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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 扁桃体癌（carcinomaoftonsil）指起源于口咽两侧壁扁桃体窝内的恶性肿瘤，占全身肿瘤的0.5%。好发于40岁以上男性，发病高峰年龄为40～60岁，男女比例为2～3:1。病因与长期炎症刺激及吸烟有关。大量饮酒和长期吸烟可能是重要的诱发因素。病理类型有鳞状细胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鳞癌多见。临床表现早期无任何症状，随病情进展可表现为咽部异物感和咽下疼痛，晚期可明显咽痛，吞咽时加剧，并可放射到同侧耳或面部。常有口臭、出血及张口困难。侵犯周围组织，可出现吞咽困难、呼吸困难及颈部淋巴结肿大。查体见一侧扁桃体呈结节状、菜花状肿大或有溃疡，易出血，质硬，可侵及周围组织。常呈外突型鳞癌，表面有溃烂，癌组织常向前后咽柱及软腭、舌根等处扩展，易向上颈部淋巴结转移，发生率60%～70%。亦可有远处器官转移。最常见的远处转移器官是肺，其次分别为骨、肝、纵隔。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9391536561扁桃体区位于口咽的两侧壁，包括扁桃体、扁桃体窝、咽前、后柱及舌扁桃体沟。起源于扁桃体区的肿瘤，95％以上为鳞癌和恶性淋巴瘤，其他类型的肿瘤少见。其中癌的好发年龄为50～70岁，且随年龄的增加发病率逐渐上升；而淋巴瘤好发于年轻人，以20～40岁最多见。一、发病率扁桃体癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，约2／3的口咽癌发生于此。其占全身恶性肿瘤的1.3％～5％，占头颈部恶性肿瘤的3％～10％左右。本病以男性多见，男女之比为2～3：1。发病年龄以50～70岁为高峰，约占各年龄组的60％～69％。中国医学科学院肿瘤医院160例经病理证实、单纯放射治疗的扁桃体癌分析，其中男性113例，女性47例，男女之比为2.4：1。发病年龄14～79岁，其中30～59岁最多见，占总数的62.7％；鳞癌病人的年龄偏大，78.7％在40～69岁间；而低分化癌与未分化癌病人的年龄则偏小，以20～49岁为主，分别占77.2％及75％。但诊断时应注意，有时低分化癌、未分化癌与淋巴瘤容易混淆，借助免疫组化技术可资鉴别。二、病理扁桃体癌形态上可表现为表浅生长型、外生型、溃疡型和浸润型。其中以外生型者较多见，而溃疡型和浸润型一般混合存在于同一肿瘤中，向周围侵袭性生长。起源于咽前、后柱的癌以鳞癌为多，同起源于扁桃体窝的癌相比，癌细胞分化程度相对较好，较少发生浸润，肿瘤生长慢，淋巴结转移率低。而起源于扁桃体窝的癌除鳞癌外，低分化癌和未分化癌也常见，肿瘤以溃疡性生长为主，外生性生长较少见，容易侵犯舌咽沟和舌根。扁桃体癌多数分化较差，易向邻近结构蔓延，侵犯至磨牙后区域、软腭、舌根、咽侧壁和咽后壁等，晚期可侵及硬腭、下颌骨等。扁桃体区有丰富的黏膜下淋巴管网，并汇集成4～6条淋巴管引流至Ⅱa／b淋巴结。因此扁桃体癌容易发生这些部位的淋巴结转移。如果病变侵及磨牙后区、颊黏膜或舌根，则可发生Ⅰb区淋巴结转移。扁桃体窝的癌发生的咽后淋巴结转移的概率占5％左右。如果Ⅱa／b淋巴结有转移，则Ⅱ区淋巴结发生转移的概率为25％，Ⅴa区淋巴结发生转移的概率为10％，Ⅳ区淋巴结发生转移的概率为5％～15％。如果病变越过中线，则对侧淋巴结受侵的概率为10％～20％。同时淋巴结转移随T分期的增加而增多，T1病变，发生淋巴结转移的占10％，T2占30％，而T3、T4病变的淋巴结转移可高达65％～75％。