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冉颖卓主任医师 南京市中医院 内分泌科 首先我先帮您科普一下我们目前有哪些种类的降糖药。一、口服类：1.二甲双胍；2.磺脲类；3.糖苷酶抑制剂；4.DPP4抑制剂；5.SGLT-2抑制剂；6.噻唑烷二酮类；7.格列奈类。二、注射类：1.胰岛素；2.GLP-1受体激动剂。这些药物对体重的影响如何呢？一、增加体重的药物：1.磺脲类；2.噻唑烷二酮类；3.格列奈类；4.胰岛素。二、对体重没有影响的药物：糖苷酶抑制剂。三、减轻体重的药物：1.二甲双胍；2.SGLT-2抑制剂；3.GLP-1受体激动剂。所以，在没有禁忌证的情况下，对肥胖的2型糖尿病患者我们尽量选择既能降糖又能减轻体重的药物，也就是1.二甲双胍；2.SGLT-2抑制剂；3.GLP-1受体激动剂，即2+2+1方案。2023年03月31日138
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 《国际儿童和青少年糖尿病学会（ISPAD）：儿童青少年2型糖尿病管理共识（2022版）》发布「筛查篇」——关注危险因素，肥胖最“要命”共识建议：➤对于伴有2型糖尿病（T2D）危险因素，尤其是体重指数（BMI）≥85百分位的儿童青少年，考虑在青春期开始后或10岁以后进行T2D筛查。A➤空腹血糖（FPG）、75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2小时血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）可作为筛查指标。B➤血糖如果正常，之后建议至少每3年复查一次。如果体重出现明显升高，心脏代谢指标恶化，有很强的T2D家族史，或有糖尿病前期的证据，建议每年筛查一次。C➤筛查过程中，应对其他肥胖相关的共病[高血压（HTN）、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、多囊卵巢综合征（PCOS）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）]进行临床评估。A 「诊断篇」——“6.5、7.0、11.1”，牢记红线指标 共识建议：出现高血糖症状、下列任一实验室数值及胰岛自身抗体阴性可确诊2型糖尿病。B➤HbA1c≥6.5%➤FPG≥7.0mmol/L➤OGTT2h血糖≥11.1mmol/L（OGTT：无水葡萄糖剂量计算，1.75g/kg，最高用量75g）➤随机血浆血糖≥11.1mmol/L 「血糖控制目标」——血糖“6和8”，糖化“6.5” 共识建议： ➤建议FPG的控制目标为4–6 mmol/L。E➤建议餐后血糖的控制目标为4–8 mmol/L。E➤建议以HbA1c<7%为控制目标，大多数情况下建议<6.5%。E➤急性疾病期间、出现高血糖/低血糖症状时，应进行更频繁的血糖监测，并联系他们的糖尿病护理团队寻求建议。E➤使用胰岛素（或磺脲类药物）的青少年需要更频繁地进行自我监测血糖（SMBG）来监测无症状低血糖，尤其是在夜间。E➤建议每3个月测量一次HbA1c。E 「患者教育」——限制热量、减少久坐、充足睡眠1.饮食教育 ➤不喝含糖软饮料和果汁。B➤减少由精制单糖和高果糖玉米糖浆制成的食物的摄入量。B➤限制摄入高脂肪和/或热量高的食物。B➤减少加工食品、预先包装食品和方便食品的摄入量。E➤限制总量。E➤减少外出用餐。E➤增加蔬菜摄入量以及适量使用水果代替高热量和低营养食物。E➤把主食从白米和白面改为血糖指数较低的糙米和粗粮，促进葡萄糖随餐逐渐吸收。E➤教会家庭成员读懂理解营养标签。E➤强调与饮食和活动相关的健康育儿实践，促进父母养成健康的饮食习惯，同时避免过度限制食物摄入。E➤鼓励积极强化已实现的所有目标（例如，不增加或只增加最小体重，减少高热量饮料）。E➤建议养成在固定地方按时用餐的习惯，最好以家庭为单位，用餐时避免其他活动（如电视、电脑、学习），并尽量减少经常吃零食。E➤保存食品和活动日志，有助于提高对食品和活动问题的认识，并监测进展情况。E 2.运动教育 ➤鼓励年轻人每天参加至少60分钟的中度至剧烈体力活动，每周至少3天进行肌肉和骨骼力量训练。B➤将久坐时间（包括看电视、电脑相关活动、发短信和玩视频游戏）减少到每天2小时以下。C➤解决花在课业上的久坐时间，并确定融入体育活动的方式。