病理诊断

一文了解——肿瘤患者基因检测前病理报告为什么必不可少？随着靶向治疗的快速发展，基因检测在肿瘤患者的临床管理中得到了广泛应用。然而，检测前患者样本病理报告的准确性是基因检测结果准确的重要前提！众所周知病理报告中免疫组化和基因检测是现代医学中常用的两种检测方法，在这两种检查中，有时会出现部分相同的检查项目，但两者不可以相互替代。一、免疫组化和基因检测定义不同免疫组化：免疫组化全称为免疫组织化学，是一种常用的实验技术，主要应用免疫学抗原和抗体特异性结合的基本原理，再通过化学反应使标记抗体的显色剂显色，从而对组织细胞内的抗原（主要为蛋白质）进行定性、定位及相对定量研究。基因检测：基因检测是通过血液、其他体液或细胞对DNA进行检测的技术，对术中肿瘤样本、穿刺活检、液体活检等组织细胞取样，扩增其基因信息后，通过特定设备对被检测者细胞中的DNA分子信息作检测，从而使人们能了解自己的基因信息，明确病因或预知身体患某种疾病的风险。简单来说，免疫组化是以蛋白抗原抗体方式检测基因翻译出的蛋白表达情况，而基因检测是检测DNA的突变情况。所以免疫组化和基因检测无法互相替代，而是互相补充。举例：肺癌患者免疫组化报告显示EGFR（+）一定代表患者有EGFR基因突变吗？答案是否定的。免疫组化中测的EGFR是一种细胞膜表面的糖蛋白受体，具有酪氨酸激酶活性，是原癌基因C.erb.1（HER.1）的表达产物。因此，免疫组化中的EGFR是EGFR蛋白。而基因检测中的EGFR是基因位点的突变，这些位点的突变使活化信号更加强烈和持久，使得肿瘤更快的生长，侵袭与转移。肺癌中最常见的EGFR突变位点是19号外显子缺失，21号外显子的L858R突变。二、免疫组化和基因检测的临床应用不同免疫组化：①恶性肿瘤的诊断和鉴别②确定转移性恶性肿瘤的原发部位④提供恶性肿瘤靶向治疗的靶标⑤发现微小转移灶⑥确定肿瘤分期:判断肿瘤是原位还是浸润⑦肿瘤预后判断基因检测：检测基因突变的具体位置、突变的表达情况，可以预知身体患疾病的风险，确定有无特定药物靶点，使治疗方式更加精准。基因检测的核心就是突变靶点和用药提示。举例：肺癌的EGFR突变，免疫组化可以测出EGFR蛋白表达阳性，而基因检测会显示EGFR突变的位点具体的突变位置，这样可更加具体的指导靶向药物的使用。三、基因检测前需进行病理的准确评估绝大多数患者病理诊断都要做免疫组化。免疫组化检查项目，一般包括细胞增殖性标记物检测、癌基因蛋白检测等。有些疾病可能需要做免疫组化染色来判断患者的预后，指导临床用药治疗。某些可疑、不确定性的肿瘤，为了进一步诊断与鉴别诊断，从而给予患者一个明确的诊断报告，需要做免疫组化染色。某些疑难病例或者罕见病例，需要做免疫组化染色来判断来源。值得注意的是，《临床分子病理实验室二代基因测序检测专家共识》中指出：未经病理评估的基因检测结果不可单独用于分子病理临床诊断目的。另外，目前根据免疫组化结果便可了解突变状态的基因有ALK 融合和HER2表达。ALK融合：NCCN指南、《中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识》均对免疫组化Ventana检测的ALK结果予以认可，ALK VentanaD5F3IHC检测方法是目前最快速、经济的方法。当然，该判读标准仅适用于肺腺癌，在用于鳞癌、神经内分泌癌等其他类型肺癌标本时应谨慎，疑似阳性标本需要使用其他方法进行验证。HER2表达：免疫组化检查中如果表明为3个或以上“+”可以认为阳性；2个+则需其他检测技术补充，如FISH基因检查。基因检测主要取决于癌种，在病理确定癌种后，选择合适的panel进行检测，满足临床的需求。当然也需要确定其是否有与基因检测相关的精准治疗药物或方案。对于确诊为癌症的患者，以下几类建议做基因检测:手术前进行靶向或免疫治疗的肿瘤患者手术后依然残留微小病灶的肿瘤患者无法手术考虑进行靶向治疗和免疫治疗的肿瘤患者治疗后复发监测的肿瘤患者产生耐药性考虑进行靶向或免疫治疗的肿瘤患者分子靶点检测是指导个体化治疗的前提，如果患者有相应的治疗靶点基因突变，则靶向药物起效快且有效率高，能迅速缓解肿瘤带来的症状，提高患者的生活质量，显著提高存活率。国家卫健委颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2020年版）》明确指出：抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或基因检测后方可使用。四、基因检测还可对遗传和疾病复发风险进行评估BRCA是一种肿瘤易感基因，肿瘤易感基因检测主要评估受检者未来患癌的遗传风险高低，帮助我们及早发现健康“地雷”，即疾病易感基因，采取积极有效的方法，主动、有针对性地进行提前干预，从而预防肿瘤的发生。总结总之，免疫组化在肿瘤亚型诊断、病理质控、基因检测项目选择和报告解读等多个方面都有着举足轻重的作用。在精准医学的今天，免疫组化越来越成为基因检测不可或缺的帮手。免疫组化和基因检测均在肿瘤患者的精准诊疗中扮演重要角色，只有对疾病把握的更全面充分，选择最为合理的检测手段及检测项目，治疗才能更精准和有效。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/Mug8_LIuzn9okhWOX3ENoQ