三、症状和诊断扁桃体癌的常见症状是一侧咽喉部疼痛，并可放射至耳部，进食或饮水时疼痛加重。如肿物侵及硬腭、牙龈时可引起咬合不全。出现张口困难则表明肿瘤范围广泛已侵及翼肌。口腔检查可见扁桃体区肿物（但早期肿瘤可表现为黏膜白斑样病变），肿物可呈外突性生长或浸润性生长，中央可出现溃疡性坏死。随着病情进展，肿瘤向上可侵犯软、硬腭，侧方可侵犯颊黏膜，前方可侵犯磨牙后区域，后方可侵犯咽侧壁。发现肿物后，在咽部充分表面麻醉后用手指触诊，了解肿瘤的质地及侵犯范围。局部肿瘤咬取活检做病理检查以明确性质及病理类型。对病人的具体检查及诊断过程可参见下表。注：病变范围：（a）局限于扁桃体窝；（b）局限于咽前柱；（c）局限于咽后柱；（d）侵犯扁桃体窝及咽前、后柱；（e）侵犯扁桃体窝、咽后柱和软腭；（f）同（e），但又侵犯磨牙后三角和颊部；（g）侵犯扁桃体窝、咽柱和舌的后外侧缘；（h）侵犯扁桃体窝、咽柱、舌根和咽侧壁。四、治疗原则随着对HPV相关口咽癌的认识，扁桃体癌的治疗原则需要结合HPV状态、分期、年龄、吸烟状态等综合考虑。扁桃体癌以低分化鳞癌和未分化癌居多，总体而言，扁桃体癌对放射治疗和化疗相对敏感，此类病例首选单纯放射治疗或放化疗为主的治疗方案；较晚期病例根据具体情况可行足量放疗，如有残存，则行手术挽救，或者采用计划性放射治疗＋手术治疗的综合治疗原则。在参考NCCN指南的基础上，中国医学科学院肿瘤医院在口咽癌的治疗上注重器官功能保全和患者治疗后的生活质量，推荐治疗方案如下述。（一）T1-2病变单纯根治性放射治疗和手术均可，基于器官功能保全原则，更倾向于选择放射治疗。（二）T3-4病变可选择诱导化疗＋同期放化疗或同期放化疗。计划性术前同步化放疗是局部晚期扁桃体癌的主要方式，首先采用同步化放疗，DT50Gy时进行疗效评价，原发灶完全消退，继续放疗到根治剂量，如未完全消退，行手术治疗；颈部淋巴结的处理：N1患者，淋巴结对非手术治疗的反应可以指导处理，CR者观察，未能达到CR者，行颈清扫；N2-3病人，行计划性颈清扫。（三）术后放射治疗或者同期放化疗。对于首先采用手术治疗的患者，有淋巴结包膜外受侵，切缘阳性和安全距＜5mm者，术后给予同期放化疗。有其他预后不良因素时，给予术后放疗。预后不良因素有：T3-4病变；切缘近或阳性；多个淋巴结阳性；淋巴结包膜外受侵；淋巴结侵犯血管／淋巴管／神经外膜；脉管瘤栓；Ⅳ区或Ⅴ区淋巴结转移。五、放疗疗前处理放疗前评价和处理十分重要，这对提高患者耐受性和减少放疗后并发症具有很大帮助。疗前评价主要包括一般行为状态，营养状况，口腔卫生，心肺功能等。疗前处理重点是口腔卫生，龋齿、残根、牙周炎、根尖炎等的处理，放疗前的口腔处理能够预防和减少放射性下颌骨坏死。同时对合并症进行处理。六、放射治疗技术（一）常规照射技术随着全国放射治疗设备的更新和技术的进步，常规放射治疗技术逐渐退出放疗领域，详述如下。1．体位选择患者一般取仰卧位，选择合适的头枕，采用热塑膜固定体位以保证体位的重复性。2．设备4～6MV直线加速器。3．照射野设计一般采用两侧面颈联合野对穿照射技术和缩野技术。根据CT／MRI资料在定位片上复制肿瘤位置，照射野包括原发病变以及病变周围至少2cm组织和Ⅰb和Ⅱ、Ⅱ区淋巴结，兼顾咽旁间隙和颈部转移淋巴结。上界位于颧弓水平，下界位于甲状软骨切迹水平或根据病变向下侵犯的范围而定，前界应至少超出病变前缘前2cm，后界以包括颈后淋巴结为准。肿瘤吸收剂量DT≤40G时，照射野后界前移至脊髓前缘，避开脊髓，并继续加量放疗。颈后区如需继续加量时，可用合适能量的电子线补量。因扁桃体癌多数分化较差，且颈部有较高的淋巴结转移发生率，故下颈、锁骨上区常规预防性照射，一般用单前野垂直照射。主要采用以下几种照射野（1）用于颈部淋巴结阴性的病人。体中线处挡2～3cm宽的铅以保护喉和脊髓。（2）用于中、下颈及锁骨上区有肿大淋巴结。