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王琳主任医师 河南省人民医院 耳鼻喉科 慢性鼻窦炎治疗的 本文是北京中日友好医院耳鼻喉科赵宇医生原创科普，转载须注明出处及作者，否则将追究法律责任。 阅读时间约20分钟。耐心读完此文，可能会颠覆您对慢性鼻窦炎治疗的认知，希望每一位打开此文的慢性鼻窦炎/鼻息肉患者都能认真读完。您将知道：?什么是慢性鼻窦炎？?什么是鼻息肉？?慢性鼻窦炎应该如何规范的治疗？疗效如何？ 前言 一、同之前的过敏性鼻炎相同，慢性鼻窦炎也有规范的诊疗指南，但每个患者都应该被当做一个独立个体来看待，并不是所有患者的治疗都是需要“代入公式”的。在遵循指南精神和原则的前提下，每个患者的治疗方案都是可以调整和不同的； 二、科普文章同专业文章不同，为了让患者能看明白，很多词汇说的并不绝对专业，甚至有些概念在细微处并不准确，但这都是为了让患者更好理解，读起来也不要那么枯燥。比如，我会用过敏性鼻炎代替变应性鼻炎；用过敏性鼻息肉，代替嗜酸性粒细胞浸润型鼻息肉等等，专业人士请谅解； 三、再次重申本文的原创性，我不反对转载，但请转载请注明作者和出处，这是对别人知识和付出的最起码尊重。 正文 今天我们来聊一聊耳鼻喉科的一种鼻部常见病——慢性鼻窦炎。病如其名，这是一种慢性病。医学上对于大部分慢性病的定义都是病程（即出现症状的时间）超过三个月。 慢性病有一个重要的特点是，导致疾病发生的病因也通常存在不止一两天了。比如我们熟知的糖尿病，就是一种慢性病。而导致糖尿病发生的一些高危因素诸如肥胖、高脂血症、高血压等也是需要在一个人身上“糟蹋”很久，才能让人得上糖尿病的。慢性鼻窦炎也是这样。它有很多病因，常见的比如反复发作急性鼻窦炎治疗不好的、鼻腔结构异常导致鼻窦口堵塞的等等。这些病因也都具有慢性病的特点，在鼻子里霍霍也不止几天了。因此，我们要知道第一个特别重要的事儿，就是：霍霍了咱们好久的病，不能指望吃两天药就能把它治好了。现在随着知识的普及，越来越多的人知道了高血压要终身服药，糖尿病要控制饮食终身服药，但仍有好多患者在门诊问我：“赵大夫，我这鼻窦炎喷一周药能好吗？”。相信看完这篇文章，您自然会知道问题的答案。 一、什么是鼻窦？什么是鼻窦炎？ 人的头颅内共有四对鼻窦，分别是额窦、上颌窦、筛窦和蝶窦。他们是个囊袋状的含气盲腔，或是位于鼻腔的外侧，或是位于其深方，且都开口于鼻腔（因此鼻窦在过去也叫做鼻旁窦）。我们可以把鼻内想象成一个大房子，鼻腔是客厅，每侧的四个鼻窦分别是四个卧室。两侧鼻子里各有一个四室一厅。 人为什么要长八个这样奇奇怪怪的东西？复杂的机制就不说了，这里只说三个大众日常生活中能接触到的原因： 1、在实心儿的头颅内多了几个空气腔，可以减轻头颅重量，减轻颈椎压力，增加浮力。 2、当人面部受到创伤时，含气的鼻窦起到了“缓冲气囊”的作用，从而保护大脑免收损伤。 3、唱歌时重要的共鸣腔。 鼻窦炎是耳鼻喉科临床最为常见的疾病。感冒期间，很多人都会伴发轻重不等的鼻窦炎，感冒后期流黄涕可能就是因为一过性的急性鼻窦炎引起的。而大家也不必因为这种鼻窦炎而害怕，因为多数人并不会因此患上长期的、慢性的鼻窦炎。 但有一小部分人就没这么幸运了。他们因为反复发作急性鼻窦炎、鼻腔结构异常、吸烟、过敏等等因素，就会逐渐进展为长期发作症状的鼻窦炎，即慢性鼻窦炎。 临床上它通常有五个常见的局部症状：脓涕、鼻堵、嗅觉下降、头痛、鼻腔内异味。并不是所有的慢性鼻窦炎患者都同时具备上述五个症状，也不是出现了上述症状就一定是慢性鼻窦炎。现代医学需要结合患者的症状、医生的查体以及影像学（金标准是CT）资料方能最终确诊（图1）。 目前将慢性鼻窦炎分为两类：伴鼻息肉的、不伴鼻息肉的。 二、什么是鼻息肉？ 鼻息肉的病因尚不明确。目前知道的是，因为慢性鼻窦炎对鼻腔鼻窦粘膜的长期刺激，导致了鼻窦正常黏膜肿胀、增生、息肉样变，最终形成鼻息肉。而不伴慢性鼻窦炎，单独出现鼻息肉的患者非常少，因此患者朋友们可以简单的认为：一旦医生说你已经有了鼻息肉，那么即便不做CT，十有八九也是慢性鼻窦炎了。 鼻息肉有葡萄串儿样的，也有大荔枝样的，这与发病部位、病因等有关，因为图片可能引起不适，就不放上来了。 鼻息肉通常是引起慢性鼻窦炎鼻堵症状的罪魁祸首。同时因为鼻息肉好发于窦口附近，一旦长大，会进一步堵塞窦口引流，加快慢性鼻窦炎进展。我们可以将其理解为慢性鼻窦炎较为严重的一个标志。 三、慢性鼻窦炎/鼻息肉应该如何进行规范的治疗？疗效如何？ 这是本文的核心内容，也就是我们要谈的“三步曲”。 第一步：规范用药 常用药物包括： （1）鼻喷激素，核心用药。这一点在先前的文章《用好鼻喷剂，让鼻腔更健康》中已经提过（没读过的朋友可在好大夫在线网站搜到）。主要作用是减轻鼻腔炎症负荷，减轻粘膜水肿，缩小甚至消除息肉。 （2）口服具有抗炎作用的抗生素（老百姓常说的消炎药）：临床上通常选择十四环大环内酯类抗生素，推荐小计量长期口服使用。作用主要为抗感染、减轻粘膜炎症。常用药物为克拉霉素。 （3）鼻腔冲洗：主要作用为通过盥洗，清除鼻腔鼻窦内的脓性分泌物和细菌，保护鼻窦粘膜。常见的鼻腔冲洗器分为喷雾式和盥洗式，成人慢性鼻窦炎患者推荐盥洗式，每次冲洗量不少于200ml，推荐每日三次。盥洗的压力较大，冲洗充分彻底，但不适用于儿童，因为可能会引起儿童的恐惧或呛咳。儿童通常选用喷雾式。 （4）粘液促排剂：主要起到增强鼻窦纤毛摆动、稀释分泌物的作用，以使分泌物排出鼻窦，减轻脓液和细菌对鼻腔鼻窦粘膜的长期刺激。 （5）抗过敏药物：包括抗组胺药物（氯雷他定、西替利嗪等）和抗白三烯药物（孟鲁司特钠），一般仅对合并过敏的患者使用。 （6）其他：根据患者具体情况，可适当增加其他药物。 通过上述常规药物的足疗程治疗，一些轻度慢性鼻窦炎/鼻息肉患者可以因此获得治愈，从而免于后续治疗。 有两种特殊情况下可以减少用药时间或更改用药方式：（1）鼻息肉已经长满，甚至快要长出鼻腔，鼻腔完全堵死。这种情况下，鼻喷激素无法喷入鼻腔鼻窦发挥作用，因此无法使用。临床上会更改为口服激素治疗，为了避免长期口服带来的副作用，我个人喜欢缩短术前的口服激素使用时间，通常为一周左右。这类病人鼻腔已完全无法呼吸，每日口呼吸造成口腔干燥，非常痛苦，因此没有必要循规蹈矩的要求病人用药三月，因为即便用够时间，鼻息肉也无法消失，症状也无法改善。（2）医生判断为中重度的慢性鼻窦炎/鼻息肉患者无法通过药物治疗彻底根治的。对这部分患者，临床医生为了增加患者的依从性，减轻患者的肝肾负担，可能会选择缩短用药时间，然后直接进入第二步治疗。但我个人推荐用药时间不短于一个月。 第二步：手术治疗 对伴有鼻息肉的患者，术前仍需“突击用药”，主要指增加短时间的口服激素治疗。我一般让患者在术前应用一周，以明显减轻鼻腔内炎症反应，减少术中出血，给术者一个更加清晰的手术操作视野，减少手术并发症的出现。 手术目前均采用微创入路，即鼻内镜手术。表面无切口，均于内镜下在鼻腔鼻窦内操作。可以说，近三十年是我国的鼻内镜外科技术飞速发展的时代。目前我国顶级医院的鼻内镜手术水平已经达到国际先进水平，甚至在某些领域已经开始逐渐引领世界潮流。作为中国的鼻科大夫，对此是非常自豪的。 手术理念的转变：数十年前对于鼻窦炎认识不全时，认为应该通过手术刮除病变粘膜。而实践最终告诉我们这种理念非但无法治愈鼻窦炎，反而会造成鼻窦骨质增生，自身引流功能丧失等后果，造成症状无法改善。因此现代鼻科手术早已抛弃这种理念。现在的手术是怎么做的呢？我常跟我的手术患者打比方：鼻窦就像个大葫芦，口小腔大，之所以会得鼻窦炎，是因为本身就小的口因为反复感染、天生结构异常、过敏等原因变得更窄了。葫芦里面每天都会分泌大量粘液（鼻涕），而这些分泌物一旦无法通过小小的葫芦口排出，就会长期堆在鼻窦腔里，引起感染、粘膜肥厚病变，甚至导致鼻息肉形成。因此手术目的其实也非常简单，就是把葫芦口扩大，让里面的粘液可以顺利排出，同时可以让后续治疗的药物顺利到达鼻窦粘膜，就达到了鼻窦炎手术的最主要目的（见图2）。 有些朋友可能会问，像上图术后这么宽敞会不会出现所谓的“空鼻症”？答案是否定的。右图中蓝色阴影区域是我们鼻腔的“呼吸区”，这个区域过窄，会引起鼻堵，过宽，且要加之一定的心理因素作用，才会出现“空鼻症”。术后CT可见我们的鼻窦手术并没有对这一呼吸区产生任何影响。 因此我们知道手术的第一个目的，就是开放鼻窦的引流通道，使之通畅。而第二个目的，则是切除已经不可逆转的病变，包括息肉、病变严重的粘膜、骨质等等。除此之外，对于正常的粘膜、轻度肿胀的粘膜组织，我们是要求保留而且要极力保护的。正常的粘膜具有吸收药物、促进引流的功能，而轻度病变的粘膜，可以通过第三步的治疗，转变为正常的粘膜。 第三步：术后定期换药和长期用药 这一步才是慢性鼻窦炎的核心治疗，而前两步，实际上都是为了这一步在做铺垫。通过第一步的用药，减少术中的出血让手术得以顺利进行；再通过第二步手术去除息肉，开放鼻窦引流，得以让术后的药物顺利通过宽敞的引流通道到达鼻窦内的靶区粘膜。因此我们知道，前两步做的不到位，第三步的核心治疗就不能发挥最大作用。 因此，我在术前谈话时常对我的患者提出要求：必须按照我的要求坚持术后用药，并定期回门诊找我复查并清理鼻腔，短则两年，长则终身。如果做不到这两点，我宁可不做这台手术，因为做了也没用。让我欣慰的是，95%以上的患者，在进行这样的说明和沟通后，他们都可以做到上述两点，因而获得非常好的疾病转归。 复查换药都做些什么呢？主要是在内镜下清理术后术腔内的止血材料、干痂以及血块，让鼻窦粘膜尽快完成自我修复。为什么要持续那么久？因为鼻窦粘膜在术后3-6个月内会短暂丧失自己的部分引流功能，导致部分分泌物无法从鼻窦内排出。这时就需要医生在内镜下帮助清理。 达到了换药的要求，还要按医生的要求定期用药。