产前检查

有一位网友问我，怀孕到什么时候就能确认不会再生化妊娠了？这个问题很有意思。首先我们来看看什么是生化妊娠。生化妊娠是早期的胚胎丢失。早到什么时候，早到B超还没看到妊娠囊就丢失了。那么到什么时候就不是生化妊娠了？那就是B超看到了妊娠囊，不论是宫内还是宫外，只要B超看到了妊娠囊，就属于临床妊娠。即使妊娠丢失，也不能诊断生化妊娠了。如果妊娠囊在宫外，诊为宫外孕。如果妊娠囊在宫内孕，以后妊娠丢失，便诊为流产。

妊娠晚期B超常会描述胎头的位置。但此时胎儿的枕位是不确定的。只有到临产后才会定是枕前位或枕后位。即使枕后位绝大部分的宝宝会随着宫缩和产程的进展会旋转为枕前位的。所以您才37周不用担心。注意睡眠姿势多采取左侧卧位的位置。对于胎头的旋转有一定的帮助。

HCG是什么？HCG是人绒毛膜促性腺激素的英文简称。是怀孕女性胚胎分泌的一种糖蛋白类激素，具有维持妊娠、支持卵巢中卵的发育、提高怀孕女性雌激素水平、增强怀孕女性甲状腺活性等作用。该激素可随血液分布于全身，从而作用于相应的器官，尿液中亦存在一定浓度的HCG，当尿液中该激素的量达到一定程度时，就可以用验孕棒检测出来了。月经不准，如何检查HCG？对于月经不规律的女性，有以下几种时间段检测怀孕准确率会更高。1、在同房性生活之后的2周左右，可以通过验孕试纸等产品来初步进行检测是否怀孕，这个时间与月经是否规律没有关系，只需要记住性生活时间。2、如果月经经常不规律，也可以等最长月经间期过后再进行检测。例如某女性月经最长推迟10天，那么就可以在月经没来且推迟10天之后再进行检测。3、如果本身月经不规律而且不太肯定明显的性生活时间，还可以在出现早孕反应以后再检测怀孕，例如出现恶心，呕吐，反酸等症状时再进行检测。怀孕后血液中HCG数值正常范围随孕周的变化见下表。表1不同妊娠周数HCG的参考范围图1妊娠妇女HCG的动力学变化不同的检测方法、检测仪器都会导致检测数值的不同。大家得到检测结果后，尽早寻求专业医生的判断。HCG翻倍不好，还能保胎吗？在怀孕的女性，在排卵后的第6天，受精卵着床，滋养层细胞形成并且开始分泌HCG，大概在1天之后就能测到血浆中的HCG。在怀孕早期，如果滋养层细胞发育良好，HCG会以每1.7-2天上升一倍的速度生长，这也就是很多早孕期妈妈会关注的“HCG翻倍”。其实，单纯看一次HCG的值是没有办法判断宝宝是不是健康的。而且即使是孕周相同的孕妇，大家之前的HCG值也没有可比性。因为HCG的正常值范围很广，最低值和最高值之间可能相差100倍以上。所以，想要判断HCG是否正常，最主要的是动态监测，看HCG值变化。前面提到如果滋养层细胞发育良好，HCG会以每1.7-2天上升一倍的速度生长，也就是如果隔天HCG能够翻倍，基本可以说明目前胚胎发育正常。研究显示，在正常发育的胚胎组中，孕5-6周的时候，有90%的孕妇HCG水平可以达到隔天倍增；到孕7-8周，只有80%的孕妇可以实现HCG隔天倍增。这也就是说明即使胚胎发育良好，在8周前也有10%-20%的孕妇体内的HCG水平不会达到隔天成倍增长的。没有翻倍也不一定就是胚胎发育不好。但如果HCG一直增长缓慢，或者出现不升反降的情况，那就要警惕是否有宫外孕或胚胎停育的可能了。不止验孕！HCG还有这些作用！1、鉴别正常与异常妊娠根据正常的HCG浓度变化，若第一次HCG在正常范围内，79%的人可妊娠足月，若第一次HCG低于正常，92%妊娠失败。