喉头处挡铅约2cm×2cm～3cm×3cm致DT36~40Gy时，该为全挡脊髓，既保护了喉，又避免了脊髓因两野共线而造成的剂量重叠。（3）适用于颈部需要较高剂量放疗。（4）适用于颈后淋巴结有转移的病例。此照射野可保证颈后区有较高的剂量。若T1N0病期，尤其是瘤细胞分化较好者，原发病变区的照射野可适当缩小，颈后淋巴结可以不包括在照射野内。注：DTt≤36～40Gy时，缩野避开脊髓（虚线表示分界线）继续照射，虚线后部分可用8～10MeV电子线补量。4．术后放射治疗射野设计对于具有术后不良预后因素的扁桃体癌患者，应该给予术后放射治疗或术后同步化放疗，照射野设计两者相同。原则是瘤床＋手术区必须包括在照射范围内，并且作为高危区处理，并对可能出现淋巴结转移的区域给予预防性照射。5．照射剂量扁桃体癌的照射剂量根据肿瘤原发灶期别、转移淋巴结的部位、大小，以及放射治疗在治疗过程中的作用（根治、术前、术后还是姑息治疗）来决定放疗剂量的大小。中国医学科学院肿瘤医院推荐的照射剂量如下表所示。（二）调强放射治疗调强放射治疗是先进的放射治疗技术，利用调强放射治疗物理剂量分布的优势，提高肿瘤局部控制和减少正常组织损伤。靶区的确定与常规治疗时不应有差别，常规治疗获得的关于扁桃体癌局部控制的经验或影响预后的因素是指导调强靶区确定的依据。1．体位固定放射治疗对体位重复性要求高，要求很好的固定方式，选用合适的头枕或者个体化头枕，采用热塑膜头颈肩固定方法。2．扫描范围从头顶到胸廓入口下至少3cm，通常扫描到隆突水平，层厚3mm，静脉注射对比增强剂。3．靶区定义如果患者接受了诱导化疗，靶区应该按照化疗前的侵犯范围，参照诱导化疗后的肿瘤缩退情况，以肿瘤和周围组织的相对关系来确定，并充分利用皮肤，骨骼，肌筋膜和气腔等天然屏障。4．大体肿瘤（GTVp）临床检查和CT／MRI等影像学检查以及内镜，间接镜检查获得原发肿瘤信息。5．阳性淋巴结（GTVnd）阳性淋巴结的定义为CT／MRI检出的最大短径＞1cm的淋巴结，或者大小虽不超过1cm，但淋巴结有明显坏死，环形强化等影像学表现，临床可判断为阳性淋巴结，或者B超引导下穿刺细胞证实。对于扁桃体癌患者，咽后淋巴结转移概率相对较高。6．高危区（CTV1）包括大体肿瘤邻近的亚临床区域和转移淋巴结区域以及相邻淋巴结区域。原发灶的高危区域，通常要求CTV1在GTV的范围外放不小于1.5～2.0cm，并充分利用椎体、气腔，肌筋膜等自然屏障。根据肿瘤大小、距中线的距离和淋巴结的状态，判断颈部淋巴结转移的危险度，吕咽癌通常双侧淋巴结转移，根据原发灶的期别和颈转移淋巴结的期别决定淋巴引流区的危险性。7．低危区（CTV2）指可能出现淋巴结转移的区域，详见下表。CTV1和CTV2的范围应根据淋巴结的多少和转移淋巴结部位，大小适当调整。（1）靶区勾画靶区定义和腔镜／间接喉镜／CT／MRI获得的GTV和GTVnd信息，在定位CT上勾画靶区和危及器官，勾画界面要求同时显示横断面，冠状位和矢状位选择合适的窗宽窗位，需要在不同的标准窗宽和窗位间变换，清楚显示肿瘤和脂肪间隙，便于勾画GTVp／GTVnd和CTV。（2）PTV确定PTV需要各家单位实际测定，通常推荐3～5mm。（3）危及器官剂量限制脊髓最大剂量PRV≤40Gy；脑干最大剂量PRV≤40Gy；单侧腮腺50％体积接受剂量≤30Gy；早期病变腮腺50％体积接受的剂量＜20Gy，对于两侧淋巴结转移不同的情况，双侧腮腺限制剂量可以不同。下颌骨最大剂量≤60G；臂丛神经＜60Gy；气管造瘘口≤50Gy；有下列情况者：明显的声门下侵犯、急诊造瘘、Ⅵ淋巴结结外侵犯、切除边缘接近或阳性，应加量至0~66Gy。注:IN:同侧；CN：对侧；IRPN：咽后淋巴结；BN：双侧。