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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 包皮龟头炎是指包皮内板与阴茎头的炎症。仅累及龟头的称龟头炎，但临床上多和包皮炎同时存在，统称包皮龟头炎。正常包皮腔内分泌的一种类脂物质，在包皮过长或包茎时，此类物质可积聚成包皮垢刺激包皮和阴茎头引起包皮龟头炎。临床表现为龟头、包皮部位红斑、水肿、糜烂、血浆或血浆脓样渗出。常可形成溃疡。多伴有疼痛性腹股沟淋巴结肿大。常见的有念珠菌性龟头包皮炎、龟头湿疹样皮炎等，广义的龟头包皮炎还包括硬化性苔藓、性传播疾病、扁平苔癣、银屑病，甚至癌前病变，它们均可能产生相似的表现。一．念珠菌性龟头包皮炎 (一)临床表现多同时累及包皮。临床表现多样，可为干燥的红斑，边缘清楚，表面有轻度脱屑，周围有卫星状损害等；也可表现为红斑、糜烂、渗出、溃疡，边缘不清。患者常主诉局部红疹伴疼痛或瘙痒。 (二)诊断包皮下分泌物培养检出念珠菌可佐证诊断，但需注意，培养出念珠菌并非确诊依据，其他潜在的皮肤病也可并发念珠菌感染，甚至有学者认为本病很少为原发性问题，多数为机会性感染，提示存在其他潜在疾病。由于糖尿病是常见危险因素，可考虑尿糖检测。严重或顽固性患者还需进一步排除其他病因，例如HIV或其他免疫抑制性疾病。(三)治疗推荐治疗包括外用1%克霉唑乳膏，2次/d，共7~14天，严重者口服氟康唑150mg。替代治疗包括外用2%咪康唑乳膏，如果疑似耐药或对咪康唑过敏可外用制霉素乳膏，如果炎症明显可联合外用咪康唑和1%氢化可的松。性伴无需常规治疗。二．硬化性苔藓男性硬化性苔藓是一种常见的生殖器慢性炎症性非瘤样皮肤病变。本病以生殖器的皮肤和黏膜萎缩变薄为主要特征，呈慢性进展伴反复发作。不及时规范的治疗可导致生殖器萎缩、瘢痕形成，甚至生殖器丧失正常解剖及功能，局部发生癌变的风险亦有所升高。本病具有诊断容易而治疗困难的特点，早期诊断和干预可改善患者的长期预后。然而，目前国内学术界对该病的认识未臻统一，仅约90%患者表现为瘙痒症状而就医，而近10%的无症状患者漏诊或误诊，治疗方案存有很大的地域性差异。硬化性苔藓是一种瘢痕性皮肤病，目前病因及发病机制不清楚，可能与遗传、自身免疫以及DNA氧化损伤有关，性激素水平、摩擦、创伤、感染和药物、放疗等诱发本病的发生。(一)临床表现1.生殖器瘙痒：生殖器瘙痒（这是本病的标志）通常很剧烈，可干扰睡眠。虽然大多数可表现出瘙痒，但部分可表现出疼痛，小部分无症状。瘙痒对硬化性苔藓并无特异性，因为大多数生殖器疾病都有这个特征。2.典型皮损为群集性瓷白色或象牙白色的粟粒大的扁平丘疹及斑块,境界清楚,扁平丘疹紧密排列、互不融合,部分损害中央凹陷,触之较硬,后期丘疹融合成界限清楚的白色硬化性斑块,呈现羊皮样萎缩现象, 表面均匀分布的小黑头粉刺样毛囊角栓。轻微搔抓或摩擦等机械性刺激后易引起糜烂、裂隙和紫癜，往往伴有疼痛； 3.排尿困难：可发生尿痛和排尿困难，尤其是当疾病进展侵犯尿道口及尿道易形成疤痕，导致尿道狭窄、尿流改变。 4.性交痛：硬化性苔藓男性中，性交痛和其他形式的性功能障碍常见，可能严重影响患者的生活质量。性功能障碍可能因炎性疾病引起，或者作为一种晚期症状。5.肛门不适：生殖器硬化性苔藓患者可能也有肛周皮肤受累。肛门瘙痒、排便疼痛、肛裂和直肠出血是常见的症状。在儿童中，便秘可能是一个主诉症状。(二)诊断主要依据典型的临床表现，病理检查可用作辅助诊断依据。(三)治疗推荐方案包括避免使用肥皂清洗，外用屏障保护剂如凡士林避免尿液刺激，减肥等；外用超强效激素如丙酸氯倍他索，2次/d，共1个月，然后停药，代之以涂抹屏障保护剂。双盲研究显示无瘢痕形成的早期儿童病例外用糠酸莫米松反应良好。替代治疗包括外用钙调磷酸酶抑制剂，初次涂药后常有刺痛感，可通过外用润肤剂减轻该反应。外用药治疗失败或需要每天外用治疗的患者可接受包皮环切，不建议间歇性外用激素维持治疗。手术治疗适用于解决持续性包茎或尿道狭窄，包括包皮环切、尿道口切开术、龟头表面重建、尿道成形术和肥胖症手术。三．扁平苔藓扁平苔藓(lichenplanus,LP),中医病名为“紫癜风”;发病率不到1%，占所有皮肤损害的0.4%-1.2%。表现为树枝状或网状的白色细纹。是一种特发性炎症性皮肤病,典型皮损为多角形紫红色扁平丘疹,黏膜常受累,病程慢性。临床是属于常见的疾病。 (一)临床表现1、龟头上出现扁平苔癣是常见的部位，表现为小的、紫红色、多角形扁平丘疹，表面有光泽，可见白色网状条纹。经典LP的皮肤镜特征是Wickham纹，黄棕色结构以片状模式最为多见，Wickham纹周围的点状、线状或球状血管表现为放射状分布；在龟头上会发现有高于皮肤表面的扁平丘疹，接近于米粒或绿豆大小，呈现圆形或多角形，颜色是紫红色或蓝紫色丘疹散在分布，相互融合成大小不等，形状不一的斑块，给患者造成一定的瘙痒感，男性患者会感觉到有烧灼感和刺痒感，给患者的生活造成很大的影响，生殖器部位的粘膜和皮肤是扁平苔癣的好发部位。 