瘢痕疙瘩

郭医生在日常的瘢痕门诊及整形美容门诊当中遇到瘢痕疙瘩的患者，告知其治疗手段包括切除+放疗后，很多患者都会觉得害怕，因为听到了放疗通常就和肿瘤联系到一块，所以今天郭医生要跟大家伙讲解一下在我们瘢痕疙瘩治疗过程中的浅表X线放疗和传统意义上的放疗有啥区别，可以让患者更加能够接受这项治疗手段。自1895年伦琴发现了X线，1896年居里夫妇发现了镭，1906年DeBeurman首次采用X线治疗瘢痕以来，瘢痕的放射治疗至今已有一百余年的历史。放射疗法既可作为瘢痕的单一治疗手段，也可以作为瘢痕疙瘩术后复发的预防和瘢痕疙瘩高发部位创面愈合后瘢痕增生的预防。目前，瘢痕放射治疗常用的设备有直线加速器、浅层X线治疗机及90Sr、32P等同位素敷贴。其中以直线加速器和X线治疗机产生的电子线/X线照射剂量稳定、可控、安全。90Sr、32P等同位素敷贴由于需要较长的治疗时间，且后期多会留下色素脱失性瘢痕及(或)放射性皮炎，难以达到美观要求，目前临床上较少应用。直线加速器：临床上常用产生的6MeV电子线照射，其有效深度达1.5~2cm。为提高皮肤表面剂量，在放射治疗区域敷贴5mm聚苯乙烯人造皮，使得所需治疗区域获得有效、合理的剂量，从而达到治疗目的。浅层X线治疗机：浅层X线的穿透深度比6MeV电子线更为浅表,不会穿透皮肤进入体内组织，剂量把控精准，其有效深度达3~5mm，故不需在治疗区域敷贴人造皮。浅层X线治疗机相较直线加速器更小巧、方便，临床应用更易推广。瘢痕内胶原纤维的主要来源是成纤维细胞，在手术前及术后早期用一定强度的射线照射增生性瘢痕后，因其具有促进已合成胶原纤维成熟和加速其分解的作用，经放射线作用的成熟成纤维细胞，其功能受损，导致细胞膜变性，影响前胶原的合成和分泌过程，可大幅度地减少成纤维细胞的数量，损害其功能，从而抑制胶原纤维的合成和沉积，有助于瘢痕组织的平整化。同时，放射线对瘢痕疙瘩中起关键作用的血管也有明显的影响。放射线照射能够导致皮肤血管扩张和血管内皮细胞肿胀，进而引发血管闭塞，造成血液循环障碍。这种血管反应有助于减少瘢痕内的血液供应，抑制新生毛细血管的形成，促进瘢痕组织的成熟和软化。适应症及禁忌症适应症：1、单独用于小面积、较薄的瘢痕疙瘩2、处于增生期的增生性瘢痕（多用于瘢痕易发部位的瘢痕手术或激光烧灼治疗后瘢痕增生的预防，一般不用于成熟瘢痕）相对禁忌症：1、妊娠期或哺乳期者、近期准备生育的男性或女性患者；2、精神病患者；3、对治疗有过高期望值或不愿意接受X线放射治疗者;4、有严重高血压、心脏病、糖尿病及肝肾功能不全的患者;5、末梢血液白细胞计数低于4x109者;6、首次放射治疗后，间隔时间在半年以内者;7、局部出现放射性皮炎者;8、合并有日光性皮炎、泛发性神经皮炎等疾病;9、需照射瘢痕或切口表面皮肤溃破;10、甲状腺、胸腺、睾丸及卵巢等区域应避免照射；11、16岁以下患者。