E➤将体育活动作为一项家庭活动来推广，包括每天努力使身体更加活跃，例如使用楼梯代替电梯，步行或骑自行车上学和购物，以及做家务和庭院工作。E➤鼓励积极巩固所有成就，避免羞辱感。E 3.睡眠建议 ➤注重休息时间、睡眠时间和质量。E➤建议保证每晚8-11小时的充足高质量睡眠（5-13岁儿童为9-11小时，14-17岁青少年为8-10小时）。C➤鼓励规律的起床、睡觉时间。E 「药物治疗篇」——改变生活方式，二甲双胍是首选 1.起始治疗 ➤如果HbA1c<8.5%，“二甲双胍联合健康生活方式改变”为首选的治疗策略。A➤对于合并酮症/酮尿症/酮酸中毒或HbA1c≥8.5%的患者，起始需要给予胰岛素治疗，可以选择中效或长效基础胰岛素（起始剂量0.25-0.5单位/公斤），每日一次。B➤通常可以在2-6周内过渡到二甲双胍治疗，每次增加二甲双胍剂量时减少30%-50%的胰岛素剂量。在可以实现最佳的血糖控制的前提下，可以逐步停止胰岛素治疗。B 2.后续治疗 ➤初始治疗目标建议为HbA1c<7.0%，在某些情况下可以以<6.5%为目标，在没有低血糖的前提下。C➤若未达到<7.0%的HbA1c控制目标，考虑添加第二种药物。C➤第二种药物的选择应考虑所需的降糖程度、作用机制、成本和支付范围、监管批准、给药途径、给药方案、预期体重减轻、副作用以及对合并症和并发症的影响。E➤如果HbA1c>10%，应首选启动或重新启动基础胰岛素。C图1儿童/青少年T2D的初期管理和后续治疗 「合并症和并发症管理」——血压、血脂、肾功能……重点关注9类疾病 1.高血压➤应从糖尿病诊断开始，并在随后的每次就诊时，以坐姿测量血压（BP），双脚放在地板上，手臂支撑在心脏水平面，休息5分钟后戴上合适尺寸的袖带。A➤理想情况下，测量血压时应避免近期使用兴奋剂、咖啡因或吸烟。B➤应使用水银血压计、无液血压计或示波器测量血压。异常的示波值应通过听诊确认。B➤如果怀疑有白大衣HTN或确认有HTN，可以考虑进行动态血压监测（ABPM）。ABPM也可用于评估治疗反应。B➤对于确诊为HTN的年轻人，建议进行超声心动图评估，以评估左心室靶器官损伤。C➤初始管理应包括饮食习惯的改善，如DASH饮食。B➤最初的药物治疗应该是使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）进行单药治疗，并且应该增加剂量以使血压达到正常范围。A➤如果由于不良反应（主要是咳嗽），ACE抑制剂不能耐受，可以选择ARB、钙通道阻滞剂或利尿剂。E➤如果单药治疗后HTN未恢复正常，则可能需要联合治疗。然而，由于不良事件过多且无额外临床益处，不建议将ACE抑制剂与ARB联合使用。E➤如果HTN对初始药物治疗无效，评估HTN的继发原因。E➤ACEi和ARB对性活跃青春期女性的潜在致畸作用必须加入讨论。E 2.血脂异常 ➤对于患有T2D的年轻人，应在血糖得到控制后或开始用药3个月后进行血脂异常检测，无论HbA1c值如何，此后每年进行一次。B➤如果胆固醇水平高于目标，应优化药物以改善血糖水平，并按照美国心脏协会第2步饮食和心血管健康综合生活方式饮食（CHILD-2饮食）建议饮食。B➤在为期6个月的生活方式改变干预试验后，对于低密度脂蛋白胆固醇水平仍>3.4mmol/L的T2D青少年，应开始使用他汀类药物。B➤他汀类药物治疗已被证明在年轻人中是安全有效的，应该作为首选用药。A➤他汀类药物应从最低可用剂量开始。A➤在起始4-12周及剂量改变后进行脂质检查。B➤若定期使用他汀至少3个月后，LDL胆固醇目标水平仍未达到，则剂量可进一步增加（通常为10mg）。或可以添加第二种制剂，如胆汁酸隔离剂或胆固醇吸收抑制剂。E➤甘油三酯（TG）升高（≥1.7mmol/L）的初步治疗策略为注重改善血糖水平，限制脂肪和单糖的摄入和减肥。C➤如果LDL-C<130mg/dl但TG水平>400mg/dl，则应开始服用贝特类药物。C➤可以考虑使用浓缩鱼油，但应仔细监测血脂指标，因为高剂量二十二碳六烯酸（DHA）会增加LDL-C。C➤通常不建议他汀类、贝特类联合治疗。E➤年轻人出现低HDL-C水平，不能通过药物直接控制，应鼓励进行运动、避免吸烟和健康饮食。E➤他汀类药物对性活跃青春期女性的潜在致畸作用必须加入讨论。E 3.肾脏病 ➤应在诊断时进行白蛋白尿筛查（3次晨尿），并在诊断后每年进行一次。