用药的类型和方法同第一步的术前用药基本相同，仍以鼻喷激素最为重要，通常需要应用3-6个月。另外因为鼻腔内痂皮和血块的形成，鼻腔冲洗也具有很重要的治疗作用，需要术后长期应用，推荐每日4-6次，每次不少于200ml。除步骤一的用药外，部分病人会有额外的用药，见下文。 为了方便患者随访，我“擅自”把慢性鼻窦炎分成了三种类型，在术前告知患者，让患者对号入座，明确他们自己需要随访的时间及用药方式。这一分类方法并没有文献和书籍的证据支持，完全是我个人的经验之谈，因此仅作科普用。 第一种是潴留型。主要指因鼻窦口引流不畅，导致窦内堆积大量脓液、真菌球，引发症状。粘膜病变不重，没有形成严重的息肉性病变。这种类型预后非常好，复发率小于1%。复查换药通常持续2年。前3个月复查4-5次，以换药为主，而后间隔6-12个月一次即可，通常已不需要换药，仅做观察。总共需要复查6次左右。术后用药同术前，可缩短口服用药时间，鼻喷激素持续3个月即可，冲洗持续3-6个月。 第二种是“非过敏性鼻息肉型”。这种息肉预后也比较好，复发率小于5%，也有中心报道在10%-20%。复查时间基本同上，总共需要7次左右。术后用药同术前，鼻喷激素和冲洗持续6个月，口服药物根据情况，持续1-3个月不等。期间根据恢复状况，可能会增加少量短期的口服激素。 第三种是最棘手的“过敏性鼻息肉型”，号称“鼻息肉中的战斗机”。这种患者还有很大一部分会合并哮喘，是目前世界鼻科界公认的最难控制的慢性鼻窦炎，而且发病率并不低。这种类型的患者，在术后需要终身随访。意思是，2年内同上随访，而且会更加频繁，可能需要10次甚至更多次。2年后每1-2年复查一次，并且一旦出现鼻窦炎的相关症状，要随时复诊用药控制。即便如此，这种息肉的复发率仍然高达80%以上，甚至有些顶级中心的复发率达到了95%。因此终身随访是必须的，即时复诊用药，可以极大的减少二次手术率。用药方面，除了术前所用药物之外，几乎都需要增加口服激素控制粘膜水肿及复发。短则口服1个月，长则低剂量维持半年。此外在冲洗液中，亦需要加入激素局部冲洗。现在已有部分学者将这类鼻息肉列为同高血压糖尿病一样的慢性病，建议进行终身管理。 看到这里，大家都应该已经发现，手术绝不是治疗慢性鼻窦炎的终点，而仅仅是个开始。彻底明白这一点，做到按时随访，并且学会自我管理这一疾病的患者，才能获得最好的治疗，将复发率、二次手术率降到最低。 结语 “让我的患者一生只做一次鼻窦手术”，是我开始学做鼻窦手术时就产生的想法，就目前的医学科技水平而言，这还只是个美好的愿望。这一愿望的实现，需要医学技术和理念不断进步，需要医生不断精进手术技术、需要患者重视认识自身的疾病，需要医患共同努力、相互配合、相互信任，同时也离不开各大耳鼻咽喉研究所内研究人员们的辛勤付出。正是因为他们默默无闻的奉献和研究，才能不断改写难治性鼻窦炎的治疗方案。相信终有一天，我们能共同摆脱这一疾病带给我们的困扰。2019年09月09日
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2019年04月28日2064
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刘都主治医师 武汉科技大学医院 耳鼻喉科 经常呢，有小朋友啊，咳嗽呢，超过两个星期，甚至一个月都不好，家长非常着急，看着儿科大夫做了雾化，然后也吃了很多感冒药消炎药。 但是呢，咳嗽一直都不好，然后呢，到耳鼻喉科来检查，我们通过这个鼻镜的检查发现呢，宝宝的鼻腔里面有大量的脓鼻涕考虑是一个鼻窦炎，因为五官都是相通的鼻窦炎小孩子啊，他那个鼻腔里面脓鼻涕啊，可以通过这个咽喉啊，呃倒流到这个支气管导致刺激性的咳嗽，所以说呢，当宝宝啦咳嗽。 啊，通过治疗以后不能好转建议呢，看一下鼻喉格做一个比基尼单看是不是鼻窦炎造成的，如果说是鼻窦炎引起的咳嗽，通过耳鼻喉科洗鼻子呀，还有这个鼻腔喷用内舒拿呀啊，积极治疗鼻窦炎一般咳嗽都会恢复，谢谢大家。2019年04月23日20185
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2019年03月22日6502
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李大建副主任医师 烟台毓璜顶医院 耳鼻咽喉科 1.一般术后24内鼻腔口腔会有少许渗血，需要及时吐出口腔内的分泌物，一是便于观察，二是可以防止误咽血液引发恶心呕吐，导致呛咳误吸或加重出血。吐出物含少量鲜血属于正常情况，如果渗血较多需及时联系主管医生。 2.手术后一到两周鼻腔或口腔少许暗红或黑色分泌物属正常现象，多是陈旧性积血。 3.手术后1周内需进容易消化的饮食,适当多饮水，术后1周左右可逐渐过渡到正常饮食，注意最好细嚼慢咽，避免狼吞虎咽。 4.手术后6-24小时可用灭菌生理盐水漱口，24小时以后可以用凉或温开水漱口并可刷牙。 5.手术后容易感染出血，要尽量减少刺激，避免剧烈活动，重点在于预防感冒。 6.一般手术后一周可以进行一些轻体力体育锻炼或活动。 7. 鼻部手术后一到两周，多因手术创面炎症反应、渗出、积血或结痂等因素导致鼻塞、鼻涕、头疼等不适，鼻腔定期换药清理非常重要，需要严格遵医嘱找自己的手术医生复诊和换药处理，最好不要随便更换医生。2019年01月08日3386
