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陈福权主任医师 西京医院 耳鼻咽喉头颈外科 鼻窦肿瘤通常位于隐蔽,深在的鼻窦内,还容易侵犯临近的眼眶和颅底,手术切除难度大。 既往鼻窦肿瘤的切除方法包括鼻侧切开,面中部翻揭等,创伤大,并发症多。 鼻内镜手术切除鼻窦肿瘤的优势: 1. 通过鼻腔鼻窦自然腔道到达病变部位,借助特殊手术器械,可以充分暴露,切除肿瘤; 2. 鼻内镜良好的照明,多角度视野和放大作用,更有助于完整切除肿瘤; 3. 疗效肯定,创伤小,并发症少。 然而,并不是所有鼻窦肿瘤都能完全经鼻内镜切除,肿瘤范围超出鼻窦并侵犯周围器官的情况下,可能需要鼻内镜结合辅助切口才能完成手术。 早期发现,早期治疗是鼻窦肿瘤治疗的关键。 本文系陈福权医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载2016年01月08日 5234 3 7
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陈晓红主任医师 北京同仁医院 甲状腺头颈外科 上月参加了在昆明的鼻腔鼻窦恶性肿瘤内镜治疗的讨论会,会议采取圆桌会议的形式,国内的鼻内镜治疗专家和肿瘤治疗专家在一起讨论如何健康稳妥地开展内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤的大会,这是一次民主和科学的讨论,由国内知名专家张秋航教授主持会议,同时还广泛征求了在座专家的意见。 在这个会上,我在台下听到国内众多专家提出的很多合理和科学的建议,收益匪浅。 结合个人临床体会,我提出几点个人意见。首先,内镜恶性的争议很多,关键是目前我们内镜治疗的专家还没有拿出高级别的循证医学依据,这是目前争议不能平息的主要原因;其次,内镜能否开展恶性肿瘤,在没有临床试验的结果出来之前,我们可以在技术上应该接受传统手术专家的质疑,这是为了内镜的健康发展;最后,从内镜技术层面来讲,内镜能不能切除干净肿瘤,获得阴性切缘,不应该在成为争议的主题,关键是切除的过程是否科学。科学切除的过程并非只有“整块切除”这一个原则,实际上,肿瘤切除原则包括6条,术中禁忌挤压也是一个非常重要的原则。如果内镜下切除恶性肿瘤,在处理术中出血时对瘤体反复填压,理论上有可能将瘤压到循环当中,这种切除方法是值得商榷的。总之,内镜切除恶性肿瘤应该严格选择,切除的范围不应小于传统的范围;外科切除的原则不能低于该疾病传统手术的现有标准。2012年10月13日 4863 1 2
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 鼻腔副鼻窦恶性肿瘤放射治疗指引一、检查项目(一)实验室检查1.三大常规:血常规+血型、尿常规、大便常规。2.血清学检查;肝功能8项、肾功能3项、脂糖5项。(二)影像学检查X线胸部正侧位片;鼻腔上颌窦CT平扫或磁共振扫描(MHI)检查;腹部B型超声波检查。(三)特殊检查鼻窥及/或副鼻窦镜检查以及口腔检查:了解病变范围,通过肿瘤组织活检及/或涂片送病理检查。(四)其它心电图(五)参考检查项目1.N2及以上的病人全身骨骼核素扫描。2.有鼻腔副鼻窦肿瘤的症状及体征,经上述检查未能明确病理诊断者,应进行以下检查:(1)鼻腔筛窦肿物活检或穿刺涂片:适合于粘膜下鼻腔筛窦癌。(2)鼻腔剧鼻窦探查,切开肿瘤组织冰冻检查:适宜于鼻腔副鼻窦病灶明显,多次病理检查无法确诊的患者。二、临床分期临床分期标准采用UICC.1997.