A➤若“尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g且血压升高”或“尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g，无论血压如何”，应启动ACEi或ARB并使血压正常化。B➤如果出现蛋白尿严重增加（白蛋白/肌酐比>300mg/g）或HTN，应考虑其他肾脏疾病原因，并咨询肾脏医生。E➤服用ACEi或ARB阻断剂6个月后，重复检测尿液白蛋白/肌酐比值可能有助于确保蛋白尿正常化。E➤如果出现蛋白尿，应每年评估血清钾浓度和肾功能。E➤目前不建议将胱抑素C作为肾小球滤过率的标志物，因为它们具有高度的变异性，并且受年龄、性别、BMI和HbA1c水平的影响。E 4.非酒精性脂肪肝 ➤肝脏酶（丙氨酸转氨酶[ALT]、天冬氨酸转氨酶[CAST]）应在诊断时测量，此后每年测量一次，如果异常，则应尽早测量。B➤如果6个月后肝酶仍高于正常上限的3倍以上，请咨询儿科胃肠科医生，排除肝酶升高的其他原因，利用成像和/或肝活检。B➤NAFLD的存在并不妨碍二甲双胍的使用。B➤充分管理NAFLD需要优化血糖水平和改善体重。C 5.阻塞性睡眠呼吸暂停 ➤应在诊断时评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSA）的症状，并在诊断后每年评估一次，除非体重增加过多，需要提前检查。C➤可以通过打鼾、睡眠质量、呼吸暂停、早上头痛、白天嗜睡、夜尿症和遗尿等症状对OSA进行初步评估。E➤如果症状提示OSA，建议通过转诊睡眠专家处进行诊断。C 6.多囊卵巢综合征 ➤在诊断时和随后的每次就诊时，应对每名患有T2D的女孩进行月经史检查。B➤多囊卵巢综合征筛查应在青春期女孩诊断时进行，此后每年进行一次，并评估月经史（原发性或继发性闭经）和高雄激素症的证据（多毛症和/或中度至重度痤疮和/或游离睾酮水平升高）。B➤多囊卵巢综合征的诊断依据是在排除其他可能的原因后，有临床或生化证据证明存在高雄激素血症的少月经或闭经。B➤不建议在月经初潮后8年内使用盆腔超声诊断多囊卵巢综合征。B 7.视网膜病变 ➤初诊时对T2D青少年患者进行视网膜病变筛查，之后每年由眼科医生或验光师通过扩大瞳孔或视网膜摄影进行全面的眼部检查。A➤如果存在视网膜病变或处于进展中，可能需要眼科医生进行更频繁的检查。C➤视网膜病变的治疗还应包括优化血糖水平以及血脂异常和HTN的治疗（如果存在的话）。E 8.神经病变 ➤建议在诊断时和每年进行足部检查（包括感觉、振动感、轻触和踝反射），以检测神经病变。C➤应该教患有糖尿病的年轻人适当的足部护理。E➤根据症状和体征进行个体化治疗；如果有异常的神经体征，应考虑转诊至神经科医生。E 9.心理健康 ➤患有T2D的青年在诊断时和定期随访间隔时应筛查心理共病，包括抑郁症、糖尿病苦恼和饮食失调。B➤应结合诊所或通过社区心理健康计划，向被确定有心理健康问题的青少年提供心理健康支持。E➤提供者应避免污名化的语言，并促进对儿童期T2D复杂性的情境化和理解，它包含的不仅仅是基于生活方式的行为。E2022年10月02日219
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刘艳杰主任医师 赤峰学院附属医院 内分泌科 2022版《中国老年2型糖尿病防治临床指南》重磅发布！提出“优化管理策略”与“全新治疗路径”原创 医脉通 医脉通内分泌科 2022-01-1116:36医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。国家统计局第七次全国人口普查公报数据显示，2020年我国60岁及以上老年人口达2.604亿，其中约30%为糖尿病患者（95%以上是2型糖尿病），糖尿病防治是健康中国（2019—2030年）的重点行动之一。近日，《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》于《中华内科杂志》发布，本部指南汇总了国内外老年糖尿病相关指南和研究信息，旨在进一步优化老年糖尿病防治理念，促进规范化预防、诊疗临床措施的实施，不断提高老年糖尿病总体管理水平。本文分享“老年2型糖尿病治疗策略的优化”和“高血糖的药物治疗”相关内容。老年2型糖尿病治疗的优化策略——关注“综合评估”与“四早原则” 《指南》指出，随着我国老龄化加剧，老年糖尿病人群增长迅速，已成为糖尿病主流人群，且患病率仍在增加（30%，2017年），此外，糖尿病前期患病率为45%~47%。