2、男性出现扁平苔癣多见于龟头，其次是包皮，阴茎或阴囊，患者多会引起骚痒和疼痛的症状，因为黏膜的破裂接触就会出血，接触的时候产生的疼痛感，也会影响到男女双方的性生活，导致男性出现阳痿，产生性功能障碍的疾病，所以男性出现龟头扁平苔癣要尽早治疗。3、龟头扁平苔藓主要是扁平丘疹，是一种慢性的皮肤病变，主要是发生于真皮层的一种慢性炎症，会出现色素减退，引起色素沉着。龟头扁平苔藓是一种慢性的皮肤病变主要是免疫遗传以及受到了药物的因素有很大的关系，在发病期间会导致皮肤出现丘疹以及皮疹。4、扁平苔癣除了会在生殖器的部位出现之外，也会在口腔的部位出现，可在身体的任何部位，但是常见于躯干的部位，也会侵犯指甲或脚趾甲，粘膜是扁平苔癣最好发的部位。多数患者会产生不同程度的瘙痒和烧灼感，给患者造成的影响是很大的，避免疾病的出现，主要是了解疾病的病因和症状，发现病症，尽早治疗。(二)诊断诊断依据包括紫色皮损，或其他部位的扁平苔癣损害。病理改变包括不规则的锯齿状棘层肥厚，颗粒层增厚和基底层液化变性，淋巴细胞带状浸润。(三)治疗患者应避免使用肥皂、沐浴露等刺激剂，性交困难者可使用润滑剂。推荐治疗包括外用中效至超强效激素如丙酸氯倍他索软膏。替代治疗方案包括外用钙调磷酸酶抑制剂，糜烂性病变可外用或口服环孢霉素，重度病例可能需要口服泼尼松龙或阿维A。包皮环切术可作为某些糜烂性扁平苔癣患者的治疗选择。四．湿疹 湿疹样改变见于刺激性或变应性龟头炎或龟头包皮炎。潜在的病因包括频繁使用肥皂、特应性病史、外用药、防腐剂和芳香剂。(一)临床表现临床表现从轻度非特异性红斑，到阴茎弥漫性水肿。(二)诊断怀疑过敏时进行斑贴试验，细菌培养可排除重叠感染，病理改变为海绵水肿和非特异性炎症。(三)治疗避免使用清洁剂特别是肥皂，可使用肥皂替代物或低致敏性产品，必要时使用润肤剂。推荐治疗为外用1%氢化可的松，1~2次/d，直至症状缓解。替代治疗：炎症更明显者可能需要使用更强效的激素，或联合使用抗真菌药/抗生素。或外用钙调磷酸酶抑制剂。 五．滴虫性龟头炎 (一)临床表现由于阴茎头和包皮的炎症可相互波及而同时存在，因此，此病可表现为阴茎头的炎症反应或包皮的炎症反应;症状较轻，主要表现为龟头部起红斑丘疹、小水疱等。境界清楚、范围逐渐扩大，患者常感瘙痒。 1.早期龟头出现丘疹和红斑，病损可逐渐扩大，边界清楚2.发展丘疹和红斑扩大，在红斑上病损处出现针尖至米大的水疱，水疱逐渐融合，进而形成轻度糜烂面。 3.伴随症状滴虫性龟头炎严重者可发生尿道炎、膀胱炎、前列腺炎和睾丸炎，也可显现浓性分泌物和排尿困难。(二)诊断典型滴虫性龟头炎症状(瘙痒、龟头红斑、丘瘆、水泡、轻度溃疡、尿道口红肿等)加上分泌物涂片检查毛滴虫就可以明确诊断。1.悬滴法滴虫是一种特殊的病原体，梨形的体型，前端有4条鞭毛，另有一条向后延伸。男性患者采用前列腺液作悬滴法镜检。分泌物与生理盐水在玻片上混匀，置于高倍镜下（100×或400×）检查，阳性标本在镜下可见梨形、水滴状无色或淡绿色虫体，较白细胞稍大。虫体借助鞭毛和波动膜摆动呈旋转式运动，时间稍久就只能见到鞭毛在摆动。滴虫离开人体后受环境因素影响会很快失去活力难以辨认，故在标本取出后要尽快检查，否则很容易漏检。 2.涂片染色法涂片干后经固定、革兰氏染色后镜检。阳性标本在油镜下可见梨形、圆形、椭圆形或多角形、大小悬殊的虫体。胞体嗜酸性、疏松呈泡沫状。胞核紫红色呈偏心位置，有时可见1—4根鞭毛。此法较上法敏感．但缺乏经验者容易漏检。3.培养法：多次镜检为阴性，临床上高度怀疑者。此法较直接镜检更敏感。培养在厌氧环境下孵育至少48小时，若阴性应连续培养7天并定期检查。(三)治疗本病主要为对因治疗和对症治疗，药物治疗主要包括整体给药和局部给药。在治疗过程中，需要特别关注的事项为暂停性生活、夫妇同时治疗。由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情況选择最合适的药物。首选口服甲硝唑，单次疗法或7日疗法均可应用，需根据患者病情酌情用药。甲硝唑对阴道毛滴虫有直接杀灭的作用，患者口服后可出现于精液、尿液中，因此，它对男性泌家生殖道滴虫感染有较好疗效，其治疗对男性和女性同样有效。局部可用3%、硼酸液0.5%~1%乳酸溶液、0.5%醋酸溶液，或1:5000高锰酸钾溶液，冲洗龟头和包皮内侧，局部敷以消炎软膏。 六．急性浅表性龟头炎本型常见。卫生不良是常见病因。初起时局部潮红，阴茎的皮肤发红、肿胀，自觉龟头有灼热和瘙痒的感觉。翻开包皮，可见包皮内面及龟头充血糜烂，有渗液，甚至于出血。继发感染后可见小溃疡，有恶臭的乳白色脓性分泌物。如与内裤磨擦即感疼痛，患者常常活动不便。可伴有腹股沟淋巴结的肿大和压痛。根据急性发病，包皮和龟头红肿、糜烂，常不形成溃疡等，可以诊断。 