血胆红素

胆红素来源于衰老的红细胞分解所释放的血红蛋白，在网状内皮系统中被降解为胆红素，再经白蛋白运输至肝脏，在肝细胞内与葡萄糖醛酸相结合，水溶性增加后从胆汁排入肠道。与葡萄糖醛酸结合的胆红素称为结合胆红素（直接胆红素），未与葡萄糖醛酸结合的胆红素则称为非结合胆红素（间接胆红素）。人体生理状态下一般每天能产生约250-350mg胆红素，肝脏对血清胆红素有强大的处理能力，每小时大约能处理100mg胆红素,远远大于机体产生的胆红素。当红细胞破坏增加，胆红素短期内生成过多，肝脏来不及转化，或者肝脏对胆红素摄取、转化、分泌障碍，或者胆道对胆汁排泄受阻时，均可出现血液中胆红素的升高。胆红素升高首先要看总量，总胆红素水平升高大于正常值２倍时才有临床意义，总胆红素没有超过正常值上限，且不伴转氨酶等其它肝功能指标异常者，单纯直接或间接胆红素的升高通常没有临床意义。直接胆红素和间接胆红素升高所占总胆红素的比例，主要用来鉴别诊断。一般情况下，溶血性黄疸，直接胆红素占总胆红素比例15％-25％左右；肝细胞性黄疸，直接胆红素占50％-60％左右；胆汁淤积性黄疸，直接胆红素占70％-80％左右。溶血性黄疸系由于各种原因导致红细胞破坏增加而成，如先天性的遗传性球形红细胞增多症、海洋性贫血及地中海贫血，后天性的如蚕豆病、自身免疫性溶血性贫血、血型不合输血等，以间接胆红素升高为主。肝细胞性黄疸是由于肝细胞损伤的原因导致胆红素升高，最常见的是病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪性肝炎、肝硬化等导致肝细胞变性坏死，胆红素从肝细胞内释放入血，往往直接胆红素与间接胆红素呈双向性升高。胆汁淤积性黄疸则系由于肝脏分泌出的胆汁淤积在毛细胆管或大胆管中，不能顺利排到肠道，导致胆汁逆流入血，以直接胆红素升高为主，常见于毛细胆管型肝炎、胆石症、胆管、肝门、壶腹部及胰腺肿瘤等。先天遗传性胆红素升高常见的如Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征等，因发病机制的不同而升高的胆红素种类也不同。前者以间接胆红素升高为主，后者以直接胆红素升高为主。 

胆红素偏高血液中胆红素水平高可能是由于：一些感染疾病，如胆囊感染或胆囊炎。一些遗传性疾病，如吉尔伯特综合症，这种疾病会影响肝脏处理胆红素。虽然有些吉尔伯特综合症患者可能会出现黄疸，但这种情况没有危险。患有引起肝损伤的疾病，如肝炎、肝硬化或单核细胞增多症。患有引起胆管阻塞的疾病，如胆结石或胰腺癌。引起血液中红细胞迅速破坏的疾病，如镰状细胞病或输血时对血液的过敏反应（称为输血反应）。正在服用可能增加胆红素水平的药物，包括许多抗生素、某些类型的避孕药、安定，氟拉西泮，吲哚美辛、苯妥英钠。

胆红素包括总胆红素、直接胆红素和间接胆红素，不论是三者中哪一个升高，都称为胆红素升高。胆红素升高常见于很多的疾病，比如溶血性黄疸，患者有血液方面的疾病，红细胞破坏增多出现溶血，其特点是以间接胆红素升高为主。还有胆汁淤积性黄疸，是以直接胆红素升高为主，做影像方面的检查常可发现有促使胆汁淤积的情况，比如胆道结石、胆道肿瘤等。还有一大类就是肝细胞性黄疸，比如患者合并有肝炎、脂肪肝、肝硬化、酒精肝等症状，肝细胞性黄疸直接胆红素、间接胆红素、总胆红素都有增高。胆红素升高还需要与假性黄疸鉴别，比如食用过多的橙子、胡萝卜素引起黏膜黄染。另外，胆红素升高还见于一些遗传性疾病。