老年糖尿病患者因糖尿病并发症及合并症所致病死率、病残率高，但总体来看血糖控制不理想。有关“老年2型糖尿病治疗策略的优化”，《指南》提示了以下要点： ➤对老年2型糖尿病患者进行有关血糖及胰岛功能水平、并发症及合并症情况、脏器功能和个人生活能力5个方面的综合评估是制定个体化治疗方案的基础（A，Ⅰ）。➤早预防、早诊断、早治疗、早达标是老年2型糖尿病优化治疗结局的基本原则（B，Ⅰ）。➤制定个体化的血糖控制目标以使老年2型糖尿病患者获益最大化、风险最小化（A，Ⅰ）。➤以HbA1c界定的血糖控制目标＜7.0%，对应空腹血糖4.4~7.0mmol/L和2hPG＜10.0mmol/L适合于大多数预期寿命较长、无低血糖风险、尚无严重心脑肾病变的老年2型糖尿病患者（A，Ⅰ）。➤HbA1c≤8.5%、对应FPG≤8.5mmol/L和2hPG＜13.9mmol/L，为老年糖尿病患者可接受的血糖控制标准。适用于病程长、血糖控制有难度、低血糖风险高的老年糖尿病患者，需避免糖尿病急性并发症的发生（B，Ⅰ）。 一、综合评估策略 对患者情况的综合评估是制定老年糖尿病个性化治疗方案的基础条件，《指南》建议对初诊/首次就诊者均需进行如下5个方面评估，根据总体水平确定复诊再评估计划。 表1综合评估内容二、“四早”原则 《指南》指出，老年糖尿病患者管理应关注“四早”原则，即“早预防、早诊断、早治疗、早达标”。 1.早预防：观念的转变很重要。糖尿病、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症和向心性肥胖（四高+肥胖）是具有遗传背景、受环境因素影响、多项组合高发，预防则需遵从“治未病”理念。积极进行糖尿病防治知识的学习和宣教，提倡健康生活方式，适度运动。特别是糖尿病的高危人群（有家族史者、腹型肥胖者、高血压患者、高TG血症患者、高胰岛素血症患者）应列为重点防治对象，做好糖尿病的一级预防。 2.早诊断：2型糖尿病的发展可经历高胰岛素‑正常血糖的代偿期、血糖轻度异常的糖尿病前期、糖尿病的早期（血糖轻中度升高）及并发症损害阶段。鼓励高危患者定期进行糖尿病筛查，早发现潜在的糖尿病风险，早开始保护自身ß细胞功能。联合FPG、随机或2hPG和HbA1c检测，或采用OGTT进行糖尿病筛查，有助于减少漏诊率。切勿放松处于糖代谢水平异常人群的前期管理。 3.早治疗：包括及早开始治疗性生活方式干预（TLC）、及时启动降血糖药物治疗和适时开始胰岛素治疗。研究发现FPG＞6.1mmol/L、2hPG或随机血糖＞7.8mmol/L或HbA1c＞6.0%，是开始通过TLC预防糖尿病的警示点。 ➤单纯TLC可以使糖尿病的发病率减少40%~58%，虽然二甲双胍、阿卡波糖和吡格列酮药物干预研究分别降低糖尿病发病率77%、88%和54%，但上述药物在老年糖尿病人群用于预防糖尿病的长期有效性和安全性尚待进一步验证。➤在糖尿病的管理和治疗策略上，避免因“过度放宽控制标准”而延误尽早开始生活方式管理和降糖治疗的情况发生，更需改变临危才就诊的“救赎”模式。➤老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HbA1c＞7.0%，需要考虑单药或联合除磺酰脲或格列奈类之外口服降糖药物治疗，根据患者胰岛素水平、肥胖程度及血糖波动的特点，将HbA1c控制到7.0%以内有利于减少糖尿病并发症。➤联合2~3种以上口服降糖药治疗后HbA1c仍＞7.5%，可以起始注射类降糖药物治疗，如需胰岛素治疗可首选基础胰岛素。但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理并优先选用有减轻体重作用的降糖药。 4.早达标：老年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代谢相关指标。已有研究显示，对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患者，尽早综合控制多重心血管危险因素达标方可早获益。 评估患者身体状况，制定“个性化”控制目标——血糖及其他代谢相关指标 《指南》指出，老年糖尿病患者的目标应遵循个体化原则，力求患者的生存获得最大利益和最小风险。 1.老年糖尿病血糖控制目标 老年糖尿病患者临床表现存在更多的异质性，在综合评估的基础上，诊疗策略的制定需“关注起点，平衡靶点”。