病例信息 疾病描述: 患者,男,71岁,平时没有发现高血压等脑血管疾病,5月20日突发脑出血,基底节20ml,在深州市医院住院时右侧偏瘫,保守治疗一个多月,转入康复科治疗一个多月,通过康复治疗可以短时间站立,胳膊手能动一点点。辅助检查:2024-06-22影像所得对比2024-06-11日片:1、左侧基底节﹣放射冠区血肿吸收期。2、多发性脑梗塞及软化灶,较前片未见明显变化。3、左肺上叶、右肺中叶条索影,大致同前。4、左肺上叶钙化结节。5、冠状动脉钙化,大致同前。2024-05-20影像所得1、左侧基底节区﹣放射冠血肿,较前无明显改变。2、多发性脑梗塞及软化灶。3、左肺上叶、右肺中叶条索影。4、冠状动脉钙化。 目前按照医嘱用药,尼群地平降压,基本平稳。乳果糖一天一次,有效果不明显,刚换为芦荟胶囊,有点拉肚子。莫沙必利,吃饭无改善。谷维素营养神经。奥氮平睡前半片,有时有效,有时无效。最近情绪问题严重,晚上折腾不睡,脾气烦躁,可以无搀扶短时间站立,胳膊手轻微活动,意识清醒,精神状态不佳,消沉烦躁。不爱喝水不想吃饭,小便正常,大便有时需要开塞露,2-3天一次。为了指导下一步治疗,前来咨询。(2024-08-02填写) 身高体重: 169cm,50kg(2024-03-21测量) 疾病: 脑出血后遗症2个月多。(2024-08-02填写) 患病时长: 2个月多 已就诊医院科室: 深州市医院 用药情况: 尼群地平降压,基本平稳。乳果糖一天一次,刚换为芦荟胶囊,莫沙必利,谷维素,奥氮平 过敏史: 无(2024-05-21填写) 无(2024-08-02填写) 既往病史: 手术:无 (2024-08-02填写) 重大疾病:脑出血 (2024-08-02填写) 放化疗:无 (2024-08-02填写) 慢性疾病:无 (2024-08-02填写) 希望获得的帮助: 如何改善睡眠和精神状态,改善食欲,下一步康复建议。
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h*** 男 71岁