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余震波副主任医师 上海木棉花中西医结合门诊部 生殖免疫内分泌综合科 HC月在孕早期孕6周之前上升是非常迅速的，呈指数级的上升，通常48小时能够上升66%或以上，那么到孕6周就是HCG达到1万左右。 以后呢，上升会相对。 减缓。通常我们考虑1万之后。 HCG每天能够上涨3000左右就是合理的，那么HCG通常呢？ 到讲到孕期周呢，呃。 就是可以达到大概5万左右吧，通常，但是有的人可能会更高哈，有的人可能就是呃。 就是达到可能四五万左右，那么这个时候呢，也可以到孕期周做一个胎心的检测，做个B超，如果看到胚芽胎心的话，到孕期周后也不一定要测了，呃，因为HCG它到孕。 8~10周是会达到一个顶峰的，顶峰呢其实也是高低也是因人而异的，很多人顶峰能够达到20万或者更高，但是有的人就是低的话，顶峰可能就是3万多，所以个体差异还是比较大。 那么HCG达到顶峰之后，其实还会下降的，嗯，所以早期监测一般就是能够监测到孕期周就可以。 最多到孕8周，HC卡的话还有办法吗？HC卡呢有可能有两种原因，一个呢就是。 胚胎可能本身质量不好，比如胚胎染色体有问题啊，第2个呢，可能母体方面有免疫啊，凝血啊，或者其他内分泌啊什么因素啊，导致HCG上升。04月03日
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余娜副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 怀孕早期发现是空的，还能挽救吗？大家好，我是妇产科于娜医生，在孕早期做B超，通常呢，最先看到的是孕囊啊，过段时间看到卵黄囊，再过段时间看到胚芽，胚芽就是胚胎了，同时会有心管搏动，如果做B超只看到孕囊，这个时候有两种可能，第一是正常现象，停经时间还早，比如说才停经五周，当然只有孕囊啊，个别人停经七周八周还是只有孕囊，有可能是排卵晚了啊，相当于人家五周的水平。 那第二种可能就是不正常的，她怀孕很长时间，一直没有长出卵黄囊和胚芽，所以当我们超声下面只看到孕囊的时候，一定要给一段时间去复查，一般来说是一周左右复查，同时呢，还要监测HCG增长的情况，如果HCG增长挺好的，那一般来说一周以后复查呢，都能够看到卵黄囊或者胚芽，如果HCG长得不好，一周以后复查呢，还是只是孕囊，那就有可能是胚胎停止发育了，所以很多事情我们需要时间去正视，嗯，不能操之过急。 嗯。01月11日15
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 真正的嵌合体，包括在产前诊断时所看到的性染色体，对解释提出了挑战，而对外生殖器进行熟练的超声检查，对决定胎儿性别起到核心作用。现在的问题是，产前诊断时分析的组织，可能反映、也可能不反映性腺的染色体分布。至少在某些性腺组织中有Y染色体、或准确地说，是Y染色体上的SRY基因促进睾丸的发展，该基因不一定完全，因此可能会、也可能不会分泌雄性诱导激素。因此，在性别状态方面，可能观察到正常女性(尽管有不孕症)、Turner女性、生殖器不确定、混合性性腺发育障碍、甚至睾丸性发育障碍等状态,也可能观察到青春期发育不全的男性和正常(但常不育)男性。XX/XY嵌合体在产前诊断时，这通常是由46,XY孕妇的母体细胞生长，引起的假性嵌合体(很明显，如果胎儿是女性,通常不会发现这种异常)。Ⅲ级XX/XY嵌合体，很可能是指XY来源不明的正常女性胎儿，特别是XX细胞占优势时。男性“双胎一胎胎停”是一种理论上的可能性。考虑到在孕7周前为双胞胎，而随访至几个月后仅一胎活产的情况，这实际上是一种相当合理的解释。在双胎一胎胎停的妊娠中,对分娩后胎膜的分析，常可以发现胎停儿为纸片状或残留的空囊。人们可以想象，(男性)胎停残余物组织碰巧在羊膜穿刺针的路径上，从而获取了(女性)胎儿的羊水样本。产前诊断后出生的女孩，随访至青春期中期，发育完全正常。