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2019年01月02日3663
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刘庆松主治医师 北京潞河医院 耳鼻咽喉中心 鼻腔鼻窦位置深在，鼻腔左右各一，鼻窦左右各四。鼻窦通过狭窄的通道通向鼻腔。如果把鼻窦比作房间，那么鼻腔就好比是走廊，那些通道就如同房间之间相连的门。病毒、细菌、过敏原等都可能阻塞房门或走廊，导致鼻腔、鼻窦内的空气不能正常流通，鼻腔鼻窦产生的分泌物也无法正常排出，加上细菌的感染，就会产生着色（多为黄色）的脓鼻涕。从而造成鼻鼻窦炎最常见的鼻堵、流涕等症状；如果阻塞和炎症进一步加重，不仅可能造成头痛，还可能影响鼻腔最上方嗅区黏膜，产生嗅觉下降。鼻内镜是通过一个直径4mm，长度为15-20cm的硬质镜，通过前鼻孔观察鼻腔和鼻窦，并且借助与一些器械，去除鼻腔鼻窦内的病变，打开被阻塞的“房门”，清理“走廊”上的脏东西，恢复鼻腔正常的正常空气，鼻腔鼻窦黏膜的分泌物也能顺利排出，从而缓解鼻鼻窦炎造成的鼻堵、流体，甚至头痛和嗅觉下降。鼻内镜手术经过我们人体的前鼻孔，不存在额外的切口，不仅美观，而且微创。当然，这是在保证充分显露并且处理病变的基础上。目前高清的内镜成像及显示系统，甚至更加先进的3D内镜，可以辅助外科医生更准确的识别并清理病变，同时近可能保留正常的组织，实现最大获益和最小创伤。当然，由于鼻鼻窦炎术后的黏膜创面会渗血，术后一般需要进行鼻腔的填塞止血，一般术后第二天撤掉填塞物，这期间您会有些许的不舒服，可能包括头闷、头痛等，但一般都较轻、可忍受。当然，随着外科技术的进步、止血材料的完善，目前有很大比例的鼻鼻窦炎内镜术后不需要填塞，这无疑大大减少的患者的不适。当然，一切以安全为主，假如无法充分保证术后的止血，建议不要因为省去鼻腔填塞而平添术后出血的几率。当然，无论填塞还是不填塞鼻腔，术后的1-2天内，您的鼻腔或咽腔可能都会有一些血性的分泌物或者带血丝的鼻涕和痰液，这些都属于正常现象，如果不是持续、大量存在，完全不用担心。除了鼻腔填塞外，鼻鼻窦炎术后鼻腔黏膜肿胀也会造成一定程度的不是甚至疼痛，所以术后可以在医生指导下应用止痛药。鼻鼻窦炎术后鼻腔鼻窦黏膜需要一定的恢复时间。被病变破坏或因为清理病变暴露的黏膜或骨质，如同失去擦伤的皮肤，需要慢慢结痂，长出新生的黏膜，恢复正常的纤毛功能。这个过程的长短因人而异，一般需要2-4周。所以，术后2周内需要每天2-3次的鼻腔冲洗，一方面清洗鼻腔的分泌物，因为新生黏膜的顺利生长，需要洁净和通风的鼻腔、鼻窦，所以利用盐水冲洗鼻腔，不仅可以辅助恢复过程中的纤毛排除鼻腔内的分泌物，洁净术腔，而且有助于鼻腔鼻窦的通气。也是基于这个恢复过程，您一般会被要求术后一月内，每周来一次医院，由为您手术的团队利用鼻内镜，在门诊帮您清理那些不易冲洗的、深部的痂皮或分泌物，这一点对于您鼻腔鼻窦黏膜、纤毛功能的恢复尤为重要，所以一定要规划好自己的时间，定期去医院清理。一般情况，您的鼻腔鼻窦黏膜需要1-2个月的时间恢复正常。那么，鼻内镜手术治疗鼻鼻窦炎到底有没有风险呢?常见的并发症有又有哪些呢？前面提到，鼻鼻窦炎术后会有少量的鼻腔渗血，一般都不需要特殊处理。当然，有一些病人，会出现术后持续出血，多位鲜红色、活动性，这时就应该引起注意，告诉护士和医生。有些情况，可以经过简单的鼻腔填塞来止血，当然如果无效，可能需要再次进入手术室，利用鼻内镜探查止血。可以确定的两点：第一，术后大出血的可能性很小（0.480.6%）；第二，即便是活动性出血，量较大，术中探查止血几乎可以解决所有问题，也不会对最终的手术效果造成显著影响。除了出血，由于鼻腔鼻窦毗邻眼眶和颅底，且他们之间的骨质分割多以毫米计算，正常情况下也会存在某些特殊部位的骨质缺失；不仅如此，鼻腔鼻窦炎症会使得这些本就脆弱和模糊的界限更佳不清楚。所以，术后会出现眼眶肿胀（00.4%）和脑脊液鼻漏（0.070.9%）的可能性。这一方面和病情的严重复杂程度相关。另一方面，也与手术大夫的临床经验密不可分。其实，随着目前医疗技术的进步，鼻鼻窦炎手术术后出血、眼眶肿胀、脑脊液鼻漏的发生率已经显著下降，您大可不用过分担心。但是有一点需要您注意，那就是术后的鼻腔或窦口的瘢痕粘连，这些一方面与术中的创伤有关，更需要强调的是术后的规律用药、冲洗，尤其是术后定期到医院的清理。这样就可以有效避免和及时处理鼻腔和窦口的瘢痕粘连了。经过介绍，不知道您对鼻鼻窦炎的内镜手术是否有了更深的理解呢？希望我们的分享可以帮助到您。祝好！2018年12月14日3156