特别地，宫外孕多因着床位点供血不足，导致滋养层细胞发育不良，HCG分泌较少，水平低于正常。2、流产的诊断及治疗不完全流产，子宫内尚有胎盘组织残存，HCG定性为阳性，完全流产或死胎时HCG可阴性，如HCG在2500IU/L以下，并逐渐下降，则有流产或死胎可能;当降到600IU/L，则难免流产，如血中HCG不断下降，表示保胎无效，反之则提示保胎成功。产后4天或人工流产术后13天，血清HCG应恢复正常。如不符合这一情况，则应考虑有异常可能。3、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌此种情况下，HCG出现异常升高。手术治疗后，如果治疗有效，则HCG逐渐下降至正常水平；如果HCG不降反升或维持高值，提示治疗无效或者复发。4、诊断唐氏综合征唐氏综合征(DS)，又称21-三体综合征或者先天愚型，60%患儿在胎内早期即流产，存活者有明显的智能落后、特殊面容、生长发育障碍和多发畸形。而HCG在DS筛查中具有重要地位。DS筛查分为第一期(10-13孕周)筛查和第二期(14-22孕周)筛查。第一期筛查是指10-13孕周时进行的筛查，主要是检测胎儿颈部半透明膜-NT，母血PAPP-A，及游离β-HCG浓度。第二期筛查是指第14-22周进行的筛查，目前应用较多的是三联法(使用母血HCG，游离E3，AFP作为标记物)和四联法(使用母血HCG，游离E3，AFP，抑制素A作为标记物)。如果仍不确定，可在10-12周的时候进行绒毛膜活检，或是在第15周进行羊膜腔穿刺检查细胞染色体。5、诊断男性睾丸癌人体无论男女、无论妊娠与否都会分泌微量的HCG。对于男性，在某些特殊的疾病中，如睾丸癌、卵黄囊瘤，HCG的水平可能会升高，此时使用早早孕试纸测定时会出现阳性结果。但是不能使用尿HCG检查来筛查睾丸癌，最大的问题是漏检，因为仅有20-30%的睾丸癌患者HCG的水平会升高。同时除了睾丸癌以外，其他肿瘤性疾病或者某些未知原因也会引起HCG水平升高，所以不能完全根据尿液HCG诊断睾丸癌。如果有不适，建议到医院进行相关指标的检查哦！

“熊猫血”，即Rh阴性血型，其遗传方式遵循简单的孟德尔遗传规律。Rh血型系统由位于第1号染色体上的RHD基因决定。具体的遗传方式如下：基因和等位基因RHD基因：决定是否表达RhD抗原。存在两个主要等位基因：D（显性）：表达RhD抗原，即Rh阳性（Rh+）。d（隐性）：不表达RhD抗原，即Rh阴性（Rh-）。遗传组合每个人有一对RHD基因，一个来自父亲，一个来自母亲。根据等位基因的组合，可能的基因型和表型如下：DD：Rh阳性（携带两个显性D等位基因）。Dd：Rh阳性（携带一个显性D等位基因和一个隐性d等位基因）。dd：Rh阴性（携带两个隐性d等位基因）。遗传概率对于Rh阴性血型（dd）的孩子，父母的基因型组合和可能的遗传概率如下：父母都是Rh阴性（dd×dd）：孩子必定是Rh阴性（dd），概率为100%。一个父母是Rh阳性纯合子，另一个是Rh阴性（DD×dd）：孩子必定是Rh阳性（Dd），概率为100%。一个父母是Rh阳性杂合子，另一个是Rh阴性（Dd×dd）：孩子有50%的概率是Rh阳性（Dd），50%的概率是Rh阴性（dd）。父母都是Rh阳性杂合子（Dd×Dd）：孩子有75%的概率是Rh阳性（包括DD和Dd），25%的概率是Rh阴性（dd）。实例分析如果父母双方都是Rh阳性，但他们都是杂合子（Dd），他们可能会生出Rh阴性孩子的概率为25%。如果父母一方是Rh阳性纯合子（DD），而另一方是Rh阴性（dd），他们的孩子将全部是Rh阳性（Dd），但都携带一个隐性d等位基因。

