咽脓肿

嗓子疼是临床常见症状，多由急性咽炎、扁桃体炎导致，一般“抗炎治疗”可有较好的效果。而临床上常可遇到一些嗓子疼的患者，虽然已口服抗生素治疗，但效果并不理想，且嗓子疼痛越来越明显，同时还伴有口水增多、说话不清、吞咽疼痛、进食反流等症状，严重者头偏向疼痛侧、颈部僵硬、张口困难。这是怎么回事呢？临床上称为扁桃体周围脓肿。一般多继发于急性扁桃体炎，检查口咽部可以看到一侧扁桃体、软腭及悬雍垂红肿。亦可有局部淋巴结肿大。本病需及时治疗，一般给予激素、抗生素治疗后，症状多可迅速缓解。此时，部分患者认为已经痊愈，而中断治疗，比较危险。病情可能出现反复，严重者需要穿刺或切开排脓，甚至继发咽旁间隙感染而危及生命。因此，遇到扁桃体周围脓肿及时就医，足量足疗程用药，以求快速康复。参考文献：孙虹,张罗.耳鼻咽喉头颈外科学[M].第9版,北京：人民卫生出版社,2018,286.

喉咙痛首先要了解，喉咙痛的原因是什么？ 急性咽炎、急性扁桃体炎、咽脓肿、化脓性扁桃体炎、急性会厌、咽旁间隙脓肿或扁桃体周围脓肿。 所有这些疾病都会导致咽喉痛，而且它们的治疗方法各不相同。 建议如果是明显的喉咙痛，还是应该让专科医生检查一下喉咙，以利于症状的治疗。 如果喉咙痛不是那么明显，一般的建议是定期吃含片。如无短期缓解，应找专业耳鼻喉科专家进一步诊治，避免延误治疗。

临床上遇到难缠的咽痛，除扁桃体炎以外，应警惕扁桃体周脓肿，早发现，早排脓。 1概 述 扁桃体周脓肿为扁桃体周围隙内的化脓性炎症，早期发生蜂窝织炎（称为扁桃体周围炎） 继之形成脓肿。多见于青壮年，平均年龄20-35岁，儿童和老人少见，国外报道年龄最小患者为4个月婴儿。 本病多单侧发病，两侧同时发病者极少。按其发生部位，临床上可分为前上型和后上型两种。前者脓肿位于扁桃体上极与舌腭弓之间，此型最常见；后者位于扁桃体与咽腭弓之间，较少见。 2临床表现 在扁桃体急性发炎3～4天后，发热仍持续不退或又加重，体温上升达39℃以上，咽痛加剧，吞咽时尤甚。常限于患侧，可放射至同侧耳部及牙齿。 病情严重时患者头偏向患侧，不易转动（假性僵直）。讲话时似口中含物不清，张口受限，口内有多量粘稠唾液沿口角外流。同侧下颌角淋巴结常肿大。身体衰弱。 3体 征 患者呈急性病容，表情痛苦，因剧烈咽痛和张口困难，检查常不合作。 早期周围炎时，可见一侧舌腭弓显著充血。若局部明显隆起，甚至张口困难，提示脓肿已形成。 前上型者，患侧腭舌弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿，偏向对侧，舌腭弓上方隆起，扁桃体被遮盖且推向内下方。病程7～10天者，有的脓肿可自行破溃排脓。 属后上型者，患侧咽腭弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方，软腭与悬雍垂可无水肿，常无张口困难。但是，炎症可向下扩散至喉咽部及喉入口等处，可引起喉水肿等并发症。 4诊 断 根据上述临床表现及检查，诊断不难。 咽痛逾4－5天，局部隆起明显及剧烈咽痛，即可判定脓肿已形成，穿刺抽脓可确定诊断。 超声诊断显示扁桃体周脓肿的敏感度为90.9%，其鉴别扁桃体周围炎和扁桃体周脓肿的准确率可达88.9%，特异性为80%。