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刘庆松主治医师 北京潞河医院 耳鼻咽喉中心 前篇我们关注了哪些鼻鼻窦炎患者需要手术治疗，主要强调了药物的规范应用。本篇我们继续鼻鼻窦炎的手术的话题，主要给您介绍一下鼻鼻窦炎内镜手术的注意事项。前面提到，规范、足量、足疗程治疗后的鼻鼻窦炎（伴或不伴鼻息肉）患者，仍伴有持续存在或反复发作的鼻堵、流脓涕等症状，可以考虑鼻内镜手术。但这里还要继续强调药物治疗的作用。即便是一些药物无法控制伴细菌感染的慢性鼻鼻窦炎伴鼻息肉患者，术前的抗生素等药物对于减轻鼻腔鼻窦炎症，减少术中出血，提高手术效果仍具有不可或缺的作用，用药要涵盖厌氧菌，且应持续2周；如果鼻鼻窦炎伴鼻息肉患者伴有过敏性鼻炎，若患者没有糖尿病、骨质疏松、消化道溃疡等禁忌症，则术前一周的口服激素就显得尤为重要。在规范、足量、足疗程的药物治疗后，对于可能需要手术干预的鼻鼻窦炎患者，首先我们需要进行两项必要的检查:鼻内窥镜检查及鼻窦CT。鼻内窥镜检查：术前的鼻内窥镜检查非常必要，但即便是目前知名的鼻内镜手术医生也可能忽略术前的鼻内镜检查。鼻内镜是直径为4mm的硬质镜，目前都是高分辨率、高清显示。经过良好的鼻腔收缩，可以彻底检查鼻腔、鼻甲、鼻道、鼻窦开口、鼻咽部等，不仅可以更加清楚直观的观察鼻腔鼻窦病变的部位、鼻息肉的根蒂、鼻窦开口情况等，还可以发现一些隐匿病变，这些都是指定完备手术策略、提高术中操作精度、减少术后并发症的必要条件。所以，我们建议，任何准备做鼻内镜手术的鼻鼻窦炎患者，术前都应该进行彻底的鼻内窥镜检查。尤其是在规范、足量、足疗程药物治疗前后，通过鼻内镜检查，观察鼻腔鼻窦黏膜及窦口状态，发现哪些是可逆、哪些是不可逆的病变，这样不仅可以更好地确定手术方案，也可以更佳准确的预测手术效果。鼻窦CT:鼻腔鼻窦位于颅底的骨及间隙内，位置深在，且毗邻颅脑、眼眶等重要器官及颈内动脉、视神经等重要神经血管，鼻窦CT可以辅助鼻内镜，帮助医生术前确定病变的具体范围，鼻腔鼻窦的各个区域的界限，发现一些常见的解剖变异等等。这些都是完整切除肿瘤、最大程度保留功能、最大可能减少并发症的必要条件。这一点国内各级医院基本已经达成共识，临床实践中都已经是常规检查。经过了规范药物治疗及完成了以上两项检查后，就要进行一些全麻手术必备的常规检查。全身麻醉目前已经非常安全，药物毒性小、代谢快，即便是80岁以上的高龄全麻患者也十分常见。但是，一些必要的术前评估仍然比不可少。心肺功能：临床操作中，一般根据年龄和病史情况，如果年龄小于60岁且无心脏及肺部病史，一般进行常规的心电图及胸片检查即可；若年龄大于60岁或既往曾有过心脏病或肺部疾病病史，如冠心病、慢阻肺等，则根据情况，需要进行肺功能和超声心动图检查，以便更好地评估心肺功能，因为全麻和手术应激都需要一定的心肺储备。肝肾功能：肝肾是人体代谢的重要器官，术前、术中、术后的药物以及手术中的创伤都需要肝肾处于一个基本正常的生理状态，术前抽血化验肝肾功能则成为任何手术之前的必备检查。凝血功能: 任何有创的操作前，都应该评估凝血功能；防止不可控制的术中、术后出血。鼻腔鼻窦同样强调出血的控制，并且由于鼻腔鼻窦是内镜手术，术中黏膜创面出血会严重影响手术的视野，进而影响手术效果，所以正常的凝血功能尤为重要。这也是医生会要求术前停用阿司匹林（至少1周）这一类的抗凝药物的原因。血常规、尿常规、便常规：传统意义上的“三大常规”是即简单又行之有效的评估全身炎症状态、排除肾脏及消化道功能的基本检查。全麻术前应该常规进行。完成了以上检验、检查，您就可以等待手术了。当然再次之前，还有一个重要的环节：术前沟通。术前沟通：医生和患者双方都应该正确认识术前沟通的意义。避免形式主义，避免让患者对医生产生推卸责任的不快感。由于知识不对称的原因，医生作为了解专业知识的一方，应该利用术前沟通的机会，系统回顾患者所患疾病的类型、治疗流程，重点强调本次手术的目的、手术方式、基本手术过程、大约手术时间、预期的手术效果、术后注意事项及可能的手术并发症；还应该给患者说明如果不进行手术是否还有其他治疗手段，且应简明扼要的阐述手术与非手术治疗的利弊，并且应该结合循证医学及个人经验，解释为什么建议患者进行手术。当然，患者应该充分信任所选择的医生，认真听取医生给您列举的相关注意事项，充分告知手术医生您的意愿、期望及顾虑。通过与医生充分沟通，充分了解您的疾病状态，最终，对本次手术抱有合理的预期。当然，手术不仅仅是医生完成的，作为患者，您要充分了解到您应该如何正确配合医护人员，顺利完成手术及住院期间的治疗。