七.环状糜烂性龟头炎(一)临床上可独立存在，也可作为Reiter病的黏膜症状。多自冠状沟开始，为针头大小灰白色点，后成圆形、小的鲜红色糜烂斑，有清楚的灰色边缘。损害逐渐扩大，融合形成地图状，仍有白色的上皮边缘。可累及阴茎干，但一般不影响尿道口周围。继发感染可引起包茎。主观有烧灼感、瘙痒或疼痛。 (二)诊断 依据临床外观和反应性关节炎的其他表现。病理改变为表皮浅层海绵状脓疱，类似脓疱型银屑病。应筛查性病，特别是梅毒。可考虑检测HLA-B27，阳性结果有助于证实诊断，并提示伴随病变的风险，如尿道炎、胃肠道疾病和关节炎。 (三)治疗 推荐方案同银屑病，应治疗任何潜在的感染。 八．浆细胞性龟头炎(一)临床表现浆细胞性龟头炎可以出现在男性任何年龄，常见于30岁左右、未行包皮环切的男性，PCB典型临床表现为龟头、包皮及冠状沟经久不愈、境界清楚的浸润性红斑，表面光滑、潮湿，一般不形成溃疡，伴轻微瘙痒或无自觉症状。 (二)诊断依据临床表现，需注意本病与其他炎症性或癌前病变鉴别困难。病理检查早期显示表皮增厚，随后表皮萎缩，有时伴有糜烂。表皮轻度水肿，真皮内浆细胞浸润、含铁血黄色沉积和红细胞外渗。图1龟头可见两处境界清楚呈花瓣型鲜红色斑片，表面湿润似有糜烂图22a:表皮萎缩，部分真表皮分离，真皮浅层毛细血管扩张，真皮浅中层炎症细胞浸润(HE，×100);2b:炎症细胞多为淋巴细胞及浆细胞，红箭头指出为浆细胞(HE，×40(三)治疗注意局部卫生，治疗潜在的皮肤病，包皮环切据报告可获得缓解。推荐方案为外用激素和抗菌剂。替代治疗为激光治疗，适用于治疗单个损害。对于持续性病变需随访评估。九．厌氧菌感染 (一)临床表现包皮水肿伴浅表性糜烂，包皮下炎症伴分泌物增加，有恶臭味，严重者肿胀明显，可出现腹股沟淋巴结肿大。(二)诊断主要依据临床表现，包皮下分泌物培养可用于排除其他细菌感染。包皮下阴道毛滴虫或单纯疱疹病毒核酸扩增试验可排除滴虫病或单纯疱疹。(三)治疗注意外生殖器卫生，反复发作或包茎的患者可能需要接受包皮环切术。推荐治疗方案为口服甲硝唑400~500mg，2次/d，共1周。替代方案为阿莫西林/克拉维酸250/125mg，3次/d，共1周。十．需氧菌感染 有研究从患处分离出了链球菌（B组和D组）和金黄色葡萄球菌，但它们可能为正常菌群或重叠感染，并不一定为病因。A组链球菌据报告可引起龟头炎，并可能通过口腔或阴道接触发生性传播。(一)临床表现可出现各种炎症性改变，包括红斑和/或水肿。(二)诊断包皮下分泌物培养链球菌（A型、B型和D型）、金黄色葡萄球菌等。(三)治疗症状较轻者可外用药治疗。症状严重者在等待培养结果的同时系统使用抗生素，推荐使用青霉素治疗10天。替代治疗方案包括：根据药敏结果口服抗生素；外用莫匹罗星软膏，2~3次/d，共7~10天；丁酸氯倍他松制霉素土霉素乳膏，1~2次/d，共7~10天。十一．性传播疾病 梅毒、人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒和阴道毛滴虫感染也可表现为龟头包皮炎。这些疾病的治疗遵循专门的指南。十二.银屑病 (一)临床表现在接受过包皮环切的患者中，龟头银屑病与其他部位相似，表现为红色鳞屑性斑块，在未接受包皮环切的患者中，鳞屑不明显，表现为光滑的红色斑片。(二)诊断有没有银屑病，医生一看就知道。先看银屑，皮肤或头皮上是否出现银白色鳞屑。再看出血点，鳞屑脱落后，皮肤上是否有点状出血。最后看反复，鳞屑、出血点这些症状是不是没完没了的出现。以上三点全选是，基本就能诊断银屑病了。(三)治疗推荐治疗为外用中效激素，1~2次/d，直至皮损缓解。替代治疗为外用维生素D衍生物，间歇外用中效至强效糖皮质激素和/或卡泊三醇。十三．脂溢性皮炎 (一)临床表现1.好发部位：头皮、胸骨前区、腋窝、乳房下、会阴部及腹股沟处皮肤。成人型脂溢性皮炎最常发生在头部，其实就是烦人的「头皮屑」。 2.皮疹特点：部分患者出现明显炎症表现，出现典型黄红色斑片，附着油腻性脱屑，并伴有瘙痒。也可能无明显炎症表现，仅出现轻重不等的头皮屑。但是如果出现广泛且严重的皮炎，要考虑HIV感染的可能。3.病程：慢性病程，可反复发作。(二)诊断鼻唇沟、头皮、耳部和眉部等部位的典型表现可支持诊断。(三)治疗推荐治疗为抗真菌乳膏和弱效至中效激素。替代方案包括口服特比萘芬、唑类抗真菌剂和四环素。 十四．固定性药疹 (一)临床表现龟头是固定性药疹的好发部位之一，皮损表现为境界清楚的红斑，有时可为大疱性损害和溃疡，愈后遗留炎症后色素沉着。(二)诊断依据临床表现和用药史，常见的致敏药物包括非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚和抗生素，在罕见情况下，女性服用的药物可能通过阴道分泌物导致性伴发生固定性药疹。(三)治疗治疗方案为停用致敏药物和对症治疗。可外用弱效至中效激素至病变消退，严重时需要系统使用激素。十五．