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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 丙型病毒性肝炎（简称丙肝）是我国面临的重大疾病，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。绝大多数丙型肝炎病毒（HCV）感染者没有临床症状，甚至不知不觉中进展为肝硬化、肝细胞癌，所以被称为“沉默杀手”。2021年9月15日，国家卫生健康委办公厅等九大部门联合制定了以“全面落实丙肝防治措施和保障措施，最大限度遏制新发感染，有效发现和治愈患者，显著减少丙肝导致的肝硬化和肝癌死亡，切实减轻疾病负担，消除丙肝公共卫生危害”为行动目标的《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021-2030年）》。 临床丙肝筛查工作中存在的难点及解决方式是什么？如何发现HCV感染者？ 丙肝在世界范围内的感染人数较多，世界卫生组织估计，2015年全球有7100万慢性HCV感染者。中国一般人群的丙肝感染率在0.43%，如果加上特殊人群，据估计，我国约有1000万例慢性HCV感染者。2016年，WHO发布了《慢性丙型肝炎病毒感染患者的筛查、关怀和治疗》指南，丙肝患者的抗病毒治疗效果较好，绝大多数患者都可以达到临床治愈。但是目前临床工作中最大的短板是丙肝病毒的筛查-如何找出HCV感染者。目前为止，通过传染病报告系统报告的我国HCV感染者总病例数300余万，也就是说仍有60%以上的HCV感染者没有被发现。要实现2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害的目标，筛查出HCV感染者是亟需解决的问题。 丙肝筛查暂时无法实现全民筛查，只能针对特殊人群、高危人群进行筛查，高危人群，包括：①有输血、血制品史者；②单采浆献血者（有偿献血员）；③静脉吸毒人群；④有医源性暴露史者：如手术、不洁注射、不洁口腔诊疗操作、血液透析、器官移植等；⑤其它高危人群：HCV感染者的性伴侣或家属、HCV感染者母亲所生的子女、职业暴露医护人员等。另外，进行一些特殊检查、特殊治疗前一定要筛查丙肝，包括：①输血和血制品前；②做手术、有创性操作前；③做内镜检查（胃管、肠镜等）前；④住院患者尤其是40岁以上的住院患者应该进行HCV检测。 丙肝筛查主要是检测HCV抗体，目前多使用化学发光方法。但是HCV抗体的检测，只能代表是否感染过HCV。HCV RNA检测是确定HCV现症感染的最直接证据，并且病毒载量的高低可以反应病毒复制的强弱以及传染性的大小：病毒载量越高，传染性越强，病毒载量越小，传染性越弱。不同于HCV抗体的筛查作用，HCV RNA检测是HCV感染者的确诊依据。 发现HCV感染者后，哪些人群需要进行治疗？患者治疗期间HCV RNA检测与用药的关联性如何？ 中国《丙型肝炎防治指南（2019版）》建议“所有HCV RNA阳性的患者，无论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗”。 治疗前需要评估肝病的状态、其它合并症、合并用药情况、是否合并乙肝病毒感染等。并进行HCV基因分型后，才能确定是否以及选择何种方案进行抗病毒治疗。治疗前的HCV RNA检测可以作为基线来评估治疗效果。治疗开始后的第4周、治疗结束时（一般是第12周）以及治疗结束后的第12周或第24周应进行HCV RNA检测。该检测是评估疗效非常直观的指标。通常选用灵敏度高、特异性强、线性范围宽的HCV RNA检测试剂。 如何对HCV抗体阳性、HCV RNA阴性患者进行临床监管呢？ HCV抗体阳性、HCV RNA阴性的情况有三种：①HCV感染后的自发清除，约55-85%的丙肝感染会慢性化，其余的会自发清除；首次发现抗-HCV阳性、HCV RNA阴性者建议6个月以后用高灵敏度核酸检测试剂再次检测HCV RNA。②HCV感染者经过有效治疗后，HCV RNA转阴，抗体携带时间较长甚至终生；由于这部分人群仍然有发生肝癌的风险，建议即使获得持久病毒学应答（临床治愈），一般的慢性丙肝患者每1-2年、丙肝肝硬化患者每3-6个月随诊一次，包括血常规、生化、甲胎蛋白、B超等。③病毒感染后的低病毒血症（LLV），目前使用的都是高灵敏度检测试剂，这种情况相对较少。 丙肝筛查具体是如何进行？建议哪些科室可以率先开展核酸筛查？ 临床筛查方法是先检测抗体，抗体阳性者再测核酸。该方法筛查成本低，但是患者需要再次抽血测核酸，容易出现偏远地区患者遗漏、周期较长延误治疗等问题。有些特殊人群，比如免疫力低下人群（血液透析、器官移植、合并HIV感染者、强效免疫抑制剂治疗的患者等），产生的抗体浓度较低甚至检测不到，此时如果怀疑HCV感染，建议HCV抗体与HCV RNA同时检测。2021年12月09日
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陈立主任医师 上海瑞金医院 消化内科 肝脏穿刺活检术肝脏的检查方法可分很多种，主要包括无创检查和有创检查两大类。无创检查比如大家熟知的肝功能、乙肝两对半以及影像学检查，比如B超、CT、核磁共振。肝穿刺活检则属于有创检查，也是肝脏疾病诊断的精标准。去肝脏的一小部分，放到显微镜下进行仔细观察，也就是健微而支柱。生活中如果有生活习惯不好，比如大量饮酒、劳累、熬夜以及缺乏运动等等，可能出现恶心、厌有、面色发黄、腹胀、不消化、转氨酶升高以及其他肝功能检查异常。在进行了一系列无创检查后，还是不知道肝脏得了什么病，这个时候怎么办呢？就需要肝脏穿刺了。那具体哪些情况需要肝脏穿刺呢？持续肝功能异常、原因不明的肝脾肿大而诊断不清的疑难肝病，肝脏占位性。 病变需要明确性质的脂肪肝、乙肝等需要穿刺方能明确治疗方案的。肝穿刺活检术是在影像医师和临床医师的合作下，通过B超确定一条安全快捷的穿刺路径，主要是避开血管或者胆管，在确保几乎零风险的情况下，局部麻醉后，用直径只有一毫米的穿刺针在肝脏获取微量的标本作为病理检测样本，整个穿刺过程持续约一至二分钟，比平时打针都要快。肝穿刺对于肝脏的损伤微乎其微，完全可以忽略不计，可是正是这点不起眼的标本却对肝脏2021年07月13日3072
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 有患者治愈后去体检或者做其他检查时查丙肝抗体，检查结果还是阳性的。患者就会很迷惑，不清楚自己的丙肝到底治愈了没有。对于这个问题，我们首先要明白丙肝抗体究竟是什么。 丙肝抗体是人体免疫系统针对丙肝病毒产生的一系列免疫反应之后产生的一种蛋白，这种蛋白提示机体感染过丙肝病毒。但是这个蛋白要消除需要一定的时间，这个时间比较长，有些人甚至会持续终生。只要机体感染过丙肝病毒，即使丙肝病毒被清除了、这个抗体也还是阳性的。 初次进行丙肝抗体筛查结果是阳性的患者，需要进一步检测丙肝病毒载量（HCV-RNA）确认，是否需要抗丙肝病毒药物治疗。已经经过抗病毒治疗的丙肝患者也需要检测丙肝病毒载量（HCV-RNA），确认是否治愈。建议用高灵敏度方法检测病毒载量。治疗后如果高灵敏度HCV-RNA检查结果显示阴性，就表示已经体内没有丙肝病毒了，治疗是有效的。但此时体内的丙肝病毒抗体还是阳性的。2021年05月11日4589