（4）放射治疗计划评价从两个方面判断计划是否合理：①DVH是否满足处方剂量要求，通常要求至少95％PTV满足靶区的处方剂量，PTV接受＞110％的处方剂量的体积应＜2％，PTV接＜93％的处方剂量的体积应＜3％，PTV外的任何地方不能出现＞110％处方剂量；②每一个层面均需浏览，避免高剂量区／热点落在重要结构如软骨，气管环，颈鞘、神经根等部位，以及肿瘤区明显欠量。（5）放射治疗计划的执行和验证放射治疗计划执行前需要进行剂量验证，符合要求后方能执行。在现代放射治疗条件下，至少要求每周一次进行等中心验证，对采用图像引导的调强放射治疗技术的，一般采用前5次治疗每次锥形束CT扫描，配准，获得系统误差和随机误差，以后每周1次锥形束CT扫描，误差大于3mm者需要调整。（6）放射治疗第二计划的情形对于局部晚期或者颈部淋巴结巨大者以及治疗过程中体重下降明显者，原发肿瘤和（或）颈部淋巴结缩小明显，肿瘤的相对位置发生改变，使得原有靶区不能很好地涵盖肿瘤，或者正常组织／危及器官受到超量照射，需要行第二次治疗计划，通常在肿瘤40～50Gy时重新进行CT模拟定位扫描，将图像与第一次计划的CT图像融合，观察和评价肿瘤／外轮廓变化，根据治疗前肿瘤与正常组织的关系适当调整靶区，尽可能使得肿瘤获得所需要的治疗剂量，正常组织和危及器官获得最佳保护。六、预后扁桃体癌是一种用单纯放射治疗即可取得较好疗效的恶性肿瘤之一。放疗后总的5年生存率在32.4％～83％左右。早期病变的疗效极好，资料表明临床Ⅰ、Ⅱ期病人放疗后的5年生存至回分别达到100％与80％左右。即使是有淋巴结转移的N1病人，单纯放疗也可取得满意的治疗效果，这是一个与口腔癌显著不同的特点。但病变至晚期，放疗的治疗效果则有较明显的下降，但好的报道仍可达60％左右，而效果差的报道5年生存率仅20％左右。中国医学科学院肿瘤医院160例扁桃体癌单纯放射治疗结果显示，总的5年生存率为59.2％，其中T1-4期5年生存率分别为82.4％、62.7％、55.7％、41.7％；N0-3期5年生存率分别为78.4％、68.9％、44.5％、34.0％；Ⅰ～Ⅳ期的5年生存率分别为83.3％、83.7％、73.5％、40.7％。（一）影响预后的因素1．原发灶的期别原发灶的大小及侵犯范围是影响预后的重要因素。T分期增加，放疗的局部控制率下降。舌根部位有无受侵也是影响放疗效果的一个显著性因素，舌根部受侵的放疗局部控制率降低1倍。中国医学科学院肿瘤医院160例扁桃体癌单纯放射治疗后，T1-4期5年生存率分别为82.4％、62.7％、55.7％、41.7％；有、无舌根部受侵者的5年局部控制率分别为63.9％、80.9％，组间有显著统计学意义，结论与文献报道相符，见下表。2．颈部淋巴结转移N1病变对预后的影响并不大，放疗的局部控制率基本同N0，可达80％左右，但至N2-3，单纯放疗的效果将明显下降，仅为40％左右。中国医学科学院肿瘤医院160例扁桃体癌单纯放射治疗后，N0-3期5年生存率分别为78.4％、68.9％、44.5％、34.0％。3．肿瘤的生长方式外生型地物单纯放疗的局部控制率为85％左右，而溃疡浸润型肿物为58％。4．病理类型一般来说，分化差的癌对放疗相对比较敏感，原发病灶及颈部转移淋巴结均容易控制，而分化好的癌放射治疗的效果较差。中国医学科学院肿瘤医院160例扁桃体区癌单纯放射治疗结果，符合上述观点，未分化癌和低分化癌的5年生存率70.1％，明显好于分化好的鳞癌5年生存率51.4％的结果。5．照射野的大小扁桃体癌的瘤细胞一般分化较差，颈部淋巴结转移又多见，因此除少数分化好的T1N0病变外，需应用足够大的照射野，以充分包括原发病灶、邻近结构及颈部淋巴引流区。有作者报道，T1、T2病变，面颈照射野面积大于80cm2，肿瘤局部控制率为77％，小于该面积则降为53％。6．疗终原发灶和颈部转移淋巴结消失情况疗终病变全部消失者的局部控制率及远期生存明显好于残存者。7．