鲍温样丘疹病【鲍温样丘疹病】其发病大多与病毒感染有关，主要是HPV病毒。是发生在外生殖器的组织病理呈鲍温样改变的慢性丘珍性疾患。生殖器部位单个或多个斑丘疹为主要特征的皮肤病。(一)临床表现好发于性活跃的年轻患者，一般在21～30岁之间。男性发病率相对较高，损害主要发生在男性的阴茎、龟头，女性的大小阴唇及肛周，通常多发，少数亦可单发。临床表现为呈褐色或黑色，边界清楚，常多发，有群集性，扁平丘疹样病变。初起为淡红色、肉色、红褐包或黑色扁平丘珍，直径2-10mm，圆形或椭圆形，表面呈天鹅绒样或究状，可有少量鳞屑，境界清楚，隆起于皮面,有时角化过度或结痂，基底部浸润不明显，触之边缘和基底部质稍硬，个别呈乳头瘤样。皮疹群集，可融合成网状或线状，或损害较大，呈高出皮面的肉红色或褐色结节样。多无明显自觉症状，部分患者可有不同程度瘙痒感。病程慢性，少数患者的皮损可自然消退。 (二)诊断根据好发外生殖器，为肉色、红褐色或黑色扁平丘珍，表面呈天鹅绒样或龙状，醋酸白试验阴性等,一般应考虑此病。组织病理检查可确诊。 (三)治疗少数患者可自行消退，有一定的自限性。因本病与高危型HPV-16相关，且组织病理细胞有异型，有发生癌变的可能。多年未经治疗或免疫系统抑制患者也会进展成为鲍温病或侵袭性鳞状细胞癌，因此，对鲍温样丘疹病患者应早期诊断、早期治疗。1、局部治疗：（1）、5—FU霜外用:方法简单、见效快，但复发率较高，且易引起局部中毒。（2）、西多福韦外用（3）、5%咪喹莫特乳膏外用，每周3次，连续14周2、口服药物治疗：（1）、维A酸（2）、干扰素：可以和物理治疗相配合应用3、物理治疗：（1）、二氧化碳激光（2）、冷冻治疗:冷冻深浅不易掌握，复发率也较高；（3）、微波治疗（4）、Nd：YAG激光：有效，且不产生瘢痕（5）、电灼:疗效肯定，但治疗时患者有一定痛苦，且愈合慢。4、手术切除：效果较好，但不宜大范围切除5、5—氨基酮戊酸（ALA）光动力治疗 十六．鲍温病(一)临床表现1．本病多见于中年以上人群，可发生在身体任何部位的皮肤和黏膜，发生于日光暴露部位（头面部和四肢远端）居多，3/5病人皮损发于暴露部位，约1/5为多发皮损。2．早期为暗红色丘疹、小斑片，表面有少许鳞屑或结痂，逐渐扩大后常融合成大小不一、形状不规则的孤立性境界清楚红色斑块，大小为数毫米-数余厘米不等，皮损表面以角化过度和结痂多见。剥离痂可显露湿润的糜烂面、潮红呈红色颗粒状或肉芽状。触诊皮疹边缘及底部较硬，边界清晰。黏膜损害可表现为点状、线状或不规则白色、红色、棕色斑片，表面粗糙不平，可呈息肉样增厚。3．无明显自觉症状，偶有瘙痒或疼痛。4.私处鲍温病；极少数男性患者发生于阴囊皮肤，据文献报道阴囊鲍温病的人群发病率约为2.25/1000万人，阴囊鲍温病多见于中老年男性，发病高峰年龄在50-70岁，病程缓慢，可迁延数年至数十年不等。其早期表现为局部红色丘疹，后逐渐融合扩大为淡红色或褐色的不规则斑块，板块的境界清楚，稍有隆起，可有轻度的脱屑、结痂，剥离痂皮可露出颗粒状或乳头状湿润面。 (二)诊断根据病史，皮疹可见典型的边界不清的过度角化斑块可初步诊断，但病理学是明确该病的主要方式。本病典型表现可见于如下三类①斑或斑块发生于颜面、头颈部及四肢单个或者多个境界比较清楚、暗红色或褐色斑片或斑块，呈圆形、匍匐形或不规则形，大小可以为数毫米到数十厘米。②鳞屑皮损表面可以伴有较厚的鳞屑，即将脱落或者已经脱落。③结痂强行去除鳞屑处或溃疡处可有结痂，破损处可伴有疼痛。(三)治疗目前鲍温病的治疗尚未有统一的方案，其治疗疗方法多种多样。1.手术切除大多数BD首选。如果病灶较小且边界清，建议切除范围（距离病灶边缘0.5cm，深达脂肪层），如果较大且边界不清的病灶，则建议扩大手术切除，采用皮瓣转移或植皮术。阴囊鲍温病的治疗方法很多，首选外科手术切除，切除范围需要根据病灶大小确定，阴囊皮肤通常具有较大的伸缩性，切除后较易缝合，可适当扩大切除范围。对于病变范围过大的病例可选择Mohs显微外科手术，即在肿瘤残留边缘逐层切除做病理检查，直至将病变切除干净，并且能最大限度地减少皮肤缺损面积。如肿瘤浸润性生长，则原发灶需局部扩大切除，对于肿大的腹股沟淋巴结，亦应切除活检了解有无淋巴结转移。2.药物治疗①5%咪喹莫特软膏，机制：通过增强细胞毒型T细胞的免疫应答以及募集树突状细胞，进而刺激可以对病毒和肿瘤细胞产生杀伤作用的细胞因子。②5-氟尿嘧啶，为细胞周期特异性药，主要抑制S期瘤细胞。抑制DNA、RNA的生物合成。③异维A酸等维甲酸类药物，能抑制皮肤中鸟氨酸脱羧酶的活性，从而减弱其诱导皮肤产生突变的可能，起到较好的抗增生、抗肿瘤作用。小剂量异维A酸还有刺激免疫的作用，能促进淋巴细胞和单核细胞分化，激活巨噬细胞和朗格汉斯细胞，增强机体抗病毒能力。④α干扰素，具有广谱抗病毒、抗肿瘤、抑制细胞增殖及提高免疫功能作用。3.冷冻治疗机制：破坏细胞成分，致血流凝滞，血管闭塞，造成局部缺血，促进抗原成分释放，引起免疫刺激，导致细胞坏死。