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2022年11月05日
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 重症先天性中性粒细胞缺乏症(severecongenitalneutropenia,SCN)由瑞典儿科医师Kostmann于1956年首次报道,又名Kostmann综合征,是一种与多种基因突变相关的异质性遗传性疾病。以低水平粒细胞为特征的免疫缺陷，不伴有相关的淋巴细胞缺陷。普通人群的患病率估计为1/33.3万～1.7/33.3万。新生儿的年发病率约为1/25万。男女均可发病。美国调查数据显示，白种人患者居多。SCN症状SCN临床表现为口咽炎、中耳炎、呼吸系统感染、蜂窝织炎及皮肤感染，常由葡萄球菌及链球菌感染所致。伴有相应的全身症状。1.口腔症状2岁之前大部分患儿都发生过口腔症状。患者口腔局部可表现为复发性、疼痛性口腔溃疡及广泛性牙周破坏。牙周病损主要为快速进展性牙周炎，临床表现为牙龈红肿、探诊出血、牙龈退缩、牙周附着丧失、牙周袋形成、牙槽骨广泛吸收、牙齿松动,可累及乳牙列及恒牙列，最终导致乳牙和恒牙早失。2.胃肠道症状在出现骨髓储备下降的重度中性粒细胞减少患者中，多数患者常发生弥漫性胃肠道病变，可引起类似克罗恩病的腹痛和腹泻表现。3.其它症状嗜中性粒细胞减少症可导致各个部位遭受反复细菌或真菌感染，其中主要受累部位为皮肤粘膜、耳鼻、咽喉和肺。感染通常非常严重甚至是致命性的。约15％的患者进展为急性白血病或骨髓增生异常综合征。患儿通常不伴有特征性畸形。SCN病因SCN目前已知的发病机制是髓系细胞凋亡增加。上述突变最终导致髓系前体细胞过度凋亡，可能是由未折叠蛋白反应激活所致。已经报道超过100种基因突变。包括最早发现的嗜中性粒细胞弹性蛋白酶基因(ELANE，以前称ELA2）、GFI1基因、HAX1基因和威斯科特-奥尔德里奇综合征（WASP）的激活基因等。这些突变的组合会导致嗜中性粒细胞生成缺陷及凋亡增加。①常染色体隐性遗传和X连锁遗传：由ELANE突变所致的SCN是一种常染色体显性遗传疾病，发生于50％～60％的患者。已经报道了数个ELANE突变位点。由Kostmann描述的首个家族及其他最近报道的家族，都有常染色体隐性遗传的HAX1突变。②X连锁遗传见于湿疹、血小板减少伴免疫缺陷综合征基因突变所致的SCN，该基因又称WASP基因。③其他基因突变也有报道，包括G6PC3、GFI1、SBDS及JAG然而，仍有大约40％病例的遗传基础尚不明确。[2]SCN检查1.实验室检查 ①血常规检测全血细胞计数及外周血细胞形态学分析均可发现中性粒细胞数减少，可伴单核细胞增多。②骨髓涂片检测骨髓增生程度正常或稍微降低，伴早期髓系“停滞”在早幼粒细胞/中幼粒细胞阶段，常伴有不典型细胞核及胞质空泡形成。2.影像学检查患儿易反复发生感染，故影像学可能发现耳、鼻、肺部乃至肠道的感染表现。3.基因检测对已知突变基因进行检测，ELA2基因突变最常见，对于诊断SCN具有重要意义。鉴别应与其他可能引起中性粒细胞减少的疾病相鉴别。如Shwachman-Diamond综合征（SDS）、糖原累积病1b型、WHIM综合征（即疣、低丙种球蛋白血症、感染及先天性骨髓粒细胞缺乏症）、自身免疫性淋巴细胞增生综合征、Cohen病以及Hermansky-Pudlak综合征2型等。SCN治疗1.常规预防治疗积极控制感染，所有发热或感染应立即就医，由医院检查、确诊并积极治疗。必要时预防性抗生素可用于预防感染，是否必须预防性使用抗生素尚存在一些争议。对于SCN伴牙周损害的治疗，目前均采用常规定期牙周治疗，但治疗效果不一。2.生长因子治疗特别是G-CSF可改善嗜中性粒细胞减少症以及对感染的易感性，重症感染时可连续给药。G-CSF的所需剂量差别很大。长期持续使用高剂量G-CSF可能诱发白血病，因此，若需连续高剂量治疗，应考虑进行骨髓移植。另外，目前发现使用G-CSF治疗的SCN患者中，骨质丢失的发生率较高。3.造血干细胞移植造血干细胞移植仍是目前睢一有望彻底治愈本病的方法。尤其是高剂量G-CSF使用下仍易发生感染的患儿。终生接受G-CSF注射治疗的经济负担和治疗耐受性也是一大问题。因此，我们认为G-CSF一经确诊应尽快考虑异基因造血干细胞移植。