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胡思源主任医师 天津中医药大学第一附属医院 儿科 一、诊断依据按1999年9月全国小儿心肌炎、心肌病学术会议，修订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》。【临床诊断依据】(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。(2)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。(3)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST－T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束文阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。(4)CK—MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。 【病原学诊断依据】(1)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。①用病毒核酸探针查到病毒核酸。②分离到病毒。③特异性病毒抗体阳性。(2)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。②病程早期息儿血中特异性IgM抗体阳性。③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。【确诊依据】(1)具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～ 3周有病毒感染的证据支持诊断者。(2)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。(3)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。(4)应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。【分期】(1)急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。(2)迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。(3)慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。 二、与诊断与疗效观察有关的各项检查【出、入院检查】（1）常规心电图、运动试验、心得安实验、阿托品试验、综合心电图、动态心电图、心电监护，根据病情选用（2）心肌酶、心肌肌钙蛋白（3）CVB－IgM（4）UCG或X线胸片（5）其他科研方面的检查【疗程中检查】（1）运动试验，每周1次，用于心电图不典型病例（2）心电监护，每2周1次，用于有典型心电图改变病例三、中医辨证论治方案【热毒侵心型】1、症状描述：近期有温毒感染史及或感染症状，低热不退或反复发热，咽痛、咳嗽、皮疹、肌痛，伴有乏力，气短，心悸等症，舌红绛，苔薄黄，糙，脉弦数或滑数，病程多在一个月之内，一般不超过三个月，常为心肌炎急性期，若因反复感染导致病情迁延者，亦可考虑本型。辨证要点为：一是有明显的热毒证候表现者；二是急性期病程较短、仅有咽红者。2、治疗方案（1）中药汤剂（清心）（2）通脉合剂（3）莪术油，或穿琥宁静滴（4）伴乏力、体虚易感者，加黄芪穴位注射【气阴虚损型】1、症状描述：面色苍白，明显乏力，胸闷气短，心前区不适，心悸多汗，食欲不振，烦躁等，舌红少苔，脉虚数或弦细无力，病程多数逾三个月，常为心肌炎急性期或迁延期。辨证要点为：以乏力、心悸、头晕为主，无明显的热毒证候表现。2、治疗方案（1）中药汤剂（益气养阴）（2）通脉合剂（3）生脉注射液静滴（4）黄芪穴位注射（5）疗程中复感热毒者，结合热毒证方案。