更重要的是，任何疾病的治疗，住院手术仅仅占到其疾病过程中的很小的一部分时间，医患双方应该通过术前沟通，尤其让患者了解手术完、出院后应该注意的饮食、用药等事项，确定规律的复诊时间，将手术效果发挥到最大。针对鼻鼻内镜手术，手术的目的主要是开放鼻腔、鼻窦，重建鼻腔鼻窦的引流通道，辅以药物，恢复鼻腔鼻窦黏膜的正常生理功能；最大程度保留患者正常的鼻腔鼻窦黏膜，尽最大努力恢复患者嗅觉；最终减少患者鼻腔鼻窦阻塞、分泌物潴留的几率。手术的基本过程是：经患者鼻腔，利用4mm直径的鼻内镜暴露患者病变，借助工具彻底清理病变，并开放被病变阻塞的鼻窦开口。术后注意事项：由于术后鼻腔鼻窦黏膜的水肿及炎症状态，术后的2周内应继续应用减充血剂、黏液促排剂及鼻喷激素，促进术腔的恢复；另外，要定期门诊复查，在鼻内镜下清理术腔创面形成的痂皮；患者应根据术后复查情况，适时的冲洗鼻腔，减轻鼻腔黏膜及纤毛的复合，促进其功能的恢复。可能的手术并发症：如果掌握手术适应症，选择合适的手术时机，以目前的鼻内镜技术，鼻鼻窦炎手术的严重并发症（所谓严重并发症我们一般定义为无法挽救的、造成终身影响的致残、致畸并发症）已经相当罕见。但术后脑脊液漏、眶蜂窝织炎等情况仍有一定的发生比率，这不除外与手术大夫的应验存在一定关系，但一般都不会造成长时间无法挽回的影响；需要强调的是，鼻鼻窦炎术后如果不能定期规律的随访，术后出现鼻腔粘连、窦口瘢痕狭窄的几率仍然很大，这回显著影响手术效果，降低患者的术后舒适度。当然，国内大部分综合医院的鼻内镜外科手术技术已经达到很高的水平，影响鼻鼻窦炎的手术的效果最重要因素应该是疾病本身。如伴有过敏性鼻炎的慢性鼻鼻窦炎患者，其鼻腔鼻窦所有黏膜都具有易感性，手术仅仅像一次大扫除，解决了积聚已久的突出问题，术后如果不能很好的控制过敏性鼻炎、减少上呼吸道感染，几年之后再发鼻息肉的可能性会很大。另外，有些鼻鼻窦炎患者伴有全是疾病，如纤毛不动综合症、囊性纤维化等，这些患者全身黏膜纤毛功能水平低下，鼻腔鼻窦的自洁功能低下，如过敏性鼻炎一样，手术仅仅是解决既往积累的问题，若无法有效控制全身疾病、不能更加注重鼻黏膜的保护，或许需要反复多次手术。总结一下，如果要进行鼻鼻窦炎手术，您应该确认一下几点：在医生的帮助下，充分理解您的诊断理解该诊断（疾病）造成您主要症状的原因理解手术的基本原理及简要步骤按照发生的可能性明了可能的并发症，哪怕是几率很小的严重并发症熟悉术后的疾病恢复过程，对术后的一些可能症状有心理预期明了自己应该如何配合医生完成手术，术后规律用药，定期复查综上所示，鼻内镜进行鼻鼻窦炎手术应该是一项已经相对成熟稳定且有效的技术，如果您因鼻鼻窦炎的鼻堵、流涕等困扰，希望您不要拒绝先进的医疗手段，要到医院进行综合诊治，可以很大程度上解决您的困扰，提高您的生活质量。祝好！2018年12月12日3357
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刘庆松主治医师 北京潞河医院 耳鼻咽喉中心 鼻窦炎分为慢性鼻鼻窦炎和急性鼻鼻窦炎；慢性鼻鼻窦炎又分为伴有鼻息肉和不伴鼻息肉；伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎又分为伴嗜酸性粒细胞和非嗜酸性粒细胞鼻息肉。听上去是不是很复杂？其实简单讲，没有任何一个类型的鼻鼻窦炎是一定需要手术的，但每个类型的鼻鼻窦炎都需要药物治疗。还不是很清楚？再简单点说，如果规范、足量、足疗程的药物治疗后无效，或者症状不能完全缓解，或者症状常年反复复发，就要考虑手术了。那么怎么才能确定您的药物治疗是规范且足量、足疗程呢？这就要先从鼻鼻窦炎常见的症状讲起了：１.鼻堵:分为单侧鼻堵和双侧鼻堵，持续鼻堵和间断鼻堵；常用的药物主要是含有麻黄素的减充血剂，可以是滴剂，也可以是喷剂；它的主要作用是收缩鼻腔黏膜，减少充血，增大鼻腔的空间，不仅可以缓解鼻腔通气，还可以促进鼻腔鼻窦的分泌物排出；更重要的是，可以增加其他外用抗炎药物，如鼻喷激素到达深方的炎性黏膜，促进鼻腔炎症的恢复。 鼻腔减充血剂一般连续应用不超过１０天，每月重复小于２次。２.流涕：鼻腔鼻窦黏膜每天都分泌将近８００ｍｌ的分泌物，这些分泌物是鼻腔鼻窦发挥正常功能，如加温加湿、过滤空气等必备条件。正常情况下都可以通过鼻腔鼻窦的纤毛系统摆动，经后鼻孔到咽腔，与口腔分泌的唾液一起，随着吞咽动作进入消化道。鼻腔鼻窦炎症时候，不仅鼻腔鼻窦黏膜的分泌增加，且分泌物的性质有正常的稀薄透明变得粘稠着色；另外病毒或细菌感染造成鼻腔鼻窦黏膜的纤毛摆动减弱甚至停滞，无法顺利的将其运送到咽腔，鼻腔鼻窦会持续积聚不正常的粘稠分泌物，造成我们的不适感，需要我们主动的经前鼻孔擤出或者经后鼻孔咳出。所以，鼻鼻窦炎的常用药物之一，叫做黏液促排剂。这一类药物可以稀化分泌物，改善纤毛运动，促进分泌的排除，一个疗程大约２周，如果有效，可以应用超过４－６周。