但随着时间推移，患者恶变几率增高，且反复感染可能引起脏器功能不全从而影响移植。相关药物人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、复方磺胺甲恶唑片部分诊疗机构首都儿科研究所附属儿童医院 师晓东主任医师，医学博士，教授擅长：儿科血液病及儿童恶性实体肿瘤临床诊治、儿童造血干细胞移植技术；儿童难治复发性白血病及淋巴瘤、难治复发性朗格罕细胞组织细胞增生症、噬血细胞综合征、先天性骨髓衰竭性疾病、难治性慢性血小板减少性紫癜、粘多糖病等遗传代谢病。【出诊时间】血液科：周三上午、周四上午（出诊时间变动以科室公布为准）复旦大学附属华山医院周道斌主任医师，教授，博士研究生导师擅长:血液系统肿瘤（白血病、骨髓瘤和淋巴瘤等），自体及异基因造血干细胞移植。【出诊时间】血液科：周一、周三、周四上午（出诊时间变动以科室公布为准）日常1、多吃维生素丰富的食物,如绿色蔬菜水果，多吃高蛋白食物，如禽蛋类等增强免疫力。2、有家族史的夫妇在备孕前应进行必要的基因检测和遗传咨询。3、要特别注意卫生，保持室内空气干净，经常通风，温度降低要注意保暖。避免感冒。经常更换衣物和被褥，以免导致感染。2022年07月15日415
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 自身免疫性中性粒细胞减少是由粒细胞特异性抗体所致，与多种基础疾病有关，包括感染(如，乙型肝炎)、胶原血管病、原发性B或T淋巴细胞或自然杀伤细胞异常[如，自身免疫性淋巴细胞增生性综合征( ALPS)]、一种调节性T细胞缺陷、ITP及自身免疫性溶血性贫血。 但在多数情况下，AIN与其他疾病或基础疾病并不相关，被称为慢性良性中性粒细胞减少(CBN/AIN)。在儿科，这种综合征常发生在5-15个月大的婴儿，但从生后一个月到成年期都可见。 如果联用几种检测方法，98%-100%的AIN患者可检出抗中性粒细胞抗体。如仅使用一种检测方法，阳性率则较低。抗体的血清浓度可随时间推移而变化，如病情进入缓解期，抗体浓度可能检测不出。这些抗体通常是IgG，偶而也有IgM。 多数患者是在感染评估期间行血细胞计数检查后诊断出中性粒细胞减少，或因其他原因行血细胞计数检查后偶然发现这种情况。在一项对240例婴幼儿的研究中，上呼吸道感染及中耳炎占就诊时感染的36%；严重感染如肺炎、脑膜炎及脓毒症占比12%。感染倾向与中性粒细胞减少程度不太相关。 ANC通常为500-1000/μL，约1/4患者的单核细胞计数大于1000/μL。骨髓的细胞数量正常或较高，伴细胞晚期成熟停滞于杆状核阶段，与正常骨髓贮备池表现一致。 AIN常以自发性的缓解伴自身抗体消失为特点。一项病例系列研究对34例婴儿进行了长达6年的随访，发现30例患者在中位时间17个月(范围1-38个月)后中性粒细胞减少自发消失；80%婴儿的中性粒细胞减少持续了7-24个月。平均恢复时间在可检出自身抗体者中可能更长，在抗体“强度”最高者中可能最长。 中性粒细胞减少通常不需要特异性治疗。许多患者不发生感染，不需要或仅需很少的医疗干预。观察联合连续血细胞计数检查是最常用的措施。 一般而言，这些患者的中性粒细胞生成及粒细胞向组织输送情况正常，即使有需要使用G-CSF的情况也是很少的。使用G-CSF后，ANC大约在12小时内得到纠正，表明骨髓中现成的中性粒细胞释放到血循环，而非新的中性粒细胞生成，因为粒细胞生成需要数日。2021年10月04日3430
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贾晋松主任医师 北京大学人民医院 血液病研究所 中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎症相关临床症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象，如未及时给予恰当的抗菌药物治疗，感染相关死亡率高。因此，充分认识粒缺伴发热患者的相关风险、诊断方法以及如何合理使用抗菌药物，对于降低粒缺伴发热的发生率和死亡风险至关重要。北京大学人民医院血液病研究所贾晋松《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）》发表至今4年，对临床诊疗发挥了很好的指导作用。