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王颖轶主任医师 北京协和医院 肿瘤内科 病理活检，就是将我们的病变组织通过手术、穿刺等方式取出，经过切片染色后在显微镜下进一步明确病理类型。以肺癌举例，患有肺癌仅仅是知道我们的敌人在哪里，但敌人究竟是谁，是由游击队、正规军 还是特种部队，这些就是我们所说的病理类型，这直接决定了我们的打击方式（治疗方式），仗好不好打，打多久（疾病预后）。怎么了解我们的敌人是谁呢，就是病理活检，相当于抓个俘虏，回去好好审讯，最后得知身份。这个俘虏怎么抓，就是活检该怎么取？在有可能达到根治性手术切除的情况下，一般就进行手术切除了，连根拔起；在晚期不能彻底切除的情况下，一般采取穿刺或内镜等微创手段，尽可能小创伤的取组织。在肺癌的诊疗中，肺癌常见的几种病理类型，肺腺癌、肺鳞癌、小细胞肺癌等，均有不同的治疗方式和预后。以传统的化疗为例，肺癌是含铂的双药化疗，一个药物是铂，另一个药物不同的类型首选的药物不同，因此化疗前必须要明确病理类型。放疗也是一样的道理，小细胞肺癌对放疗极其敏感，鳞癌也对放疗敏感，因此放疗在这两类中应用较多。当前肿瘤的治疗已经进入精准医疗时代，分子靶向药物大放异彩，疗效远超传统治疗，因此在当今，病理活检还有另外一个重大意义，就是明确基因突变情况，一般的组织活检需要10-15张5um厚的病理白片，如果组织活检困难或白片不够，还有液体活检可以进行，比如胸腹腔积液或者血液。希望通过这篇文章的介绍，能让广大患者明白，病理活检是肿瘤诊疗的核心环节，在整个诊治过程中可以配合医生，少走弯路，最终使患者获益。本文系王颖轶医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月15日4978
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况东副主任医师 武汉同济医院 病理科 继续上一篇文章，那么从患者的标本送到病理科到病理医师看到制备良好的切片需要多久？对，最快也要一整天。那么拿到病理切片后，病理医师需要做什么呢？––––在浩瀚的疾病诊断中找到准确无误的名称！如果是典型部位的典型病变，那么普通的HE切片即可诊断。但是如果是不典型部位的不常见病变，那么就需要更多检测方法:例如免疫组织化学、分子病理、特殊组织化学染色、多学科讨论、临床资料配合等等。这样又会在前期的基础上增加相应的天数。所以一份合理准确的病理报告可能需要3至10天才能得出，甚至于一些少见病例还需要多家医院多次会诊才能有较为明确的诊断。 今天到此为止，有空再继续。 本文系况东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月22日9505
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聂秀主任医师 武汉协和医院 病理科 什么是病理检查？ 前几年热播的电视剧《大宋提刑官》讲述的是古代断案的故事，主人公的职业称为“仵作”，相当于现在的法医，其工作性质属于病理检查的一个分支—尸体解剖病理。我们这里谈的是病理检查的另一个分支—外科病理检查，又称外检或活检，指病理医师运用病理学理论、技术，结合个人专业经验，在显微镜下观察病变的细胞形态及组织结构，参考患者临床资料，对所患疾病做出诊断。哪些情况下需要做病理检查？ 临床医师在诊疗活动中根据每位患者的具体病情，判断患者是否需要进行病理检查，并选择通过何种途径获得组织标本，如手术切除、针芯穿刺、搔刮、夹取等。通常病理检查的目的是为了明确诊断，用于判断病变性质是炎症还是肿瘤，如果是肿瘤，是良性肿瘤还是恶性肿瘤等。对于需要进行病理检查的患者，病理报告书就是患者病变性质的医学“判决书”。病理检查的意义在哪里？ 病理诊断结果直接关系到临床医师对治疗方案的选择以及对病情预后的判断。在由多学科组成的临床病理讨论会中通常由病理医师在会诊讨论的最后一锤定音，公布病理诊断结果，揭开疾病表现的谜底，由此，医学界认为“最后的一句话是要由病理医生来说的”，病理诊断又称“最后诊断”，病理医生被称为“医生的医生”。 