有人研究了一个类似的案例，未培养羊水FISH检测XX:XY的比值为90:10，但培养细胞显示为46,XX；超声图像显示女性外生殖器形态。在分娩一个正常女孩后，从胎盘上检查了7个部位，从脐带和胎膜各检查了1个部位，所有这些都发现了一个非嵌合的女性成分，脐带血样本也是如此。真正的胎儿XX/XY核型确实很罕见,更有可能是由于2个胚胎的融合，即XX/XY嵌合。据推测，根据XX和XY细胞在性腺的分布，生殖器的解剖将是男性、女性或介于两者之间的表型。有人(2007)报道1例产前诊断为XX/XY嵌合体，该儿童(经盆腔超声检查)证实是一个明显正常的女孩。另一个病例在羊水穿刺时发现为XX/XY嵌合体，患者性发育异常、有卵睾，生殖系统解剖上不能清晰地分辨男女，孩子的核型与羊水穿刺结果一致。有人(1999)在羊膜穿刺中发现1例病例，其超声检查为正常男性。第二次羊膜穿刺证实其为XX/XY嵌合体，并在适当时候证实了该正常男性新生儿(包括生殖器皮肤)核型为XX/XY。有人注意到智力上的损害是无法预料到的。有人(2006)对于双性状况的儿童提供了有关管理的指南。可以预测这类患者将不孕；但值得注意的是，1名XX/XY男子在取到精子后，通过IVF生育了一个孩子。X/XY嵌合体 就诊的45,X∕46,XY嵌合体患者的表型差异巨大,范围从典型的Turner综合征女性，到生殖器不清的婴儿，再到正常但不育的男性。这些患者可能发生性腺肿瘤的风险。相比之下，大多数(90%~95%)在产前诊断时检测到的X/XY，最终表型为男婴。生育能力可能受到损害。Turner综合征的其他表现，如身材矮小和心血管缺陷也可能存在。有人(2000)报道了1例在短期CVS培养中发现的非嵌合45,X病例，在长期培养中，发现其非嵌合的46,XY染色体核型。随后的羊膜穿刺显示为一例真正的45,X/46,XY嵌合体。终止妊娠后，胎儿检查所有组织取样均为X/XY嵌合体(包括性腺)。有人(1990)对14例终止妊娠后的病理研究发现2例有睾丸，1例有“癌前”病变。有人(2012)为儿童和青少年的管理提供了指南；一些国家规定了生长激索疗法，尽管其益处尚不明确。X/XX嵌合体 2002年，有人报告了17例羊膜穿刺诊断为X/XX嵌合体的经验。X细胞与XX细胞之比为2:23~12:3。1例胎儿宫内发育迟缓(IUGR)的病例(6:12)因死胎而终止妊娠，其余16例超声检查正常。8例继续妊娠至分娩；在可获取其资料病例中，2例活产婴儿有Turner综合征的特征(X:XX分别为7:10和3:14)，其中1例在出生后证实为嵌合体。其余的6例(X:XX比例在3:15到12:8之间),“据报道有正常的女性表型”。有人说“羊膜细胞中45,X细胞的百分比似乎不能作为妊娠结局的指标，因为正常和异常结局的病例之间有明显的重叠”。在一个独特的单卵双胎妊娠病例中，1个胎儿表现为颈项增厚，另一个表现正常；一个胎儿血液核型为低水平的嵌合体45,X[2]/46,XX[23],另一个为正常46.XX；2个孩子生后皮肤成纤维细胞染色体核型，分别为45,X[2]/46,XX[78]。有人2016年对23名产前诊断为45,X∕46,XX嵌合体的女性进行了随访，通过非侵入性产前检测，增加这种核型检出率的背景下，进行准确咨询的重要性。该研究对这些患者随访至平均11岁(0.1~27岁)，产前诊断非整倍体率为42%，出生后血液的非整倍体率为23%。其中6例(26%)有心结构缺损，4例(17%)有肾疾病，3例(13%)有甲状腺功能障碍。45,X∕46,XX女性都没有进行正式的智商测试，但有3例(13%)有持续的学习困难。患者的生长与正常人群相同。在6名年龄超过16岁的患者中，所有人都完成了中学学业，并且都经历了自发的青春期。将该研究结果与59名在产后诊断为45,X∕46,XX嵌合体的女性进行了比较，产后诊断组的身高更低，外周血非整倍体率更高(40%)，心缺损(39%)、肾病理(43%)和原发性闭经(50%)的发生率也较高。