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2023年02月03日70
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2022年11月21日87
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 兰兰体检做的B超发现附件包块，到医院就诊。为了进一步明确包块的性质，决定手术的方式，我建议她在医院再复查一个B超。我说：“因为你没有性生活，我给预约了一个经直肠超声。”兰兰紧张地说：“经直肠超声怎么做？上次我是憋尿做的超声。”我说：“你体检做的超声是腹部超声，需要憋尿才能完成。现在咱们开的是经直肠来完成超声检查，就是把超声的探头经过肛门放到直肠内进行检查。”兰兰一听，睁大眼睛说：“好尴尬啊！”我说：“不要紧张！我跟你讲讲不同的超声检查的优缺点，你就能够理解了。”在临床上，妇科超声检查是妇科医生常用的辅助检查方法，它简便、无创、价廉、无辐射，能够动态地了解盆腔情况，以及病变的特点。主要包括子宫、卵巢和输卵管以及盆腔其他部位的情况。比如：子宫大小、是否有畸形，子宫内是否有肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等，卵巢大小、是否有肿瘤、肿瘤的性质（囊性、实性或囊实性）等，或输卵管积水、盆腔包裹性积液等情况。能动态监测卵巢卵泡的发育，甚至观察宫腔粘连术后子宫内膜的修复。从妇科超声探头的检查途径来看，有三种不同方式：经腹部超声检查（腹部超声）、经阴道超声检查（阴道超声）、经直肠超声检查（直肠超声）。从超声的技术特点来说，有如下的方式。妇科三维超声检查常用于了解生殖器官的立体结构和解剖关系。当存在宫腔病变时，可行超声造影等技术来明确病灶部位和范围。当需要了解包块或病灶的血流时，常常选择彩色多普勒超声（简称彩超）。上述超声的不同途径和技术可以结合起来，比如：经阴道超声造影、经腹经阴道三维超声彩超、经直肠彩超等。妇科医生会根据不同的病例特点和检查的需求来选择超声的途径和技术搭配。经腹部超声检查：可用于任何女性，尤其是无性生活史者。这种方法需要憋尿，对膀胱尿量有一定的要求。和阴道超声相比，超声探头离盆腔器官的距离较远，还会受到膀胱尿量的干扰而影响观察。比较麻烦的是尿量的多少检查者难以把控。经阴道超声检查：主要用于有性生活史的女性。这种方法无需憋尿，方便，超声探头离盆腔更近，更有利于观察各个器官。除阴道出血多或感染的情况之外，一般情况下都可以进行。也可以和腹部超声结合起来从不同的角度进行观察。经直肠超声检查：主要用于无性生活史的女性，当经腹部超声不理想时，一般更推荐经直肠超声检查，基本上与阴道超声效果相当。但需要检查者能够排空大便才能更好的检查。检查时，稍有肛门坠胀。妇科三维超声检查：三维超声可以用于诊断子宫以及卵巢的多种疾病，可以获得二维超声不容易得到的冠状面的回声信息，并可以达到量化的标准。常应用于诊断先天性的子宫畸形，它的诊断正确率可以接近100%。可测量子宫内膜的容积，有助于对子宫内膜疾病的判断。还可以对卵巢以及肿块的外部形态，特别是对内部结构，比如观察乳头状突起、囊壁特征、肿瘤包膜浸润程度等进行显示。彩色多普勒超声：简单的说，彩超就是高清晰度的黑白B超再加上彩色多普勒，在二维超声的基础上，同时提供了血流动力学的丰富信息。当需要了解包块或病灶周围的血流时，常常选择彩超。我们看见超声报告图片上，显示红黄蓝等色彩斑斓的地方就是血流信号。超声造影：妇科超声造影应分为非血管超声造影和血管超声造影。非血管造影超声可以检查子宫腔的占位病变、输卵管通畅和畸形。血管内超声造影可用于评估子宫肌层病变，特别是对某些胎盘残留、子宫腺肌病和平滑肌瘤。讲完后，我跟兰兰说：“你看，是不是不同的妇科超声各有利弊，正因为你没有性生活史，又有附件包块，所以建议你做经直肠彩超了。”兰兰轻松地说，“我明白了！我会好好完成直肠彩超的。”妇科超声方式多，不同情况有选择，权衡利弊靠经验，最准莫过多组合。2022年11月17日664