应用方法介入时机：术后早期(24小时之内，甚至术后即刻，即<4小时)。注：瘢痕早期治疗共识(2020版)推荐缝合后48h内，植皮或皮瓣修复后的瘢痕疙瘩部位，可在皮片存活或者皮瓣稳定后行放射治疗。剂量：剂量及疗程应因个体差异、部位不同、病程长短不同而有差异。总体来讲尽量“宁浅勿深”；选择放射剂量则应“宁少勿多”。Ogawa教授建议，为有效治愈病理性瘢痕,手术后放射治疗最大的生物等效剂量（BED）为30Gy。多数学者共同认为放射治疗时达到“红斑剂量”效果最佳。但其往往与出现皮损(水疱，溃疡)的剂量间差别甚小，准确控制较难。达到BED30Gy常见的几种分割方式：单次放射治疗剂量13Gy，治疗1次；单次放射治疗剂量8Gy，治疗2次；单次放射治疗剂量6Gy，治疗3次；单次放射治疗剂量5Gy，治疗4次。临床常用分割方式：术后每次放射治疗分割剂量为3~5Gy，治疗次数3~5次，总生物等效剂量为20~30Gy，可取得90%的总有效率；面颈部病理性瘢痕的术后放射治疗总剂量为12~17.5Gy，治疗4~5次；躯干及四肢的病理性瘢痕术后放射治疗总剂量为17.5~20Gy，治疗4~5次；对于个别增生明显的病理性瘢痕，放射治疗总剂量可达25Gy，治疗5次。一般在两周内完成。照射野：瘢痕术后放射治疗范围一般在术后切口外围0.5~1cm为佳，注意放射治疗时照射野需平整并保持在同一水平面，确保剂量在照射野内均匀分布。注意事项：目前一般认为瘢痕术后放射治疗在治疗剂量下诱发恶性肿瘤的危险可以忽略不计。不良反应：早期：皮肤发红、脱皮、伤口裂开、局部瘙痒、感觉障碍、疼痛和感染等晚期：永久性肤色改变(色素沉着或色素脱失)、毛细血管扩张、慢性放射性皮炎和治疗后瘢痕等。预防措施：1、尽量避免深部组织及非病变部位的照射;2、严格掌握剂量，特别是单次剂量，尽可能采用小剂量、长疗程的方案；3、注意对临近部位、深部组织等的保护；4、在放射治疗期间及照射后的3个月内，应避免各种物理因子(如日晒、热水烫洗)和化学因子(如药物中的煤焦油、水杨酸、碘酊等)的刺激；5、对范围大或不在一个平面上的皮损进行分野照射时，应使照射野内的X线量分布均匀，并注意避免重叠照射。参考文献：[1] 武晓莉.实用瘢痕治疗技术.上海:上海科学技术出版社,2022.ISBN978-7-5478-5625-3.[2]王炜.中国整形外科学.杭州：浙江科学技术出版社，2019.ISBN978-7-5341-8711-7[3]中国整形美容协会瘢痕医学分会.瘢痕早期治疗全国专家共识(2020版).中华烧伤杂志,2021,37(2):113-125.