4.刮除术刮除术是仅适合于皮损较周围组织脆弱，能够刮下；或者皮损和四周正常组织间有天然的裂隙。5.光动力治疗（PDT）十七．增殖性红斑 (一)临床表现增殖性红斑较多发生于男性的包皮、龟头、系带等位置，也可见于女性生殖器、口腔和肛门黏膜。鲍温病和此类疾病的组织学改变和临床表现类似，通常将起源于包皮、龟头、冠状沟等位置的称为增殖性红斑，而将发生在会阴部、口腔砧膜、生殖器其他位置的称为鲍温病。也有学者认为此为两种不同的疾病。该疾病多发生在20～60岁年龄范围，确诊的平均年龄为51岁。有研究表明，该疾病有10%～30%可进展成浸润性鳞癌。临床上常表现为黏膜上直径0.2～3.5cm(平均1cm左右)的单发边界出现清楚的圆形或不规则形鳞屑性红斑，有时也可多发，颜色多为鲜红或淡红色，有的稍隆起，边缘较硬，表面有时会有不易剥离的灰白色鳞屑。部分患者可表现为糜烂破溃，周围有结痂。如出现浸润、破溃或乳头瘤状改变时，镜下常常会表现侵袭性鳞癌改变，此时又称为增殖性红斑-鳞癌。本病很少会发生淋巴结转移。本病发展缓慢，可多年无变化，如处理不当，也可发展成为鳞癌。 (二)诊断本病有特殊好发部位及临床表现，确诊本病主要依据组织病理。为判断疾病的浸润程度和恶性程度，临床活检时需取多处且足够深的病损，并与其他男性外生殖器的疾病相鉴别。(三)治疗1.药物外用:5%氟尿嘧啶(5-氟脲嘧啶)软膏外用，或5%～20%氟尿嘧啶溶液外用。应注意保护阴囊，否则易使其受刺激而发生水肿。2.液氮冷冻等治疗。避免激光或电灼等，以防止治疗不彻底，而加快其向鳞癌转化速度或转移。3.浅层X线照射的效果亦较好，通常采用低电压，一般用29～43KV，3000～5000R。4.光动力疗法:5.手术:手术包括包皮环切术、单纯病灶切除术、Mohs手术、阴茎部分切除术、阴茎全切术。各种术式的选择取决于病变的严重程度、波及范围、患者自身的意愿。十八．角化云母状假上皮瘤样龟头炎(一)临床表现本病的皮损发生于龟头，呈鳞屑性疣状赘生物，常表现为龟头表面溃疡、皲裂和裂纹。角化性鳞屑常呈云母状，能呈薄片样脱落，或者质硬不易剥离。日久龟头可呈萎缩状，并失去正常弹性。通常无自觉症状，性交时可能有痛感。 (二)诊断1961年由Lortat-Jacob和Civatte首次描述，并根据临床和组织学特征命名。具有特征性的临床及病理特点，其临床表现主要为龟头部位硬化性角化性斑块，表面覆云母状痂皮，可累及包皮内板;病理上示显著的角化过度伴角化不全、假上皮瘤样增生、棘层肥厚等特点，两者结合可作出诊断。(三)治疗本病目前尚无有效的治疗方法，通常医生会根据患者的病情给予药物、手术、放射治疗等方法进行医治。该病病程迁延，MKPEB的发展经历4个临床阶段:即斑块期、肿瘤期、疣状癌期和鳞状细胞癌期，并根据临床分期进行治疗:斑块期以外用5-氟脲嘧啶、维A酸霜、糖皮质激素、皮下注射IFN-α等为主，肿瘤期以原位切除为主，至癌变期行部分阴茎切除术甚至根治手术，并认为多数病例对外用治疗抵抗是因为皮损已发展为肿瘤期甚至出现细胞异型或侵袭性生长;这种观点目前已得到普遍认同。有报道异维A酸20mg/d治疗后厚痂变薄、变软并脱落，但减量或停药后皮疼复发，提示维A酸类药物对PKMB有效，但容易复发,需长期维持。部分患者还可适当采用放射治疗，也可能获得一定疗效。咪喹莫特是一种小分子免疫调节剂，有较强的抗病毒、抗肿瘤活性。对斑块期MKPEB，咪喹莫特可能具有潜在的治疗价值。使用咪喹莫特有效，需警惕该病例继续向恶性阶段发展的可能，因此有必要进行长期随访及重复活检。03月08日
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刘四云主治医师 安岳县第三人民医院 普外科 包皮炎是男性生殖器的一种常见疾病，它是由细菌、真菌和病毒等微生物感染引起的。包皮炎可分为急性和慢性两种类型。急性包皮炎症状：1.包皮肿胀、红肿，疼痛明显。2.包皮和龟头之间容易出现糜烂、溃烂和分泌物等症状。3.包皮炎发生时疼痛明显，感觉瘙痒和灼热都是比较明显的，影响包皮收缩肌的功能。4.包皮炎引起的疼痛会加重，当患者行走、坐着或处理过程时疼痛会加重。慢性包皮炎症状：1.症状较轻，常常无明显反应，但病情复发。2.有时会出现龟头炎症状，龟头发红、瘙痒等不适感。3.龟头分泌物增多、产生臭味。包皮炎的预防方法：1.保持生活卫生，勤洗澡、勤换内裤。2.远离艾滋病、淋病等性传播疾病。3.避免滥用抗生素，以免破坏体内有益细菌和抵抗力。4.远离零食、烟、酒、辛辣等刺激性食品。5.避免性生活不洁及避免性伴侣感染。包皮炎治疗方法：1.外用药物：患者可以通过局部涂抹抗生素或抗真菌药物来缓解症状。2.内服药物：有些患者需要口服抗生素或抗真菌药物来消灭感染病菌。3.外科手术：在治疗严重包皮炎的情况下，有时需要行包皮环切术，以去除患有炎症的部分。怎么鉴别包皮过长或者包包茎包皮过长影响？主要治疗方案：两个字“手术”。2023年05月25日1742