从出生前和出生后确定的综合数据表明，非整倍体细胞比例高(血液核型)与先天性心脏病风险增加，与自发月经的机会减少有关，但与其他并发症无关。X∕XX∕XXX、X∕XXX和XXX/XX嵌合体 一个X/XX/XXX嵌合的病例报道，说明了推测不同组织中细胞类型分布有一定难度。羊膜穿刺显示3种细胞比例分别为16:64:20，脐带血比例类似；在胎盘组织(绒毛膜)中的比例是2:57:41。该婴儿表现为正常。有人报告了1例2次妊娠羊穿刺分别为X/XXX和X/XX/XXX嵌合体，前一个新生儿有Turner综合征的特征，另一个则为正常女性。有人回顾了其他人的数据，得出的结论是，大约60%的X/XX/XXX和X/XXX女孩将身材矮小，“有可能有残存卵巢功能，并警惕卵巢早衰。X/XXX、X/XX/XXX和XX/XXX的智商未受到明显影响。2014记录了1例产前诊断为罕见的XX/XXX合并胎儿乳糜胸的病例。XXY/XY嵌合体平均而言，语言智商在XXY/XY“原发性Klinefelter综合征”中可能略有降低。X/XYY和X/XY/XYY嵌合体X/XYY和X/XY/XYY嵌合状态在出生后确诊的病例，必然是异常的，但产前诊断病例的一致表现是男性生殖器表型（明显）正常，尽管出生后的孩子可能为嵌合体。根据X和XYY组织的分布来推测，X/XYY嵌合个体的性别可以是任一性别，也可以是不明确的。这些患者有患肿瘤风险，在1例外观为女性、有混合性腺发育不全的女性中，切除性腺后，发现了性腺母细胞瘤。患者可能发生不孕症，但可以治疗。目前有一种假设，若大脑中有XYY细胞系，是否将决定智力和心理的“XYY综合征”。根据《染色体异常与遗传咨询》内容编辑2023年12月30日114
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 有人（1990）在研究中回顾了39名男孩和男青年的情况。XYY男性的身体特征是身高增加、性生活正常、生育能力显然受影响不大。他们的运动能力可能会受损。虽然智商在正常范围内，通常低于同胞或对照组，大约50%的XYY男孩有轻度的学习困难，可能在课堂上表现出较差的主动性和冲动性。Klinefelter综合征患者和XYY综合征患者的认知障碍有一定的相同之处，主要表现为执行功能和语言能力的缺陷；这可能是由于非整倍体引起神经成熟的轻微损害，导致了一些轻微的大脑功能障碍。有人的系列研究展示了10名XYY年轻患者在离开学校之后的社会能力：1人经营市场摊位，2人是厨师，其他包括1名士兵、1名服务员、1名超市助理、1家音像店助理、1名技术员、1名工人，还有1名正在接受油漆工和装饰师的培训。一组在产前诊断为XYY核型并有较高社会经济地位的8~16岁儿童中，观察到了相当大的学术能力范围，大多数适应能力良好，IQ在100~147之间。这些男孩对挫折的容忍度很低，一些男孩在童年时容易发脾气，在十几岁的时就会变得咄咄逼人，可能需要帮助才能学会如何应对这一问题。也许需主要关注的是心理社会适应。他们可能会发现很难“理解”社会环境，反社会行为更常见。家庭在心理社会发展中的作用可能和染色体组型一样重要。有人（1995）在接染色体分析的98725名患者中，发现了50名XYY男性，他们注意到，50/98725的这一比例（约0.05%与新生儿中的发病率非常接近；因此，认为XYY在表型方面与正常者相近。他们也承认，在那些伴随有边缘智力或明显精神缺陷的XYY男性中，心理社会疾病的风险很高（86%）。在随访这些患者直至成年后，并注意到一些令人不安的数据，这些患者精神科转诊次数为男性对照组的5倍（47%）。犯罪者的平均智商低于未犯罪者（尽管大多数罪行都是轻微的，针对财产而非针对个人的）。另一组161名XYY男性的数据结果令人更加放心，XYY患者刑事定罪的发生率仅是对照组的1.42倍，且在对社会经济参数进行调整后，这种差异消失了。根据《染色体异常与遗传咨询》内容编辑2023年12月29日128
