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楼晓芳副主任医师 上海新虹桥和诺综合门诊部 妇科 应读者要求，2021年的开篇，我们聊一下内膜疤痕的话题。在全国各地如火如荼开展宫腔镜电能量器械手术的背景下，这个话题有点不切时宜，反其道而行之，所以一直在犹豫要不要写。但随着全国各地越来越多的内膜疤痕的患者，感到自己有责任把临床的经验和体会分享给大家，减少疤痕的发生，挽救子宫，保护生育功能。 在我征集这个话题的材料时，是我的患者给予我最大的热情和支持。所以该文图片和案例均出自我的患者，在此表示感谢。 什么是内膜疤痕？在了解这个话题之前，我们先来说说宫腔粘连。 宫腔粘连是以色列Asherman教授于1948年描述的，由于子宫内膜基底层损伤后修复障碍导致的宫腔部分或全部闭塞，从而引起的月经异常、周期性腹痛、不孕和反复流产等一系列并发症。 宫腔粘连从性质上来分，可分为三种： 1、膜性粘连 从粘连性质上来说，这是最轻的一种粘连，可以钝性、锐性分离，是预后最好的一种粘连方式。 2、纤维性粘连 有纤维结缔组织增生，组织比较疏松，易于分离。 3、肌性粘连 丰富致密的纤维结缔组织增生，质地偏硬，创面大。 目前中国宫腔粘连共识从性质上是分为以上三种。 个人认为：内膜的疤痕粘连或疤痕化改变，是最严重的宫腔粘连的表现形式。虽然从性质上来讲，疤痕也是纤维结缔组织的增生导致，但其质地硬，组织损伤程度加重，可以造成宫腔的疤痕挛缩，破坏力更大，愈后不容乐观，甚至医生无从下手，最后放弃。所以在这里估且认为它是第四种粘连的形式。 4、内膜疤痕 从照片上可以看到，疤痕组织质地致密、厚重，组织苍白，由此可以想象手术难度。那么为什么造成疤痕？疤痕是否能够手术？手术后是否能够恢复？恢复的程度又如何？是否还能够正常生育？ 这是大家共同关心的话题。 为什么会形成疤痕？我们知道宫腔的手术操作，比如人流、清宫等会造成内膜基底层的损伤。 对基底层损伤的程度决定宫腔粘连的性质和程度。损伤的越重，粘连的性质越重，手术难度加大，恢复就会越差。 疤痕做为最严重的粘连形式，内膜基底层的损伤也是最重的。除了内膜结核的感染造成，多次宫腔手术操作，尤其是现在广泛开展的宫腔电外科手术操作，更是比较常见。所以问患者病史有宫腔镜手术操作的，一定会再追问一下，有没有电切？！ 通过上述案例提示我们，多次宫腔操作，对宫腔内膜损伤会加重。也警示我们，尽量减少宫腔多次手术，选择有经验的医生，以最少最有效的手术来达到治疗的目的。 如果大家对宫腔、内膜没有概念，下面可以看看正常的宫腔和内膜 正常的宫腔内膜，我们比喻为土壤，它为胚胎提供一个温暖、松软、营养丰富的环境，有利于胚胎的种植、生长和发育。子宫腔也随胚胎发育而相应的扩大，为胚胎提供一个舒适的有包容性的房子。这需要子宫的组织结构是有弹性，有伸展性。 反观疤痕的内膜，正常的组织结构消失，功能消失，弹性消失，质地僵硬，颜色苍白，血供差，这样的宫腔，胚胎怎么能够着床？即使着床，又怎么能够发育？这样的内膜，就是我们俗称的水泥地，水泥地上怎么能够开花结果呢？ 为什么电切更容易导致内膜疤痕？首先我们要了解内膜的结构 子宫内膜分为功能层和基底层两部分，随着卵泡发育及排卵，以雌激素为主过度到以孕激素为主，子宫内膜呈现由增殖期至分泌期的改变。至黄体萎缩，孕激素撤退，内膜螺旋血管出现痉挛性收缩，导致内膜组织缺血坏死、剥脱，脱落，内膜碎片随血液一起流出，即月经来潮。 随着卵巢周期的恢复，内膜的周期性也周而复始，即内膜功能层周期性脱落，其下基底层周期性生长内膜。故普通的观点认为基底层是有内膜干细胞的，以满足内膜周期性生长的需要。所以基底层内膜再生功能决定内膜的特性。 宫腔粘连的发生发展，就是损伤基底层付出的代价。损伤的越重，再生功能就会越差。 宫腔粘连的形成机制上除了基底层损伤，造成纤维结缔组织过度增生外，还有一个宫颈神经反射学说：宫颈内口是一特殊的神经分布区域，多次进出宫腔的手术操作，可造成反射性神经痉挛并呈持续性痉挛状态，可能会造成供血障碍及对卵巢激素不敏感。 