随着受精卵的着床，标志着妊娠的开始，母体的血流动力学会发生巨大的变化，妊娠期胎儿的生长发育依赖于母体的血液供应，妊娠早期母胎之间形成子宫-胎盘循环，保证胎儿的正常发育，所以子宫动脉的血液循环则显得至关重要。一子宫动脉与不良妊娠结局的病理生理子宫血供来源于子宫动脉及其分支，包括供应子宫肌层的弓形动脉及子宫内膜的螺旋动脉；子宫动脉为女性子宫提供养分，在孕期子宫动脉血流循环的正常运行对于妊娠则至关重要。成功的妊娠依赖于在母体与胎儿之间适当转运氧气、营养和废物，对这一点至关重要的是在妊娠早期子宫-胎盘循环空间（UPCS）的滋养层介导的发育过程，UPCS是氧气和营养交换发生的位置，在UPCS形成过程中，移出血管的滋养细胞侵入螺旋状动脉壁，将它们从小口径、高阻的血管转变成宽口径、低阻力的血管，这些血管将血液输送到低气压的绒毛间隙。其形成包括滋养层入侵和螺旋动脉重塑，分为两个阶段，第一阶段发生在8-10周，第二阶段发生在14-16周，UPCS的发育不足进而会导致了胎盘的阻力增加，从而导致子宫动脉阻力的增加。在正常妊娠中，子宫动脉的阻力随着妊娠的推进而减小，获得低阻力循环的失败与随后的妊娠不良结局的风险相关。受损的胎盘与螺旋动脉的滋养层入侵失败或不足有关，从而增加了子宫动脉血流的阻力。子宫-胎盘循环处于高阻力状态将导致广泛的内皮细胞损伤，损害血管的完整性，并在小动脉中形成动脉粥样硬化的过程，最终导致血管闭塞、局部缺血坏死，进而导致胚胎停止发育、子痫前期、胎儿生长受限等妊娠不良结局的发生。二子宫动脉与不良妊娠结局病理状态下，滋养细胞对胎盘螺旋动脉的侵蚀受到抑制，子宫肌层螺旋动脉保持原状不扩张或轻度扩张，母体血流通过血管所受阻力较正常妊娠大，单位时间内注入绒毛间隙的母体血流少，影响胚胎的生长和发育，RI和S/D处于高水平状态，易导致胚胎停止发育、妊娠期高血压疾病，胎儿生长受限，羊水过少等并发症。病历分享郭女士，33岁，胚胎停止发育2次；第一次：2021年5月孕7周，有卵黄囊胎芽胎心，胚停后行药流+清宫术；第二次：2023年4月孕6+周，有卵黄囊、无胎芽胎心，自然流产。此次怀孕末次月经2023年10月25日，11月23日查血HCG94.2mIU/ml提示怀孕，遂来我院要求妊娠监督，防止流产再次发生；11月29日孕35天彩超示双侧子宫动脉19.15，给予中药丹川颗粒口服并嘱其适量活动；12月5日孕41天复查彩超示双侧子宫动脉20.44，停用丹川颗粒改为丹参川芎嗪注射液100ml静脉输液；12月8日孕44天复查彩超示双侧子宫动脉21.25，继续给予丹参川芎嗪注射液100ml静脉输液，同时加用鲁南欣康20mg阴道上药3天；12月11日孕47天复查彩超示双侧子宫动脉13.37较前明显下降，停用丹参川芎嗪注射液；此后多次复查彩超双侧子宫动脉均在正常范围内波动；同时监测血HCG翻倍佳，峰值达189437mIU/ml；具体情况可看上图三总结妊娠期胎儿的生长发育依赖于母体的血液供应，母体的血液供应决定了胎盘的供血供氧，所以胎儿的正常发育完全依靠子宫动脉的血液循环。孕前或孕早期监测子宫动脉是很重要的，若发现子宫动脉阻力高，及时给予药物对症治疗，可提高胚胎着床率，改善不良妊娠结局的发生率。参考文献：【1】子宫动脉预测妊娠不良结局及并发症的进展卢磊刘继红代树花【2】早孕前、后子宫动脉血流与妊娠结局相关性研究李绅王美耿顺玲付锦华