比如淋巴结肿大患者，将淋巴结切除后进行病理检查。若病理诊断“慢性淋巴结炎”，临床医师可采取内科治疗；若病理诊断为“霍奇金淋巴瘤”，必需马上进行化疗；而若病理诊断为“转移腺癌”，则需全身系统检查，寻找原发病灶，尽可能手术切除。为什么病理检查不能 “立等可取”？ 常规病理技术为石蜡包埋切片。标本被制作成3～5个微米厚度的薄片，经苏木素和伊红（HE）染色，制成病理切片。期间需要经过40余道技术步骤，耗时十几个小时，任何一个环节处理不当都会影响切片的清晰度，导致病理医师对细胞的形态观察不清，影响病理诊断结果的准确性。除了切片制作周期的时间限制外，病理医师在显微镜下的诊断过程完全依赖病理医师的专业经验，任何机器不能取代，也需要时间。因此，病理检查不同于普通抽血化验项目，不能实现“立等可取”。卫生部对此做出的相应规定是要求病理科一般在收到标本后3～5个工作日内发出报告，疑难病例酌情延迟。 除常规石蜡切片外，病理技术还包括免疫组织化学技术及原位杂交技术等，这些检测需要1～2个工作日的时间。某些手术为什么需要做术中冷冻切片检查？之后为什么还要做石蜡切片？ 术中冷冻切片检查可以在20～40分钟之内获得病理诊断结果。顾名思义，“术中”指手术当中；“冷冻切片”指检查过程中要将切除的组织放入-20℃左右的冷冻切片机中使组织迅速冷冻变硬后进行切片。 术中冷冻切片检查主要用于手术之前不能明确诊断的患者。这部分患者通常的手术方案是“分两步走”：第一步是将肿块按照良性病变的手术范围进行局部切除；第二步是根据常规病理报告结果，决定患者是否需要进行第二次扩大范围的手术。两步之间需要等待几天，患者不仅在经济上蒙受损失，在精神上更要承受双重打击。术中冷冻切片检查在手术当中即可确定病变良恶性质，为手术医师决定手术范围提供指导性参考意见，从而将“两步走”变成了 “一步走”。 然而，术中快速切片检查也有慎用和不宜应用范围。与常规石蜡切片相比，它的组织处理程序简化，细胞形态不够清晰，可能出现制片过程中的人工假象，一般只能对病变性质进行初步判断，或者有时候连初步判断都不能做出。因此，术中快速切片检查后，还需将剩余组织做常规石蜡切片检查，最终病理诊断以常规石蜡切片诊断为准。当然，一般情况下这两种方法的检测结果一致性达95%以上。如何初步看懂病理检查报告？ 一般来说，病理报告的表述有4种基本类型。第1类为肯定的诊断：对病变性质诊断明确，直接给以肯定的病理学诊断。第2类为不能完全肯定的诊断：根据意向程度的不同，在拟诊病变名称之前冠以诸如“考虑为”、“符合”、“倾向于”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语，意指对病理学诊断意见有所保留。第3类为病变依据不足的诊断：指切片所显示的病变不足以作出上述1或2类诊断，只能在报告中对病变的形态要点进行描述，即描述性报告，没有诊断意见。第4类为不能做出诊断：病理报告说明标本不能诊断及不能诊断的原因，如送检标本自溶、干涸、过于细小、严重受挤压变形、被烧灼变性或因某种原因无法制成切片等。 任何类型的病理报告都不能脱离临床，尤其对于2类和3类诊断报告，临床医师需结合多方面的检查资料综合选择适当的治疗方案。此外，病理医师只能观察送检的标本，当病理报告结果与临床表现出入较大时，可能是由于送检组织不具有疾病代表性，临床医师可根据需要考虑进行多次活检。（华中科技大学武汉协和医院病理科 聂秀）本文系聂秀医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年06月11日28189