当然，如果合并细菌感染（黄色分泌物），要应用抗生素，一般口服就足够了，可以减少细菌负荷，恢复纤毛的运动功能，一个疗程约１周。３.嗅觉减退：感受嗅觉的区域位于鼻腔的上方、较深的区域，嗅区黏膜可以收到病毒、细菌的影响，同时如果鼻腔前下方的黏膜肿胀或者有息肉形成，则影响嗅素（各种气味是通过气体中的嗅素刺激鼻腔嗅区黏膜产生的）到达嗅区黏膜的途径，从而影响嗅觉。但鼻鼻窦炎引起的嗅觉减退多位渐进性，很少是突然产生(由此区别病毒引起的嗅神经炎和外伤引起的嗅神经损伤，这两种原因多造成突然的嗅觉丧失)。所以治疗也是缓解鼻堵、促进鼻腔异常分泌物的排出，从而尽快恢复鼻腔通气（嗅素可以到达嗅区）、恢复嗅区黏膜功能（嗅区可以感受到嗅素的刺激），从而恢复嗅觉。用药就是前面提到的减充血剂和黏液促排剂。如果用药期间，嗅觉会间断恢复，那么恭喜您，您的嗅觉经过药物或手术治疗后恢复的可能性就比较大了；否则，即便手术，可能也无法解决您的嗅觉问题。４.头痛和胀满感：多见于急性鼻鼻窦炎，典型的鼻源性头痛一般为钝痛，多伴有鼻堵、流脓涕，且头痛的部位有特异性区域和发作时间，如上颌窦炎的痛点位于面颊部，额窦痛点多位于眉弓，蝶窦炎的痛点位于头顶或枕部。但是由于药物的及时干预，典型的疼痛部位或每天的发病时间及规律性可能不明显，应注意与其他原因引起的头痛进行鉴别。通过前面的介绍，可以看出，针对鼻鼻窦炎的常见症状，对症应用药物，保证足够疗程，一般的鼻鼻窦炎都会有症状的缓解。当然有一种药物和两种情况需要单独介绍：一种药物－鼻喷激素：鼻喷激素是鼻鼻窦炎的一线药物（即最常用药物之一）。多余前面提到的减充血剂、黏液促排剂联合应用。目前的鼻喷激素都属于长效的外用激素，剂量低、副作用小，一般一天应用１－２次，每次１喷，大量临床研究证明，鼻喷激素应用很安全，可以连续应用４－６周。当然，对于严重糖尿病、骨质疏松等患者，应该在医生指导、监督下小心应用。两种情况－鼻息肉和过敏性鼻炎：过敏性鼻炎：由于鼻腔鼻窦与气管支气管是相连的同一个气道，且有研究显示越16%的过敏性鼻炎合并哮喘，80%的哮喘会合并过敏性鼻炎。因此，过敏性鼻炎可以理解为鼻腔的“哮喘”，由于鼻腔鼻窦黏膜收到外界过敏原刺激后，产生记忆，再次接触类似过敏原后产生快速的过敏反应，主要表现为鼻痒、连续喷嚏、流清水鼻涕等。目前的共识有两点：第一，由于鼻腔鼻窦与肺支气管属于气导的上下部分，所以过敏性鼻炎和哮喘是存在相关性的，所以过敏性鼻炎需要有效的控制，包括减少接触过敏原、冲洗鼻腔内的促敏物质，若效果不佳，就应该应用抗过敏药物。第二，过敏性鼻炎是可控不可根治的功能性疾病。可控就是说，几乎所有的过敏性鼻炎都可以通过药物控制症状；不可根治是说，过敏性鼻炎可能会由于环境、季节变化，每年定期或不定期发作，无法一次性用药根治。常用的药物包括组胺药物(如我们常讲的开瑞坦)及鼻喷激素。鼻息肉：慢性鼻鼻窦炎可以伴有鼻息肉，鼻息肉的形成多由于长期反复的炎症没有得到及时有效的治疗造成。鼻息肉可以简单理解为鼻腔黏膜增生肥大到一定程度，形成的炎性组织的聚集，其治疗也不是一定需要手术。尤其是有些含有嗜酸性粒细胞，也就是可能伴有过敏因素的鼻息肉，可以通过鼻喷激素、减充血剂、黏液促排剂等联合应用，有些范围较小的鼻息肉可以减轻甚至消失。当然，其需要治疗的两成会相对较长，至少需要４－６周。有些息肉患者，除了鼻喷激素外，可能需要加用口服的糖皮质激素。在这里，我们把鼻腔的霉菌感染不归为传统的鼻鼻窦炎，而更像是鼻腔的“异物”聚集。霉菌性鼻窦炎的诊断方法较明确，处理手段也比较一致，一般选择手术治疗；对于侵袭性或激进性加重的霉菌性鼻窦炎，术前术后辅以抗真菌药物，根据情况选择口服或静脉给药。说到这里，我们就再说一下开篇提到的一句话：没有任何一个类型的鼻鼻窦炎是一定需要手术，但每个类型的鼻鼻窦炎都需要药物治疗。所以，如果您经过了规范的对症治疗，还是无法完全缓解鼻堵、流脓涕，或停药后嗅觉仍无法恢复，且经过鼻内镜、鼻窦ＣＴ检查发现鼻腔鼻窦通道阻塞或有鼻息肉，则可以考虑鼻内镜手术了。至于手术具体怎么做，需要如何选择手术时机，术前、术中、术后需要注意什么，存在什么风险等等，请继续关注我们后续详细解答。祝您早日康复。2018年12月11日9037