超声软指标也称为胎儿超声微小结构异常，是指胎儿超声影像检查时发现的胎儿结构改变，但并非明确的胎儿结构异常。    这些超声软标记物包括：    ①　颈部透明层增厚t    ②　脑室增宽    ③　鼻骨缺失    ④　肠管回声增强    ⑤　脉络丛囊肿    ⑥　股骨短小    ⑦　心内强回声    ⑧　轻度三尖瓣反流    ⑨　肾盂分离    ⑩　单脐动脉        无特异性，本身并非病理性指标，但可以用于筛查或评估染色体异常风险。    对胎儿超声软指标的评价一定要结合孕妇的各种情况进行综合判断后提出医学建议。      单一USM，胎儿染色体异常检出率低；多个USMs，胎儿染色体异常风险高。①颈部透明层增厚    孕10-13周6天，NT增厚（≥2.5mm）    NT增厚是染色体异常最敏感和特异的超声指标    早期NT增厚10%-20.29%检出染色体异常，约80%-90%属一过性病变    与染色体非整倍体畸形有关，21/18/13三体等    排除心脏畸形，水囊瘤，胎儿水肿，胸腔占位病变，骨骼发育不良、贫血等异常    指导原则：胎儿细胞遗传学诊断、超声跟踪观察    NT＞3.5mm时：    1、中孕期系统超声检查    2、遗传咨询    3、行染色体微阵列分析（CMA）②颈后皮肤皱褶    NF与NT是妊娠不同阶段的染色体异常筛查的指标    NF指妊娠15-20周时胎儿颈背部皮肤的厚度，是妊娠中期最早发现的超声软指标之一    若妊娠早期胎儿NT正常，则NF增厚的发生率较低    NT，NF均可以单独有效诊断21-三体    对于NT增厚者，还需追踪孕中期NF情况，并对高风险患者行羊水穿刺染色体核型分析    NF增厚：孕14-20（15-24）周NF≥6mm为NF增厚    NF增厚的意义与NT增厚相似    与正常胎儿相比，NF增厚者患21三体综合征阳性LR为11-23，孤立性NF增厚阳性LR为3.8    孤立性NF增厚：    1、NIPT（无创产前筛查）结果阴性：不再推荐进一步评估    2、血清学筛查阴性：可行NIPT，介入性检测（CMA等）    3、既往未行染色体筛查：可行NIPT，介入性检测（CMA等）③脑室增宽    ≥10mm诊断VM，轻度VM＜15mm，重度VM≥15mm    孤立性且宽度接近10mm的VM，预后较好，可能是脑室的正常变异    导致VM结构畸形：胼胝体发育不全、Dandy-Walker畸形、神经管缺陷等    重度VM最常见病因是中脑导水管狭窄，遗传学因素或继发于胎儿感染，如巨细胞病毒、弓形虫、寨卡病毒或脑室内出血的纤维变性，肿块或先天性肿瘤压迫中脑导水管也可导致VM    指导原则：A胎儿细胞遗传学诊断、B胎儿头颅MRI、C针对性超声、D胎儿孕期感染监测TORCH、E动态监测综合评估预后④鼻骨缺失    存在人种差异（白种＜1%，非裔加勒比海人10%，亚洲人5%）    鼻骨于胚胎期第6周开始发育，9-11周通过膜性成骨方式骨化    正常胎儿中有0.1%-1.2%的鼻骨缺失或发育不良    