期间国际及国内关于粒缺伴发热的诊疗理念发生了一些重要变化，我国在粒缺伴发热的病原学，尤其是耐药菌监测方面也积累了大量临床研究和流行病学数据，新型靶向药物及免疫治疗的应用带来新的危险因素。因此，参考欧洲白血病感染相关指南（ECIL指南）[1,2,3]、美国感染病学会（IDSA）肿瘤合并粒缺患者治疗指南（IDSA指南）[4]、2019年西班牙血液恶性肿瘤患者粒缺伴发热管理共识[5]等，结合我国当前细菌流行病学、耐药菌监测数据及抗菌药物临床应用经验总结，中华医学会血液学分会和中国医师协会血液科医师分会对2016年版指南进行修订。一、定义1．粒缺：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5109/L，或预计48 h后ANC<0.5109/L；严重粒缺指ANC<0.1109/L。2．发热：指单次口腔温度38.3 ℃（腋温38.0 ℃），或口腔温度38.0 ℃（腋温37.7 ℃）持续超过1 h。粒缺期间应避免测定直肠温度，以防止定植于肠道的微生物侵入。需要指出的是，发热是粒缺患者应用抗菌药物的指征，由于这群患者临床表现差异较大，临床医师的判断在决定是否需要给患者使用抗菌药物治疗时起着关键性作用。即使患者不能满足上述定义，也需要医师仔细甄别是否需要应用抗菌药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者（尤其是老年患者）应警惕感染时可能无发热或表现为低体温。在考虑细菌感染同时也需要警惕其他病原菌感染和混合感染。二、流行病学1．粒缺伴发热的流行病学：超过80%的血液肿瘤患者和10%~50%的实体肿瘤患者在1个疗程化疗后会发生与粒缺有关的发热。血液肿瘤患者粒缺伴发热常有较高的死亡率，其血流感染（BSI）的相关死亡率达7.1%~42%[6,7,8]。粒缺伴发热患者的临床表现常不典型，感染部位不明显或难以发现，病原菌培养阳性率低。能明确感染部位者占50%左右，最常见的感染部位是肺，其后依次为上呼吸道、肛周和BSI等[8]。我国粒缺伴发热的病原流行病学资料大多来源于BSI数据，与国外调查结果基本一致。致病菌以革兰阴性杆菌为主，占50%以上。常见革兰阴性杆菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌；常见革兰阳性球菌包括肠球菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。病原谱因感染部位和危险因素不同存在差异[6,9,10,11,12]。中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）和北京大学人民医院单中心粒缺伴发热BSI流行病学研究显示，成人BSI以革兰阴性杆菌为主，最常见的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，革兰阳性球菌中最常见的是葡萄球菌属[6,13,14]。上海和广东地区血液科数据显示，粒缺伴发热患者病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌和草绿色链球菌群等为主[10,15]。总体而言，我国不同区域粒缺伴发热BSI的病原谱基本相同，但与医院其他科室存在差异。值得一提的是，草绿色链球菌群从免疫功能正常群体血液分离出时可能被作为污染菌，但该菌在粒缺患者中可引起临床脓毒症的风险，因此不应被认为是一种污染菌，血液科不可忽视该菌群[16]。2．耐药菌感染的流行病学：粒缺伴发热患者超过半数的耐药菌从BSI中检出，而呼吸道感染的耐药菌检出率较低。近5年BSI患者产超广谱内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌（产ESBL-EC）、产ESBL肺炎克雷伯菌（产ESBL-KP）、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）发生率分别为39.1%~68.3%、7.3%~41.2%、0.5%~11.4%、0~3.2%、5.7%~7.8%[6,8,9,10,11,12,13,15]。