副鼻窦癌临床TNM分期法:(一)上颌窦T1肿瘤局限在窦壁黏膜,没有骨质侵蚀或破坏。T2肿瘤引起骨质侵蚀或破坏,除了上颌窦后壁外,包括侵犯至硬腭和/或中鼻道。T3肿瘤侵犯如下任何部位:上颌窦后壁骨质,皮下组织,面颊皮肤,眼眶底壁或中部,额下窝,翼突及其颚部,筛窦。T4肿瘤侵犯眼窝内容物、而且超出底壁或中部包括眼尖和/或如下任何部位:筛板,颅底,鼻咽,蝶窦,额窦。(二)筛窦T1肿瘤局限在筛窦内,无骨质破坏。T2肿瘤扩展到鼻腔。T3肿瘤扩展到眼眶前部和/或上颌窦。T4肿瘤扩展到颅内,眼眶内扩展包括眶尖,累及蝶骨和/或额窦和/或鼻部皮肤。NX不能估定区域淋巴结。NO无区域淋巴结。N1单一同侧淋巴结转移,最大径线≤3cm。N2单一同侧淋巴结转移,最大径线>3cm或<6cm;或同侧多个淋巴结,最大径线≯6cm;或双侧或对侧淋巴结,最大径线≯6cm。N2a单一同侧淋巴结转移,最大径线>3cm,但<6cm。N2b多个同侧淋巴结转移,最大径线<6CM。N2c双侧或对侧淋巴结转移,最大径线≯6cm。N3淋巴结转移最大径线>6cm。注:中线淋巴结为同侧淋巴结。MX不能估定有远处转移。MO无远处转移。M1有远处转移。分期归类:0期TisNOMOⅠ期T1NOMOⅡ期T2NOMOⅢ期T1N1MOT2N1MOT3NO,N1MOⅣ期AT4NO,N1MOⅣ期B任何TN2MO任何TN3MOⅣ期C任何T任何NM1三、治疗原则(一)综合治疗原则鼻腔恶性肿瘤,未分化癌、低分化癌以根治性放疗为主,肿物残留予以手术救援。高分化癌采用夹心疗法(放疗+手术+术后视切缘有无残留酌加放疗)。黑色素瘤以手术+免疫治疗为主,残留者补加放、化疗。上颌窦之鳞癌先放疗后手术;腺癌先手术后放疗。筛窦癌治疗原则与鼻腔癌同。晚期患者。姑息放疗/手术后应予以化疗。(二)放射治疗原则1.原发灶照射原则:(l)根治性放疗:适用于鼻腔癌(筛窦)未分化癌及低分化癌T1-2者;(2)术前放疗:适用于鼻腔癌(筛窦)高分化癌及上颌鳞癌;(3)术后放疗:适用于鼻腔、副鼻窦(腺)癌术后残留者;(4)姑息性放疗:适用于晚期病例,不能手术及根治性放疗者;以及用于远处转移止痛等。(5)放疗前处理原则:上须窦恶性肿瘤放疗前应予开窗引流。2.颈部照射原则:颈部淋巴结阴性者,不作预防照射。上颈淋巴结阳性者,行上半颈淋巴结清扫术;全颈淋巴结阳性者,行颈清扫术,术后辅以化疗。清扫术后有残留,才予以残留区域术后放疗。四、常规放射治疗方案(一)鼻腔(筛窦)恶性肿瘤设野原则1.面前矩形野:上界:眉弓连线下界:平硬膊水平外侧:鼻翼缘内侧:过中线1~2cm本设野适于一侧鼻腔、筛窦受侵犯而未波及上颌窦的病人。照射范围包括同侧鼻腔及筛窦。2.面前“L”形野:上界:眉弓连线下界:平硬腭水平或上腭槽骨外侧:内外眦连线中点或外眦水平;内侧:过中线1-2cm本设野适于侵及同侧上颌窦时用。照射范围包括鼻腔及同侧上颌窦受侵部位。照射时注意保护晶体。★挡眼原则:用直径1cm铅柱挡晶体或依据病灶侵犯情况制低熔点铅挡块保护眼睛。3.面前品字形野(凸形野):参照“L”形野,取消内侧界,双侧均到外侧界。本设野适于肿物侵及双侧上颌窦的病人。照射范围包括鼻腔、筛窦、双侧上颌窦受侵部位。4.面前方形野:上、下界:同前;内界:对侧内眈;外界:上颔窦外缘。本设野适用于肿物位于筛窦后组,侵及一侧或双侧筛窦(对侧未侵及眼眶),同侧眼眶及球后,有突眼的病人。5.加楔形滤过板的双额侧矩形野:适用于病变靠后、侵及眶后、上颌窦后壁下颌关节区以及为提高后组筛窦剂量而用,为使剂量均匀故用楔形滤过板。6.鼻前电子线野:鼻腔肿瘤位置靠近前庭,常规设野照射后补量用。应在TPS设计下辅加。垂直或成角交叉照射。