通常我们医护人员在给宝爸、宝妈们解释黄疸病情的时候，是用血清总胆红素的数值来代表黄疸的程度，以「黄疸数值」来表示，例如黄疸数值为10，则表示100毫升的血液中，胆红素就有10毫克，即血清总胆红素浓度为10毫克/分升。而在化验单上，大多数的总胆红素测定值是以微摩尔/升（μmol/L）为单位，这就涉及到一个单位换算的问题，总胆红素1毫克/分升，就等于17.1微摩尔/升。而在我们交流过程中更常用到毫克/分升的单位。那么刚出生的宝宝黄疸值在哪个范围内是正常的呢？我们常用毫克/分升的单位来表示。足月儿的黄疸正常值与早产儿有所不同。通常足月儿的总胆红素测定值在205μmol/L（12mg/dl）以下，也就是说黄疸数值要低于12。而早产儿的总胆红素测定值要在256.5μmol/L（15mg/dl）以下，黄疸数值要低于15。当然，这只是生理性黄疸的正常范围。我们强调黄疸出现的时间非常重要，生理性黄疸是宝宝出生后第2~3天内出现，在第4~6天的时候达到高峰。足月儿在出生后2周内黄疸就可自行消退，而早产儿则需要3~4周的时间才能消退。由此可见，黄疸出现的时间也是非常关键的。一旦宝宝在出生后24小时内就出现黄疸，黄疸值上升速度很快，每天血清总胆红素上升幅度>85.5μmol/L（5mg/dl），每小时上升幅度>8.5μmol/L（0.5mg/dl），或者结合胆红素大于25.6~34μmol／L(1.5 ~2 mg/dl)；家长朋友们可要注意了，宝宝有可能是病理性黄疸了，需要及时送医检查和治疗。

每到开学、求职季，就有很多人拿着肝功能检查报告单，辗转于医院和网络，一遍又一遍地问：“我的胆红素高了，是怎么回事？”如果患有肝胆疾病还好解释，可是，这部分人中，很多除了胆红素高外，其他检查并无发现异常，也没有任何不适，最多会说：“我的尿有点黄。”或者说：“感觉我的皮肤黄黄的。” 于是，在某些医生或者网络答案的建议下，他们又开始了新一轮的检查、吃药、再检查，结果往往并不能如愿，化验结果显示，胆红素依然会高一点。那么，究竟是哪里出了问题？回答这个问题前，让我们首先来认识一下胆红素。 胆红素是血红素的终末产物，而血红素主要来源于血红蛋白。人体每天大约有5克的血红蛋白因为功能减退，被单核吞噬细胞吞噬并裂解，产生大约25克游离胆红素，也就是间接胆红素。间接胆红素通过与白蛋白结合运送到肝脏，在一种叫做葡糖醛酸转移酶的催化下，与谷胱甘肽S-转移酶结合，转换成结合胆红素，即直接胆红素。之后，直接胆红素由肝细胞分泌入毛细胆管，再进入胆囊和排入小肠，由粪和尿排出。 正常血清中的胆红素，其产生和清除是平衡的。但是，当胆红素代谢过程中某一个或几个环节出现问题了，就可能出现高胆红素血症。血清胆红素超过34.2μmol/L时，可使皮肤、黏膜和巩膜发黄，叫做黄疸。最先出现黄疸的部位是巩膜，因为巩膜中含有较多的弹性蛋白，对胆红素有较强的亲和力。 所以，黄疸的发生，不外乎在胆红代谢过程中出了三个问题：产生过多；摄取、结合、分泌障碍；返流入血。 肝功能检验报告单中，涉及胆红素的项目有三个：总胆红素、直接胆红素和间接胆红素。其中，总胆红素是后两者之和。临床上，常依据直接胆红素和间接胆红素的升高以及谁占优势，将黄疸分类并判断其原因。黄疸依其性质，可分为溶血性、肝细胞性和阻塞性三种，当然，三种黄疸不是孤立的，可合并发生。下面是一些简单的判断办法： 1、间接胆红素升高：血红蛋白是胆红素的主要来源，所以，当发生溶血时，红细胞破坏，其中的血红蛋白裂解，释放出大量的游离（间接）胆红素，这时，检查到的胆红素升高，主要由间接胆红素占绝对优势。还有一种特殊情况，是由于基因缺陷导致葡糖醛酸转移酶表达减少或活性降低，使血中的结合胆红素升高，叫做Gilbert縩合症，这种病一般间接胆红素不超过70μmol/L，但这是种良性的疾病，一般不会引起严重病变，所以并不需要治疗，仅需观察及定期复查。也有不是在疾病的状态下，出现间接胆红素的轻微升高，不伴有肝转氨酶的异常，这种情况在正常成年人中很是常见，并不是病理状态。本文开头讲到的大多数单纯胆红素升高，就属于这种情况。 2、直接胆红素升高：直接胆红素升高占优势，主要由肝炎时肝细胞病变引起。肝炎时，两种胆红素可同时升高，初期以直接胆红素为主，恢复期以间接胆红素为主。另外，直接胆红素升高还见于淤胆性疾病，包括胆道阻塞、淤胆型肝炎、妊娠期淤胆等。 黄疸的持续时间，也是人们经常纠结的问题。通常，血清胆红素水平在下降过程中，呈现2期的模式，早期下降较快，后期下降较慢，主要是因为直接胆红素与白蛋白结合，而白蛋白的半衰期长（18-20天）所致。另外，由于胆红素和富含弹性蛋白的巩膜结合紧密，因此，有时，即使血清胆红素正常，仍能看到眼睛有那么一点黄。（原创文章，纸媒转载需经过作者同意）