扁桃体增大或均匀的脓肿可通过口外超声检查证实，但当扁桃体周脓肿为不均匀的囊腔时，经口内超声检查准确率更高。 5鉴别诊断 扁桃体脓肿：为扁桃体本身的脓肿，可在扁桃体内抽出脓液，患者扁桃体肿大，扁桃体上隐窝中可见脓液流出，患者多无张口困难。 扁桃体恶性肿瘤：一般无发热，一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡，均应考虑肿瘤的可能，活检可确诊。 脓性颌下炎：为口底的急性炎症，形成弥漫性蜂窝织炎。在口底及颏下有痛性硬块，舌被抬高。压舌或伸舌时感到疼痛和困难，张口受限但非牙关紧闭。感染可扩散至喉部，引起呼吸困难。软腭及舌腭弓无充血隆起。 6治 疗 经及时合理的治疗，病情可迅速控制，预后良好。 1. 脓肿形成前的处理： 其治疗与急性扁桃体炎相同。给予足量的抗生素类药物及适量的类固醇激素，并给予输液、对症治疗。 2. 脓肿形成后的处理 （1）穿刺抽脓： 可明确脓肿是否形成及脓腔部位。2%丁卡因表面麻醉后，用16～18号粗针头于脓肿最隆起处刺入；穿刺时，应注意方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁隙内大血管，针进入脓腔，即有脓液抽出。 （2）切开排脓： 前上型者可在穿刺获脓处、或在选择最隆起或最软化处，常规定位是：从悬雍椎根部作一假想的水平线，从腭舌弓游离缘下端（与舌根交界处）作一假想的垂直线。二线交点稍外即为适宜切口之处，切开粘膜及浅层组织后（不宜过深，避免损伤大血管）用长弯血管钳向后外方顺肌纤维走向撑开软组织，直达脓腔，充分排脓。术后不置引流。对后上型者则在腭咽弓处切开排脓，次日复查，必要时可再次分开排脓。 （3）施行扁桃体切除术： 适宜病程较长，多次切开排脓仍未治愈者。 患侧扁桃体切除后，具有排脓彻底，恢复快，且无复发的优点。术后疼痛较轻，发生出血、脓毒血症或其他并发症者极少，比缓解期施行手术有明显的优越性。 缺点是张口受限，操作不便。l3.脓肿消退后的处理：应在脓肿消退2周后，将扁桃体切除，以预防复发。

医学上，扁桃体主要包括咽扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体。生活中，我们常听到的扁桃体即腭扁桃体。它位于口咽两侧腭舌弓和腭咽弓之间的三角形扁桃体窝内，左右各一。一般地，5-6岁时迅速增大，14岁左右开始退化。另外，它是咽淋巴组织中的最大者，属于人体免疫系统第三道防线的一部分。那么有人就有疑问了：既然它属于免疫器官，为什么我的扁桃体只是老发炎，医生却要建议我切除呢？其实大家可以想想“阑尾炎切除术”。阑尾也是人体免疫系统的一部分，我们可以说，不论阑尾还是扁桃体，它们在生理状态下属于机体的“朋友”，但如果发生炎症等情况，成为危害机体健康的病灶，那此时，它便是我们机体的“敌人”。正如老歌中所唱“朋友来了有美酒，敌人来了有猎枪”一样，我们对待“敌人”绝不能“心慈手软”！那么，什么情况下扁桃体是我们的“敌人”呢？主要有四大类情况。首先，是慢性扁桃体炎反复发作或并发扁周脓肿。其次，慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变（如风湿热、关节炎、心肌炎、肾炎等）的病灶。