瘢痕体质患者在皮肤损伤后，伤口周围出现严重纤维组织增生及玻璃样变性，形成引起痒痛和难看的瘢块。瘢痕疙瘩单纯手术切除后容易复发。[治疗]1.先行手术切除，因为肉芽组织中的纤维母细胞在24小时内成为纤维细胞，必须术后24小时之内开始放疗。2.用100~140KVX线，1~7mmAl半价层;或用4~6MeV电子线，加用适当填充物。照射野应在手术切口缝线外不少于0.5cm。3.总剂量15~20Gy，单次量4~5Gy每日一次，连续照射。4.耳垂病灶用前后野对穿照射，照射野尽可能小。剂量分次同上。[随访]1.低剂量分次治疗局部皮肤，无任何与放射有关的并发症发生。2.复发多在1~2年之间，因此观察至少2年。

环钻技术是一种微创的瘢痕疙瘩治疗方法，其原理是通过精确控制下的微小切口，将瘢痕疙瘩内部增生组织逐渐排出，与传统的治疗方法相比，环钻技术具有以下优势：创伤小、术后恢复快；快速减小瘢痕体积；安全性高、感染风险低；不用缝合及拆线等。尽管环钻技术相对安全，但仍存在感染风险、出血、疼痛等，正确的术后护理对于治疗效果至关重要。 1.术后前3天会有不同程度的渗血，所以前3天建议每天碘伏消毒换药，更换纱布1次，之后每隔1天换药1次，检查伤口有无红肿、渗出、化脓，建议到周围正规医院换药，有条件可以居家换药；2.术后禁食辛辣、刺激性食物，可以适当增加高蛋白食物，避免饮酒和洗浴，饮酒促进血液循环，可能造成伤口出血，洗浴接触水，可能造成伤口感染，影响愈合，伤口疼痛明显可口服止痛药物；3.术后不能剧烈运动，剧烈运动牵拉皮肤，可造成伤口开裂，另外运动导致的出汗，增加伤口感染的概率，不利于伤口愈合；4.感染性伤口或者术后伤口感染，需要口服抗菌药物，防治感染，避免口服或接触致敏的药物，并与手术医生确认；5.一般情况下，各部位伤口愈合时间如下：面部5-7天，躯干四肢部位10-14天，为保证术后切口顺利愈合，建议患者术后至少每周门诊复诊1次，以准确判断是否需要进一步的治疗。6.待皮损基本扁平后，建议联合浅层X线放射治疗，防治瘢痕复发，浅放治疗通过精确、非常低的射线剂量，仅能达到皮肤厚度，不伤害其他组织。它可以直接损害瘢痕疙瘩组织中的成纤维细胞，修复重塑胶原蛋白，重新调节细胞数量平衡，是目前防止疤痕增生、瘢痕疙瘩复发的最佳手段。而且浅放射治疗过程无痛舒适，不需麻醉，治疗后没有停工期和生活方式限制。7.术后还可以配合使用预防瘢痕的敷料和药物，如术后使用芭愈透明质酸硅凝胶、美皮护等硅凝胶制剂，根据不同的切口，至少使用3-6个月时间。

瘢痕体质的患者容易在不同部位产生瘢痕疙瘩，不但影响美观，而且痒、疼也影响到正常生活和工作，虽然治疗方法较多，但是还是存在一定的复发率，有的患者切除联合浅层放疗后复发，有的切除联合局部封闭复发，也有的复发后再次手术切除调换了浅层放疗和局部封闭后控制了复发，所以我们经常采取手术切除时局部麻醉联合封闭再结合浅层放疗的综合治疗，有效的降低了复发率，给患者和医生都树立了自信，值得推广。

在普外科做了腹腔镜后的部分患者，会发现肚脐眼会长一个瘢痕，又痛又痒，可能还有发炎，渐渐把肚脐眼堵死。其实是肚脐眼形成了瘢痕疙瘩，那该如何治疗？[药物注射治疗]对于早期的瘢痕，患者可以考虑激素联合5-FU瘢痕内注射，局部治疗：对抑制瘢痕、减轻瘙痒症状有作用。按我们团队的前期注射和随访情况，对于瘢痕疙瘩患者我们目前使用较高浓度的激素和5-FU（10mg/ml5-Fu 及4mg/mlTAC）。药物注射前常规告知的副作用包括：皮肤萎缩、色素沉积、溃疡和毛细血管增生。有肚脐局部化脓、发炎病史的患者不推荐药物注射。[手术联合药物注射治疗]对于药物疗效差或反复化脓的脐部瘢痕患者，可以考虑手术+药物注射治疗。1.荷包缝合法该手术方法优点是简单，缺点是荷包缝合后像福袋收紧/包子口一样褶皱很多。2.单瓣法该手术方法相对简单，不过腹部肚脐下会有一条明显长瘢痕。3.双瓣法双瓣法/矩形瓣更多是欧美腹壁整形患者术中的脐重建，对于单独的肚脐瘢痕切除后的瘢痕，如果两侧需要形成矩形瓣，上下需要切除一定的皮肤量。4.多瓣法该示意图也是腹壁整形中常见的脐重建，多瓣法的优点主要在于降低了术后瘢痕挛缩的概率。肚脐是一个三维立体形态特征明显的结构。对于肚脐瘢痕切除后的肚脐重建，第一是要恢复一定的深度；第二是减少新建肚脐的褶皱。手术可以在局麻下进行，住院时间约2天。值得注意的是，手术后需要随访，可以在术后早期进行切口内的药物注射，尽量减少瘢痕增生的可能。

