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匡山 中国人民解放军总医院第八医学中心 放疗科 肿瘤化疗相关中性粒细胞减少症是骨髓抑制的重要表现，可显著影响患者后续的治疗和预后。使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）及其长效制剂聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF），即我们俗称的“升白针”，是防治中性细胞减少症的必要措施，需要引起足够的重视。然而，长期以来，限于患者依从性、医保政策、医患安全性、药物价格等因素，在我国“升白针”使用的规范性仍存在不足之处。在今年的中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会上，来自浙江省肿瘤医院的王晓稼教授为我们介绍了化疗引起的中性粒细胞减少防治要点，同时也强调了规范使用“升白针”防治中性粒细胞减少症的重要性。现将内容梳理如下01 化疗为什么会引起中性粒细胞减少症？中性粒细胞的半衰期为8-12小时，因此骨髓必须不断产生中性粒细胞。部分化疗药物抑制骨髓的造血功能，使成熟的中性粒细胞凋亡后得不到及时更新，导致循环中的中性粒细胞计数减少，从而诱发中性粒细胞减少症。中性粒细胞减少症的分级：轻度：中性粒细胞 1.0-2.0×109/L中度：中性粒细胞 0.5-1.0×109/L重度：中性粒细胞≤0.5×109/L02 中性粒细胞减少症会带来哪些危害？1.诱发中性粒细胞减少性发热增加住院率及住院时长：化疗后中性粒细胞减少事件中，中性粒细胞减少伴发热（FN）的发生占约30%。FN并发症严重，20%-30%的患者需入院接受治疗。FN对患者的危害死亡风险从4%增加到21%。感染或隐形感染的发生率>60%。菌血症的发生率>20%。与大约10%的院内直接死亡直接相关。2.导致化疗延迟和剂量减少：中性粒细胞减少症是骨髓抑制性化疗药物的最主要不良事件，是导致化疗延迟、剂量减少的主要原因。03中性粒细胞减少症如何应对？诊断及鉴别诊断血常规检查：白细胞（WBC）、中性粒细胞计数（ANC）；体温监测；用药史及其他相关治疗信息；出现干咳、胸痛等表现，可能需要提前进行影像学检查是否有真菌病灶的出现。治疗治疗原则：纠正ANC减少，预防感染发生；升白治疗，目前临床上主要使用的是G-CSF；如合并或预测有感染发生，需要积极进行抗感染相关治疗。04 G-CSF如何预防性使用？国外指南建议：美国国家综合癌症网络（NCCN）、美国临床肿瘤学会（ASCO）和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）三大指南均推荐FN风险≥20%者，应预防性使用G-CSF。危脸因素：既往接受过放疗或化疗；持续性中性粒细胞减少；肿瘤骨髓浸润；近期手术史和（或）开放性伤口；肝功能异常（胆红素>2mg/dl）；肾功能异常（肌酐清除率<50ml/min）；年龄＞65岁且接受全剂量强度化疗。CSCO指南建议：与上述国外三大指南一致（详细内容请点击查看：升白针的是与非，如何面对化疗后白细胞下降？）。此外，CSCO建议，预防性用药时使用更为便捷的PEG-rhG-CSF，每化疗周期仅需使用1次，提高了患者依从性，有效保障患者安全及化疗方案足剂量足疗程实施。编者注中性粒细胞减少症一级预防管理路径图片来源于《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》中性粒细胞减少症二级预防管理路径图片来源于《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》05中性粒细胞减少症的其他防治措施抗生素应用1.预防性应用：一般用于世界卫生组织（WHO）/美国国家癌症研究所（NCI）定义的Ⅳ度粒细胞减少，特别是中性粒细胞减少性发热，建议用广谱抗生素，必要时合并用抗霉菌药。2.治疗性应用：当患者重度粒细胞减少超过48小时或预计超过一周，或出现畏冷、发热，腋温超过38.5℃，不管有没有感染定位症状或有无病源培养结果，均建议治疗性应用广谱抗生素和抗霉菌药，待有药敏结果后再根据药敏调整抗生素。护理支持护理支持也是防治粒细胞减少发生、发展的重要手段。1.化疗前后的护理支持：如到位的宣传、心理护理及贴心的服务，可以明显减少或减轻化疗相关并发症，如胃肠道反应等，从而减少粒细胞减少症的发生率。2.粒细胞减少症发生后的护理支持：床边隔离、空气消毒或住隔离病房及口腔护理等，能明显减少感染等并发症的发生，促进粒细胞减少的早日康复。小结在临床实践中，对中性粒细胞减少症的危害应予以足够的重视；实施化疗方案时，对于中性粒细胞减少性发热的风险评估以及中性粒细胞减少症防治方面，我们应该更多地关注具体操作的细节；尤其要注意把握好G-CSF的预防性使用指征、使用时机、使用剂量，包括停用指征等，切实做好肿瘤放化疗中性粒细胞减少症的预防管理工作；患者发生中性粒细胞减少事件后，常规处置（抗生素应用、护理措施等）十分重要。2019年05月23日
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骆宜茗主任医师 厦门大学附属第一医院 血液内科 外周血液中白细胞数持续低于4×109/L时称为白细胞减少。中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L时称为粒细胞缺乏症。这类人群的临床特点是容易感染，尤其是粒细胞缺乏症患者，极易发生严重的难以控制的感染。 对于白细胞减少的患者，预防感染至为重要。如何进行自我防护呢？（1）应适当加强锻炼，适当散步、慢跑、打太极拳等户外活动可提高机体自身免疫力。但需避免重度体力活动和过度劳累，过度运动适得其反。（2）季节气候变换，应注意及时增减衣物，防寒保暖。（3）注意室内空气流通，避免到大型超市等空气不流通环境。（4）白细胞明显减少，尤其是粒细胞缺乏患者，应佩戴戴口罩，预防呼吸道感染；餐后及进食后注意及时使用盐开水或者洗必泰漱口液等漱口；注意保持大便通畅，保证肛周清洁，酌情使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴预防肛周感染。（5）避免使用可能影响造血的药物，不少退热药、止痛药，可能影响造血功能，上述药物应咨询医生后使用，不可盲目服用。（6）重视自我生理状态监护，一旦出现发热、咳嗽、腹泻、牙龈肿痛、肛周疼痛等不适，及时到医院就诊，及时治疗。2012年01月10日5724
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