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 平衡的Yq-常染色体相互重排，染色体数为46，在Yq近端有性染色体断点(通常断点在q11、q11.2或q12位置)。有人回顾了23份报告，一般是因成年男性不育(少精/无精)而确诊的，少数是偶然发现的，包括1例在产前诊断中发现。只有3例，包括20世纪70年代初的2例,当时重排的细节还不太确定，是通过一名畸形儿童确认的。这样的易位相比常染色体相互易位，可能不会在智力和表型方面引起更大的风险，但经常、甚至不可避免地导致生育能力受损。在着丝粒短臂上的Yqh染色质的新发易位(准确地说是一种不平衡的重排)的特殊病例中，不太可能作为解释任何表型缺陷的理论基础。 根据《染色体异常与遗传咨询》内容编辑2023年12月26日30
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 关于3个最常见的三体，13、18和21号三体嵌合，很可能预示着胎儿异常，发生率超过50%。关于罕见的三体，已有文献的报道进行了广泛的调研，如果希望获得详细信息，则需要参考原文。一些嵌合三体与胎儿或足月婴儿表型异常的风险增高有关，比如2、16和22的嵌合三体表型异常发生率>60%，而7、8和17则较低(小于20%)。超声检查在评估中有一定的作用，大多数胎儿嵌合程度较高时，会出现形态学/生长异常。然而，正常的超声检查结果并不能确保胎儿无异常。一些嵌合导致的结构缺陷，可能太过细微，无法在胎儿影像学上识别，但却可能导致孩子发生相当严重的功能性神经损害。在已知的受父母源性印记影响的染色体中，单亲本二体也需要纳入评估因素。在大多数情况下，只能考虑去做羊膜穿刺验证产前检查所见的异常，而不是去随访羊膜穿刺，以明确异常CVS结果。2009年的研究这些罕见异常，按照常染色体三体嵌合的常见程度排序为：21三体(1/4000个羊水穿刺)、20三体(1/5000),13三体和18三体(1/22000)、9三体(1/30000)；另外2、6、7、8、15、17的三体嵌合约为每90000个羊水穿刺中出现1例。 2号三体嵌合 有研究显示，2号三体在“罕见的常染色体三体”中，异常结局的发生风险最高，约为90%；其缺陷形式多样。2016报告了1例经血清学和超生筛查发现，羊水细胞为47,XX,+2[12]∕46,XX[73]的病例，伴有严重的胎儿畸形。胎儿/儿童的三体细胞系可能不易被发现。报道了1例Ⅲ级嵌合，27%的羊膜细胞(双亲代二,体倍体)中有2号三体细胞。该儿童严重异常，血液和皮肤核型为46,XY；4%的肝细胞为47,+2。有人2013报道了1例心缺损、多指和畸形的病例，其羊膜穿刺为胎儿为2号三体嵌合的胎儿。由于母体I期减数分裂的错误产生2号三体细胞，并构成了100%的胎盘、50%的羊膜和10%的胎儿肝，但胎儿的肺、皮肤和血液检查为核型正常。3号三体嵌合在1997年的综述中，仅发现2例，其中1例患儿有多种畸形，皮肤成纤维细胞培养证实为嵌合。另一个病例，孩子是正常的。受累孩子的主要特点是明显的宫内和产后生长受限，2个孩子在婴儿早期的发育，均属于正常范围。4号三体嵌合 有关的病例报道极少见，正常或异常的结果与三体细胞的所占比例相关。在1岁的随访中，+4细胞占比小于10%时，通常为正常表型。另外，超声检查正常是一个积极的指标。5号三体嵌合1997年记录了5例。在1例中，羊水穿刺为三体细胞占80%，但婴儿的表型和核型均为正常。另外2例是胎儿异常，出生后检查为嵌合体。2009年有人发现了一例胎儿心超声异常，羊水穿刺为5号三体嵌合率为50%的病例，在孕21周时终止妊娠。在胎儿病理检查中发现面部畸形、心缺损。胎儿组织(除血液外)检杳显示为嵌合体，但嵌合程度低于羊膜细胞培养。在2016一篇综述中，又增加了2个病例，在总共8例患者中，5例预后正常，3例有先天性畸形。2017年的另一个病例可，能反映了三体畸形的“矫正”，最终出生严重畸形婴儿，其外周血分析为5号单亲二体(无三体)。