懂得了基本的原理，那么电切对子宫内膜的破坏就相对容易理解。 宫腔粘连的手术操作的方式有两种。 一种是冷刀，即微型剪刀 冷刀也有单开剪、双开剪、硬剪、软剪之分，每个医生的习惯不同而选择不同。 冷刀的优点在于： 1、机械能：利用剪刀手的持剪开合来修复宫腔，没有电能辅射。有经验的医生一般不会造成额外的损伤。 2、因为没有额外的电辅射损伤，相应的保护了残留基底层的内膜再生功能，尤其适用于有生肓要求的女性。 3、可适用于粘连、息肉等手术，目前的HEOS冷刀系统还可用于0-2型的子宫肌瘤手术。 4、适用于mini宫腔镜，无需扩宫，保护宫颈机能。 冷刀的缺点： 1、费时费力费钱 因为全程是人工操作，而且疤痕组织质地硬，所以费时费力，我们的剪刀手常常手上磨皮、起泡、磨老茧。 微型剪刀属于精细手术器械，因为费时费力，所以很容易耗损，属于易耗品，需要不断添新，所以费钱。医院要核算成本，成本提高。 有人会说，有的粘连微型剪刀是没有办法的。这是不了解粘连组织的特性。任何粘连，剪刀都可以修剪，前提是不要用已磨损、钝的剪刀。 磨刀不误砍柴工。 工欲善其事 ，必先利其器。 2、术中出血 影响术野 因为剪刀在修剪组织的过程中容易出血，造成视野不清晰。也因为剪刀没有电凝止血功能，会比电切手术出血多一点，临床上会用缩宫素，子宫肌肉收缩，夹闭血管来止血。 而另一种手术方式，就是广泛采用的电刀。它分为针状电极、环状电极。 大家看到图片，每一次电刀的运行，都会放射电火花，利用电能的高温来切割或切除组织，这就对组织产生了电辅射损伤。 这张是电切术毕的照片，部分组织已炭化，术后内膜的恢复不容乐观。 全国有不少宫腔镜手术的专家，他们经验丰富，手术娴熟，运刀快速如行云流水，相应减少了电刀与组织接触的时间，也减轻了对组织的电辅射损伤。也有专家在电刀处理时，减少切割次数，以减轻电损伤。但有时即使这样，也避免不了疤痕的产生，复粘的发生。临床上可以看见一些病例：一次电切后，后面次次宫腔镜，次次复粘。因为这种手术方式的本质不能排除电辅射损伤，形成疤痕，疤痕处理不好，就会反复粘连，反复宫腔镜。我做得最多的一例已经术前做过22次宫腔镜了。 所以现在有专家呼吁，对有生育要求的宫腔粘连手术尽可能用冷刀处理，避免电损伤。 目前上海的生殖中心的宫腔粘连手术均是采用冷刀。保护卵巢功能，这个观点已经深入人心。我们在腹腔镜卵巢手术中，在达到手术目的的前提下，尽可能避免使用电能或减少电能对卵巢作用的时间，并且用生理盐水在电能作用的创面给予降温。 同理，电能也会对子宫内膜基底层产生破坏，破坏力与原有组织损伤的程度、手术经验、技巧、时间、部位等等相关。电辅射不仅仅体现在切割的创面，可能对创面周围及其下方的组织都有电的辅射损伤作用，相应损伤作用面积加大，这是个潜在的损伤。高温对基底层内膜干细胞的作用是否会与电能对卵巢皮质的破坏程度相似，目前还没有这方面的研究。 全国各地都在开展宫腔粘连电切手术，肯定这种手术方式治愈了很多的患者。但愿上面图片只是沧海一粟。 我们也来说说电切的优点吧。 1、手术快，时间短 因为电刀运行快，术中出血少，视野暴露清楚，相应手术时间缩短。 2、出血少，术中视野清晰 因为电刀本身就有电凝血止的作用，所以术中出血少，几乎无血状态，相应术野清晰。 3、器械耗损率低 电刀的先期投入比单纯的剪刀要多，但后期相应耗损没有精细的微型剪刀频繁，相应性价比高。 4、可以处理肌瘤类手术 在HEOS和刨削系统问世前，电刀是处理较大肌瘤的唯一法宝，因为微型剪刀对较大肌瘤而言是不太现实的。 5、节省人力 除了巡回等协助，手术台上一名主刀医生即可完成。而微型剪刀，有时需要剪刀手来做助手。 电刀的缺点： 1、电辅射损伤：上面已讲述。 2、需要扩宫： 电刀目前绝大多数都需要扩宫至10号，潜在的就有可能破坏宫颈的微结构，造成宫颈松驰。