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刘建辉副主任医师 锦州医科大学附属第一医院 妇科 1.检查的方式不同 彩超是经腹或者经阴道检查。经腹部检查需要膀胱充盈，也就是憋足尿才能看清。经阴道是将超声探头置于阴道后穹窿，这种方式不受膀胱干扰，不需要憋尿。 宫腔镜是将探头放入宫腔内进行检查。因宫腔容积狭小（只有5毫升）且前后壁贴合，因此需要膨宫介质扩张宫腔后才能看清，膨宫介质一般是甘露醇或者等渗液。2.检查的范围及检查内容不同 彩超主要是了解子宫、输卵管、卵巢是否正常，有没有妊娠、盆腔积液（腹水、积脓、积血等）或者占位性病变。同时，超声也能辨别内生殖器官与周围脏器的关系，比如恶性肿瘤对周围脏器是否有浸润。当然，除了生殖器官，超声还能检查全身其他众多脏器，因此，其检查范伟较宫腔镜更为广泛。 宫腔镜主要是了解宫颈管及宫腔内是否有病变，比如宫颈管息肉、黏连、子宫憩室、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫内膜是否增厚甚至癌变、宫腔有无黏连、输卵管开口是否通常等。宫腔镜检查较彩超更为直观准确。宫腔镜除了能完成上述检查外，还有一个优势，就是可以同时经宫腔镜做上述疾病的治疗，这种治疗都是微创的，对患者损伤非常轻。 因此，在临床上选择彩超还是宫腔镜，需要咨询医生，由医生来建议患者做哪种检查方式更合适一些。2022年10月06日753
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孙建主任医师 复旦大学附属妇产科医院 乳腺外科 B超(彩超、超声)是乳腺的基本检查/体检工具，B超发现结节是很常见的现象。对于结节如何诊治，首先需要参考患者的BI-RADS分级的结果，其次要综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察(见《三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)。这里主要讲如何读懂B超报告里的“多枚”或“数个”这类的字眼。B超报告上结节数目可能不确定B超报告包括描述部分和结论部分，很多患者首先看结论部分，看到“结节”之类词汇，往往心中紧张，有些科普知识的紧接着看BI-RADS分级(分类)的信息，看到2或3先松口气。然后会在B超描述部分挑数字看，比如12108mm之类的，数一下有几处，然后就认为自己有几个结节。一般来说，这样看报告是没有问题的。乳房里的结节就是一枚或两三枚，每枚结节在描述部分和结论部分都有专门提及。但有时候B超医生发现多枚结节，只“抓重点”挑大的结节给出描述，比较小的结节就“被代表”不写了。往往写：“见多枚(数个)结节，较大者……”。我在门诊有时会请患者再次仔细阅读B超报告上到底有几枚结节。患者采用这么挑着读的方式，依然认为就是自己计数结果，这并不少见；或者反过来问我有多少枚结节。我只能告诉他们，我也不知道具体多少枚。因为“多枚”、“数个”这样的字眼是大约的数字，确实无法知道具体多少枚的。B超医生把“较大者”列出来的标准彼此间可能不一样，有的医生每侧乳房只写1个，有的医生会写2-3个，写更多个数的少见。这没有明文规定，都不能算错。这种情况下的结节一般都是BI-RADS3级，基本良性。如果某个结节不是最大的，但不确定因素比较大，BI-RADS分级比较高如4a级，B超医生也会把它写出来的。要相信B超医生的专业能力和敬业精神。B超检查的主观性带来更大的不确定性B超医生检查乳腺具有一定的主观性，这在我以前的文章《B超检查的乳腺结节会自动消失或再出现吗》里提到过。主要指对于较小或边界不清结节，有的B超医生认为是结节，另一些则认为不算是结节。这种现象在多发结节的检查时同样存在，尤其是那些被省略不写的“较小者”结节；较大结节是否存在的判读一般结论趋于一致。这可能导致一个问题，比如两个B超医生检查同一个多发结节的患者，分别发现了10枚和20枚结节，但在写报告是都采用上述“抓重点”的写法，都写成“多枚”结节，表面上看他们结论一致。其实在他们心目中，此“多枚”非彼“多枚”。还有一种主观性，我以前的文章《B超复查发现乳腺结节移位了是怎么回事》里提到过，不同B超医生，对于同一枚结节的大小测量、位置描述、BI-RADS分级也有可能不一致。那么对于前述的多发结节中的较大者，虽然其是否存在没有分歧，但被“抓重点”后的具体描述内容彼此并不一致。