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樊韵平主任医师 中山大学附属第七医院（深圳） 耳鼻咽喉头颈外科 美国耳鼻咽喉头颈外科学院 1. 鼻窦炎的发生率有多高？ 每年有三千七百万美国人罹患至少一次急性鼻窦炎。过去十年里，鼻窦炎的发生率在升高。造成这种现象的原因可能有：空气污染、城市的扩大和人口的密集、抗生素的耐药等。（按这个比例，每年中国人应当有1.5亿次鼻窦炎发生）。 2. 鼻窦炎是种什么病？ 鼻窦内衬的黏膜发生的炎症就叫做鼻窦炎。鼻窦也叫做副鼻窦，所以鼻窦炎也叫做副鼻窦炎。鼻窦有四对（上颌窦，筛窦，额窦，蝶窦）。如果是其中一部分发炎，可以按具体发病的窦命名。 急性鼻窦炎病程短而迅速，对抗生素和收缩血管药物的反应良好；如果急性鼻窦炎每年至少四次复发，就可以算是慢性鼻窦炎了。慢性鼻窦炎的治疗方式包括药物和手术。 3. 急性鼻窦炎的症状和表现？ 急性鼻窦炎的症状有：面部闷胀或胀痛、鼻塞、鼻涕多、嗅觉减退或消失、非喘息性咳嗽（儿童多见）。 另外、患者还可能有发热、呼吸急促、疲乏无力、牙痛等。如果病人症状超过两种以上或者伴有粘稠的黄色或黄绿色鼻涕时，急性鼻窦炎的病程可持续四周或更长。如果症状加重超过五天，或者黄绿色超过十天，而且症状与普通病毒感冒症状不吻合，则可能是继发了急性细菌性感染。 4. 如何治疗急性鼻窦炎？ 急性鼻窦炎通常要接受10到14天的抗生素治疗。如果症状痊愈，则可以停止抗生素应用。口服的和局部滴鼻子的收缩血管药物可以用来减轻症状。 5. 慢性鼻窦炎的症状和表现？ 如果一个有患有下列症状12周或更长则可能患有慢性鼻窦炎： 面部闷胀或胀痛、面部红肿或压痛、鼻塞、粘稠的鼻塞或是无色的后鼻孔鼻涕、脓鼻涕，有时候有发热，也可能有头痛、呼吸困难、疲乏无力。 6. 在家里可以采取什么措施减轻鼻窦炎的不适感？ 温热蒸汽可以减轻鼻腔充血。专家推荐用湿蒸汽熏蒸鼻子（注意不要烫伤）。空气加湿器则应当有防真菌和细菌滤过膜。热敷面部及会减轻胀痛。生理盐水滴鼻可以让气道湿润，有利于恢复气道的正常功能。 7. 非处方滴鼻药或喷鼻药物效果如何？ 这些药物有可能有助于缓解症状。不过，那些血管收缩剂（麻黄素、唑啉类滴鼻药）也会激惹鼻腔并损伤鼻黏膜的功能，不能长期使用（注意，很多中药滴鼻药都含有这些成分）。盐水滴或喷鼻则可以长期应用。 8. 医生们如何对急、慢性鼻窦炎做出恰当的治疗？ 医生们应当寻问病史和症状，通过适当的检查组合制定最佳治疗方案。 9. 医生们通常给患者做什么针对性的鼻窦炎检查？ 在诊室中，患者会接受完整的耳、鼻、喉体检。在检查中，医生会看患者在否有面颊肿胀或鼻腔充血。面部腹痛通常在早晨比较严重；当直立位时，由于重力和体位的作用，症状可能会逐渐缓解。有时候医生会叩击病人的牙齿判断是哪几个鼻窦发炎。 10. 其它诊断措施有什么？ 其它诊断检查包括：粘液的细菌培养、鼻内镜检查、过敏原测试、鼻窦CT检查等。 11，什么是鼻内镜？ 内镜由光导纤维或导光石英玻璃制成，可以检查空腔脏器的内部。鼻内镜可以看到鼻腔内部和鼻窦的引流口，以及后鼻孔和鼻咽部。 12. 耳鼻喉科医生为什么要为病人做内镜检查？ 通过鼻内镜检查，医生可以直观地看到患者鼻腔内部和鼻窦开口部位的情形。一开始、医生会对患者鼻腔做局部麻醉（一般是用喷雾或者渗透麻药的棉花），然后从前鼻孔插入内镜，过程中可以看到鼻塞的原因、是否生息肉（普通前鼻窥检查经常看不到）。通过检查，医生们可以初步判断流脓鼻涕、生息肉的部位和原因。 13. 医生们通常采用什么样的方法治疗慢性鼻窦炎？ 治疗包括喷鼻或滴鼻的血管收缩药物（可以减轻鼻塞症状）。抗生素治疗（如果有细菌感染，并且对病毒感染是无效的），抗过敏药。另外鼻用激素药（副作用很低）对治疗鼻窦炎也是很常用的药物。 14. 治疗过程中，生活方式需要改变吗？ 对于吸烟者，应当尽量减少吸烟量。清淡饮食，多喝水，加强休息。 15. 什么情况下需要接受鼻窦手术？ 鼻腔粘液是鼻子的润滑和保护剂。鼻窦内的粘液从鼻窦天然开口引流到鼻腔（通过黏膜表面数百万的纤毛）。过敏性炎症经常会引起黏膜肿胀，鼻窦开口狭窄。通过手术可以修复这种异常。 16. 鼻窦手术是怎么做的？ 手术在全身麻醉下进行，特定情况下也可以做局部麻醉。手术后四小时，患者可以正常活动；但鼻子完全恢复可能需要四周时间。 17. 鼻窦手术做什么？ 手术要开放鼻窦开口以利恢复引流。手术过程中要尽可能保留有恢复希望的纤毛黏膜。经验证明、鼻窦手术在减轻症状、恢复鼻窦正常功能方面卓有成效。手术会切除一些异常的结构，将黏膜功能和粘液引流导向正常。 18. 如果鼻窦感染没有得到有效治疗或控制，会发生什么后果？ 疼痛和不适。偶而可能会继发脑膜炎、脑脓肿，颅骨感染则可能发生骨髓炎等。也可能会感染或压迫眼睛和视神经而导致失明。 19. 鼻窦疼痛或炎症的患者如何寻求治疗？ 耳鼻咽喉-头颈外科医生是治疗鼻窦炎的首选专科医生。治疗方法包括药物、非手术处置、手术治疗等。 20.鼻窦炎手术会导致“空鼻症”吗？ 正确的鼻窦手术对鼻腔鼻窦结构的切除和破坏是非常非常小的，不可能发生“空鼻症”。 樊韵平医生翻译并增减 Stony Brook Surgical Associates / Otolaryngology–Head and Neck Surgery www.StonyBrookSurgery.org / 631-444-41212018年11月22日12465
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