基于对每个患者都力争最优化的治疗和管理又避免过度医疗和规避治疗风险的理念，并简化分层，对老年患者血糖控制可参考如下标准：（1）HbA1c≤7.0%：相应FPG4.4~7.0mmol/L和2hPG＜10.0mmol/L，目的是良好控制血糖以争取长期获益。适用于新诊断、短病程、自我管理能力强、医疗条件较好的患者，或是应用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗、能规避低血糖风险的老年患者。对于早发现血糖异常、早开始自我管理和治疗的老年糖尿病患者有条件可以控制血糖至正常人水平，减少糖尿病并发症风险。（2）HbA1c7.0%~＜8.0%：对应的FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜11.1mmol/L，作为最优控制和可接受控制标准的中间调整阶段，适用于自我管理能力欠佳或低血糖风险高的老年糖尿病患者。（3）HbA1c8.0%~8.5%：对应的FPG≤8.5mmol/L和2hPG＜13.9mmol/L，适用于血糖控制有难度、从严格控制血糖获益有限的糖尿病患者，侧重于避免严重高血糖（FPG＞16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。2.非血糖的其他代谢相关指标 《指南》推荐老年2型糖尿病患者高血压、LDL-C、TG、血尿酸、BMI控制目标应遵循个性化原则，具体见下表。“全新治疗路径”与“临床用药思维”《指南》指出，起始降糖药物治疗之前，需关注对老年2型糖尿病患者的整体评估，了解是否存在影响降糖药选择的脏器功能异常，是否有合并用药的需求，有无影响服药依从性的因素（经费、自我管理能力等）。重点提示了以下要点： ➤在治疗前应评估胰岛功能，同时根据患者治疗时的血糖水平，以HbA1c检测值为参考依据，制定治疗方案（B，Ⅰ）。➤选择降糖药物需关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者医保承受能力，制定更多获益的个体化降糖治疗方案（A，Ⅰ）。➤选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式能提高依从性（B，Ⅰ）。➤二甲双胍是首选用药（无年龄限制），且可长期应用（除外严重肾功能不全）（A，Ⅰ）。➤生活方式管理和二甲双胍治疗基础上，HbA1c＞7.5%，较早开始降糖药物联合治疗在维持血糖长期满意控制上效果更优（A，Ⅰ）。➤合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，根据患者个体情况优先选择SGLT‑2i或GLP‑1RA（A，Ⅰ）。➤在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应开始胰岛素治疗，建议首选基础胰岛素（A，Ⅰ）。➤伴存高血糖（HbA1c＞9.5%，FPG＞12mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等特殊情况时建议采用多次胰岛素注射（强化治疗）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法（A，Ⅰ）。1.糖尿病发展大体分为4个阶段，降糖药物选用有所区别 《指南》指出，2型糖尿病的发展包括“早期正常血糖‑胰岛素代偿性高分泌”、“糖尿病前期（血糖轻度升高）”、“胰岛素分泌不足”、“胰岛素分泌缺乏”4个代表性阶段，在选择降糖药的策略上需有所区别。 ➤2型糖尿病前期和早期：病理特点表现为胰岛素抵抗+相对分泌不足，糖尿病的前期通过生活方式干预可以延缓糖尿病发生。➤糖尿病早期：治疗应以减轻胰岛素抵抗为主，辅用非胰岛素促泌剂降糖药。➤胰岛素分泌明显不足阶段：选用胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素。➤胰岛素缺乏为主：以胰岛素治疗为主，辅用口服降糖药。 2.若有减重需求 除降血糖之外有减轻体重、改善ASCVD、CKD发生和发展风险或心力衰竭需求时可优先选择二甲双胍、GLP‑1RA或SGLT‑2i类药物。 3.依据就诊时HbA1c水平，判断起始单药或联合用药 《指南》建议，可以根据患者就诊时的血糖水平（以HbA1c检测值为参考依据），来决定起始单药或联合治疗，比较以往阶梯式血糖控制模式，根据HbA1c水平分层、较早联合治疗的模式在总体血糖控制上效果更优。