人类乳头瘤病毒（HPV）相关阳性口咽癌目前国内HPV阳性口咽癌只占全部口咽癌的20％左右，欧美国家HPV阳性口咽癌占到全部口咽癌的60％以上，个别国家高达90％以上。从欧美国家的发病情况以及生活方式的关系，预计中国HPV相关口咽癌发病率将会上升。HPV阳性口咽癌通常表现为原发灶较早期而转移淋巴结较晚期。大多表现为Ⅲ／Ⅳ期。对放化疗敏感，预后好于HPV-口咽癌，接受同期放化疗的患者，HPV阳性（不吸烟）和HPV阴性的Ⅲ／Ⅳ期扁桃体癌2年总生存率分别为94％～95％和58％～60％。HPV阳性口咽癌按照目前通用的UICC分期标准，各分期间生存率无显著差别，不能很好地反映预后。采用分类回归分析方法（RPA）将HPV阳性口咽癌按照UICC定义重新分为Ⅳ组：RPA-I（T1-3N0-2b)，RPA-Ⅱ（T1-3N2c)，RPA-Ⅲ（T4或N3），RPA-Ⅳ（M1），相对应的3年生存率分别为：88％，81％，63％和20％（P＜0.001）。HPV阳性口咽癌的预后与T分期，N分期，是否吸烟，年龄等相关，将HPV阳性口咽癌分为几个亚组：Ⅰ组：T1-3N0-2c，吸烟＜20年包；Ⅱa组：T1-3N0-2c，吸烟＜20年包；Ⅱb组：T4或N3，年龄≤70；Ⅲ组：T4或N3，年龄＞70岁，Ⅳ组：M1。各组3年总生存率分别为93％、74％、67％、44％和20％。对于HPV阳性的口咽癌，正在进行降低治疗强度的临床研究。（二）失败原因放射治疗失败的主要原因仍然为原发灶和（或）颈部未控或复发。其发生率随T、N分期的升高而增加。其次为远处转移。远处转移80％发生于治疗后2年之内，一般多伴有原发灶和（或）颈部的复发，最常见的远处转移部位是肺，其次为骨、肝及纵隔。不同病理类型的病变发生复发及转移的特点不同：治疗失败的病例中，鳞状上皮癌以原发灶和（或）颈部复发为主；而低分化癌和未分化癌则以远处转移为多见。中国医学科学院肿瘤医院160例扁桃体区癌单纯放射治疗后，63例死于肿瘤局部区域复发或远处转移，其中局部区域复发或未控34例占54.0％，远处转移28例占44.4％。七、复发的治疗单纯手术后或不足量放疗后的复发，应给予放疗，设野原则同前。根治剂量放疗后的复发，如有手术切除的可能性，应行手术挽救。原发病灶复发应争取做扁桃体癌根治性切除术；原发灶如无法手术，可考虑用组织间插植近距离放疗，可起到一定的姑息效果。如为单纯颈部复发，可行颈清扫术。对远处转移的病人，应根据转移部位的不同及全身情况的好坏，考虑用化疗和（或）局部放疗，经积极治疗，仍有一些病人可望控制肿瘤生长、缓解症状、延长生存期。2022年09月14日
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唐三元主任医师 南华大学附属南华医院 肿瘤科 1.扁桃体及其功能 在人体的口咽部有一种呈环状分布的淋巴组织，称为咽淋巴环或称为韦氏环( Waldeyer' s ring)，它是人体的一道防御屏障，在呼吸道与消化道入口处，阻止病菌的入侵，故被称为人体的第一道防线，包括鼻咽、口咽侧壁和后壁，扁桃体，软腭和舌根。其中扁桃体为最大的淋巴组织，位于咽侧壁的扁桃体窝内。正常扁桃体，除直接阻止细菌入侵之外，还是产生人体免疫球蛋白的场所之一，参与人体的免疫功能，而且免疫物质比较丰富，有足够的能力吞噬和杀伤有害物质。因其参与人体的免疫功能，已发现有些免疫障碍、变态反应疾病或某些肿瘤与扁桃体的功能状况有关。2.发病情况 扁桃体癌是口咽部最常见的恶性肿瘤，约占半数左右。其发病原因尚不十分清楚，但大量抽烟与过度饮酒被认为与扁桃体癌的发生有密切关系。另外，有文献报道患有常染色体隐性遗传综合征者易患此病。扁桃体癌常见于患侧上颈深处淋巴结转移，也可出现双侧颈部淋巴结转移。3.异常表现(1)扁桃体癌的早期症状常较轻微，如咽部不适、异物感、咽部微痛，扁桃体有小结节状隆起或溃疡。(2)随着病情的发展，则出现咽部肿物，咽部梗阻，吞咽困难，咽部疼痛，肿瘤溃烂坏死而出现口腔恶臭等。