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吴蓉主任医师 上海市第一人民医院（北部） 超声医学科 乳腺癌发病率逐年攀升，已成为女性中癌症相关死亡原因之首。较晚期乳腺癌相比，早期乳腺癌预后较好。然而，乳腺癌在早期阶段并无明显症状，当自觉触及乳腺肿块甚至出现腋下肿大淋巴结时，往往已进展到晚期阶段。因此通过影像学检查早期发现乳腺癌，对于提高乳腺癌的治疗效果和预后至关重要。超声扫查是乳腺疾病重要的诊断方法，然而部分乳腺结节仅靠常规超声难以准确诊断。此时，应当是任其发展还是立即处理呢？超声造影（contrast-enhanced ultrasound）也许能提供更多指导意见。乳腺超声造影的原理是什么？乳腺恶性肿瘤的生长依赖于新生血管的形成，乳腺良恶性病变内部血供丰富程度存在差异。早期乳腺癌内部血管的形成早于肿瘤形态学上的改变，因此敏感、准确地反映乳腺病灶内部的血供特点有利于更好的鉴别诊断乳腺病灶的良恶性、及时发现早期乳腺癌。超声造影是近二十年来蓬勃发展的一项新技术，超声造影剂能显示乳腺病灶内部微血管，从而为医师提供更多的诊断信息。此外，超声造影剂的主要成分为磷脂包裹的六氟化硫微气泡，可经肺通过呼吸排出。相较于增强CT或增强磁共振，超声造影剂不经肾脏滤过，无肾毒性，故也适用于慢性肾衰竭患者。什么时候可以做乳腺超声造影？乳腺病变的定性诊断（例如常规超声良、恶性鉴别困难的病例，触诊或其他影像学检查发现异常，而常规超声难以确定是否为病灶的病例等）乳腺癌术后复发与瘢痕鉴别引导乳腺肿瘤活检乳腺癌非手术治疗后的疗效评估常规超声（右图）发现右乳小结节，无明显结节感，难以鉴别该结节的良恶性；造影模式中（左图）该结节表现为早期高增强，增强范围明显增大，形态不规则呈放射状，诊断为乳腺恶性结节，术后病理证实了这一诊断。常规超声（右图）发现左乳结节伴钙化，边界不清晰，考虑该结节为恶性病灶；造影模式中（左图）该结节始终表现为无增强，诊断为乳腺良性结节，术后病理证实了这一诊断常规超声（右图）显示左乳低回声实性团块；超声造影模式中（左图），该结节增强后伴有内部大片无灌注区（箭头所指区域），提示该区域为坏死区域，穿刺应避开该区域以避免取得无效组织。乳腺超声造影的禁忌证是什么？1）已知对六氟化硫或磷脂成分过敏者2）近期急性冠脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病的患者3）伴有左向右分流的先天性心脏病患者4）重度肺高压或成人呼吸窘迫综合征等5）怀孕或哺乳期的女性，如无特别必要，不建议接受超声造影检查乳腺超声造影检查流程1）告知检查注意事项，签署超声造影知情同意书2）置入静脉留置针备用，一般位于手肘部或手背3）充分暴露乳腺和腋窝，检查过程保持平静呼吸，避免深呼吸4）一次造影剂注射后检查时长约为5分钟，视检查部位与图像质量，可行多次造影剂推注5）检查完成后拔除留置针，在等候区休息15~30分钟，如无不适方可离开作者：邵思惠排版：徐倩审核：陈惠莉2021年06月10日