有些患者喜欢“货比三家”，短时间内到几家大医院做乳腺B超，这种主观性+“抓重点”的报告，导致每家医院的报告各不相同：作为重点描写的大结节数目不一样，位置不大一致，大小也有差别。唯一相同的就是“多枚(数个)结节”这样的字样。患者很困惑乃至抓狂。另一方面：同一患者间隔一段时间随访，在同一家/另一家大医院做B超，前后对比，发现结节数目大小位置也不一致。不知道是这种主观性+“抓重点”导致的，还是结节确实发生了变化；如果是部分结节活检后的复查B超，还多了个结节是否复发或切错了的问题，更加复杂化。接下来我“吐槽”一下由此带来的种种问题。问题一：随访过程中最大的结节“转移”了 曾有个多发结节的患者，B超显示最大结节位于右乳12点，865mm，BI-RADS3级，选择随访。4月后复查B超，显示多发结节，最大结节位于右乳6点，1287mm，BI-RADS3级。患者惊呼结节会转移，肯定变癌了！在设定B超检查都没出错的情况下，真相应该是：以前的结节中的“老大”确实是在12点；6点处有个比较小的结节，作为马仔“被代表”了没写出来。现在的最大结节确实在6点，增大迅速明显，马仔成为黑马崭露头角，把12点曾经的“前老大”揪下马来；轮到其被“代表”了。这样的“黑马”当然应该活检。问题是假如“前老大”从865mm，增长为1077mm，也有所增大，也该建议活检的，但复查B超报告里完全反映不出来；也许曾经的“老二”的是位于10点的755mm，现在增大为986mm，其实也最好活检，但在这样风格的报告里，全程都“被代表”了，根本不知道它的存在！问题二：无法发现需手术的次大结节一般来说，3级结节，如果没有其它的危险因素(详见三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)，除了动态观察结节是否增大之外，单次B超报告上结节的大小，是做活检还是随访结节的重要依据。一般认为1cm以上的结节最好活检。我曾经看到外院报告，每侧乳腺被“抓重点”出来的结节大小分别是：左侧1077mm和右侧181210mm。这两个结节我建议患者活检，我也很想知道右乳是否还有大于1cm的结节？结节中的“老二”具体是多大？只好我院重新做B超，请B超医生多写几个。问题三：无法指导尽量多结节的活检我在《三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》里提到，有些因素增加结节癌的风险，倾向于手术。其中有些因素是全身性的，比如：计划妊娠或长期服用雌孕激素，激素会增加每一个结节的未来恶变的风险。一般来说，只要不是太小的也不是手术操作技术上不可行的结节，都建议结节切除，多发结节者建议尽量多切除些结节。这种“抓重点”的B超报告一般就每侧写1-2个，想尽量多切除些结节是不可能的。也只好重新做B超，请B超医生多写几个。问题四：可能导致误以为结节术后复发或没切到多发结节患者的活检一般是选择性结节活检，挑其中较大结节以及具备其它危险因素的结节。剩下的结节定期B超复查。B超报告上还是“见多枚(数个)结节，较大者……”，还是写个1-2枚。患者以为结节数目没有变化，医生是不是开错了或结节复发了。尤其是如果本次B超“抓重点”的“新老大”较前有所增大，和被挖掉的“前老大”尺寸差不多，如果位置本来就和“前老大”邻近，更加容易有这样的怀疑了，平添了医患之间的不信任乃至误解。如何破局？首先的承认，B超医生这么“抓重点”的写法有合理的成分，毕竟比如2-3mm的典型良性外观的结节一般是不手术的，写出来也不是很有必要。也有无奈的成分，病人很多的情况下，每个患者的多发结节一一详细描述，时间上是来不及的。我曾经看到密密麻麻写了两页纸的B超报告，心中很同情那位B超医生。但也建议如果B超医生不太忙的情况下，最好把1cm以上的、增长较快的、以及具有其它危险因素的结节尽量多写几个。其次患者对于这种写法的B超报告也要有充分的认识，看报告需要精读，不能快速浏览断章取义。我曾和患者开玩笑说，要想语文考试做“阅读理解”题那样认真。最后临床医生和B超医生要成分沟通，如有特需需求，比如患者孕前希望结节尽可能多切除，需要在申请单上注明，请B超医生多写几个，最好能结节用记号笔在皮肤上定位。等等。2022年06月03日2234
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