还有，扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸和发生功能。最后是扁桃体良性肿瘤（与扁桃体一并切除；恶性肿瘤需要慎重。）如果您有以上情况之一，则需要考虑是否选择手术治疗。其实，扁桃体手术已有2000多年的历史了。公元1世纪，罗马贵族、作家、医生Aulus Cornelius Celsus最早提出了扁桃体手术。现代的扁桃体切除术之父是George Ernest，他于1900年在英国伦敦提出了剥离式扁桃体切除术。据统计，20世纪60-70年代，在美国每年行扁桃体切除术、腺样体切除术或者两者联合手术的人数多大100-200万。20世纪70年代以后，陆续出现了单双极电刀等新技术。目前手术常采用的方法包括剥离法、单级或双极射频、超声刀切除、次全切或囊内扁桃体切除、低温等离子射频消融术等，其各有优缺点。附扁桃体术后注意事项：1. 手术后不要将“唾液”咽下，随时吐出，以便观察出血情况。若仅为血丝，则属正常现象。2. 手术后1-2天扁桃体窝手术创面会长出一层白膜，属于正常现象。3. 手术后2天内进流质食物，7天内吃半流质食物；术后不要怕痛而拒绝进食，应积极进食以促进愈合。4. 手术后当天尽量少说话，以后可尽量说话，以减少扁桃体窝瘢痕粘连。5.术后尽量避免用力咳嗽、咳痰、打喷嚏等，以防震动创面，导致出血。参考：1.张亚梅，张天宇，主编.实用小儿耳鼻咽喉科学[M].北京，人民卫生出版社，2011.2.王荣光，主编.耳鼻咽喉科学史话[M].北京，人民卫生出版社，2012.

编者是不是打错字了，听说过鼻整形、脸整形，从没听说过扁桃体也能整形！没错！扁桃体确实能够“整形”。在讲“整形”之前，我们先讲下为什么要“整形”。在门诊，许多家长总是在咨询：“我的孩子扁桃体肿大，有的医生说要切，有的说不能切，到底该怎么办？”。其实许多家长都知道扁桃体是身体的免疫器官，相当一个哨兵的角色。而我们的身体有许多免疫器官，如遍布全身的淋巴结，扁桃体也只是咽部淋巴环中的一个器官，相当于我们身体有许多哨兵之一。如果有一个哨兵破坏能力远大于防御能力，那还不如牺牲这一个哨兵，对整体来讲影响并不是太大。什么情况下需要切除扁桃体？一般见于反复化脓性的扁桃体炎症，甚至发生过扁桃体周脓肿及其他关节肾脏并发症的情况。但在门诊的儿童患者当中，有80%以上的小朋友并没有经常扁桃体化脓病史，只是学校体检或家长发现扁桃体肿大以及睡眠打鼾看了科普文章以后才过来耳鼻喉科就诊的。那么扁桃体肿大需要手术吗？首先要弄清楚扁桃体肿大到底有多大，正常扁桃体为I度，即暴露口腔时扁桃体基本看不到或只能看到一点点，如果扁桃体肿大达到甚至超过悬雍垂所在中线，就是III度，在两者之间即为II度。III度扁桃体肿大多数打鼾张口呼吸明显，手术是首选的治疗方案，而II度扁桃体肿大个体差异性很大，有的需要考虑手术，有的可以继续观察。如果双侧扁桃体间距有1.5cm以上，睡眠好，没有打鼾、张口呼吸症状，平时吞咽正常，构音清晰，不必急于手术，在10岁以后大部分可能出现萎缩。如果出现以上症状，并且明显影响生活睡眠，可以考虑手术。如果需要手术，需要切除扁桃体吗？应该说，扁桃体全切是一种手术方式，另外一种既能保留扁桃体功能又能解决扁桃体肿大引起的临床症状的手术方式，就是扁桃体部分切除，即扁桃体“整形”。