1、什么是活检？什么是病理？活检就是活体组织检查，使用各种方式取得病变部位活体组织，并进行病理检测的过程。活检的方式可以有很多种，比如肺癌的活检方式就有支气管镜、穿刺乃至手术等，食管癌胃癌可以用胃镜，结肠癌直肠癌可以用肠镜等等。病理的本意是疾病发生发展的过程和原理，但是在肿瘤科我们常说的“病理”是一个简称，指的是病理报告，也就是取得病变组织之后，经过各种技术处理之后，得到的对疾病进行诊断的病理报告。活检的最终结果就是病理报告。2、为什么要做活检？对于肿瘤患者来说，想要确诊疾病的病理类型，必须要做活检，不做活检就没办法取得病变组织，得不到病变组织，就不能够做病理检查，也就不能准确分辨出肿瘤的具体类型。活检的最终结果就是病理报告，但是活检的目的不在于一张报告，而是要明确知道疾病的类型，为治疗提供依据。所以说，做活检的目的是为了以后的治疗。3、怎样取活检更好？活检的方式多种多样，是不是有损伤小又准确的方式呢？我们就以肺癌为例，讲一讲肿瘤的活检方式。肺癌的活检方式有很多种，常见的有支气管镜、穿刺、手术等。支气管镜是最常用的肺癌活检检查，类似于胃镜，下一个管进到肺的支气管中，主要针对的是中央型肺癌。支气管镜主要是从支气管的表面取材，取得的病理组织有限，所以很多时候并不能取出带有癌细胞的组织，需要反复检查才能最终确诊。穿刺是一种微创的检查方式，主要用于周围型肺癌。穿刺检查的原理就是用一根细针穿过皮肤、胸壁，直接插入到病灶部位，由于针身是中空的，所以可以取得一部分病灶的病理组织。穿刺是有创的检查方式，但是创伤很小，现在常用的细针穿刺的针直径基本都小于0.9mm，甚至不到0.5mm，所以说创伤是很小的，是比较安全的检查方式。穿刺也有一定的缺陷，肿瘤可以长得很大，但是真正癌变的部位可能很小，所以穿刺并不一定能取到癌变的组织，跟支气管镜一样，可能需要多次检查才能最终确诊。还有一种方法就是手术，手术取得的病变组织比较完整，所以是最准确的，但是在没有确诊之前是很少会进行手术的，有些患者也不适合手术。手术、支气管镜和穿刺是临床最常见的取得肺癌病理组织的方法，除此之外，还有一些不常见的方式，主要是通过胸水、痰液和转移部位进行检查。有些患者在刚发现时就出现了胸腔积液，这个时候可以通过抽取胸水来寻找癌细胞，尤其是血性胸水，常常可以发现癌细胞，从而确诊。痰液有时候也能发现癌细胞，尤其是有咯血的患者，有咯血说明肿瘤侵犯到了血管，一些癌细胞可能会随着带血的痰液吐出来。所以有时候医生会让患者把带血的痰液收集起来，通过检查痰液中的细胞来确诊疾病。还有一种方式是从转移灶取病理组织，有时候原发病灶取病理组织困难，但是转移灶不一定困难。比如说肺癌颈部淋巴结转移，就可以通过检查颈部的淋巴结来确诊疾病。从肺癌的活检方式就可以看出，医生在选择活检方式的时候会以安全性、准确性为前提，不同的位置、不同的病情，需要的检查方式也不同。所以说没有最好的检查方式，只有最合适的检查方式。

病理图文报告上有“建议免疫组化”或“建议分子病理检测”字样时，需要您通过以下方式缴费后方可完成病理报告，★5个工作日后，微信公众号内查看病理报告或门诊楼4楼病理报告打印机打印报告。开展免疫组化等检测的意义免疫组化经过几十年发展，近年来已经广泛应用于医学生物学研究和诊断病理学实践，已经成为鉴定组织和细胞中蛋白质、多肽和碳水化合物等抗原分子的重要手段。免疫组化技术在疾病的病理诊断及鉴别诊断中发挥着越来越重要的作用。病理报告遇到以下情况需要进一步行免疫组化检测：1.病理诊断不明确：如果普通HE切片染色基础上，不能够给予明确的病理诊断，需要与其他疾病进行诊断与鉴别诊断时，需要做免疫组织化学染色或分子检测，确定细胞类型、辨认细胞产物、了解肿瘤的分化程度，以及鉴定病变性质，帮助临床病理医师进一步诊断与鉴别诊断。2.判断疾病预后：部分免疫组织化学标志物对判断患者预后有重要临床意义。3.需要确认扩散范围、寻找原发病灶、辨别特殊细胞、探讨肿瘤起源时，也需要通过多种标记检测来确定。4.预测治疗效果：要借助免疫组织化学染色结果来判读是否适合进行后续的靶向治疗。