与欧美国家相比，我国整体人群碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染的发生率相对高、且逐年增加，是粒缺伴发热目前面临的挑战。CHINET监测网资料显示，CRE检出率2014年为12.5%，2016年为22.9%，2019年则升至26.8%[17,18,19]。基于出院人口的CRE检出率，以江苏最高（14.38例/10万患者日），其次为上海（7.00例/10万患者日），青海最低（0.32例/10万患者日）[20]。在分离菌株中，最常见的为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和产气肠杆菌[20,21]。国内血液病患者CRE流行病学数据较少，中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）数据显示0.72%患者存在CRE定植，其中25.5%在定植后发生了CRE感染[22]；浙江大学附属第一医院2018—2019年的数据显示造血干细胞移植患者CRE定植率可能高达10.8%[23]。就临床分离株而言，广东地区50家医院血液内科血标本来源菌的CRE检出率低于重症监护治疗病房（ICU），高于呼吸内科[15]。尽管相当一部分的粒缺伴发热患者最终无法明确致病原，考虑到这类患者病情严重、病死率较高，尽早开始抗菌药物治疗可显著改善粒缺伴发热患者的预后；同时，运用多种病原学检测方法明确病原菌，对目标性抗感染治疗至关重要。三、诊断1．病史询问和体格检查：详细了解既往抗菌药物使用、耐药和定植情况，发现感染的高危和隐匿部位；但相当一部分患者无法明确感染部位。2．实验室检查：全血细胞计数、肝肾功能和电解质检查，至少每3 d复查1次；降钙素原、C反应蛋白等感染相关指标的检查对感染诊断有提示意义。3．微生物学检查：至少同时行两套血培养检查，如果存在中心静脉导管（CVC），一套血标本从CVC的管腔采集，另一套从外周静脉采集。无CVC者，应采集不同部位静脉的两套血标本进行培养，采血量为每瓶10 ml。如果经验性抗菌药物治疗后患者仍持续发热，可以每隔2~3 d进行1次重复培养。同时根据临床表现，对可能出现感染的部位进行相应的微生物学检查。除培养外，根据疾病情况，也应当进行其他微生物学检测，包括：（1）微生物涂片：采集组织分泌物如下呼吸道标本、肛周样本，伤口创面和脓肿分泌物等进行涂片检测，是经济快捷发现病原菌的方法。涂片阳性且与培养结果一致，对病原学诊断有一定参考价值，可作为初始经验性抗感染治疗的依据。（2）血清学检测：急性期血清学IgM抗体阳性对诊断有指导价值，恢复期IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化或IgM抗体由阴转阳具有回顾性确诊的价值。但粒缺患者由于免疫功能底下，急性期血清学阳性检出率低。血清1,3--D葡聚糖试验（G试验）、血清或分泌物半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验）阳性对侵袭性真菌病诊断有辅助价值。（3）聚合酶链反应（PCR）和宏基因组二代测序（mNGS）：PCR和mNGS等分子生物学技术检测出病原微生物，可作为病原学诊断的参考，但需结合流行病学和临床特征综合评估是否为致病菌。PCR检测血液或组织中微生物DNA/RNA含量，对某些病毒性疾病如疱疹病毒感染的诊断具有确诊价值。基于mNGS通过分析临床标本中微生物的DNA/RNA含量与丰度来判断致病菌，有望提高病原检测的敏感性，缩短检测时间，对罕见病原菌感染的诊断具有优势。但该技术临床应用尚需解决许多问题，如标本中人类基因组的干扰、检验质量良莠不齐、结果解释缺乏规范，结论易失信等，目前尚不作为常规临床检测方法推荐。4．相关感染部位的评估和影像学检查：X线、CT、B超、PET-CT等。四、患者危险分层和耐药评估危险分层是粒缺伴发热患者治疗开始前的必要工作，对于后续经验性选择抗菌药物至关重要[1,3,4]（表1），危险分层包括高危和低危患者，高危患者必须住院治疗，不符合低危标准的患者均应按照高危患者进行处理。中性粒细胞缺乏伴发热患者的危险分层[1,3,4]随着抗菌药物耐药问题日趋严重，粒缺伴发热患者在经验性治疗前，还应进行耐药危险因素评估[2]（表2）。