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柯昌庶主任医师 武汉同济医院 病理科 《封神演义》中有两句偈语：“壶中存日月，袖里有乾坤”。姜子牙的袍袖之中大有乾坤。其实，病理报告也有它独特的内涵。由于目前病理科的工作性质，和病友接触较少，加之目前医院医疗服务工作负荷较重，临床医生有时也很难有足够时间和病人慢慢解释，因此，病人经常把病理检查当做一种类似于普通实验室化验的检查手段。在科室我们病理科医师经常遇到的是：患者一手拿着刚取到的病理检查报告，急切的目光注视着医生，焦灼地问：“我的病是良性还是恶性的？”。外院患者来会诊时，也有人隐瞒临床病史资料等，只出示HE切片，请我们给他读片会诊，殊不知，错误的临床信息，只会误导病理医师，做出错误的诊断，由此可能带来的较为严重的后果，只能由患者自己承担了。而笔者本人一般都会首先和患者或家属解释清楚，请他们回去拿来临床病史摘要或CT/MRI的胶片等全面资料，以保证我们诊断的准确性。当然，大部分的病理检查报告可以回答病人十分关心的问题，病变性质是良性，抑或是恶性。但是，在某些情况下，在病理报告中我们的回答却难以一言以蔽之，因为关于不同性质病变的病理报告还包含有许多其他信息，主要供临床医师综合判断，作为制订临床治疗方案的依据。 患者若能对此方面情况有初步的了解，对于医生将要开展的进一步检查、治疗以及随访观察均大有好处。事实上，由于人体病变的复杂性，目前已经认识到人体疾病的性质除了良性、恶性以外，还有交界性（或称低度恶性）病变，其中最为常见的是卵巢的部分上皮性肿瘤以及部分软组织发生的肿瘤。例如：在卵巢浆液性肿瘤中，约15％的肿瘤为交界性，形态特征表现为少部分区域上皮细胞的组织结构和细胞形态有异型性，可有微小浸润，但缺乏明确的间质浸润，预后较好；生物学行为介于良恶性之间。又如：软组织发生的韧带状纤维瘤病，也是在世界卫生组织软组织肿瘤分类中归为局部浸润性交界性病变，细胞分化较好，但是瘤细胞向邻近的纤维脂肪和横纹肌组织内浸润性生长，手术很难切净，极易再发。有时多次手术，也未能控制复发，甚至可以严重影响患处（如肢体）的功能。但是，此肿瘤却几乎从不发生远隔转移。这种病变也不能简单地归入良性或恶性的范畴，只能诊断为交界性病变。这时，全面理解病理报告的内容，以及病理医师对病变的描述和诊断意见十分重要。同时患者也切忌对病理报告的部分文字内容“断章取义”，笔者甚至碰见有的患者家属，拿着网上搜来的资料，希望我们按照他们在网上查到的“最新诊断分类”发出报告......心情可以理解，但是，他们不知道的是，网上的文章内容并不需承担医疗责任，而我们发出的报告是具有法律效力的，是临床医师进一步治疗的唯一根据。这时患者应及时地咨询临床专家的意见以决定正确的治疗方案。除此之外，极少数病例由于活检取材局限或者病变本身的不典型性，也就是我们平常所说的疑难病例，凭现有病理技术手段难以确定诊断的时候，这时的病理报告可能只能提供倾向性的诊断意见。根据不同的把握程度，报告内容中可以见到病理医生的下列诊断方式：“根据……，符合……”、“根据……， 考虑为…..”、“不除外….”、“客观描述大体和镜下所见，（由于……所限，依据不足，不能提出诊断）”等诊断报告方式。正是此客观存在的局限性，导致我们对疾病的认知程度受到影响。因此，对于极少数的此类病例，不同病理医生的诊断意见可能有一定分歧。与临床内外科医师会诊一样，此类病例若拿到不同医院会诊，不同的病理医生可能会提出不同的诊断意见。这一客观事实也是患者应该有所了解的。这时，患者应积极地配合医生，进一步检查确诊或试验性治疗，尤其是密切随访观察病情的变化将变得十分重要。因此，拿到病理报告以后，患者从病理报告中可以初步了解到：①病变的性质和程度，是良性、恶性、还是交界性；②病理科医生诊断的把握性有多大，是确定诊断、倾向性诊断意见、还是仅仅客观地描述病变形态特征而无法进一步提出明确的诊断意见等；③应了解对于少数疑难病例，其病理诊断意见有时并不是唯一的；不同的医院或不同的病理医师之间可以出现一定分歧。在病变诊断不明，临床治疗难以定夺时，寻求专家会诊可能不失为一种较好的选择。尽管普通病人对病理报告内容的了解主要依赖于我们的必要的说明，但患者对病理报告所含信息的初步了解，确有利于患者与临床医生的沟通，同时也有利于诊断不明时我们对患者的密切随访和观察。在患者的积极配合下，当病情有所变化时及时向临床医生反馈，及时处理，不致贻误诊断和治疗。这样，不仅保障了患者的知情权，同时也有助于消除部分患者对病理科医生以及病理诊断的不必要的误解。2011年02月09日13284
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