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邓宁主治医师 辽宁省肿瘤医院 乳腺外科 乳腺的超声、钼靶检查一般建议避开月经期，建议在月经结束后4-7天为最佳，此时的乳房经期的充血已经消退，是最能反映乳房真实情况的时期，尤其良性肿瘤更建议这个时期检查，恶性肿瘤的检查一般受月经影响小，检查时间不受月经周期限制。乳腺的超声、钼靶的报告结果大致分为0-6级：超声\钼靶BI-RADS 0级：资料不全，需结合其他检查再评估（并非乳腺毫无疾病）；超声\钼靶BI-RADS 1级：正常乳腺腺体，包括乳腺增生，这部分人群基本认为是正常的，患乳腺癌的风险极低，一般不需要特殊治疗，建议每一年复查一次即可；超声\钼靶BI-RADS 2、3级：乳腺良性肿瘤或结节，包括乳腺良性的实性或囊性肿物或良性肿瘤，恶性几率2%以下，这部分人群若肿物较大，可选择则其手术（3个月内手术即可），若肿物较小，可以暂不处理，继续定期观察即可（每3-6个月复查一次即可）；超声\钼靶BI-RADS 4A级：性质待定的乳腺肿物(良恶性不易区分，但倾向于良性可能性大)，可能包含很少的一部分不典型的早期乳腺癌（恶性可能性为2-10%），因此建议这部分患者需行手术治疗，或者可以在医生指导下密切定期复查，如不手术一般建议2-3个月后复查；超声\钼靶BI-RADS 4B级：乳腺肿物恶性不除外，这种情况恶性可能性约为10-50%，建议限期手术（尽早手术治疗），不适合继续定期观察；超声\钼靶BI-RADS 4C级：乳腺肿物恶性可能大，恶性可能性约为50-90%，建议尽早入院手术或穿刺确定病理；超声\钼靶BI-RADS 5级：乳腺肿物恶性可能大，这种情况基本考虑是恶性的（恶性可能性在90%以上），需要立即住院手术或穿刺确定病理；超声\钼靶BI-RADS 6级：经病理诊断确诊为乳腺癌。2020年11月19日2752
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 当环境污染日益加重，当电脑和手机不离手，成为你获取海量信息不可或缺的手段，造成运动量严重不足。当高脂肪膳食成为餐桌每日正常化饮食结构。乳腺癌已经悄悄占女性恶性肿瘤首位，成为女性第一杀手！前几日，一位老家的女同学发来微信，让帮忙看看检查结果。她乳房疼痛，结节三年来，医生让她每半年复查一次乳腺彩超，令她苦恼的是：一，乳腺超声结果出来后，她还要第二次挂号找医生解读。二，为什么需要做彩超而不是做其他的检查呢？听说钼靶比较先进，为何不做？三，彩超顾名思义是彩色的超声，为何是黑白的照片。四，频繁做彩超意义何在呢？对身体有没有辐射？五，BI-RADS分类是什么意思？她的疑问估计是大部分手拿彩超报告的人共同的心声。接下来我们从五个方面来教你如何读懂超声诊断报告单。什么是乳腺彩超彩超又称彩色超声，彩色多普勒超声检查。（一）：黑白超声与彩色多普勒超声的区别目前医院的超声都是二维超声，高清晰度的黑白B超再加上彩色多普勒。彩超不是彩色电视机，只有在探查到血流信号时，会出现红色或蓝色的彩色影像，正常情况下，是黑白色的图像。之所有叫彩超，是因为有血流信号的时候，影像是彩色的。（二）：彩色多普勒超声诊断原理彩超又叫彩色多普勒超声，它具有二维超声结构图像的优点，又提供血流动力学的丰富信息。利用的是声波的多普勒效应。如何做乳腺彩超检查（一）体位平卧位，上肢上举伸直，或抱头姿势（二）检查方式只有在同一部位两个切面上都能发现才有意义。（三）做乳房超声真的不需要憋尿。彩超下正常乳房结构自上而下：皮肤层；皮下脂肪层；腺体层；腺体后间隙；胸大肌；肋骨切面。解析乳腺彩超报告单（一）厚度：腺体的厚度在没有异常肿块的情况下，没有临床诊断意义，只代表每个人的腺体发育情况。（二）回声类型及类型低回声：腺体组织和脂肪组织相似，呈低回声，一些乳腺实性结节，良恶性肿瘤。无回声：脓液，囊肿，水样液体，假体。强回声：钙化，乳汁，异物，恶性肿瘤。