【心脉瘀阻型】1、症状描述：面色苍白或黯滞，心前区不适或疼痛，心悸怔忡，胸闷气短，乏力盗汗，舌紫黯或有瘀斑，苔薄白，脉弦细或结代，病程多数在半年以上，常为心肌炎迁延期，若有明显心脏扩大并符合主症表现时，虽病程不足半年亦应考虑本型。辨证要点为：以心痛、或心脏扩大为主，病程较长。2、治疗方案（1）通脉合剂或中药汤剂（2）复方丹参粉针10mg/Kg/d静滴（3）伴乏力、体虚易感者，加黄芪穴位注射（4）疗程中复感热毒者，结合热毒证方案【痰气郁阻型】1、症状描述：以喘大气为主，可伴心前区不适或疼痛，心悸，乏力等，苔薄白，脉弦或细，常出现在感染性疾病之后，常为疑似心肌炎。辨证要点为：以喘大气为主，病程长短不一。2、治疗方案（1）中药汤剂(宽胸理气)（2）通脉合剂（3）选用莪术油、穿琥宁、黄芪注射液、生脉注射液、复方丹参粉针等静滴（4）伴乏力、体虚易感者，加黄芪穴位注射【心阳衰脱型】1、症状描述：面色苍白或青灰，倦怠嗜卧，头晕心悸，胸闷气短，喘促浮肿，或肢冷汗出，舌质淡紫，口唇发青，脉沉细疾数或微细欲绝。病程多超过一年，常为心肌炎慢性期，但急性期暴发型病例亦可表现为此型。2、治疗方案按中西医常用方案抢救治疗2012年10月19日8711
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杨祖福主任医师 北京博爱医院 中医康复科 st1\\:*{behavior:url(#ieooui) } 病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌本身的炎性病变，它是心肌炎中较常见的类型之一。 可引起病毒性心肌炎的病毒很多，其中尤以肠道病毒柯萨奇（coxsackie）B组病毒、埃可（ECHO）病毒、脊髓灰质炎病毒为常见。这些病毒作用于人体后，不仅引起急性感染和持续性感染而对心肌直接造成损害，并且还可通过免疫损伤机制以及诱发多种细胞因子介导心肌与微血管损伤，最终导致心脏结构与功能的损害。病理学的典型改变是以心肌间质增生、水肿和充血，间杂有多量炎性细胞浸润等，但有以心肌病变为主之实质性病变和以间质为主之间质性病变的差别，病变范围也有局灶性和弥漫性之分。 病毒性心肌炎病情常取决于病变的广泛程度，轻重悬殊很大。轻者可无症状，往往因其他疾病就诊时或体检时被发现心电图的异常；重者症状明显，可很快发展为心源性休克、或急性心力衰竭、或严重心律失常，可在数小时或数日内死亡。 本病发病前1～3周多有发热、咽痛、乏力、困倦等上呼吸道感染症状或恶心、呕吐、腹泻等胃肠道炎性症状等，常被病毒感染的全身症状所掩盖，易被忽略。然后逐渐出现心悸、气短、胸闷、胸痛、呼吸困难、水肿，甚则心源性晕厥（又名阿-斯综合征）。按其轻重程度，临床上常将心肌炎分为轻、中、重三型。 1、轻型者可无明显自觉症状，或仅有疲乏无力、食欲不振等，或有轻微的心悸、胸闷，或偶然发现心律不齐或心电图有数个导联的ST段及T波改变，体检时咽部充血、心动过速或过缓、或心律不齐。本型患者病情较轻，经过休息和综合治疗，数月后多可痊愈。 2、中型者除有上述临床症状外，多有充血性心力衰竭。起病较急，头晕、乏力、多汗、气短、心悸、胸闷、胸痛明显，少数可伴有腹痛、关节痛及肌痛等。患者可有烦躁不安、呼吸急促、手足发凉，心脏听诊可有心动过速或过缓、或心律不齐、心音低钝、心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，合并心包炎时尚可听到心包摩擦音，同时肝脏肿大伴压痛等。如能得到及时诊治，多数病例可获痊愈，部分病例可迁延不愈转为慢性心肌炎，也可死于慢性充血性心力衰竭。 3、重型者多呈暴发型，起病急骤，常在数小时至1～2天内出现心力衰竭或心源性休克。患者常烦躁不安、极度胸痛、呼吸急促、咳血性泡沫样痰、不能平卧，心脏听诊有心动过速、过缓或严重心律失常。病情发展迅速，可在数小时至数日内死于急性心衰、心源性休克或严重心律失常。如抢救及时，患者可逐渐脱离危险，部分患者可获痊愈，部分患者常遗留有早搏、各种传导阻滞等心律失常表现，少数则转为慢性心肌炎。 