中性粒细胞缺乏伴发热患者耐药细菌感染的危险因素[2]五、初始经验性抗菌药物治疗在危险分层和耐药危险因素评估后，尽快使用抗菌药物初始经验性治疗，而不必等待微生物学的结果，其原则是覆盖可迅速引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌，同时必须考虑本区域、本院及本科室感染的流行病学覆盖耐药菌，直至获得准确的病原学结果。选择恰当的经验性抗菌药物治疗具有重要临床意义。接受不恰当的初始经验性抗菌药物治疗（IIAT：抗菌药物对致病病原体的体外药敏试验为耐药和/或中介）可导致感染相关病死率增高。近期两项中国血液病粒缺合并革兰阴性杆菌BSI病例研究均证实接受IIAT 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d内病死率可高达29.9%~37.7%[24,25]。因此，制定合理的经验性抗菌药物治疗方案至关重要。制定经验性抗菌药物治疗方案需要综合评估患者（危险分层、感染部位、脏器功能、耐药危险因素）、细菌（当地及本单位、科室的流行病学和耐药监测数据）、抗菌药物（广谱、药物代谢/效应动力学、不良反应等）等多方面的因素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性和安全性良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发疾病的药物（化疗药物、免疫抑制剂等）之间是否存在毒副作用的叠加。对于低危患者，初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗[1]。对接受门诊治疗的患者需要保证密切的临床观察和恰当的医疗处理，如病情加重须尽快住院治疗。高危患者必须立即住院治疗，根据危险分层、耐药危险因素、当地病原菌和耐药流行病学数据及临床表现复杂性对患者进行个体化评估[1]。抗菌药物升阶梯和降阶梯策略的适应证及经验性抗菌药物选择的建议见表3[2]。注：a复杂临床表现包括：血流动力学不稳定、局灶性感染（如肺炎、肠炎、中心静脉导管相关感染）、长期和严重营养不良、并发症（出血、脱水、器官衰竭、慢性病）、高龄（60岁以上）中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者升阶梯和降阶梯策略的适应证和经验性抗菌药物选择的建议高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物。鉴于目前国内流行病学数据，尤其是耐药菌比例和耐药谱的变化，经验性用药时，还应参照本地区、本院和本科室最新的耐药菌流行病数据、感染部位、药物在目标人群的药物代谢/效应动力学等，尽可能做到准确的经验用药。对于既往发生过广泛耐药（XDR）细菌定植或感染的患者，初始经验用药更应慎重。对于有产ESBL菌定植或感染病史及产ESBL菌感染高危患者，选择碳青霉烯类单药或内酰胺类联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗菌药物治疗；既往有CRE感染或定植患者初始抗菌药物选择可参考中国XDR共识[26]及CRE共识[27]。在以下特定情形，初始经验性用药中需要同时覆盖严重的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌：①血液动力学不稳定或有其他严重BSI证据；②X线影像学确诊的肺炎；③在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性球菌；④临床疑有严重导管相关感染；⑤任一部位的皮肤或软组织感染；⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑦严重黏膜炎且已接受氟喹诺酮类药物预防和头孢他啶经验性治疗。六、抗菌药物的调整在接受经验性抗菌药物治疗后，应根据危险分层、确诊的病原菌和患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗。临床上，在初始经验性抗菌药物应用，如果出现病情加重，如血流动力学不稳定，宜及时调整抗菌药物。对于明确病原菌的患者，可根据所识别细菌和药敏结果采用窄谱抗生素治疗，检出细菌如属于耐药菌，应根据病原体及其MIC选择针对性抗菌药物，有条件的医院可行耐药表型、耐药基因检测。