等回声：部分腺瘤。混合回声：包含复杂囊肿，脓肿，肿瘤等。（三）侧方声影：异常回声区的后方是否有声影，是否有衰减或增强。（四）边界：异常回声有无包膜，异常回声与周围组织是否界限清晰。（五）移动性：肿块会在腺体内随着按压和体位的变动而自由移动。（六）CDFI：是显示血流状态的一种方法，可以显示血管的分布，血流的多少，有助于肿瘤的发现和确诊，对结节的良，恶性有提示的意义。（七）腋下淋巴结：超声可以显示稍肿大的淋巴结，但大部分情况下，乳房没有异常回声，腋窝淋巴结为反应性改变，没有临床意义。（八）超声BI-RADS分类：BI-RADS 1类：阴性结果，未发现异常病变，正常乳房。BI-RADS 2类：良性病变，可基本排除恶性，定期复查BI-RADS 3类：可能是良性病变，建议短期随访，（一般3-6个月）BI-RADS 4类：可疑恶性病变需要医生进行临床干预，首先考虑活检。4类还可以进一步分为4a,4b,4c三类；BI-RADS 5类：高度可能恶性，几乎肯定，恶性程度可能性95%，应需积极处理。BI-RADS 6类：已经活检证实为恶性，但还未治疗的病变。超声在乳腺检查的意义超声检查有它的优势，费用低，可重复性，可发现微小病变等，但不能代替钼靶和核磁共振的检查。超声和钼靶是黄金结合能更加准确的了解乳房情况，不遗漏，甚至少遗漏结节，提高诊断率。超声检查对女性身体不会造成辐射或危害一些孕期的妈妈们检查肚子内婴儿是否健康也会经常做超声。文章来源于微信公众号：栩栩乳生画光阴2020年09月21日17227
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梁琦医师 成都市妇女儿童中心医院 乳腺外科 本文约3400字，预计阅读时间需20分钟。 在临床工作及网上咨询的过程中，我们经常发现有些哺乳期脓肿患者是发病后1周甚至是1个多月了，在外面折腾了很久弄不好，或者局部症状明显加重并出现发热等全身症状了，才来辗转来到我们医院就诊。其实，他们好多人在发病后不久的乳腺彩超报告上已经提示化脓，或者当时仅仅是个积乳囊肿，但那些不专业的人士的建议就是“堵奶了、热敷、揉散、让孩子吸”等，最终越揉越恼火，越来越严重。 那么妊娠期和哺乳期什么情况下需要做乳腺彩超？彩超发现什么的样的情况需要及时就诊？如何早期发现乳腺脓肿，及时治疗，避免病情加重？开始科普之前，先讲两个小故事，为自己科室打个广告。记得曾有位患者在某一医疗平台认识了我们科的刘泽宇医生，经过咨询，得知对于哺乳期乳腺脓肿，我们科室可以通过微创治疗，继续延续母乳喂养，专程“打飞的”来住院的。进过刘老师精心治疗，通过穿刺治愈，高高兴兴回家继续哺乳去了。给我印象最深的是一位空姐，产后一个月的时候，曾因为哺乳期乳腺炎住院治疗，当时我是她的主管医生，出院时留了联系方式以便出院随访。两个月后他们全家去某省过春节，腊月二十八给我打电话，说三天前乳房出现问题了，当时我正在老家陪父母过年。听她对病情发展过程，看了她发过来的乳房照片，很像哺乳期乳腺脓肿，我建议她不要再揉了，当即在当地医院做个乳腺彩超。等第二天她把结果发给我的时候，我已基本可以断定化脓了。我建议她就在当地做超声引导下脓肿穿刺引流，但她告诉我当地做不了。最终她一个人飞回成都，来我们医院住院，整个过年期间就在医院度过了，脓肿治好了，年也过完了，等我休假回来的时候，她也出院了。闲言少叙，那么我们今天就先来谈谈在妊娠和哺乳期什么时候需要做乳腺彩超？