为什么这么讲呢，因为扁桃体部分切除的理念就是将肿大的扁桃体切成正常I度，即雍肿的扁桃体瘦身成正常状态。扁桃体部分切除实际上是一个比较新颖的概念，传统的手术只有全扁桃体切除，而随着手术设备的更新与手术技术的提高，扁桃体部分切除在我科已经是一种常规手术方式。两种手术方式都是在手术原则内解决了扁桃体肿大的问题，不同的是扁桃体部分切除保留了扁桃体组织，对于扁桃体的细胞免疫功能基本不影响，而且术后疼痛反应更为轻微，术后出血出现率更少。目前扁桃体部分在我科主要是通过低温等离子或射频环切刀完成，创面浅，恢复快，手术时间短，术后反应轻，可当日术后出院。扁桃体部分切后会不会再次增生肿大？可能，但复发率一般低于1%。扁桃体肿大多见于局部刺激，例如鼻窦炎，咽部炎症等，及时治疗可以避免反应性增生。当然，对于反复化脓的扁桃体仍主要考虑扁桃体全切，扁桃体部分切除主要适用于扁桃体单纯肿大的儿童。因此，对于腺样体肥大同时伴有扁桃体肥大而需要手术，而怕影响扁桃体免疫功能，纠结于要不要做扁桃体切除的家长，可以考虑做扁桃体部分切除术。本文系黄桂亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

又到一年暑假季，很多家长打算趁暑假把孩子经常发炎的扁桃体切掉，同时某些家长可能会担心，扁桃体是小儿的免疫器官，切掉了是不是没有抵抗力了?那么小儿扁桃体到底该不该切掉呢？我们首先来了解一下扁桃体是什么。人的咽部有丰富的淋巴组织，其中聚集成团就是扁桃体，包括最大的一对腭扁桃体、咽扁桃体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体等。腭扁桃体就是我们常说的扁桃体。扁桃体表面有10-20个陷窝通道扁桃体的深部，平时此处藏有很多细菌，但平时扁桃体并不发炎，只有在过度疲劳、受凉、机体抵抗力降低时，其中的细菌大量繁殖，致病菌使扁桃体红肿发炎、化脓，使患儿咽疼、发热等。扁桃体可产生淋巴细胞和抗体，故具有抗细菌抗病毒的防御功能，特别在儿童4岁之前，免疫功能很强大，是儿童重要生理抗病防线。但是，有一部分儿童，扁桃体经常发炎，从而使扁桃体失去正常功能而成为对人体有害的“病灶”，有的还能引起身体其他器官病变：如肾炎、风湿性关节炎、风湿性心脏病、心肌炎等。任何事物都有二面性，既有好处，亦有坏处。当扁桃体不发炎时，在青少年时对身体是有积极意义的，但若总是发炎，形成“病灶”，窝葳致病菌，则对人体有害而无益了。所以，患病后，医生往往建议患者切除。在什么情况下必项切除呢：（1）扁桃体炎经常发作，一年4~5次或更多，发炎时有发热、咽痛、扁桃体肿大、充血、表面有脓点以及颌下淋巴结肿大等。（2）曾经有过扁桃体周围炎或扁桃体周脓肿。（3）扁桃体过度肥大，已经影响到小儿的睡眠、呼吸和进食。肥大的扁桃体将小儿咽部堵满，致使小儿在吃饭时吞咽难、进食慢，睡眠时张口呼吸、打呼噜，甚至出现呼吸暂停现象，这时的扁桃体会影响孩子的生长发育，应该切除。（4）病灶型扁桃体，扁桃体经常发炎引起或并发肾炎、风湿性心脏病、关节炎、心肌炎等，这样的病人在病情稳定期间可考虑切除扁桃体。（5）长期不明原因低烧，而扁桃体本身有慢性炎症，如果排除了其他疾病可切除扁桃体。（6）扁桃体的其他病症如：结石、角化症、息肉、囊肿或其他良性肿瘤。