一般推荐联合抗菌药物治疗耐药菌感染，具体药物选择详见表4[28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74]。对于接受抗感染治疗72~96 h后，未能明确病原菌的患者，抗菌药物的调整流程见图1。在抗菌药物治疗无效时，需考虑真菌、病毒和其他病原菌感染的可能，参照相关指南和共识尽早开始抗真菌和抗其他病原菌的治疗。图1经验性抗菌药物治疗后的中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者治疗调整流程七、抗菌药物治疗的疗程对于不明原因发热的粒缺患者抗菌药物经验性治疗后若ANC≥0.5109/L、稳定退热48 h，可考虑停用抗菌药物；若ANC持续<0.5×109/L，抗菌药物可用至退热7 d后停药；此外，有研究报道经验性治疗后退热72 h，血流动力学稳定，感染的症状和体征消失，但ANC仍<0.5×109/L，可考虑停止抗菌药物经验治疗，但宜严密观察24~48 h，如果再出现发热尽早加用抗菌药物治疗[75]。ANC仍<0.5×109/L者如果已停用经验性抗菌药物，可考虑加用氟喹诺酮类药物预防治疗。微生物学证实及临床证实的感染治疗疗程取决于特定的微生物和感染部位[5,76,77,78,79,80]，详见表5。八、抗菌药物预防给药的指征对于高危粒缺患者，可以应用氟喹诺酮类药物预防，但氟喹诺酮类药物的预防仅可降低BSI发生率，对总体死亡率无影响[81,82,83,84]，预防用药宜充分考虑本地区细菌耐药的流行病学特点及药物不良反应等。最佳的开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从粒缺开始应用至ANC>0.5×109/L或出现明显的血细胞恢复的证据[77,85]。需要注意的是，长期使用喹诺酮类药物预防可能导致革兰阳性球菌感染，并可能导致多药耐药菌株的定植或感染增加及氟喹诺酮耐药菌血症菌株增加。对于低危患者及多药耐药菌定植的患者反对预防性应用抗菌药物。CRE定植患者不推荐预防用药。、转自中华血液学杂志, 2020,41(12): 969-978. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.12.0012021年04月23日14396
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唐旭东主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 对于白细胞减少症啊，它本身就是个白细胞的减少，那么如果出现发烧的情况，我们怎么来判断呢啊，因为白细胞减少的患者，他的粒细胞是比较低的，那么在出现发烧的情况之下，我们单纯的判断粒细胞的增加或者减少或者淋巴细胞的增加或减少很难去判断怎么来分析他是个细菌性的真菌性的或者其他的一个啊，还是病毒性的感染啊，那我们还是要查降钙素原包括查C反蛋白必要的视察这个白介素六来判断，如果他C反蛋白降钙素原或者白介素六升高，那么考虑还是一个细菌感染为主啊，如果他只有咳嗽没有痰啊，这些指标比较低，那么考虑还是一个病毒性的感染，至于长期的这种应用细菌性抗细菌的药物会出现真菌性的感染，那么特别像白细胞低的情况，如果他反复的发烧不退，我们可以用什么增白针来协助治疗。2020年01月29日1103
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匡山 中国人民解放军总医院第八医学中心 放疗科 肿瘤化疗相关中性粒细胞减少症是骨髓抑制的重要表现，可显著影响患者后续的治疗和预后。使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）及其长效制剂聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF），即我们俗称的“升白针”，是防治中性细胞减少症的必要措施，需要引起足够的重视。然而，长期以来，限于患者依从性、医保政策、医患安全性、药物价格等因素，在我国“升白针”使用的规范性仍存在不足之处。