做乳腺彩超的时机1、建议孕前常规做乳腺彩超，如彩超发现乳房异常回声团（低回声、无回声、囊性回声等），咨询乳腺科医生，如无需特殊处理，建议妊娠期间每3-6个月复查一次乳腺彩超，如发现BI-RADS 4类以上的肿块（参考《乳腺科门诊日志（二）》），必要时行空芯针穿刺活检术，明确诊断，排除乳腺恶性肿瘤。（参考《乳腺空芯针穿刺是个啥？》）2、在妊娠期突然出现乳房局部疼痛，短时间（2-5天）出现肿块，并迅速增大时，需要及时到乳腺科就诊，让医生判断是否为妊娠期乳腺炎（一种特殊类型的乳腺炎），是否需要治疗。并定期行乳腺彩超检查，了解有无脓肿形成，必要时穿刺抽脓或行乳腺肿块空芯针穿刺活检术，明确诊断，排除乳腺恶性肿瘤。3、在哺乳期发现乳房肿块，乳汁排出不畅，请找到正规的母乳指导师，在其帮助下科学评估护理，如48小时后，肿块仍无法消除的，不论是否有发热等症状（脓肿形成一般不发热），请及时到医院就诊，行乳腺彩超检查，了解肿块性质这是我认为的专业母乳指导师的应该有指导记录，如果你遇到只是上嘴皮碰下嘴皮，就说堵奶了，交钱给你揉开的人，请让她离开！结果判读一张标准的乳腺彩超报告由：基本信息、超声图像、超声描述、BI-RADS 分类（或分级）组成，有些超声科医生会根据经验，加入超声诊断，如纤维腺瘤？囊肿？炎性改变？脓肿？等，让医生结合临床做出正确决策。现在，我就哺乳期乳腺超声常见的异常影像做一简单介绍，大家切不可对号入座、自我诊断，而是知道什么样的情况下需要求助什么样的人，以得到及时正确的处理，解除病痛。关于乳房检查的BI-RADS 分类，请参考《乳腺科门诊日志（二）》。1囊性无回声哺乳期发现乳房内单发或者多发囊性无回声，且对应部位没有红肿热痛等炎性反应，一般考虑“积乳囊肿”，说白话就是“奶泡”，这些小“奶泡”是由于导管局部堵塞，乳汁淤积被包裹形成，一般是无法通过乳管排出，绝大部分在哺乳期结束后就自行吸收了。病例分享：曾经遇到过一位妈妈，在哺乳期发现7.0cm*5.0cm*4.4cm的囊性回声，局部无红肿痛的症状，不考虑脓肿，就建议她不要去揉了，该怎么喂怎么喂，哺乳结束后定期复查彩超，观察它的吸收情况。哺乳结束后1年，最终形成一个3.0cm*2.0cm的实性积乳囊肿（内容物为豆渣样物质，无法继续被身体吸收），患者觉得3.0cm的肿块在她乳房里感觉很不舒服，所以她要求做微创手术切除了事（其实是可切可不切，因为目前没有文献表明积乳囊肿会癌变），切出来的东西就是那些黄白色的豆渣样物质。2不均质回声区——炎性改变当你的乳房局部出现明显疼痛，伴或不伴乳房肿块，伴全身的畏寒（怕冷）、发热（发烧）、寒战（冷得发抖），或伴全身乏力、酸痛，类似于感冒的症状，血常规提示白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白等炎性指标升高，彩超发现疼痛区域不均质回声改变，未见明显无回声，伴或不伴同侧腋窝淋巴结肿大，一般考虑哺乳期乳腺炎所致的炎性改变。进过抗感染治疗，保持排乳通畅，上述改变通常会恢复正常，只有少数会在治疗过程中局限化脓。哺乳期乳腺脓肿的患者治疗出院时常常问我们，“医生，我就可以出院了吗？我原先的地方还是有一个硬结，只是现在不像之前那么红肿，也不疼痛了，穿刺也没有什么脓了，那个块怎么办？”。我们的回答是“凉拌”。这时候的彩超多提示不均质回声改变，没有明显的液性暗区（提示有液体），正确的处理就是对它“冷处理”，不热敷、不按摩、不乱想，密切观察，等待它自行吸收。这个时候“时间就是良药”。绝大部分自行吸收了，极少数会复发。