鼻骨骨折

王珮华鼻外伤骨折畸形和鼻中隔疾病诊治团队上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科好好的鼻子，突然间遭受打击，皮开肉绽、鼻骨骨折，鼻子的外观、通气功能大受影响，心里也郁闷的很。当然，接诊的医生一定会想方设法，按照外伤后的具体情况，尽可能地使鼻子恢复外观、恢复通气。那么，结合我们科室每年接诊近千例、实施600例左右鼻骨骨折的手术量，谈谈我们团队是如何在临床上尽可能做到精准诊疗，达到“恢复外观、重建功能、抚慰心灵”的目标。 前言我所在的上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科，在学科带头人吴皓教授的带领下，近年来在复旦大学“中国医院专科声誉排行榜”上位列第六位（2022）、在中国医学科学院“中国医院科技量值排行榜”上也位列第六位（2022），学科在耳神经颅底外科领域已达到国际水平，而在鼻科中的“鼻外伤、鼻骨骨折、外伤后鼻畸形、鼻中隔偏曲”等亚专科的学术研究、临床诊疗方面，是位居国内领先水平的。大家知道上海九院还有强大的整形外科、口腔颅颌面外科、骨科和眼科，为满足患者在功能上、美学上和心理上的要求，医院组织了几大学科共同参与的多学科诊疗团队。为了进一步探索鼻面部外伤的诊疗技术，我们团队曾申报过多项相关的临床研究，在诊疗过程中应用了CT三维重建、计算机辅助术前设计、内镜技术或3D打印技术术中辅助，以及术中B超、CT等客观技术的，通过合理应用现有的新技术以提升复位手术的精准性，对此，本文按照诊疗程序，一一道来。 第一章：鼻骨骨折的病因和诊断鼻骨突出于面部且骨质相对菲薄，因此在外力的作用下极其容易发生骨折。左右鼻骨在中线位置处融合紧密，骨折往往同时受累。当鼻骨发生骨折时，大部分患者鼻面部外观和鼻的通气功能受到了影响，严重的常常合并颌面骨和颅底骨的骨折，甚至许多毗邻的重要器官例如眼、口腔、颅脑等也可能受影响。我们团队曾经在《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》2020年第3期发表了“2881例鼻骨骨折患者流行病学分析”一篇临床研究论文，收集了2013年6月至2018年7月的五年中，在我科收治的鼻骨骨折住院患者的临床资料，按年平均达576例，在国内众多医院中，研究的样本量是属于大的，也就是说，这篇论文有足够多的患者数量支持。研究发现鼻骨骨折患者中男性患者多于女性（男女性别比例为2.44:1）；患者中19-29岁组人数最多（占35.55%）。外伤的原因有多种多样，如交通事故伤、暴力打击伤、摔伤、运动伤、工伤、撞击伤、和其他意外伤害，其中以交通事故伤发生率最高（33.84%），其次是暴力打击伤（24.12%），提示交通安全和文明交往应引起重视。骨折以后患者常常有鼻面部肿胀、外鼻塌陷或突起变形、鼻出血，同时受伤后鼻黏膜肿胀或者是鼻中隔出现骨折，则会造成鼻子通气障碍。由于骨折片按压时有疼痛并伴骨擦音，医生一定要轻轻地用指腹触摸鼻面部，了解哪侧鼻骨有骨折，骨折是否合并上颌骨额突等？以前诊断鼻骨骨折是用鼻骨侧位片（图1），看上去是重叠的骨片，容易误诊；现在鼻面部CT检查是诊断鼻骨骨折是常用的也是非常重要的一个方法（图2），但是需要专业医生读片；而应用CT数据进行三维重建得到的图像能直观地显示骨折的部位、侧别、类型（图3），并且患者以及患者家属也可以一目了然。经过研究和总结，我们团队曾在《上海交通大学学报（医学版）》2006年第11期发表了“CT三维重建技术在鼻外伤畸形中的应用”一文。有临床经验的医生，常常能将鼻面部“指腹检查”得到的情况在自己大脑中形成鼻骨骨折的“印象”，和CT检查得到的“影像”进行重合，这种重合方法在诊疗过程中非常实用，在以后的术中规划、术后随访等阶段，也常常用得到，所以我对带教的学生有一项要求，就是半年内“指腹检查”100例患者，做“印象”和“影像”的重合，重合度也是医生临床经验的一种表现。 未完待续，数周后请看第二章，鼻骨骨折的类型和手术时间选择 