在今年的中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会上，来自浙江省肿瘤医院的王晓稼教授为我们介绍了化疗引起的中性粒细胞减少防治要点，同时也强调了规范使用“升白针”防治中性粒细胞减少症的重要性。现将内容梳理如下01 化疗为什么会引起中性粒细胞减少症？中性粒细胞的半衰期为8-12小时，因此骨髓必须不断产生中性粒细胞。部分化疗药物抑制骨髓的造血功能，使成熟的中性粒细胞凋亡后得不到及时更新，导致循环中的中性粒细胞计数减少，从而诱发中性粒细胞减少症。中性粒细胞减少症的分级：轻度：中性粒细胞 1.0-2.0×109/L中度：中性粒细胞 0.5-1.0×109/L重度：中性粒细胞≤0.5×109/L02 中性粒细胞减少症会带来哪些危害？1.诱发中性粒细胞减少性发热增加住院率及住院时长：化疗后中性粒细胞减少事件中，中性粒细胞减少伴发热（FN）的发生占约30%。FN并发症严重，20%-30%的患者需入院接受治疗。FN对患者的危害死亡风险从4%增加到21%。感染或隐形感染的发生率>60%。菌血症的发生率>20%。与大约10%的院内直接死亡直接相关。2.导致化疗延迟和剂量减少：中性粒细胞减少症是骨髓抑制性化疗药物的最主要不良事件，是导致化疗延迟、剂量减少的主要原因。03中性粒细胞减少症如何应对？诊断及鉴别诊断血常规检查：白细胞（WBC）、中性粒细胞计数（ANC）；体温监测；用药史及其他相关治疗信息；出现干咳、胸痛等表现，可能需要提前进行影像学检查是否有真菌病灶的出现。治疗治疗原则：纠正ANC减少，预防感染发生；升白治疗，目前临床上主要使用的是G-CSF；如合并或预测有感染发生，需要积极进行抗感染相关治疗。04 G-CSF如何预防性使用？国外指南建议：美国国家综合癌症网络（NCCN）、美国临床肿瘤学会（ASCO）和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）三大指南均推荐FN风险≥20%者，应预防性使用G-CSF。危脸因素：既往接受过放疗或化疗；持续性中性粒细胞减少；肿瘤骨髓浸润；近期手术史和（或）开放性伤口；肝功能异常（胆红素>2mg/dl）；肾功能异常（肌酐清除率<50ml/min）；年龄＞65岁且接受全剂量强度化疗。CSCO指南建议：与上述国外三大指南一致（详细内容请点击查看：升白针的是与非，如何面对化疗后白细胞下降？）。此外，CSCO建议，预防性用药时使用更为便捷的PEG-rhG-CSF，每化疗周期仅需使用1次，提高了患者依从性，有效保障患者安全及化疗方案足剂量足疗程实施。编者注中性粒细胞减少症一级预防管理路径图片来源于《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》中性粒细胞减少症二级预防管理路径图片来源于《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》05中性粒细胞减少症的其他防治措施抗生素应用1.预防性应用：一般用于世界卫生组织（WHO）/美国国家癌症研究所（NCI）定义的Ⅳ度粒细胞减少，特别是中性粒细胞减少性发热，建议用广谱抗生素，必要时合并用抗霉菌药。2.治疗性应用：当患者重度粒细胞减少超过48小时或预计超过一周，或出现畏冷、发热，腋温超过38.5℃，不管有没有感染定位症状或有无病源培养结果，均建议治疗性应用广谱抗生素和抗霉菌药，待有药敏结果后再根据药敏调整抗生素。护理支持护理支持也是防治粒细胞减少发生、发展的重要手段。1.化疗前后的护理支持：如到位的宣传、心理护理及贴心的服务，可以明显减少或减轻化疗相关并发症，如胃肠道反应等，从而减少粒细胞减少症的发生率。2.粒细胞减少症发生后的护理支持：床边隔离、空气消毒或住隔离病房及口腔护理等，能明显减少感染等并发症的发生，促进粒细胞减少的早日康复。小结在临床实践中，对中性粒细胞减少症的危害应予以足够的重视；实施化疗方案时，对于中性粒细胞减少性发热的风险评估以及中性粒细胞减少症防治方面，我们应该更多地关注具体操作的细节；尤其要注意把握好G-CSF的预防性使用指征、使用时机、使用剂量，包括停用指征等，切实做好肿瘤放化疗中性粒细胞减少症的预防管理工作；患者发生中性粒细胞减少事件后，常规处置（抗生素应用、护理措施等）十分重要。2019年05月23日3839
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