病例分享：有一位给我印象挺深的患者，她在产后20多天的时候，发现右侧乳房外侧9、10点钟位置有两个大小均约4.0cm*3.0cm的肿块，局部红肿痛明显，现在5多天了，越来越明显，超声提示不均质回声区，内有少许液性暗区，第一次穿刺仅仅抽出不到2ml黄绿色粘稠脓液，后来彩超就看不到里面有东西了，穿刺也抽不出来，经过抗感染治疗，她的局部红肿痛缓解了，就出院了。后来她没有回来复查，也就不知道那两个硬结吸收的怎么样了，我还一直挺担心复发。8个月后，也就是她产后9个月，她又因为哺乳期乳腺炎入院，这次是左侧单纯发炎，没有化脓，我查体的时候发现她右乳那两个硬结已经吸收的无影无踪了，彩超也没有发现一丝痕迹。她说出院后就按照我交代的“冷处理”，继续该怎么喂怎么喂，大概一个多月后，肿块就逐渐吸收的没有了。3不均质低弱回声区或可见细密点状回声流动——脓肿为什么同样的不均质回声区，这次就成脓肿了。如果你的乳房局部硬结已经很久（目前遇到的最快脓肿形成时间是48小时），而且经过正规母乳指导护理后仍无法缩小，或者你经历过多次不正规的暴力按摩，乳腺彩超发现不均质低弱回声区，有些甚至可以看到细密点状回声流动，基本可以诊断乳腺脓肿形成。此时你可能会纳闷儿，我全程都没有发烧，我的乳房也不红不肿，我甚至都不觉得怎么疼痛，怎么会就化脓了能。脓肿是急性感染过程中，组织、器官或体腔内，因病变组织坏死，液化而出现的局限性脓液积聚，四周有一完整的脓壁，它是炎症局限的表现。典型的体征是局部红肿热痛可扪及波动感，甚至自行破溃（如上图），但这只有在浅表的脓肿上可以看到，对于乳房深部的脓肿，乳房表面往往看不出红肿，甚至疼痛感都要轻些。所以不要非得等到症状典型了，才认为是哺乳期乳腺脓肿，必要时做一次超声引导下诊断性的穿刺抽吸，明确诊断。病例分享：据我所知，我们科室完全通过穿刺治疗好的最大的乳腺脓肿患者，是田春祥医生主管的，第一次抽出960ml黄绿色脓液，看看田医生留的图片就知道有多恐怖了，当时来的时候双侧完全不对称，表面红肿明显，局部有要破溃的迹象，没有明显波动感，患者胀痛明显，她的脓肿位于乳房的后间隙（乳房最深处与胸大肌之间的空隙），所以范围很大。经过6次超声引导下的脓肿穿刺冲洗引流，彻底治愈，看看出院时的照片，双侧还是明显不对称！右乳因为脓肿破坏了很多腺体组织，所以治疗后明显比左乳缩小了好多，乳头也不在同一水平。（感谢田春祥医生提供资料）总结1、囊性回声如果你只是发现乳房里有一些单纯囊性回声，局部又无红肿热痛，只要不影响你哺乳，就安心喂奶，等到哺乳结束后定期复查彩超，观察它们的吸收情况，必要时手术切除。2、不均质回声区——炎性改变如果你是单纯急性哺乳期乳腺炎的患者，彩超提示疼痛部位不均质回声，请不必担心，抗感染治疗过后绝大多数都可以恢复正常，只有少数会在治疗期间局限化脓。如果你是哺乳期乳腺脓肿的患者，对于脓液引流干净后的那个硬结“冷处理”，不热敷、不按摩、不乱想，密切观察，安心哺乳，时间是最好的良药，绝大多数可以吸收，仅有少数会局部复发。3、不均质低弱回声区或可见细密点状回声流动——脓肿如果你在哺乳期，乳房局部硬结已经很久（超过48小时），而且经过正规母乳指导护理后仍无法缩小，或者你经历多次过不正规的暴力按摩，乳腺彩超发现肿块处为不均质低弱回声区，有些甚至可以看到细密点状回声流动，基本可以诊断哺乳期乳腺脓肿形成。及早就医，穿刺抽脓，抗感染治疗。2018年03月30日10212
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