鼻骨骨折复位是一种治疗方法，主要步骤如下：1.麻醉：通常会进行局部麻醉。2.复位操作：医生会通过手法或器械将错位的鼻骨复位到正常位置。3.固定：复位后可能会使用适当的材料进行固定，以维持复位后的位置。既往认为由于软组织肿胀的存在，导致复位效果不理想，建议在鼻骨骨折后的10～14天内进行。但随着技术的进步，特别是超声引导下鼻骨骨折复位，建议复位越早越好，不用等到肿胀消退后再进行！早期复位有助于恢复鼻部的正常形态和功能，减少并发症的发症。3

  近日，咱们为一例较为复杂的复合型鼻骨骨折患者，成功实施全麻手术。当时患者外伤后鼻部外形畸形明显，影像检查明确鼻骨、鼻中隔多处骨折。我们经过仔细讨论，确定手术方案，及时进行手术，并清理鼻中隔瘀血，实施鼻中隔减张，最大程度修复鼻部外形。   鼻骨是人脸突出的一个部位，且鼻骨结构菲薄，受到创伤时极易造成骨折。由于暴力作用点不同，鼻骨骨折的常因受损力的程度与方向不同，因而会表现出各种形态。   鼻骨骨折对患者的影响常见三个方面：1、对面容的影响，偏曲畸形易对患者的心理产生一些消极影响；2、对鼻功能的影响，鼻骨骨折易出现鼻炎、鼻窦炎、嗅觉缺失等问题；3、临近组织的危害，比如脑部损伤，视力障碍等。   对鼻骨骨折的治疗不是单纯复位，要考虑到有无合并颅脑损伤、眼眶损伤、鼻中隔及颌面骨的复合性损伤，要准确判断，快速把据治疗时机。

鼻骨骨折的定义：鼻部遭受外力后，引起的鼻骨连续性中断。可以出现鼻梁歪曲，鼻部塌陷等。病因：鼻部之所以容易引起骨折，与其所处位置有关，鼻子处于整个面部的突出位置，当面部遭受外力撞击时鼻部容易受到损伤。最主要原因是由外力创伤，因此任何增加面部受伤风险的活动，都是鼻骨骨折的风险因素。儿童特别小学生，天性爱动，喜欢打闹，奔跑时绊倒磕及面部或者玩耍时摔倒面部着地最容易引起骨折。临床表现：患者主要表现为鼻部局部疼痛、鼻出血、鼻部及其周围组织肿胀、鼻及鼻骨周围畸形。部分患者，可能伴随鼻塞以及鼻部有黏液流出的症状。诊断：以鼻骨CT检查最为全面，可以明确骨折角度及严重程度。治疗：轻症者观察即可，重症者根据情况可以选择闭合性或者开放性鼻骨复位。以下是一段简单的视频，大家可以看看。

鼻骨骨折，在日常生活中特别常见，由于鼻部在面部凸出，受到撞击后往往会导致鼻骨的骨折。那么，万一不小心出现了这种情况，该怎么办呢？首先要看看自己有哪些不适感？如果自己意识是清楚的，是否出现了鼻部疼痛、头痛头晕、鼻腔出血或清水样分泌物等；检查一下自己的鼻部外观，是否出现了鼻部肿胀、鼻梁塌陷、外鼻畸形引起的外观变形，同时有无面部皮肤的裂伤等。其次是及时医院就诊，不要拖延。可以将病史告知急诊医师，并急诊完成检查，最好能完善鼻螺旋CT+四维重建（如下图所示）。通过影像学检查，可明确鼻骨骨折的程度、累及的范围，进而为治疗提供参考。最后是能得到及时救治。很多情况下需要进行鼻部清创处理。大多数情况下，鼻部外伤2-3小时内鼻部软组织尚未出现明显肿胀，是行鼻骨骨折复位的最佳时期。如果条件不允许，最好也能在外伤后2周内进行复位，避免因时间过长、骨痂愈合导致的复位难度。一般经过规范处理，鼻骨骨折基本能获得一个满意的预后。鼻骨骨折术后，可进行适量运动，需避免再次碰撞损伤，经过3月左右可达到骨性愈合。