（7）扁桃体的恶性肿瘤在早期无转移时可切除，切除后辅以放、化疗等。什么情况下不可手术呢：（1）扁桃体正在发炎时，此时手术容易出现继发感染或术中出血多、术后伤口易出血等，最好把炎症控制以后再手术。（2）女孩在月经期间或月经前期不宜做手术包括其他手术，因为此时手术容易出血多。（3）有造血或凝血系统疾病：如白血病、再生障碍性贫血、紫癜等。（4）在肾炎、肝炎、风湿病、结核病未控制时不宜手术。扁桃体切除方法：扁桃体切除方法有挤切法、剥离法等传统手术方法，其缺点是手术时间长、易出血等，目前我院耳鼻咽喉科自2010年起使用低温等离子系统作扁桃体消融切除术，其优点是不动“刀子”，术中术后几乎不出血，低温等离子消融的原理是利用低温等离子射频产生的能量，以较低的温度（40-70度）打开细胞间分子结合键来进行组织的切除，从而避免对组织的损伤，并且能够大大减轻病人的痛苦和缩短康复周期，该方法是目前业内最先进的扁桃体切除方法，是一种安全、微创的手术方法。本文系费长顺医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

咽痛，俗称嗓子疼，是成年人最常见的症状之一，大多数人认为是“上火”的表现。所以当医生说：“你这种情况很严重，需要留院观察”，或者“必须马上手术”，甚至有可能开出一张心电图检查单时，相信绝大多数患者朋友都不能理解：为啥要留院观察？为啥要手术？我嗓子疼你为啥开一张心电图单子给我？开点“去火药”不就行了？下面，我来讲述六个典型的病例，揭示那些隐藏在咽痛背后的致命陷阱。病例1、青年男性，因咽痛1天就诊于某医院，诊断“咽喉炎”，给予口服抗生素治疗。后咽痛加重，再次就诊时已出现呼吸困难（喉梗阻），给予环甲膜穿刺未能缓解；转院后因心跳呼吸停止未能抢救成功。分析：这名患者确诊是急性会厌炎。会厌是位于喉部的一个可以活动的结构，核心是软骨，外面被覆一层薄薄的粘膜。其主要功能是防止食物或异物进入气道，如下图所示。当会厌肿胀时，如同一个球堵在气管上方，患者就会出现呼吸困难，这时必须马上给予静脉输液抗生素和激素治疗，需要有家属陪同留院观察。如果呼吸困难进一步加重，有随时发生窒息的风险，必须要做紧急气管切开，在颈部打开一个可以通气的旁路，放入塑料通气管，才能维持呼吸。抢救不及时后果不堪设想。关键词：急性会厌炎 危险指数：★★★★★病例2、青年男性，因咽痛7天就诊，诊断为“急性扁桃体炎”，给予静脉输液抗生素治疗疼痛没有好转。转诊至我院，患者已经不能张嘴进食，此时诊断为扁桃体周围炎，除了常规给予输液抗感染治疗，还进行了切开引流治疗。分析：病情由扁桃体炎发展为扁桃体周围炎，是因为细菌感染向周围间隙扩散，患者的突出表现就是一侧咽痛加重伴有张口受限，如果炎症没有控制可形成扁桃体周围脓肿，就需要进行切开引流，促进病情好转。关键词：扁桃体周围炎 扁桃体周围脓肿危险指数：★★★★病例3、中老年男性，咽痛5天就诊，既往糖尿病史，未规律用药。检查结果提示颈部间隙感染，CT发现颈部可见含气脓腔，行急诊颈部脓肿切开引流手术，术后给予抗感染治疗，并请内分泌科会诊调控血糖。分析：此例患者是牙源性感染，糖尿病是病情加重的“罪魁祸首”。感染随着颈部间隙向下扩展并形成脓肿，此时仅依靠抗生素已经不能控制病情，所以必须手术引流脓肿。此外还需要控制血糖，防止病情反复。