临床上见过不少电切后的宫颈比较松驰，再次手术置放防粘连支架容易下移或脱落。是否还会引起宫颈机能不全，有待研究。国外有文献报道，数据显示是有影响的。 内膜疤痕的治疗内膜疤痕能否治疗，很多医生都持怀疑态度的。就如同我们的皮肤，损伤或者烧伤形成瘢痕以后，除了植皮，否则不可能长出新生的皮肤组织。 但内膜是会随着月经脱落，周期性再生的，是否手术后能有所改善或恢复呢？ 我前面文章里有一个病例，这可能是促使我开始去关注内膜疤痕。 这个病人因为3次宫腔镜没有改善，而且是宫腔镜知名专家所做，所以本来是要准备去北京再做手术的。看我门诊后就定下来在上海手术，这是2018年。 从图片上可以看到疤痕完全消失，组织颜色正常，内膜生长， 宫腔完全恢复正常。术后第二次移植成功妊娠，已足月分娩。 虽然在这个病例前，我已经治疗过电切后的内膜疤痕，效果不错，但都没有引起我的关注、重视和思考。可能这个病例比较特殊，病人也非常焦虑。通过这个病例，促使我开始思考。 有了前面治愈的例子，也有了不错的口碑。后面内膜疤痕的病人就逐渐增多了，来自全国各地，疤痕也是形形色色。通过同行之间的交流，我也更关注内膜疤痕的治疗。 我的治疗思路很简单，既然疤痕我们称之为水泥地，水泥地是长不出庄稼的，那么我们只有把水泥地打开，重新开辟道路，让土壤覆盖。针对内膜疤痕，就是切开疤痕，暴露下方正常的组织，这只是手术方式，还要综合药物治疗，较大剂量的雌激素去刺激残存基底层内膜的生长，结合中药的滋阴补肾，活血化淤，改善子宫的血供等方式综合管理。 临床上目前有一个观点:大剂量的雌激素的应用可能会促使内膜的纤维化。这个观点，我个人在临床上没有发现证据来支持。我认为要综合评估，这个宫腔是否做过手术，是否用过电切？具体是手术造成的，还是药物造成的？ 从上看出，优良的手术对内膜疤痕是有效的，但前提是要有一定的基础，就是基底层不能完全破坏，要有生长潜能的内膜干细胞，否则再优秀的手术，没有内膜生长，也无济于事。 从上图可以看到，宫腔造出来了，但整个宫腔没有内膜覆盖。虽然疤痕消失，但是内膜都是缺失状态。巧妇难为无米之炊，这个就不是单纯手术能解决了。手术医生对这种情况也无能为力。这样的宫腔，因为没有内膜的保护，如果去掉防粘连的屏障，还是会复粘的。 所以对于内膜瘢痕，手术后的疗效，要看原来损伤的程度，残留基底层和内膜干细胞的情况。它不同于普通的粘连，一般的粘连手术效果还是比较好的，因为一般基底层还存在，只是机械的损伤，它的创伤是有形的；而电辅射损伤是潜在的，超过了人们的视觉范围，它的创伤是无形的。是否像电能对卵巢皮质的损伤一样，会对基底层内膜干细胞造成损伤还值得进一步研究。当然，对于过度的机械损伤，严重缺乏了基底层和内膜干细胞，愈后同样不容乐观。 所以手术后直观的疗效就是月经量有没有增多。月经量明显的增多，就证明内膜恢复的可以，如果月经量没有明显改善的话，可能就存在内膜生长障碍。所以创伤不同，恢复也就不同。所以我的很多病人喜欢在群里分享月经量的情况。 还有一种手术困难的地方是：多次手术的或者电切的，因为反复的扩宫或者用的扩宫棒比较粗，有可能会破坏宫颈的微结构，造成宫颈松弛。而对于重度粘连内膜瘢痕，在手术后，一般我们都会放防粘连支架，比如球囊，比如环。因为宫颈的松驰，容易造成支架的下移或脱落，这样不利于创面愈合，也许再次复粘，影响手术的效果，增加患者的经济压力和心理压力，有时候医生也无能为力。可能就需要先环扎宫颈，再去解决粘连问题。 手术医生都会希望自己的患者粘连轻一点，手术好做一点，恢复好一点，希望人人都能好孕。作为患者也希望自己的宫腔好，土壤肥沃，能培育好胚胎，幸福一家门。希望我们朝着这个方向共同努力。这个努力不光是医生一个人的问题，也需要患者能给医生提供宫腔好的基础。巧妇也难为无米之炊。请大家爱护子宫，保护生育力。2021年01月31日
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