检测21三体更好的指标    妊娠中期的鼻骨发育不良被定义为：    1、鼻骨与双顶径的比值≥10或≥11    2、或鼻骨长度≤2.5mm    3、或＜同孕周2.5th百分位数    4、或＜0.75或0.7中位数的倍数（MoM）    孤立性鼻骨缺失或发育不全：    1、无创DNA结果阴性：不再推荐进一步评估    2、血清学筛查阴性：可行NIPT，介入性检测（CMA等）    3、既往未行染色体筛查：可行NIPT，介入性检测（CMA等）⑤肠管回声增强    肠回声增强指胎儿肠管回声增强接近或高于骨回声，特别是髂骨翼，常见于中孕胎儿的小肠和晚孕胎儿的结肠，发生率为0.4%-1.8%    EB与胎儿生长受限（肠管局部缺血）、囊性纤维化（胰酶分泌异常导致胎粪增厚）、先天性感染（巨细胞病毒感染）、羊膜腔内出血（胎儿吞咽了血液）、和胃肠道病变（梗阻、闭锁和穿孔）相关    孤立性EB胎儿的非整倍体发生率为3%-5%    孤立的肠管强回声：    1、NIPT阴性或血清学筛查阴性：不再推荐进一步评估    2、既往未行染色体筛查：NIPT    3、孕期评估：囊性纤维化、先天性病毒感染、羊膜腔内出血、胎儿生长情况⑥脉络丛囊肿    CPC发生率1%-2%，一般＜10mm，可以单发或多发，单侧或双侧    CPC与18三体相关，不增加21三体风险    孤立性CPC患18三体的风险很低    如合并其他异常，尤其多发畸形，染色体异常概率显著增高    孤立性脉络丛囊肿：    1、无创DNA结果阴性：不再推荐进一步评估    2、血清学筛查阴性：不再推荐其他检测    3、既往未行染色体筛查：可行NIPT，四联血清学筛查等⑦长骨短小    长骨短被认为是染色体异常的特征之一，长骨指标中以肱骨和股骨使用频率最高    股骨长度/足底长度等于或小于0.9或0.88，提示股骨短小    孤立性长骨短小可能和FGR有关    中、晚孕股骨短还见于软骨发育不良、胎儿宫内发育迟缓、小于胎龄儿、先天性股骨近端缺陷等    注意：必须计算标准孕周，然后与标准孕周比较，30周后长骨的测量很难准确，必须与前期的B超比较    原指导原则：胎儿细胞遗传学诊断（排除染色体异常）、超声（FGR）    现指导原则：    1、NIPT或血清学筛查阴性：不再推荐进一步行非整倍体评估    2、既往未行染色体筛查：NIPT    3、孕期行骨骼发育不良的评估    4、孕晚期再次超声评估胎儿生长情况⑧心内灶状强回声    EIF定义：至少在2个切面上，超声显示心室内存在于骨骼回声相当的＜6mm的回声，发生率为3%-5%，并且有种族差异    EIF可发生在任一心室，大部分发生在左心室，代表乳头肌的微钙化    EIF不代表结构或功能性心脏异常，与胎儿心脏畸形无关    总体而言，孤立性EIF的阳性LR在1.4-1.8，提示风险较小    孤立性EIF：    1、无创DNA结果阴性或血清学筛查阴性：不再推荐进一步评估    2、既往未行染色体筛查：NIPT⑨肾盂分离    肾盂分离超声测值与不可复性肾积水之间的关系：    中孕期（15-26周）、晚孕早期（27-33周）、晚孕晚期（33-40周）的肾盂前后径测值分别大于5.0mm、8.0mm、10.0mm时，出生后因发现泌尿系统异常而需要手术治疗的风险增大    