建议： ➤在HbA1c＜7.5%：选择单药治疗模式；➤在HbA1c≥7.5%：选择双药/三药联合治疗模式；➤若HbA1c≥9.5%：需要考虑联合胰岛素治疗。 4.可能遇到的特殊情况 遇到新诊断或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c＞9.5%，FPG＞12mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况时，因存患者在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰岛β细胞损伤的因素，需积极采用一天多次胰岛素强化治疗模式，解除β细胞糖毒性，尽早纠正高血糖。病情稳定后重新评估，调整或转回常规治疗模式；不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式。 目前所有降糖药的作用机制均较局限，当单药治疗血糖不能达标时，联合机制互补的药物具有更大的优势。除了闭环胰岛素治疗系统能按需调整胰岛素用量外，其他胰岛素制剂往往也难顾及患者三餐血糖变化的需求，合用口服降糖药弥补欠缺，是非常实际、有效的治疗模式。 老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于老年后患糖尿病者，这部分患者胰岛β细胞功能多很差，平常血糖波动幅度大，如长期未能得到良好管理和治疗，会存在不同程度的脏器功能损害，在治疗选择上要充分考虑到可能对降糖药应用的影响，特别是要防止严重低血糖的发生。对发生严重低血糖的老年患者，需调整胰岛素/胰岛素促泌剂的剂型或用量。如不能彻底阻断发生原因，需放宽血糖的控制目标，以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。指南原文：http://rs.yiigle.com/CN112138202201/1347049.htm医脉通编辑整理自：中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组,中国老年医学学会老年内分泌代谢分会,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢分会,等.中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）[J].中华内科杂志,2022,61(1):12-50.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211027-00751.2022年09月05日9529
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 百年降糖药二甲双胍为何能延长寿命？作为2型糖尿病（T2DM）治疗的“基石”药物，二甲双胍来源于一种古老的神奇草药——山羊豆。今年距1922年爱尔兰化学家首次合成二甲双胍以来正好100年。1957年二甲双胍首次应用于临床，并取名为“Glucophage（噬糖者）”，也就是我们所熟知的格华止。目前二甲双胍已成为国内外指南一致推荐的降糖一线基石治疗药物，其成名之路也是漫漫长路，久经考验。英国《每日电讯报》网站曾有报道：一种常见的降糖药物可以延长动物寿命，说的就是二甲双胍，并有希望让人类活到120-140岁。二甲双胍为何能延长寿命二甲双胍能增加向细胞中释放的氧分子数量，这似乎能增加机体的强健程度并延长寿命。比利时研究人员在秀丽隐杆线虫身上进行二甲双胍测试时，这些线虫不仅衰老速度变慢，而且保持更健康状态的时间也变长了。它们的活动速度没有减慢，也没有长出皱纹。对老鼠使用二甲双胍后，它们的寿命延长了近40%，骨骼也变得更结实。英国卡迪夫大学研究人员在糖尿病研究杂志《糖尿病、肥胖与新陈代谢》上发表论文称，长期服用二甲双胍的人，他们可能比不得糖尿病的人活得更久。这一项研究共涉及18万人，研究人员对服用二甲双胍和服用磺脲类药物的2型糖尿病患者生存情况进行了研究，并将这部分患者的预期寿命和对应的非糖尿病患者做对比。结果发现，服用二甲双胍的糖尿病人，个体生存质量比非糖尿病人改善许多，预期寿命甚至高于后者。