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胡月鹏副主任医师 沧州市人民医院 泌尿男科 龟头有红点，然后我想问你的是，你有没有，有没有就是这个龟头瘙痒的一些症状啊，呃，如果你有这些症状，再加上龟头有红点的话，考虑是龟头炎，但是龟头炎引起来龟头炎的原因呢，有好多种原因啊，比如说有细菌性的。 有真菌性的，有病毒性的啊，都有可能，但是细菌性的龟头炎是最常见的啊，你就可以，嗯，用点用点这个，比如说外抹的药物啊，外抹是什么呢？抹点红霉素软膏或者是百多邦啊，这个治疗细菌性的龟头炎啊，另外呢，呃，可以口服一点抗生素，口服一点头孢类的消炎药，比如头孢定一胶囊，头孢克肟胶囊等等，口服一周啊，然后再加上外抹的百多邦或者是红霉素软膏等等啊，一天抹两次，上午一次，下午一次，在抹之前呢，呃，抹在抹在那个龟头及冠状沟。 罐状沟那一圈，加上龟头表面啊，尿道口那不要抹啊，另外呢，就是在抹之前呢，用清水把它洗干净啊，就可以了。 呃，注意清淡饮食啊，别吃太辣的啊，别吃刺激顿的食物啊，龟头盐一般有，呃，有那么一周就可以差不多了啊，另外呢，就是看看龟头炎，如果反复的龟头炎出现的话，就得考虑自己有没有，比如说糖尿病啊，糖尿病患者就是如果控制血糖不好的话，会会容易出现反复的感染啊，另外你得看看你包皮长不2022年11月10日97
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刘贵中副主任医师 天津市津南医院 泌尿外科 包皮龟头炎是多种原因引起的包皮和龟头的急慢性炎症，常累及龟头和包皮内侧黏膜面，包皮过长、不良理化刺激、各种感染因素等是本病的常见诱因，临床表现为包皮和龟头红斑、丘疹、糜烂等。一、病因与发病机制包皮龟头炎是一组炎症性疾病的统称，与包皮功能障碍相关，包皮环切有助于减轻病情或预防疾病的发生，常见的诱因包括包皮垢和尿液的刺激、衣物或药物等不良理化刺激等。①感染性：细菌、念珠菌、滴虫、阿米巴、支原体等；②创伤性：物理性（如裤子拉链损伤）、化学性；③刺激性：出汗、邻近摩擦、污染物、分泌物、衣物及一些外用药物等；④变态反应性：药品、洗涤用品、避孕用品和一些外用药物等；⑤特发性：浆细胞性龟头等。⑥全身疾病的局部表现，如Reiter病、硬化性苔藓等。二、临床表现1.急性浅表性包皮龟头炎：多为非感染性因素诱发，初起阴茎皮肤红肿、包皮及龟头出现瘙痒与灼热感，翻开包皮可见充血、糜烂、有渗液甚至出血或小而浅的溃疡。2.环状溃烂性包皮龟头炎：包皮与龟头红斑，皮损逐渐扩大成环状、浅表性溃疡面伴瘙痒，包皮上翻困难易局部积聚分泌物，常继发感染而使症状加重。3.念珠菌性包皮龟头炎：主要白念珠菌感染，继发于糖尿病、消耗性疾病、艾滋病等免疫抑制性疾病或糖皮质激素长期应用后，表现为包皮和龟头潮红，散在小丘疹、红斑、糜烂、薄壁脓疱，可伴有疼痛、烧灼感、尿频、尿痛，反复发作可造成包皮干裂或纤维化等。 4.滴虫性包皮龟头炎：轻者可没有明显症状或仅有尿道瘙痒不适，排尿时明显；重症者龟头可见丘疹和红斑，逐渐扩大，边缘清楚，红斑上可见小水疱，破溃后糜烂，尿道口可有脓性分泌物，自觉尿道瘙痒。5.阿米巴性包皮龟头炎（amebicbalanoposthitis）：慢性包皮龟头炎包皮丧失正常屏蔽作用，被肠道阿米巴感染而引起。表现为包皮龟头糜烂、溃疡，组织坏死较为明显。6.特殊类型的包皮龟头炎①糜烂性包皮龟头炎（erosivebalanoposthitis）：包皮垢积聚刺激而发病，轻者仅为龟头和包皮发红、瘙痒，重者潮红肿胀，伴有乳酪样或恶臭渗液。龟头炎和包茎严重时可影响排尿，患处可找到Vincent杆菌和螺旋体，后者应注意与梅毒螺旋体区别开。②干燥性闭塞性包皮龟头炎：发生于男性生殖器的硬化性苔藓，好发于30～49岁和8～10岁，目前认为主要的病因是自身免疫、感染(伯氏疏螺旋体、人类疱疹病毒、人乳头瘤病毒等)、遗传、包茎、长期慢性刺激等。成人患者病变好发于龟头，尤其是尿道口周围的区域，特征性损害是无痛性、萎缩性色素减退斑。早期龟头表面呈灰白色或乳白色，包皮逐渐变硬、不能回缩，继发性包茎及尿道口狭窄。儿童病变以包皮为主，出现白色硬化性瘢痕，并逐渐形成继发性包茎，常伴有龟头的硬化和萎缩。③坏疽性龟头炎：是发生于龟头和包皮处的一种崩蚀性溃疡性病变，主要为各种原因造成的局部血液供应障碍，继发性感染所致，表现为包皮和/或龟头疼痛性溃疡，质地稍硬似下疳，易出血，溃疡面有脓性分泌物及坏死组织，周围皮肤呈暗红色伴水肿，局部淋巴结肿大，溃疡逐渐蔓延至阴茎体、阴囊、耻骨处甚至下腹部，阴茎发生坏死、脱落等。④假上皮瘤样角化性和云母性龟头炎：本病与人乳头瘤病毒感染有关，但尚无确定性证据，一般认为与包皮过长、包茎有关，多数发病在50岁以上，皮损发生于龟头，表现为疣状赘生物或硬化性角化性斑块，表面覆盖云母状痂屑，可出现溃疡、皲裂和裂纹。