6号三体嵌合 1997年记录了3例，每例羊膜细胞中均有同样低水平(6%)的三体，且这些病例的胎儿预后均正常。下面这些报告记录了在超声检查中，发现不同程度的胎儿缺陷后，经羊水穿刺检测的6号三体嵌合。1例孕23周胎死宫内的胎儿，皮肤细胞分析结果为48%的6号三体嵌合。2006年报道1例羊水穿刺检测为低水平(3%~10%)嵌合、胎儿血液核型正常、双亲遗传的病例，父母选择终止妊娠，胎儿组织培养并未发现三体细胞。因此提出低水平的6号三体嵌合体可能预后较好。7号三体嵌合1997年记录了8例，其中三体细胞比例为5%~48%。仅1例出现了表型异常的患儿，另外2例表型正常的患儿，经包皮分析证实有低水平47,XY,+7/46,XY嵌合。2002有人强调对这种相对较低的风险进行评估是恰当的，还指出UPD7虽然不太可能发生，但也值得进行检测。另有研究报道了1个低水平的嵌合体病例，在终止妊娠后进行的病理检查和多部位胎儿核型分析显示，都完全正常，作者认为，在这样的情况下，可以给予乐观的建议。其他结果异常的病例(确诊结果可能有偏差)包括以下情况。2002年报道的1名婴儿的皮肤成纤维细胞有嵌合现象，胎儿血样和中孕期超声检查都正常，孩子伴有面部不对称、轻度畸形和明显的伊藤色索减少症，精神发育没有进行详细评估，但“被认为在正常范围内“。2003年的一个病例，由于筛查高风险做羊水穿刺检查，核型为47,XX,+7/46，XX，二体细胞比例高达41%，在46,XX系中为单亲二体。在新生儿血液样本中，所有细胞均为46,XX，所分析的胎盘细胞均为三体。这个孩子小于胎龄，并伴有一些轻微异常。作者提到了一个三体嵌合体女性“从大学毕业并结婚”的轶事。有人2012描述了1例因IUGR进行羊膜穿刺的病例，当时的结果是正常的。患儿生长发育迟缓，有伊藤色素减少症。血液分析显示46,XY与母体UPD7。皮肤成纤维细胞核型为47,XY,+7/46,XY；对长期培养保存的羊膜细胞进行再研究，发现为7号嵌合三体。8号染色体嵌合该异常的咨询比较困难，必须谨慎地给出建议。羊水细胞中观察到8号染色体三体，预示着很可能是Warkany综合征，但并非绝对。要对风险水平作出一个准确的估计，几乎是不可能的。相反，在羊膜穿刺中，不一定能发现真正的胎儿嵌合体。在47,+8/46,N妊娠终止后，在胎儿检查中发现形态学正常，可能有误导性，因为该综合征对形态学的影响相对较小。有人2001年在膜穿刺中发现两例8号三体嵌合体，均为假性嵌合体。9号染色体嵌合该异常的风险很高。在1997年记录了25个病例，其中21例终止妊娠。21例患者中，大部分发现了异常，7例皮肤成纤维细胞研究有嵌合现象。在4人继续妊娠的病例中，1名活产了异常婴儿，血液核型为47,+9/46嵌合；其他3例妊娠的新生儿基本正常。胎儿畸形的整体风险为56%。这一高百分比并不令人惊讶，考虑到在年长者中，有记录的9号3体嵌合表型，它很可能低估了儿童功能异常的风险(新生儿的智力无法评估)。10号染色体嵌合2004年所列的1例病例中，47,XX,+10[27]/46,XX[83]，核型与严重胎儿缺陷相关，因此产前诊断中观察到这种情况，应向上级医院转诊。该异常确定为母源性基因，在受精卵形成后复制所导致的。11号染色体嵌合报道的4个病例，均为正常结局。其中1名婴儿在妊娠期检测三体细胞的比例为26%，出生后的组织检显示，核型为46,N，随访到1岁未见异常。这种类型的嵌合可能预后较好。12号染色体嵌合 这是最常描述的嵌合体之一，通常代表着高风险。1997报道的23例，其中12例继续妊娠，11例终止妊娠。大多数进行胎儿或新生儿成纤维细胞核型检测的病例，均证实了嵌合体，尽管大多数胎儿表现正常。然而，如果这些“正常”胎儿出生的话，可能会有一些细微的生理特征，或是不明显的神经缺陷。少数有记录的12三体嵌合患者的临床表现迥异，有的新生儿期死亡，也有1例表型正常的男性，因不孕症检查时发现患有Kartagener综合征。