“医生，我现在是什么期啊？”这是很多肿瘤患者最想知道的问题，也是门诊问的最多的问题，但其实这个问题很多医生都不好回答的问题。肿瘤的分期有两种：临床分期和病理分期，临床分期是指通过一系列影像学资料，例如CT、磁共振（MRI）等检查去初步评估的一个分期，相当于在街上看到一个凶神恶煞的人，也不能凭面相去揣测他就是犯罪分子，也不能凭一个人面善就判定他是个好人，而是要抓到证据，眼见为实。病理分期就是这个眼见为实，病理分期是手术后，用显微镜去看肿瘤的一系列指标，比如肿瘤长了多深，有没有淋巴结的转移，肿瘤长没长到神经上，长没长到血管上，综合这些才能决定一个肿瘤的分期，所以病理分期才是最准确的，也是决定患者需不需要做后续放化疗的最准确的指标。临床分期和病理分期有可能相差甚远，因为影像学检查（CT、磁共振等）无法准确的评估肿瘤的浸润深度，也就是肿瘤长了多深，对于一些肿大的淋巴结，也只能通过形状来估计它是不是转移的淋巴结，在临床上有大量的患者，影像学检查看到肿瘤很大，手术当中也发现肿瘤几乎将肠管完全堵塞，但最终的术后病理是1期，也就是早期，也有术前没有发现肿大的淋巴结，但是术后病理发现了哪怕只有一个淋巴结转移，那患者也变为了3期，也就是中期偏晚。所以仅凭术前的影像学检查就告诉患者一个分期，可能对患者和家属的心理造成很大的影响，如果术前发现肿瘤很大、周围疑似转移的淋巴结也很多，术后发现只是一个早期癌，会让患者和家属平白无故担心数周，如果术前发现肿瘤比较小，周围也没有那么多可疑转移的淋巴结，但术后发现已经有淋巴结转移了，那会让患者和家属心理有一个巨大的落差。所以术前检查，只能初步评估患者是不是晚期、还能不能手术，具体的分期还是要等手术之后的病理。

一些检查资料，如CT胶片、病理切片等，不容易携带，患者往往会为了携带方便，将CT胶片卷起来，CT胶片一旦卷起来就不能复原，这样会给医生在看片子的时候造成极大的不便，所以尽量将CT胶片平整保存，方便医生阅片。病理切片是玻璃片，一是容易破碎，二是容易互相粘连，病理切片往往是用一个和切片差不多长的一个小盒装的，需要：①用柔软的填充物（例如卫生纸）将空隙填充，不用填充的很紧实，填满空间即可；②用纸将【每张】切片进行隔离，保证互相不粘连，借阅完的病理切片尽快送回原医院。目前有些医院为CT或磁共振（MRI）提供光盘、或者二维码扫码后查看图像，目前国内绝大部分医院是无法使用光驱的，所以无法使用光盘，而且所有医院的电脑，为了保障患者的信息隐私安全，使用的网络都不是我们平时用的互联网，所以无法扫描二维码，这需要患者（或家属）使用自己的电脑（或手机）将光盘中或二维码中的图像向医生进行展示。

上皮内瘤变、原位癌包括浸润性癌是肿瘤病理报告中经常出现的一些专业名词，那么三者究竟有什么区别呢？上皮内瘤变是描述上皮异型增生的术语。按异型增生的程度，可分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低级别上皮内瘤变包括轻中度异型增生。高级别上皮内瘤变包括重度异型增生和原位癌（carcinomainsitu,CIS）。重度异型增生和原位癌放在一起的原因也是因为二者在临床中有时不好区分。原位癌（CIS）是指异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，常累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润，原发灶的原位癌常用Tis表示。如果肿瘤突破基底膜向深处、向间质浸润，就成了浸润性癌，此时的原发肿瘤分期就会变成T1-T4，也就是说，只要出现T分期出现≥1的数字，都是临床上说的浸润性癌了。看到这里，不知道大家明白了没有，上皮内瘤变≠原位癌，它是一个大于原位癌的概念。从严重程度上来说：低级别上皮内瘤变轻于高级别上皮内瘤变（此分类中包括原位癌）轻于浸润性癌除原位癌以外的上皮内瘤变，可以理解为一个癌前状态，有可能发展为癌。从治疗上来讲，对于大多数上消化道空腔肿瘤（包括食管癌、胃癌、十二指肠癌），低级别和高级别上皮内瘤变是可以进行内镜下切除的。但是如果发展为浸润性癌，仅有部分的T1肿瘤，才能进行内镜下切除，其余均需要进行外科（胸外、腹外、胃肠外或基本外，各地科室名称及主治范围略有差异）干预。以上希望对各位患者朋友们有所帮助。