⑤浆细胞性龟头炎（balanitisplasmacellularis）：多见于中老年未行包皮环切术的患者，可能与局部刺激如包皮过长、摩擦、感染等因素有关，皮损多发生于龟头受摩擦部位及包皮冠状沟处，临床表现为一片或多片经久不愈的局限性暗红色斑，表面光滑，界限清楚，浸润明显，表面湿润或有少许脱屑，一般不形成溃疡，也无明显自觉症状。（四）诊断与鉴别诊断根据病史、发病部位、典型的临床表现，结合必要的辅助检查一般诊断不难。仔细询问病史，分析可能的致病因素，进行病原学检查，可刮取或拭子蘸取病变处标本涂片送检，反复发作者要分析患者全身状态，是否患有糖尿病等影响患者免疫状态的疾病，性接触传染者要同时对性伴进行诊治；不能明确者进行组织病理学检查以明确诊断。包皮龟头部位可发生多种炎症性或肿瘤性皮损，如湿疹、脂溢性皮炎、银屑病、扁平苔藓、二期梅毒、固定性药疹、增殖性红斑、乳房外Paget病等，注意鉴别，上皮瘤样角化性和云母性龟头炎还应该注意与疣状癌鉴别；有些包皮龟头炎是某种疾病的局部表现，如环状溃烂性包皮龟头炎可为Reiter病的黏膜表现，干燥性闭塞性包皮龟头炎发生于男性生殖器的硬化性苔藓，应关注患者全身皮肤情况。（五）治疗包皮龟头炎治疗要考虑到包皮功能障碍、卫生条件差、不良理化刺激等共同发病因素，又要考虑到感染、自身免疫等特异性因素；既要关注局部表现，又要关注全身状况。1.一般治疗：注意保持卫生，清除包皮污垢，性生活前后清洗干净，忌辛辣刺激饮食。2.外用药物治疗：糜烂或渗出明显者可选用溶液（如3%硼酸溶液）湿敷；干燥脱屑者可选用软膏、乳膏类制剂；念珠菌性包皮龟头炎可用2%碳酸氢钠溶液清洗，外用克霉唑、酮康唑等抗真菌药物；急性浅表性包皮龟头炎、糜烂性包皮龟头炎、环状溃疡性包皮龟头炎和滴虫性包皮龟头炎等可选用1:5000高锰酸钾溶液泡洗，每次15min，每天2次，外敷红霉素软膏、莫匹罗星软膏等；干燥性闭塞性包皮龟头炎和浆细胞性龟头炎可外用糖皮质激素类软膏等；假上皮瘤样角化性和云母性龟头炎，使用氟尿嘧啶软膏或维A酸软膏。外用药物治疗时间一般不应少于1周，对于感染因素引起的包皮龟头炎，避免使用糖皮质激素类药膏。3.系统药物治疗：合并细菌感染者，服用抗生素：如喹诺酮类、头孢类抗生素或磷霉素等；滴虫感染者可服用甲硝唑或替硝唑；念珠菌感染者，可服用氟康唑或伊曲康唑；阿米巴性包皮龟头炎患者可给予依米丁（emetin）注射；伴有衣原体、支原体感染者，可服用红霉素或阿奇霉素等治疗。4.物理治疗：表现为红斑、肿胀、糜烂的包皮龟头炎在药物治疗的同时可配合使用红外线、半导体激光等物理治疗，干燥性闭塞性包皮龟头炎、浆细胞性龟头炎、假上皮瘤样角化性和云母性龟头炎，有使用CO2激光、铒激光以及光动力治疗的报道。5.手术治疗：包皮龟头炎反复感染影响排尿建议包皮环切术；尿道口狭窄者可行尿道扩张术。包皮手术时机尽量选择在炎症控制较好的状态，对于炎症顽固、保守治疗难以痊愈者，不必等炎症完全消退，宜适时实施手术；对于坏疽性龟头炎，注意补充营养、改善全身状况，清洁创面、通畅引流，保守治疗失败者，从坏疽部位的近心端作根治性切除；对于假上皮瘤样角化性和云母性龟头炎，常需Mohs显微外科术切除皮损，并做组织病理学检查。【小结】包皮龟头炎是泌尿男科常见病，因发生于包皮和龟头部位，具有类似的临床表现而统称为包皮龟头炎。一般根据病史、发病部位、临床表现诊断不难，但不能止于包皮龟头炎的诊断，应进一步进行分类，分析可能的致病因素，进行相关的辅助检查，甚至组织病理检查。治疗上除了针对常见诱发因素的一般治疗外，还要根据致病因素、皮损特点、全身状况选择合适的治疗方案。2022年09月19日2251
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曹志强副主任医师 盛京医院 男科 没事。 同房后龟头炎发炎是什么原因？同房后龟头痒，是不是有龟头炎呢？对吧，霉菌性龟头炎，呃，女方有或者你自己有的话，同房之后都可能痒，对不对？你有的时候你不要赖女方说是我不同房不疼，你怎么一跟你同房就疼呢？就你如果有严症的话，没有刺激什么，有严重的这种频繁的扩张，有摩擦，它可能也不痒，一摩擦有些小的口，小裂口显微镜能看见，但你眼睛看不见这小裂口，就会一些刺痒，因为周围毕竟有细菌呐，是不是？如果反复的炎症，建议做包皮环切啊。 不，不一定说是你媳妇传染给你，本身他这个痒的话，有可能你本身就有炎症，只不过这次是有破损了，破损一性生活，破损了，小口进细菌了，你就痒，对不对？ 嗯，谢谢678，谢谢978。 谢谢，开心侃尔谈。 看见卡卡，你的名字太长了。2022年05月26日294