1.瘢痕放疗听上去很恐怖，究竟是啥？瘢痕放疗常配合瘢痕疙瘩手术使用，在瘢痕疙瘩术后对手术切口进行放射治疗，以大大降低疤痕术后的复发率。因为目前认为，瘢痕疙瘩单纯手术的复发率在50%-100%，可以说是100%，那么术后配合放疗可以减少复发率至20%。瘢痕放疗听上去很恐怖，是相较于肿瘤放疗而言的，然而浅层X线放射治疗是非常安全的。它的照射深度很浅，大约只有1cm左右，而且剂量更小，同时还有规范的保护措施，只照射局部伤口或瘢痕，对人体内部器官及周围组织的伤害极小。2.放疗常见的副作用有哪些？放射治疗后大多数伤口局部暴露皮肤会有色素沉着，但随着时间推移，色沉在3个月到6个月会逐渐消退；部分伤口会有轻微红肿等放射性皮炎表现，严重者可能会出现伤口愈合延迟，此时采取延迟拆线，延迟放疗，减剂量治疗；极少数可能出现伤口组织坏死，溃疡，可行二次手术，放射后溃疡一般出现在术后1个月内，可能是由于皮肤对放射敏感，二次术后一般不需要行二次放疗，术后定期复诊即可；对于腺体（甲状腺、乳腺等）部位皮肤的放疗可能会影响腺体的分泌，这些部位的放疗要采取小剂量、长间隔、浅放的方式，保证治疗的安全性。3.瘢痕疙瘩一定需要手术吗？目前注射治疗仍然是国内外瘢痕疙瘩的治疗一线方案。临床上，对于大的以及反复破溃的瘢痕疙瘩，患者常难以接受注射治疗产生的疼痛和药物副作用，此时手术配合瘢痕放疗以最直接、最快的方式去除瘢痕疙瘩是最佳选择。当然，对于小于5cm，厚度较薄的瘢痕疙瘩，可以采用注射联合放疗的方式，也可以收到不错的效果。4.瘢痕疙瘩手术联合放疗如果复发了怎么办？术前要体会到瘢痕疙瘩治疗的难度和长期性，首先术后要规律的随访，术后第1、3、6月、1年按时复诊，3个月不复发，治愈率达80%，6个月不复发，治愈率达90%，2年不复发，治愈率达100%。临床上术后复发一般出现在3个月的时候，定期随访，如果复发，可以再次注射，此时注射的药物量减少，副作用也随之降低，复发明显的可行二次放疗，同样可以抑制增生。总之，瘢痕疙瘩易诊难治，可先采用保守的方法，效果不佳后再审慎考虑积极的方法。

治疗前患者瘢痕疙瘩处于双肩部，同一部位，个数较多且张力较大，采用传统手术切除不能闭合。治疗后治疗后7月张力较小部位，可以全切；张力较大部分，一部分可以全切，另一部分可以采用核切再配合LCR治疗。手术目的是不增加治疗区域的张力，减少复发率。外观可以改善，但不能和正常皮肤颜色一样。

瘢痕疙瘩是一种特殊类别的病理性瘢痕，表现为高出正常皮肤表面、超出原损伤范围、呈持续性生长的肿块，质地硬，弹性差，可伴有瘙痒或疼痛，具有治疗抵抗和治疗后高复发率的特征。瘢痕疙瘩按照其发病机制，大致可分为：1、炎症型：明显充血伴有疼痛瘙痒2、肿瘤型：充血不显著、色暗和明显隆起的块状物，类似肿瘤

将2×2cm方形同位素敷贴器紧贴于瘢痕表面，利用提前勾画好、切割好的胶片将周围正常皮肤隔离开来。每次治疗3-5分钟，每周治疗两次，一月左右，即可将瘢痕疙瘩消除掉，操作非常简单。是核医学治疗的传统经典项目，也可以拥有皮肤血管瘤、其他皮肤增殖性疾病