在12例继续妊娠中，5例外观异常，7例外观正常。其中3名正常的婴儿随访5个月至5年，均可继续正常生活。有人2003年又补充了1名3岁的婴儿。羊膜穿刺中三体细胞的比例并不能很好地预测结局。2004年还报告了一个18周时，因胎儿缺陷终止妊娠的病例，该三体是由一个同源染色体，在受精卵形成后复制所致。13号染色体嵌合该异常的风险非常高。有23个实验室合作，提供了25个47,+13/46嵌合的产前诊断结果，排除了超声检查异常所可能导致偏倚的病例。21例终止妊娠；其中10例发现了各种异常;异常羊膜细胞占比范围为6%~94%，平均为58%。其余11例流产胎儿未发现缺陷，但评估仅限于简单的检查。4例妊娠为正常活产，其异常细胞的比例较低(5%~13%)。14号染色体嵌合 有人2013年从文献中总结了10例。其中有3个病例的14号染色体是同源的；10例患者中有4位继续妊娠，其中3例婴儿表现正常，1例出现多发畸形并导致新生儿死亡。5例终止妊娠，其中4例有多发畸形，1例仅发生小颌畸形。1例在孕18周时胎死宫内，但解剖未见异常。除了嵌合三体本身导致的缺陷外，也存在14号单亲二体的风险，应该进行检查。15号染色体嵌合15三体通常是母体I期减数分裂不分离所导致的。羊水嵌合很好地反映了胎儿真正的嵌合现象。1997年记录的11例病例中，有6例出现异常结果，当三体水平较高时，风险更大(>40%)。98年回顾了7例在产前诊断中检测出低水平的15号嵌合三体病例，均为高龄产妇行羊膜穿刺。所有7个病例都选择终止妊娠，且大多数(不是全部)发现了各种缺陷。起初的羊水细胞分析为三体细胞系占比较低(47,XX,+15[2]∕46,XX[37])，胎儿组织分析显示，三体细胞水平也较低(肺2%~5%，心8%~15%，皮肤6%~10%，分别分析中期和间期细胞)，但胎盘间期分析结果为100%三体，FISH间期细胞分析结果是95%为三体。有人从文献中引用了4例出生异常的15三体嵌合患者。另外，关于母系来源的15号单亲二体所致的Prader-Willi综合征，可能会在15三体嵌合的表型上，有所叠加。16号染色体嵌合2006年有人对产前诊断为16号嵌合三体进行了详尽的文献综述，其中包括36例羊膜穿刺；还报告了自己的研究发现，其中有3个病例之前没有做过CVS。这3例患者的结局均为异常，1例IUGR，但在14个月时判断认知发育正常;1例IUGR和严重畸形，包括右位心；1例为左心发育不良的IUGR，并导致新生儿死亡。在他们的文献综述中，并发症的数据为：婴儿死亡率33%；早产率64%；IUGR我69%；身体异常75%；只有一项评估正常的为3%(数据比CVS诊断的结果差得多)。在这种情况下，II级嵌合可能反映了一种真正的胎儿嵌合。UPD似乎不影响早产或婴儿死亡率。有人2017年提出了upd(16)mat本身不具有致病性，任何相关的表型异常，实际上是隐匿的16嵌合三体的结果。然而，有人的研究显示，IUGR或胎儿畸形的妊娠中，更常会发生UPD。有人2003年对一群16三体嵌合妊娠的婴儿进行了UPD检测，其中upd(16)mat的比例为40%,接近单体随机缺失的三分之一，这些婴儿比16号染色体双亲遗传的婴儿受到的影响更严重。16三体嵌合与妊娠早期血清筛查中，妊娠相关血浆蛋白-A(PAPP-A)水平极低相关，且与母亲的子痫前期发生相关。因此，1998年的早期观点得到了支持，即“通过羊膜穿刺检测到的16三体嵌合预后不良，异常结局发生风险高，最常见的是宫内生长迟缓、心缺陷、发育迟缓和轻微畸形。有人在2009年产后诊断了2例，发现2例间表型差异较大：1例正常生长发育到11月龄，但有严重的尿道下裂;另一个则有IUGR、肢体不对称、多发异常，在7个月时死亡，这进一步说明了这种遗传异常，在产前咨询中收到的挑战。除此之外，一位CVS和羊膜穿刺检测到高水平的16三体嵌合病例，在36周时因为IUGR和胎儿窘迫，进行了剖宫产终止妊娠，孩子出生后，颊黏膜细胞检测到低水平(8%)的16,三体，在两岁半时评估为正常。