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 急性浅表性包皮龟头炎是包皮龟头炎中最常见的一种，多为细菌感染所致，有时与损伤和局部刺激有关。一.病因1.感染性因素多种病原微生物都可引起急性浅表性包皮龟头炎，以细菌最为常见，滴虫、衣原体、支原体及淋病双球菌等也可致病。病原菌大多为条件致病菌，平时存留在阴茎部位，当病原菌繁殖到一定数量且毒性较大已超过机体抵抗力，或者机体抵抗力下降不足以抗御病原菌毒力时，就会发病。急性浅表性包皮龟头炎者一般都有包皮过长或包茎。此时，脱落的上皮细胞、腺体分泌物和包皮垢杆菌形成了温热湿润的环境，只要致病菌进入即易引起炎症。糖尿病、局部潮湿，都会成为病原菌致病的诱因。2.非感染因素包皮垢刺激，创伤、磨擦导致机械性损伤，避孕套、肥皂和清洁剂对局部的刺激等。二.临床表现患者自觉龟头或阴茎部疼痛、灼热及瘙痒感，与衣裤磨擦后加重。由于阴茎头坠胀及衣裤摩擦，有时活动不便。体格检查可见包皮内面及龟头局部红斑、充血、糜烂、渗出，甚至出血，严重时可出现水疱或溃疡面，并有恶臭的乳白色脓性分泌物，有时出现尿道口红肿。局部炎症显著者，可伴有轻度全身症状，如疲劳、乏力、低热、腹股沟淋巴结肿大等。 急性浅表性龟头炎反复导致包皮内板及包皮口处皮肤增生肥厚疤痕化。因疤痕收缩而致包皮口狭小，阴茎勃起时由于龟头受到向后牵拉压迫作用而引起勃起不坚及早泄等性功能障碍，甚至勃起不坚而不能完成过程。 三.检查常规检测血常规、尿常规。一般不需特殊检查，必要时取分泌物做镜检、细菌培养加药物敏感试验、支原体和衣原体检测、真菌直接镜检及培养等，查找致病菌。四.诊断根据病史、临床表现，急性浅表性包皮龟头炎不难诊断。 五.鉴别诊断1.硬下疳：为硬性溃疡，边缘整齐。2.淋病：也可发生包皮龟头炎，但主要表现为急性化脓性尿道炎。3.固定性药疹：常常由于口服磺胺类药物或止痛类药物引起，一般在用药后24～72小时发病。皮疹为突然发生的红斑，好发于皮肤黏膜交界处，当再次用药发病时，又在原皮损处出现同样损害。4.其他：如接触性皮炎、带状疱疹以及脓疱病等。 六.危害1.危害生殖系统健康。包皮龟头炎易导致前列腺炎，睾丸炎，附睾炎。2.导致泌尿系统疾病。包皮龟头炎还易引起泌尿系统的上行感染，一般多见于膀胱炎，肾炎，肾盂肾炎等。3.可导致性功能障碍。包皮龟头炎症期龟头部性感应神经处于敏感期，加之炎症的损伤，使得在性生活中易早泄。4.影响生育。由于致炎因子长期刺激对生殖系统精子和性反应的调节，以及包皮内隐藏的炎性分泌物在性交过程中和精液一起进入阴道，降低了精液质量，并且破坏经卵细胞，影响生育。 七.治疗 1.保持局部清洁，防止继发感染。在病因未查明之前，以安抚治疗为主，依据皮损性质作对症治疗。干燥脱屑为主者，涂以油膏；糜烂渗液为主时，应予湿敷；如合并溃疡，每日多次换药，并配合物理治疗。对于急性包皮龟头炎，要避免使用皮质类固醇激素药膏，以免引起更加严重的感染；在选择药物时，以刺激性小、并兼顾多病因的治疗。避免包括局部创伤、摩擦、避孕药、肥皂和清洁剂等不适的刺激。2.局部治疗。病情较轻时，可以1/5000高锰酸钾溶液浸泡，每日2次。浸泡时尽量翻起包皮，清洁包皮腔内面的渗出液或脓液，浸泡后穿干净衣裤保持清洁和干燥。如包皮不能上翻，用无菌棉棒擦拭，不可勉强，以免发生包皮嵌顿。糜烂渗液为主者，用高锰酸钾溶液或0.1%雷佛尔溶液湿敷。如有溃疡面，可能需要局部包扎，每日换药。忌用各种油剂或粉剂，以免局部刺激使症状加重。采用中药制剂浸泡或湿敷，效果显著。3.凡病因明确者应针对致病因素进行特殊处理。4.如果效果还是不好;可以用纽储非伤口清洁液体敷料。 白细胞能产生次氯酸（HOCI）抵御外来微生物 纽储非：不可思议的杀灭机制 纽储非：高效与安全的完美并存 它对男性私处卫生不洁或是包皮过长等滋生的金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、大肠杆菌等具有灭杀作用。而且对皮肤无刺激。用法：喷湿所需部位，每次2-3喷，每日1-2次。纽储非：快速杀灭棘手耐药菌 纽储非耐药对比 5.感染明显伴有发热和淋巴结肿大者，可全身应用抗生素。6.包皮过长或包茎可能会使病菌、炎性分泌物（包皮垢）等藏匿包皮下直接作用于病变部位或新的组织结构，加剧病情或引发新的病灶，导致无法完全根除，一再复发。因此，包皮环切术对反复发作的包皮龟头炎有较好的治疗作用。如因包茎或包皮水肿不能翻转浸洗、引流不畅，经一般治疗炎症仍不能消退时，可行包皮背侧切开术，以利引流，待炎症完全消退后再行包皮环切术。八.预防1.注意局部卫生，经常用清水清洗龟头和包皮，不要用刺激性强的肥皂水、香皂水或洗液清洗，保持包皮腔内清洁干燥。勤换内裤，固定个人的浴盆与毛巾。如有包茎或者包皮过长且反复感染，感染治愈后尽早行包皮环切术。2.包皮龟头炎要及时治疗，否则会引起反复发作。糖尿病患者要积极控制血糖，经常检视阴茎情况。3.避免不洁性交，洁身自好。4.不穿紧身裤，最好是宽松棉质裤。2022年05月13日5287
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