鼻骨骨折儿童的福音近日，我科收治的数例鼻骨骨折患儿，均采用了最新技术，在镇静或全麻下进行B超引导下成功复位，摒弃了传统的术中多次X线评估的方法，实现了无痛无辐射鼻骨骨折复位，取得良好效果。现就几位患儿的就诊过程大致分享如下 1.如何诊断鼻骨骨折：鼻骨骨折的诊断可以使用X-线检查，也可以使用高分辨率CT检查，目前最好的检查方法是高分辨率CT,诊断符合率几乎是100%。 2.什么时候鼻骨复位：我们的意见是越早越好，部分单位是建议肿胀消退后，14天内进行 3.鼻骨复位是否需要麻醉：我们的意见是根据骨折复杂程度，选择镇静或者全身麻醉 4.超声引导的优势：可以全程监测鼻骨复位情况，不需要反复接受X线照射，同时能保证复位成功率 5.鼻骨骨折后如何就医： 鼻骨骨折比较常见，只要没有大量的出血及脑脊液鼻漏，单纯的鼻骨骨折不需要过分焦虑，正常医院就诊即可。 儿童鼻骨骨折是由直接暴力引起，多见于车祸、活动时不慎将鼻部或面部磕碰或着地引起。鼻骨骨折可表现为外鼻畸形，外鼻及其周围软组织肿胀，鼻塞，鼻出血，严重者甚至可引起脑脊液漏、视力下降、复视及头痛、意识改变等颅内损伤症状。无错位的骨折无需复位，错位性骨折及开放性鼻骨骨折外伤后建议数小时内尽快处理，一般不宜超过两周，以免发生畸形愈合。

鼻骨骨折在面部外伤中非常常见，准确的诊断和及时的治疗对恢复外鼻美学形态和鼻腔功能很重要。因为鼻子是面部最引人注目的部位，即使是外鼻的微小畸形也可能非常明显影响面部的整体美感。闭合性鼻骨骨折复位术是临床上最常采用的治疗手段，这种手术方式简单，但是术后的即刻效果不一定总是令人满意。尤其是对外鼻美学要求高的女性患者，对骨折复位术后外鼻没有马上恢复到受伤前的样子感到忧虑。鼻骨骨折复位手术效果与多种因素有关，比如，是否为双侧鼻骨骨折，是否为粉碎性骨折，是否合并邻近骨骨折(上颌骨额突、骨性鼻中隔)，骨折断端是否有明显移位错位或成角畸形，骨折到手术复位的时间长短(不要超过2周)，当然也和手术医生的临床经验有密切关系。简单来讲，粉碎性骨折、复合型骨折、断端明显错位的骨折、超过2周的骨折，闭合性复位手术效果相对来讲会差一些。那么，鼻骨骨折闭合性复位术后外鼻没有恢复到受伤前的样子怎么办？是否意味着手术不成功？是否需要立即二次手术复位或到整形科做整形手术？ 有研究学者在2014年发表的一项关于鼻骨骨折复位术后骨重塑的研究[1]，这项研究发现：随着时间的推移，骨折复位后鼻骨的整体形态会随着骨重塑进行而得到进一步改善。我来向大家简单介绍下这项研究具体的结果：在刚做完闭合性骨折复位术后，只有1/5的患者达到了非常满意的复位效果(优秀)，3/5的患者复位效果评价还可以(好)，大概不到1/5患者复位效果一般，2%的患者复位效果不太好(差)；但是在手术后经过一个月人体自身的骨形态重塑后，重新做CT评估，发现有3/5的患者达到了非常满意的效果(优秀)。另外该研究的数据还表明，手术后即刻没有达到了非常满意效果的患者当中有75%的几率，在手术后一个月的时候鼻拱骨质形态可能得到进一步改善。鼻骨骨折闭合性复位术的优点是：简单、经济、易行，可以不住院治疗；因此大多数需要手术干预的鼻骨骨折的患者都接受了这种手术方式的治疗。但闭合性骨折复位术的缺点是手术中具有一定的盲目性，同时因为鼻骨本身为扁平骨，无法做到非常精准的骨折对合复位，所以很多患者在刚做完手术的时候，外观恢复效果不一定非常理想。但是通过这种复位手术的操作，可以将骨折碎片置于接近原有的位置并产生自身支撑力，保持骨性鼻锥体结构，并减小骨折处的间隙，从而在随后的自发骨重塑过程中，获得良好的外观效果。 因此，鼻骨骨折闭合性复位术后，外鼻没有立即恢复到受伤前的样子，也不用太着急，因为多数患者的鼻外观在接下来的一个月时间内会有进一步改善。当然这也是视具体情况而定的，而且每个人对于鼻部美学主观要求不一样，如果对第一次闭合性复位效果不满意，特别担心后续外观改善达不到自身要求，可以采取备选治疗策略包括：a.CT导航下或B超引导下精准鼻骨骨折闭合性复位术，b.内窥镜辅助下鼻内切口开放式复位术，c.后期整形科行鼻整形术。具体方式需结合所就诊的医院的医疗条件和医生的临床经验而定。参考文献1、Bong Moo LeeandDong Gil Han. Arch Craniofac Surg.2014 Aug; 15(2): 63–69.