(3)晚期肿瘤向周围组织侵犯，可有张口困难，舌活动障碍，侵及鼻咽出现耳鸣、耳聋等，颈部淋巴结肿大，消瘦等。4.病理分型以鳞状上皮细胞癌为多见，占50%左右，其次为低分化癌，少数为腺癌。5.相关检查(1)一般体格检查：仔细查看原发肿瘤外形、大小、邻近结构受侵情况。触诊了解肿瘤硬度，实际外侵的范围和深度，颈部淋巴结有无肿大等。(2)借助于鼻咽镜和喉镜，了解鼻咽、下咽等手指触摸不到或直观看不到的部位有无肿瘤侵犯。(3)影像学检查：拍摄鼻咽、口咽与下咽部侧位X线平片，CT扫描和(或)MRI可了解肿瘤向周围及深部浸润情况，对确定分期、制订治疗方案有帮助。(4)取肿瘤组织标本做病理检査，明确肿瘤性质及病理类型。6.治疗 扁桃体癌多为分化较差的鳞癌或未分化癌，故对放疗较为敏感。另外，因为原发肿瘤具有发展较快，易侵犯口咽部的舌根、软腭或口腔等邻近组织，而且易早期发生淋巴结转移等特点，使手术难以行广泛性根治切除，且手术破坏性较大，并发症多，所以多首选放疗。对少数分化好、瘤体小的仅限于扁桃体窝的肿瘤可考虑手术或放疗+手术的综合治疗。对分化差的低分化癌或未分化癌，在放疗后可行巩固性化疗。2020年01月09日3112
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曹元成主任医师 淄博市中医医院 内科 扁桃体癌指起源于口咽两侧壁扁桃体窝内的恶性肿瘤，占全身肿瘤的0.5%。好发于40岁以上男性，发病高峰年龄为40~60岁，男女比例为3:1。 病因 与长期炎症刺激及吸烟有关。大量饮酒和长期吸烟可能是重要的诱发因素。病理类型有鳞状细胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鳞癌多见。 临床表现 早期无任何症状，随病情进展可表现为咽部异物感和咽下疼痛，晚期可明显咽痛，吞咽时加剧，并可放射到同侧耳或面部。常有口臭、出血及张口困难。侵犯周围组织，可出现吞咽困难、呼吸困难及颈部淋巴结肿大。查体见一侧扁桃体呈结节状、菜花状肿大或有溃疡，易出血，质硬，可侵及周围组织。常呈外突型鳞癌，表面有溃烂，癌组织常向前后咽柱及软腭、舌根等处扩展，易向上颈部淋巴结转移，发生率60%~70%。亦可有远处器官转移。最常见的远处转移器官是肺，其次分别为骨、肝、纵隔。 检查 1.病史 仔细询问患者有无长期饮酒、吸烟史等致癌因素。如有经久不愈的扁桃体肿大、咽痛等症状，应进行详细检查。 2. 局部检查 (1)口腔、口咽、鼻咽、下咽和喉咽:重点检查前咽柱、口腔黏膜、后磨牙三角、软腭及腭垂。应用间接鼻咽镜、喉镜或纤维喉镜观察鼻咽、下咽和喉咽，确定肿瘤范围及与周围结构的关系。 (2)上颈部及颌下区:注意淋巴结的位置、数目、大小、硬度、活动度等。如发现颈部肿大淋巴结，必要时可以行颈部淋巴结切取活组织检查。 3. 影像学检查 观察肿瘤局部位置、大小、范围及周围结构浸润程度，观察颈部淋巴结有利于确定诊断、明确临床分期及判断预后，并且可以帮助放射治疗方案的制定。 4. 病理检查 无论是颈部淋巴结切检，还是做扁桃体切除病理检查，都是确诊扁桃体肿瘤的主要依据。 5. 其他 血常规、HPV检测。胸部X线或CT、腹部B超等各项检查，判断有无远处转移。 诊断 根据病史、临床表现和检查进行诊断。扁桃体活检见癌细胞可以确诊。 扁桃体癌T分期: T1肿瘤最大径≤2cm。 T2 肿瘤最大径>2cm，但≤4cm。 T3 肿瘤最大径>4cm。 T4 肿瘤侵犯邻近结构，如下颌骨、硬腭、鼻咽、翼内外肌、舌根、颈内动脉等。 治疗 T1 、T2期扁桃体鳞癌治疗，无论单纯根治性放射治疗还是单纯手术治疗，都能取得较好效果，5年生存率约75%~90%。 T3 、T4扁桃体鳞癌治疗原则，倾向于以放疗为主的综合治疗方法，可在保证治愈率的前提下更好的保留患者的生活质量。 