辅助检查包括：1）胸部X线可见心影正常或扩大；2）心电图常见ST-T改变和各型心律失常，特别是室性心律失常（早搏、心动过速或室扑、室颤）和房室传导阻滞等，或出现病理性Q波；3)超声心动图可显示正常，或左心室舒张功能减退、节段性或弥漫性室壁运动减弱，左心室扩大或附壁血栓形成等；4）血液检验显示血清肌钙蛋白（T或I）、心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血沉和高敏C反应蛋白均增高；5）在发病后3周内，相隔2周送检的两次血清中柯萨奇B组病毒中核抗体滴度呈4倍及其以上增高，或一次≥1：640、特异性柯萨奇B组病毒IgM≥1：320。同时也可见外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等。6）心内膜、心肌或心包组织活检，检出病毒或其抗原、基因片段、蛋白等是确诊病毒性心肌炎的有力根据，但因其属于有创性操作而一般不作为常规检查。 中、重型心肌炎不难确诊，但对于症状和体征不典型者则须根据病史、体征、辅助检查等综合分析，特别要注重心脏的体征和心肌酶的变化，并与冠心病、原发性心肌病、风湿性心脏炎、二尖瓣脱垂综合征、甲亢、β受体高敏症、心血管植物神经功能紊乱症等进行鉴别诊断。 本病各阶段划分比较困难，急性期一般指新发病至三个月以内，三个月后至一年为恢复期，一年以上即进入慢性期。慢性期常表现有心律失常（各种早搏最常见，其次室上性心动过速，再者房颤以及程度不同的房室传导阻滞，室扑、室颤最少见）、慢性心力衰竭，少数则进展为扩张性心肌病（此时心脏重度扩大呈烧瓶状，预后极差）。当然，还有迁延期和后遗症期等分期法，但这些几乎都包括在慢性期的范畴之内。 对于本病的治疗，目前尚缺乏特效措施。卧床休息，进食易消化、富含维生素、微量元素（尤其是硒、锌）和蛋白质的食物，保持生活规律和大便通畅，对急性期患者至关重要。因为，目前为止的所有抗病毒药物临床疗效均不肯定，积极动员患者自身产生抗病毒因子（如干扰素等）就显得十分重要，而令其休息、促进体力恢复无疑是最好的方法之一。 急性期治疗：黄芪、牛磺酸可调节免疫功能，辅酶Q10、曲美他嗪、磷酸果糖可改善心肌能量代谢，这些常作为临床的首选用药；干扰素具有抗病毒、调节免疫作用，但因价格较贵而应用受限；中医辨证施治，应用汤剂调节阴阳、扶正祛邪治疗往往可获一定的疗效。心力衰竭时，常选用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂等；心律失常特别是室性心律失常（早搏、心动过速或室扑、室颤）等，常选用盐酸胺碘酮、美托洛尔、利多卡因；高度房室传导阻滞或出现阿-斯综合征时，可考虑使用临时心脏起搏器。 慢性期的治疗：此期一般不再存在病毒的急性感染和持续性感染问题，而炎性后的病变心肌修复所形成的局部纤维化和瘢痕等则成了心电不稳定和心脏扩大的根源，慢性期常见的心律失常（各种早搏、心动过速、房颤或室颤以及房室传导阻滞）、心力衰竭等均是由此所致。故治疗早搏、心动过速、房颤等，多选盐酸胺碘酮、美托洛尔长期口服，进一步行射频消融术或可根治；治疗房室传导阻滞可选沙丁胺醇、莨菪类、阿托品、麝香保心丸等；经常晕厥、出现阿-斯综合征时，可考虑安装永久性心脏起搏器；治疗心力衰竭，常需长期口服利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂等。 病毒性心肌炎早发现、早治疗非常重要。特别是感冒后出现心悸、胸闷及心电图异常时，要想到心肌炎的可能性。本病经过卧床休息和正规、及时的治疗多可获得痊愈，就像感冒一场那样不留任何后遗症。否则，就会或多或少地遗留一些症状，一遇劳累、情绪波动及感冒等即可发作各种早搏、心悸而长期影响生活质量。更有甚者，导致心脏重度扩大而形成了扩张型心肌病，预后极差，晚期常须行心脏移植以延长生命。作者简介：杨祖福（1963.10-），男，医学博士，河南省卫辉市人。现任中国康复研究中心科教处副处长、北京博爱医院内科主任医师、首都医科大学康复医学院副教授、硕士研究生导师，主要从事心血管疾病临床医学与康复医学研究工作。2009年09月16日19804
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