17三体嵌合 有人201年)从文献中总结了28例，其中至少有一部分是有丝分裂来源的。最常见的结局是活产健康的婴儿(19/28,68%)，孩子血液和(或)成纤维细胞中均无17三体细胞。9例成纤维细胞检测发现三体，其中6例是在出生后，3例在妊娠终止后。在9例真性嵌合的病例中，有7例未在血液中检测到三体，提示这些细胞在该组织中不具有选择优势，这可能解释了为什么很少有产后的、这种异常病例报道。在真正的胎儿嵌合体病例中，临床表型包括小脑发育不全、室间隔缺损、脊柱侧弯、生长发育和智力发育迟缓以及肢体不对称。有人2008报道了一个随访时间最长的病例，一名36个月的儿童伴严重的发育迟缓，其发育年龄相当于26个月。然而，正常结局的病例数目不少；有人(2005)在自己的病例中所记录的1例儿童，在两岁时检测为正常，且他们在文献中也注意到其他少数病例也是如此。他们建议，如果超声检查正常，应该持乐观态度。2016年，有人支持这一观点，其患者产前诊断为47.XX,+17[4]∕46,XX[17]，且经间期FISH重复检测进一步确认(5/105细胞)，最后足月活产一个正常的孩子，脐带血检测显示为46,XX。18三体嵌合 该异常风险非常高。有人2000年共回顾了31例产前诊为18三体嵌合的病例。其中超过50%是不正常的，做了人工流产或自然流产。11例胎儿检查未发现缺陷；只有3例妊娠是活产，新生儿外观正常。这3例患者的三体羊水细胞比例为2%~20%，平均9%；异常结局的病例，三体羊水细胞占比例为2%~95%，平均37%。一种非常罕见的异常为45,X∕47,XX,+18嵌合体，其表型可从相当轻微到严重不等。19三体嵌合 1997记录了1例，其结局为正常活产。20三体嵌合是最常见的非整倍体嵌合之一。20号三体可能以3种形式存在:局限性胎盘嵌合，胎盘-胎儿嵌合体，其随后出生的婴儿外观表型正常；胎儿嵌合体，结局显示相应表型，可能没有畸形的特征，或只是一些“软指标”异常，或很少会出现意义不明的面部畸形。在某些可能存在三体异常的部位，尤其是肾和肠道，这种不平衡显然没有明显的不良影响，但可以从尿沉淀物中培养出非整倍体细胞（由于认识到胎儿尿液对羊水的产生有很大的贡献，因此，诊断出20号染色体三体的一些“羊水细胞”可能实际上起源于胎儿的尿道）。在2000研究的152个诊断病例中，记录了10例7%异常结局，6例活产，4例流产。病情与嵌合程度相关，羊膜穿刺中三体细胞占比＞50%时，有20%发生异常；三体细胞占比＜50%时，仅有5%发生异常。有人回顾了17例，随访时间超过1年的儿童，其中12例，71%发育正常；其余5人有不同程度的语言和运动迟缓。2002年有人的观点更为乐观，他们追踪了1991—2001年在羊膜穿刺中确诊的所有病例，共计13例，其中9例（最长至10岁）的随访，一直持续到儿童时期。羊水细胞中三体细胞的占比范围为8%~50%。一名在出生时可能因臀位分娩而轻微异常，但在6个月时恢复，体重低于第3百分位；唯一一名选择终止妊娠的病例中，观察到相当细微的（实际上是边缘性的）胎儿外观异常，组织培养显示低水平的（皮肤2%，肾7%）三体嵌合体；其余病例均为正常。有人2001随访2例羊膜穿刺的三体细胞比例较高的患儿，1例为83%和57%,另1例90%。在2个孩子年龄分别为9岁和8岁复查，显示智力正常，外观基本正常。然而，每一种都表现出相当明显的伊藤色素减退症，这可能反映了至少在皮肤上广泛分布着20三体细胞系。1998有人报道了一个发人深省的病例，一个15个月的孩子，他的大动作和精细动作明显滞后，语言习得也很差，通过皮肤活检显示三体细胞比例为54%（外周血核型正常）。在怀孕期间，羊膜穿刺显示三体细胞比例为45%的嵌合，胎儿超声检查正常，父母得到了“谨慎的建议”。同样地,，有人2005报告了一个出生时外观正常的病例，血液核检查为46,XX，但该病例后来表现出一种“广泛性发育-精神障碍”。