扁桃体腺癌、腺样囊性癌对放疗不敏感，宜优先手术，术后补充放疗。 中医辨证论治 （1）痰浊结聚 主症：咽喉不适和异物感，或有轻微咽痛，有时咳出少量痰液，伴有胸闷，身重体倦，头重、恶心、胃纳差、大便溏。舌质淡红或淡黄，舌体胖或有齿印，苔白或黄腻，脉弦滑或细滑。 治则：祛痰散结，调和脾胃。 方药：化痰散结汤：瓜蒌15克，郁金12克，桔梗12克，陈皮12克，半夏12克，天竺黄12克，僵蚕10克，全蝎10克，蜈蚣3克，浙贝母12克，牡蛎20克，夏枯草12克，猫爪草12克，五灵脂12克，苏子12克，甘草6克，水煎服。珠黄散、散结丸口服。 （2）气血凝结 主症：咽喉疼痛，吞咽时加剧，甚至吞咽困难，伴有耳内胀闷，或耳鸣，听力下降，头痛，自觉烦热，胸胁胀痛，或有便结。舌质红或紫斑，苔白或黄，脉细、涩、弦、缓。 治则：行气活血，消坚散结。 方药：活血散结汤：桃仁12克，红花12克，当归12克，川芎12克，赤芍12克，生地15克，三棱12克，莪术12克，土元12克，水蛭10克，穿山甲3克，五灵脂12克，蒲黄12克，夏枯草12克，牡蛎20克，鳖甲10克，白花蛇舌草15克，半枝莲15克，黄药子12克，甘草6克，水煎服。活血丸、博尔宁口服。 （3）火毒困结 主症：咽喉疼痛剧烈，吞咽更加困难，并可出现流涎，涎液中常带血性，口气臭秽，口干口苦，伴头痛剧烈，心烦失眠，耳鸣耳聋，小便短赤。舌质红或红绛，舌苔黄或黄厚，脉弦滑数或涩。 治则：泻火解毒，疏肝健脾。 方药：解毒散结汤：柴胡12克，郁金12克，栀子12克，白芍12克，黄芩12克，公英20克，地丁20克，射干12克，马勃12克，山豆根12克，金果榄10克，白花蛇舌草15克，半枝莲15克，绞股蓝15克，黄药子12克，猫爪草12克，蜈蚣3克，全蝎10克，甘草6克，水煎服。清热丸、平消丸口服。山东省淄博市中医院主任医师 教授 曹元成2019年12月16日2798
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刘蓉蓉副主任医师 医生集团-重庆 耳鼻喉科 咽喉部常见的良恶性肿瘤有哪些？ 喉乳头状瘤 鼻咽癌 扁桃体恶性肿瘤 喉癌 下咽癌 喉乳头状瘤 病因：人类乳头瘤状病毒（HPV-6、11）感染所致。 儿童和成年人均可患病。 儿童患病与母亲的生殖系统感染有关。 儿童型：一般为多发性，生长快，极易复发。 成年型：有癌变的可能。 症状：声音嘶哑，呼吸困难。 治疗：支撑喉镜下CO2激光切除，可应用干扰素抗病毒治疗。 鼻咽癌 发病情况：鼻咽癌是我国高发的恶性肿瘤之一。高发地区包括广东、广西、湖南、福建、江西。男性发病率约为女性的2-3倍。 病因 遗传因素：鼻咽癌患者具有种族及家族聚集现象。广州地区某家族三代9人中有5人患有鼻咽癌。湖南一对孪生兄弟先后患鼻咽癌。侨居国外的中国南方人后裔仍可保持较高的鼻咽癌发病率。 EB病毒：是一种人类疱疹病毒，鼻咽癌患者的血清及肿瘤组织中均可检测到EB病毒。但是，EB病毒感染遍布世界各地人群，而鼻咽癌的发病具有明显的地域性，因此，EB病毒感染并非是鼻咽癌唯一的致病因素。 环境因素：饮食习惯，鱼干、腊制品中亚硝胺、苯并芘含量高,研究表明，这些化学物质可诱发大白鼠发生鼻咽癌。 不良饮食习惯诱发疾病，保护环境，远离污染，科学饮食，为健康加分！ 临床表现 鼻塞，回吸涕中带血 头痛 耳闷胀感，耳痛，听力下降 颈部淋巴结肿大，无痛，固定，抗炎治疗无效 治疗 鼻咽癌的治疗首选放射治疗，根据病情，可以同时配合化疗和免疫治疗。先进的适型调强放射治疗技术和高效、低副反应的化疗药物可以帮助我们有效地对抗鼻咽癌，5年生存率可以达到70%以上。 扁桃体恶性肿瘤 常见的扁桃体恶性肿瘤包括扁桃体癌，扁桃体恶性淋巴瘤等。 