(二)照射方式:以前野为主,先照前野,一周后改为轮照。(三)剂量比例:鼻前野:病侧野:健侧野=4:l:l(病灶居中)3:2:1(病灶偏心)(四)上颌窦恶性肿瘤设野原则:原则上应超过肿瘤边缘1cm,一般采用前野和侧野,但应注意尽量减少晶体和脊髓的受量。1.前野:上界在眼眶下缘上0.5cm;下界包括上齿槽骨;内里为体正中线;外界在面部正、侧游离缘。2.侧野:上、下界与前野上、下界相同水平;前界与前野外侧界共缘;后界在下颌关节突前。如病变累及筛窦,则前野需包括筛窦,侧野将上线移到后弓水平;如病变已累及眶下骨板,在争取保留眼球的措施下,前野同前;侧野前界向上延至眉弓水平,后界仍在眶下缘上0.5cm水平,前后顶端连线构成斜行的侧野上界。前野照射时,令患者眼球上翻,以避免晶体照射。眼睛的保护可参照前述有关挡眼原则。此种设界,使侧野照射包括眼眶内容,但避开晶体,可免于放疗后产生白内障。前、侧两野均需加450楔形滤过板夹角照射。(五)照射体位及固定:仰卧颌面水平位,面罩固定。(六)放射源:直线加速器6~8MV高能X线及/或6~12MeVβ线、60COγ线。(七)时间剂量分割1.根治性:低分化、未分化癌总量66~70Gy/33~35次/6~7周黑色素瘤5Gy/次,2次/周,50Gy/5周.2.术前照射:肿瘤量40~50Gy/20~25次/4~5周3.术后照射:肿瘤量60~70Gy/30~35次/6~7周。己行术前放疗者缩野追量至根治量。4.姑息放疗:肿瘤量50Gy/25次/5周,姑息效果好者可照射至根治量。五、随访要求1.时间:治疗后头3个月,每月一次,后改为每3个月次。l年后每半年一次,3年后一年一次。2.内容:(1)原发灶及/或颈淋巴结控制情况:常规体检,鼻窥检查,临床记录要求包括近期疗效、局部控制、远处转移。近期及/或远期放射性损伤(眼球及视路损伤、鼻甲粘连、皮肤反应、口腔并发症、张口困难,进食困难、放射性骨坏死、脑脊髓损伤)。定期3-6个月行鼻腔、副鼻窦区CT及/或鼻窦镜检查。但对经济困难患者亦可选择检查鼻-颏位(water’s瓦氏位)及鼻-额(Calwell’s)片。(2)远处转移情况:胸片,腹部B超,必要时进行全身ECT检查。(3)放疗的疗效评定(4)KPS评分(5)复发情况:复发时间,复发部位:原发灶,颈淋巴结。(6)复发后治疗:无、手术、放疗、化疗、生物治疗、支持治疗、其它治疗。(7)转移情况:转移时间:转移部位:肺、肝、其它。(8)转移后治疗:无、手术、放疗、化疗、其它治疗。(9)第二原发癌:出现时间:部位(ICD)、病理(M编码)。(10)生存情况:生存无复发转移、生存有复发转移、失访时无复发转移、失访时已有复发转移。(11)死亡日期。(12)死因:死于本病、死于第二肿瘤、死于非肿瘤、死于并发症、死因不明。六、放射性损伤评价:按照’91RTOG/EORTC急性放射反应评价标准及后期放射损伤评价标准(参照鼻咽癌部分)。七、治疗流程图鼻腔、筛窦恶性肿瘤临床检查→影像学检查→病理确诊→实验室检查→放疗前处理病理及临床分期高分化癌放疗40-50Gy/4-5周+手术低分化癌、未分化癌T1-2根治性放疗60-70Gy/6-7周高分化癌、未分化癌T>2姑息性放疗黑色素瘤术后+放疗+化疗+生物治疗临床检查→影像学检查→病理确诊→实验室检查→放疗前处理病理及临床分期高分化癌术前放疗40Gy/4周不能手术者姑息性放疗腺癌(术后残留)术后放疗根治量上颌窦癌术后残留加到根治量2011年03月27日 4988 0 1
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