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何国平副主任医师 安徽省立医院 优生遗传咨询专病门诊 一．明确诊断1．询问病史：（1）家族史：采集家族史时应特别注意因患者和代诉人由于文化程度、记忆能力、思维能力、判断能力及精神状态而使症状、体征的描述不够准确或不全面，或因患者或代诉人提供假材料等都会影响家族史材料的准确性。（2）婚姻史：着重了解婚龄、次数、配偶健康情况以及是否近亲结婚。（3）生育史：染色体异常占流产胚胎的50%，占死产婴的8‰，占新生儿死亡者的6‰，占新生活婴的5-10‰，所以生育史的询问非常重要，需着重询问生育年龄、子女数目及健康状况，有无流产、死产和早产史，如有新生儿死亡或患儿，则除询问父母及家庭成员上述情况外，还应了解患儿有无产伤、窒息，妊娠早期有无患病毒性疾病和接触过致畸因素，如服过致畸药或接触过电离辐射或化学物质史。2、症状和体征： 常规进行体格检查。 (1)常染色体病共同的临床表现为：先天性非进行性的智力异常，生长发育迟缓，常伴有五官、四肢、内脏等方面的畸形。 (2)性染色体综合征的共同临床特征是：性发育不全或两性畸形，有的患者仅表现出生殖力下降、继发性闭经、智力稍差、行为异常等。 (3)由于大多数遗传病在婴儿或儿童期即可有体征和症状表现，故除观察外貌 特征外，还应注意身体发育快慢、体重增长速度、智力增进情况、性器官及第二性征发育状态、肌张力强弱以及啼哭声是否异常等。 (4)对照染色体病的相关表型特征，以及人类染色体组疾病图，对是否属于染色体病及可能属于哪一类染色体病做出初步诊断。3、实验室诊断：染色体检查： 染色体检查亦称核型分析（karyotype analysis）是确诊染色体病的主要方法。目前随着显带技术的应用以及高分辩率染色体显带技术的出现和改进，能更准确地判断和发现更多的染色体数目和结构异常综合征，还可以发现新的微畸变综合征。值得注意的是，染色体检查应结合临床表现进行分析才能得出正确诊断。染色体检查标本的来源，主要取自外周血、绒毛、羊水中胎儿脱落细胞和脐血、皮肤等各种组织。二、评估再现风险1、染色体异常的患者的再现风险：可根据孟德尔遗传规律对遗传风险做出评估。2、携带者的再现风险。（一）相互易位携带者 非同源染色体间的相互易位携带者的易位染色体在减数分裂中通过同源染色体间的配对，将形成四射体，不论在哪一位点发生互换，至少可形成18种类型的配子，它们分别与正常配子结合， 则可形成18种合子，其中仅一种为正常者，一种为表型正常的易位携带者，其他均为部分三体、部分单体或单体、单体并三体型患者。 同源染色体间的相互易位携带者与非同源染色体间的相互易位携带者的遗传效应是不相同的，如果简单地按照分离定律，它不可能形成正常配子，也不可能分娩正常后代，但若按照分离和交换律，在配子形成的减数分裂中，则可形成的易位圈，经过在易位圈内的奇数互换，可形成4种类型的配子，其中3种具部分重复和缺失的染色体，一种为正常配子，即可形成正常的后代，因此，在遗传咨询中，不能简单地根据分离定律劝止妊娠，而应建议在宫内诊断监护下选择生育正常胎儿。（二）整臂易位携带者 两条染色体之间在着丝粒处发生整个臂的交换谓之整臂易位，它包括同源和非同源染色体之间的易位。对这种同源的整臂易位携带者不能简单地根据分离定律作出不能生育表型正常的后代的结论，因为在减数分裂中每一条整臂易位染色体都有可能分离成两条独立的染色体，而形成带有24条染色体的配子，这种配子与正常配子结合，可形成带有47条染色体的表型正常的后代。（三）罗伯逊易位携带者 非同源的罗伯逊易位携带者有der (13q14q); der (13q15q); der (13q21q); der (13q22q); der (14q15q); der (14q21q); der (14q22q);der (15q21q); der (15q22q); der (21q22q)10种类型，她(他)们的后代有1/2的可能性为三体型或单体型患者，有1/4的可能性是携带者，1/4的可能性为正常者。 同源罗伯逊易位携带者有der(13q 13q); der (14q 14q), der (15q15q); der (21q21q); der (22q22q)5种类型，对于这种类型的携带者，不能简单地根据分离定律作出不可能生育正常后代的结论，因为在减数分裂中每一条同源的罗伯逊易位染色体有可能分离成2条独立的染色体而形成带有23条正常染色体的配子而产生正常的后代。（四）倒位携带者 臂间倒位携带者 根据在配子形成中同源染色体节段相互配对的规律，在第1次减数分裂中将形成特有的倒位圈，经过在倒位圈内的奇数互换，理论上将形成4种不同的配子，一种具正常染色体，一种具倒位染色体，其余两种均带有部分重复和缺失的染色体。由于这种异常染色体仅含一个着丝粒，属稳定性畸变，不会干扰胚胎早期的有丝分裂，因此，其遗传效应主要决定于重复和缺失片段的长短及其所含基因的致死效应。一般来说，其倒位片段越短，则重复和缺失的部分越大，其配子和合子正常发育的可能性越小，临床出现婚后不育，月经期延长，早期流产及死产的比例越高，娩出畸形儿的可能性越低；若倒位片段越长，则其重复和缺失的部分越短，其配子和合子正常发育的可能性越大，则娩出畸形胎儿的危险率越高。因此，对后者必须加强宫内诊断，以防止染色体病患儿的出生。同时，除了决定其倒位片段长短以外，更重要的应考虑其重复和缺失片段上所携带的基因的致死效应。 臂内倒位携带者 根据在配子形成中同源染色体节段相互配对的规律，在第1次减数分裂中将形成特有的倒位圈，经过在倒位圈内发生的奇数互换，将形成4种不同的配子，一种具正常染色体，一种具倒位染色体，其余两种分别为具部分重复和缺失的无着丝粒片段或双着丝粒体。重复和缺失片段的大小及其所含基因致死的作用，可导致半数配子形成障碍，或形成半数畸形、无功能的配子，导致婚后多年不孕；同时双着丝粒和无着丝粒片段是有丝分裂中的一种非稳定性畸变，双着丝粒在合子早期分裂中通过形成染色体桥，将使合子在早期卵裂中致死，临床上往往仅可观察到月经期延长；无着丝粒片段在合子卵裂中也将被丢失而造成单体型胚胎。大量群体资料表明，除X，21，22号染色体以外其它的单体，均不可能发育成熟，因此，在临床上常常表现出妊娠的头3个月内发生流产。3、染色体不分离 根据国内外系谱调查，新生的活婴中染色体数目异常所致的染色体病除少数类型[如47, XX(XY),+21; 47,XYY]可以由亲本遗传外，大多数类型起源于亲本配子形成过程中的同源染色体或姊妹染色单体的不分离或丢失;也可起源于受精卵早期卵裂中的染色体不分离或丢失。一般认为不分离的发生与双亲的生育年龄、特别是母亲的生育年龄有关。出生先天愚型患儿的比例在20岁的母亲中约1/2000，30岁的母亲中约1/1000，40岁的母亲中约1/100，在45岁以上的母亲中则高达1/50。某些物理(如辐射)、生物(如病毒感染)、化学(如某些药物)等也是重要的因素。 如还有相关问题，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，电话咨询前可以参考我的文章《电话咨询前注意事项》。2012年05月14日
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