二甲双胍不能滥用二甲双胍并非万能的“长寿药”，针对二甲双胍，我们应牢记两点：一是不滥用。虽然试验发现，二甲双胍还具有防治癌症、保护心脏等诸多功效，但没被药品监管部门批准用于这些疾病的治疗，也就是说，除了用于治疗糖尿病，其他用法均要慎重。二是别乱用。生活中，常有人将二甲双胍作为减肥药，它能改善胰岛素抵抗，在特定时间内有减重作用，但乱用就会带来腹泻、呕吐等不良反应。用二甲双胍为什么缺乏维生素B12临床研究表明：使用二甲双胍的糖友维生素B12缺乏发生率为5.8%，而不使用二甲双胍的糖友和无糖尿病人群维生素B12缺乏发生率分别为2.4%和3.3%。此外，还证实年龄增长、二甲双胍的剂量和使用时间，在很大程度上也会影响维生素B12缺乏的风险。判断是否缺乏，可到医院检查一下血清维生素B12含量或作尿液甲基丙二酸（UMMA）化验。若血清维生素B12小于或等于150Pmol/L或UMMA大于4.0ug/mg肌酸酐，则存在维生素B12缺乏。如何补充维生素B12如有必要，可在医生的指导下调整降糖药或者适当补充维生素B12。还可以通过含有维生素B12的强化食品和营养补充剂来获取维生素B12。我国对维生素B12的建议摄入值是每天2.4微克，维生素B12主要含在动物蛋白中，如肉类、动物肝脏、鱼、贝类和蛋类等。二甲双胍禁忌症1、重度肾功能不全[肾小球滤过率（eGFR）低于30mL/min/1.73m2]；2、对二甲双胍过敏者；3、急性或慢性代谢性酸中毒，包括糖尿病酮症酸中毒（伴有或不伴有昏迷）。2022年07月10日2558
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李萍主任医师 世纪坛医院 内分泌科 以前观点认为2型糖尿病是一种慢性病，需要长期服药治疗。随着近年来新的临床研究的不断涌现，一部分2型糖尿病是可以逆转的。因此，国内外权威指南提出了2型糖尿病缓解的定义。T2DM缓解是指患者在无降糖药物治疗的情况下，血糖仍可处于达标或正常状态。提示有一部分2型糖尿病患者是可以停药的。1哪些2型糖尿病患者容易出现缓解？通过“ABCD”四个维度综合评估患者T2DM缓解的机率。A（Antibody）抗体：谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）及其他胰岛相关抗体阴性。B（BMI）：患者BMI≥25kg/m2（或腰围男性＞90cm、女性＞85cm）。C（C肽）：空腹C肽≥1.1ng/ml、餐后2hC肽≥2.5ng/ml时，表明尚存一定的β细胞功能，有T2DM缓解的基础。D（Duration）：临床证据显示，病程≤5年的T2DM患者缓解机率较高。满足上述条件的糖尿病患者，糖尿病缓解的机率更高。2缓解2型糖尿病的三板斧1)生活方式干预健康生活方式是超重或肥胖的T2DM缓解的最有效治疗方法。研究表明，限能量平衡饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低碳水化合物饮食（VLCDs）、间歇性断食、生酮饮食均可促进早期2型糖尿病缓解。共识中建议将CRD或限能量地中海饮食配合运动，作为缓解T2DM的基本方案。CRD目前主要有3种类型，其一是在摄入热量目标基础上减少30%～50%；二是在摄入热量目标基础上每日减少约500kcal的热量摄入；三是摄入量1000～1500kcal/d。特殊饮食模式（包括高蛋白饮食、生酮饮食、LCDs、VLCDs）短期（4~12周）阶段性使用，有助减重和缓解T2DM。运动方面，建议不少于150分钟/周的中等强度有氧运动。同时应进行不少于2次/周的抗阻运动。运动前一定要经过医生评估。另外，建议进行食欲管理。①减慢进餐速度，增加咀嚼次数。②通过餐前饮水+吃少量坚果降低食欲。③餐前先喝汤，再进食蔬菜或低糖水果，随后再进食热量偏高的荤菜与肉类，最后进食少量主食或碳水化合物。2）药物①减重药物——奥利司他，是我国目前唯一肥胖适应症的药物。b)非胰岛素类降糖药物，GLP1，二甲双胍，SGLT2类药物。c)短期胰岛素治疗3)代谢手术对于BMI≥32.5kg/m2的2型糖尿病患者，如药物等治疗措施不能显著改善体重和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解2型糖尿病。2022年07月06日554
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