在羊膜穿刺中，只有4/63个集落有20三体；四岁时在尿沉淀物中发现三体细胞。作者认为“对发育结果不能盲目乐观”。有人2008年总结了这些问题，并提出了建议，重复CVS或羊膜穿刺价值不大；胎儿血样检查和UPD分析无意义；嵌合程度也并不能预测结果；正常的超声检查也能起到一定的确认作用。21三体嵌合 唐氏综合征的发生风险非常高。半数患者的结果明显异常，其中少数患者进行了验证性的细胞遗传学研究。绝大多数是因胎儿各种异常而终止妊娠；6例活产儿中有5例临床诊断为DS，1例是单发的心缺陷。41例流产的胎儿外观（评估仅限于39例检查,2例为尸检）记录为明显正常，其中20例进行了进一步的细胞遗传学分析（重复羊水穿刺、胎儿组织、胎儿血液、胎盘）,8例为8%~90%的三体细胞嵌合，12例三体细胞为0%。7名新生儿正常，2名新生儿随访至新生儿期；没有人有确证性的核型分析。在这些正常儿童中，羊水中三体细胞的范围为6%~31%，平均占比为17%。与之相比，在那些结局明显异常的患者中，三体细胞平均占比为35%。即使在羊水三体细胞占比最低3%~10%的那组中，也有患者出现了异常结局。从整体来看，表型异常的发生风险，最低估计为50%；因为在胎儿或新生儿的评估中，更细微的缺陷被忽略了；智力功能的潜在危害，显然是无法评估的。有人2016的报告表明，如果儿童的嵌合体水平较低（在1例中，出生后的脐带血为2/38），那么至少在7个月大时，判断该嵌合体的表型正常；另有2例羊膜穿刺检出5/53和6/26的21三体细胞。22三体嵌合 有人在1997年确定了47,+22/46的异常风险非常高，其中7/11为异常。有人1998年描述了在羊膜穿刺中，诊断为22三体嵌合后，胎儿血液核型正常的病例，但胎儿皮肤活检为47,+22/46，随后在流产胎儿中发现了结构异常。在2001年的综述中，4例均在CVS初始检测后，进行了羊水穿刺。其中3例在终止后的胎儿取样中，显示出一定程度的正常/三体嵌合。2010年记录了一个随访至4岁的病例，尽管该儿童的细胞中，皮肤中有6%的嵌合，但其表型正常。其他3个病例在尸检中发现异常（胎儿宫内死亡2例，终止妊娠1例）。羊水穿刺检测的部分三体嵌合 该类病例，每一个都需要个体化地对待。一个特别值得关注的例子，即del(10)(q23)嵌合，因为它可能仅是培养过程中染色体脆性区域断裂引起的假性嵌合。有人(2002)记录了1例在羊膜穿刺中检测到的46,XY,del(10)(q23)[9]∕46,XY[45]。该表型正常的儿童为del(10q)，仅存在于3/100的血细胞中,这种培养是在低叶酸培养基中培养的。少数本质上类似的病例均涉及10q23，然而没有1例异常儿童的记录。由于羊水细胞通常是在抑制脆性区域表达条件下培养的，因此其生物学特性尚不确定。事实上，目前尚不清楚位于10q23的FRA10A这一已知的脆性区域，是否与此有关。 根据《染色体异常与遗传咨询》内容编辑2023年12月23日55
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 你说医生，我看我现在十周查出NK高，需要吃药吗？ 你十周才查出来嘛，怀孕之前没查吗？一般来说是这样，我这边有胎停史，首先是讲哈，是有这种不良孕产史的人，胎停史啊，死胎史的人，怀孕之前去测这个值，然后呢，怀孕后也会去测这个值，而且孕前是查两次哦。 NK高怀孕之前是杀两次，我们的NK高呢，是定在20以上是高的，那有的医院是卡在16，有的医生说他12是高了，所以不同的医生可能看这个指标是有一些不一样的地方，那么。 怀孕以后马上就会去测这个NK，不会等到十周再去测这个的，那么如果是你的原来的危险期是没有过的，比如说有人是大死胎的，13周有胎的，那你现在有十周查出NK高，那我就觉得吃药，如果你前面都什么生化，很小月份的流产，那你十周才查NK高，那不一定要。2023年12月20日56
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