注意：泌尿系统的其他部位是否有异常    孤立性泌尿道扩张：    1、无创DNA结果阴性或血清学筛查阴性：不再推荐进一步评估    2、既往未行染色体筛查：NIPT    3、孕期评估：持续性监测，监测频率取决于关于初诊的扩张程度    4、孕晚期超声检查以确定是否需要产后小儿泌尿外科或肾脏科随访⑩单脐动脉    单脐动脉：一条脐动脉萎缩或发育不全    SUA合并的结构异常最常见的是心血管、泌尿系统异常，因此建议进一步行胎儿心脏系统及泌尿系统的检查    SUA可能增加死产和FGR的风险    孤立性单脐动脉：    1、NIPT/血清学筛查阴性：不再推荐进一步检查    2、既往未行染色体筛查：不再推荐进一步检查    3、孕期36周开始每周行孕期监护    4、孕晚期超声检查评估胎儿生长情况

三倍体的染色体数为3n=69，其中2n来自其中一个亲本。三倍体可以反映双雄或者双雌，分别表示父源或母源提供了双倍的染色体。绝大多数三倍体妊娠都是在早期妊娠或者中期妊娠早期流产。三倍体的两种不同形式 双雄三倍体通常是双精受精的结果，2个精子同时与1个卵子结合。简述为P1P2M。这种情况出现的关键原因是“透明带反应”，这是卵子外壳即透明带为了防止1个精子进人之后，再进入第2个精子所发生的一种反应。双雌三倍体最常见的原因是二倍体卵，这可能,是卵子生成过程中第1次或第2次减数分裂中，所,有染色体不分离的结果，减数分裂Ⅱ可能性更大；或未排出极体。这种现象可能存在个体易感性。一个非常罕见的原因，可能是2个卵子融合(称“双卵”)。二倍体可能存在于“巨双核卵子”中，事实上，这些明显异常的配子，在体外受精中已经证明可导致三倍体胚胎。发现历史三倍体在早期妊娠中并不少见(占临床妊娠约1%，占流产样本的10%)，但约99.99%的三倍体发生早期妊娠流产或者中期妊娠宫内死亡。在流产胚胎样本中，大多数是双雌三倍体；相反，大多数流产胎儿样本是双雄三倍体。双雌或双雄三倍体胚胎在形态方面没有区别，到达胎儿阶段，其发育程度是有差异的，临床表型可区分。双雄三倍体通常在早期妊娠或者中期妊娠早期流产，表现为葡萄胎。罕见的存活到妊娠中期的双雄三倍体胚胎为典型的部分性葡萄胎。胎儿通常生长迟滞，但并非都是如此。双雌三倍体不会发展成葡萄胎，大多早期流产(平均10周)，少数仍然能够持续到妊娠晚期。这些存活的双雌三倍体会严重的发育迟缓，头体比例明显不协调，头相对较大，胎盘小但不会形成葡萄胎。在一个双雌69,XXX三倍体与一个正常的46,XY双胞胎共存的情况下，三倍体胎儿存活至20周(已进行减胎)，可能是由正常胎儿所支持。如果胎儿-胎盘的核型不一致，且胎盘为二倍体，也可促进子宫内存活。存活至妊娠晚期几乎也总是发生围产期死亡。几乎没有任何双雌三倍体活产儿能存活超过一个月；有一个极端例子到生后312天死亡。在某个样本中，13年期间的38个三倍体妊娠中，40%是XXX，60%是XXY，只有一例XYY。80%早期流产，10%宫内死亡，10%选择性终止妊娠。在一个很大的样本中，84%的三倍体是双雄三倍体。在这些双雄三倍体中，(69,XXX):(69,XXY):(69,XYY)的比例为7:8.5:l。在双雌三倍体样本中，XXX和XXY数量相等。至妊娠16周，1/30000是三倍体；至妊娠20周，仅有1/250000是三倍体。根据《染色体异常与遗传咨询》内容编辑