关键词：颈部间隙感染 糖尿病危险指数：★★★★★病例4、中年女性，吃粽子后误将枣核吞下，未感觉明显不适。但是几个小时以后就出现了咽痛，无法吞咽口水，伴有发热。行消化道造影检查，提示食管异物，行急诊手术将异物取出，后痊愈。分析：此例患者是典型的食管异物，枣核一般嵌顿于颈段食管（第一狭窄处），很容易诱发细菌感染，会出现疼痛和发热的症状。如果还不尽快就诊将异物取出，病情会进一步加重，甚至可能出现纵膈感染，危及患者生命。关键词：食管异物危险指数：★★★病例5、中老年男性，长期吸烟饮酒，近2个月出现咽痛伴有吞咽困难，开始尚可以正常进食，后期仅能吃流食。通过鼻咽镜检查发现是肿瘤，需要进行手术治疗。分析：这个患者最终确诊是下咽癌，原因主要是长期烟酒刺激导致。对于长期咽痛不缓解的病人，应该进行鼻咽镜检查，除外肿瘤的可能性。对于咽喉部肿瘤，应该做到早发现，早诊断，早治疗。关键词：下咽癌危险指数：★★★★★病例6、中年男性，左侧咽痛2天。既往高血压和冠心病史.咽喉部检查未见异常，心电图检查提示心梗，转入心血管内科给予治疗，后症状缓解。分析：急性心梗的常见临床表现是胸闷胸痛，但是也有少数患者以一侧牙痛或者咽痛为主诉首先就诊于耳鼻喉科，此时需要耳鼻喉科医生有丰富的临床经验和比较扎实的内科基础，才能拨开迷雾找到真相。关键词：急性心梗危险指数：★★★★★看似一个小小的嗓子疼，背后居然隐藏了这么多的陷阱。需要特别指出的是，这些病例都是比较极端的情况，大多数成年人咽痛只需要注意休息和口服药物。当主诊医生的诊治方案超出您的预想时，请不要想当然地认为“这个医生吓唬我”或者“我这么一点小病至于兴师动众吗？”医生的专业判断源自他多年的临床经验，每一份谨慎与认真，都是患者的福音。本文系增进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

概念：扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，初为蜂窝织炎，继之形成脓肿。好发年龄：青壮年病因：常继发于急性扁桃体炎，尤其是慢性扁桃体炎急性发作者。致病菌：金黄色葡萄球菌，乙型溶血性链球菌，甲型草绿色链球菌等。病理：扁桃体隐窝（上隐窝被阻塞）→引流不畅→感染向深层发展→穿透扁桃体被膜→进入扁桃体周围隙，常发生于一侧，可分两型：前上型、后上型。临床表现：特点以一侧症状为主1、 一侧疼痛加剧（扁桃体炎3—4日后出现）2、 吞咽困难3、 颈项僵直4、 发音含糊5、 重症张口困难→表示脓肿形成6、 喝水向鼻腔反流7、 同侧下颌角淋巴结肿大检查：急性病容1、 早期周围炎：一侧腭舌弓明显充血2、 脓肿形成：局部明显隆起，张口困难前上型：软腭及悬雍垂水肿，并向对侧偏斜 腭舌弓上方隆起 扁桃体被遮盖，被推向内下方后上型：腭舌弓肿起 扁桃体被推向前下方诊断：穿刺抽脓确诊鉴别诊断：1、 咽旁脓肿：脓肿部位在一侧颈外下颌部，病侧扁桃体和咽侧壁被推向中线。2、 智牙冠周炎：常发生于阻生的下颌智齿周围，牙冠上覆盖肿胀的组织。并发症：炎症→咽侧→咽旁隙→咽旁脓肿→向下蔓延→喉炎、喉水肿治疗：分两个阶段1、 脓肿形成前，按急性扁桃体炎处理：足量抗生素及糖皮质激素治疗。2、 脓肿形成：穿刺抽脓、切开排脓、手术摘除患侧扁桃体。