病因 烟酒刺激 慢性扁桃体炎 注意事项 如果您有扁桃体反复发炎（发热、咽痛）的病史，且发作频繁，如经医生诊断为慢性扁桃体炎，即符合扁桃体切除术的手术指证，应接受扁桃体切除手术，以免扁桃体发生癌变或引起机体变态反应导致肾炎、心肌炎、风湿性心脏病等严重并发症。儿童时期慢性扁桃体炎的反复发作，不仅更容易引起并发症，而且严重影响身体发育。切除扁桃体并不会带来免疫缺陷。 临床表现 扁桃体迅速增大，表面可形成溃疡，引起呼吸困难（睡眠时打鼾）和吞咽梗阻。 扁桃体反复发炎，体温升高、咽痛、应用抗生素无法完全控制。 局部病变并不显著，早期出现颈部淋巴结转移。 扁桃体恶性肿瘤极易误诊为扁桃体炎，应尽早就医，明确诊断，切勿滥用抗生素，延误诊治。 治疗：扁桃体毗邻结构复杂，位置 深在，手术根治困难，目前以放疗作为首选治疗方法。 喉癌 病因：吸烟是罹患喉癌的第一杀手。 哪些病变是喉癌的预兆？ 癌前病变：不典型增生 声带白斑 成人型喉乳头状瘤 成人慢性肥厚型喉炎 临床表现： 喉癌中最常见的是声带癌。 声音嘶哑：是喉癌尤其是声带癌的典型表现。 咳嗽、血痰、疼痛、咽部异物感 进食呛咳 呼吸困难 吞咽困难 颈部包块 喉部新生物活检是明确诊断的金标准！出现声音嘶哑等症状时，请及时就医，切勿讳疾忌医，延误时机！ 得了喉癌应尽早接受手术治疗，既能保全喉的发音和呼吸功能，又能收到良好的疗效，如果延误时机，不仅无法保留喉功能，术后也容易复发，最后患者将死于肿瘤转移、窒息、大出血或全身衰竭。 常用的手术方式： 支撑喉镜下CO2激光切除—微创，针对早期喉癌 喉部分切除术 垂直半喉切除术 水平半喉切除术 喉次全切除术 喉全切术 预后（5年生存率） 声门上型癌：65-75% 声带癌： 80-85% 声门下型癌： 40% 只要治疗得当，声带癌的临床治愈率可以高达80%以上，是一种预后较好的恶性肿瘤，所以，请尊重生命，不要轻言放弃！ 下咽癌 下咽位于喉的后面及两侧，下端连接食管，是食物的通道。 病因：致病因素与喉癌基本相同。 长期大量吸烟和饮酒者是高危人群。 病毒感染：EB病毒及人乳头瘤状病毒感染可诱发本病。 空气污染以及粉尘、石棉等职业暴露。 临床表现：下咽癌是一种可怕的疾病，因为位置隐匿，大部分病人早期缺乏特异性症状，可能仅有咽部异物感、咽痛等症状，容易疏漏，50%以上的病人就诊时已届晚期。 咽喉疼痛或有异物感 吞咽梗阻或不畅 颈部包块 治疗方法：以综合治疗为主，其中手术加放疗是最佳治疗方案，疗效明显优于单纯放疗和单纯手术。2019年06月14日5399
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李大建副主任医师 烟台毓璜顶医院 耳鼻咽喉科 1.一般术后24内口内会有少许渗血，需要及时吐出口腔内的分泌物，一是便于观察，二是可以防止误咽血液引发恶心呕吐，导致呛咳误吸或加重出血。吐出物含少量血液属于正常情况，如果渗血较多需及时联系主管医生。 2. 部分病人因术后咽部水肿引发咽部异物感或堵塞感而频繁用力清嗓，极易引发手术创面出血，必须克服和避免，取侧卧位和坐位姿势有助于缓解症状，或者联系主管医生处理。 3. 手术后6小时即可少量含服冰砖或雪糕等冷食,这样能直接起到止血效果，手术后1周内可进食流质饮食,一星期左右可吃半流质软食，术后2周左右可逐渐过渡到正常饮食，注意最好小口饮食、细嚼慢咽，避免狼吞虎咽。 4. 手术后6-48小时可用灭菌生理盐水漱口，48小时以后可以用凉或温开水漱口，两周以后可刷牙。 5. 手术后伤口疼痛明显者,可适当应用止痛药物。 6. 如果手术后情况良好,应适当多讲话,多做伸舌及张口动作。 7. 手术后咽部容易感染出血，要尽量减少刺激，避免频繁清嗓，尤其需要预防感冒。 8. 一般手术后两周可以进行一些轻体力体育锻炼或活动。2019年01月08日5485
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