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李勇年主任医师 医生集团-陕西 感染内科 丙肝有“缄默杀手”的恶名,意思是说绝大多数丙肝病人症状轻微,甚至没有明显症状,因此极难发现。要想知道自己有没有得丙肝，最主要的方法有两个。第一，有没有可能感染丙肝病毒的经历和机会。如下情形有可能会得丙肝：（1）有输血史，特别是在1993年之前曾经输过血，那时还不能做丙肝检查，也没有开始对献血员进行丙肝筛查；（2）长期血液透析；（3）曾接受过器官移植；（4）静脉吸毒，特别是和他人共用过注射器；（5）本身为艾滋病感染者；（6）母亲为丙肝；（7）曾在非正规医疗机构做过牙科治疗；（8）做过纹身、文眉、体表穿孔等非医疗性穿刺；（8）配偶为丙肝或与疑似感染者有过性接触。（9）与丙肝疑似感染者共用过剃须刀或牙刷。（10）职业意外暴露；（11）长期转氨酶升高，排除其他原因。第二，到医院抽血查丙肝抗体。一般情况下，丙肝抗体阳性，排除影响因素，基本可以确定诊断。当然，国外也有人建议对人群进行普遍筛查，如美国就建议对18岁及以上人群进行丙肝筛查。2021年02月05日1160
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 1、丙肝病毒抗体不像乙肝病毒抗体，它不是一种保护性抗体。丙肝抗体阳性一种情况就是曾经感染过丙肝病毒，现在已经痊愈。肝功能检查指标正常，HCV-RNA阴性，只是丙肝抗体呈阳性。 2、第二种情况就是丙肝病毒抗体阳性，同时伴有HCV-RNA阳性、肝功能异常，也就表明感染上了丙肝病毒，是丙肝患者。这种情况就需要尽快治疗，避免进展到肝硬化、肝癌阶段。 3、对于患有自身免疫性肝炎的人来说，也有可能会出现丙肝病毒抗体阳性（这种情况会更严重），不过这种情况不常见。 目前，针对丙肝已经有治愈率高达99%的直接抗病毒药物（DAAs）了，而且和乙肝不同，丙肝抗病毒药物可以实现在有限疗程内清除丙肝病毒实现治愈，所以没有进展到肝纤维化、肝硬化的程度，即使查出感染丙肝也不用过度担心。2020年05月15日1564
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 01、丙肝病毒特点 丙肝病毒（HCV）属黄病毒科，为单股正链RNA病毒，其基因具有显著异源性和高度可变性，且各基因组变异程度不一致。因此基因分型对于丙肝的诊断非常重要，但目前丙肝基因分型无统一标准，全世界公认的有Ⅰ/1a、Ⅱ/1b、Ⅲ/2a、Ⅳ/2b、Ⅴ/3a及Ⅵ/3b共6型，还有80多个亚型。 不同型HCV具有一定的地区和人群分布特征，目前欧美国家多数为Ⅰ型感染，亚洲国家Ⅱ型为主，中国Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅵ型多见，而且不同基因型丙肝病毒感染引起临床过程和治疗反应亦表现不同，如Ⅲ型感染临床症状较重,有引起肝病倾向；Ⅱ型(Simmonds 1b)感染对干扰素治疗不敏感效果差；Ⅲ型感染(Simononds 2a)用干扰素治疗效果好。由于基因型不同，且变异程度不一致，所以丙肝病毒更容易发生耐药。 怎样才能杀灭丙肝病毒：在4°C到22°C下，丙肝病毒能保持传染性达42天；巴氏消毒等低温消毒对于丙肝病毒的杀灭效果较差，24h-72h才能达到较好的杀灭效果，但对高温比较敏感，标准大气压下煮沸10分钟左右，可以杀灭丙肝病毒。 传染源：急性临床型和无症状的亚临床病人，慢性病人和病毒携带者。 传播途径：血源传播（输血、献血），母婴垂直传播和性传播等，与乙肝相似。 窗口期：在HCV感染发生后，有约8-12周的时间，仅能检出HCV-RNA，HCV 核心抗原可在HCV RNA出现后1～2d检出，而抗-HCV为阴性，这段时间为窗口期。 02、急性丙肝VS慢性丙肝 急性丙肝：既往无HCV感染，6个月内存在高危因素暴露史，可能无症状，也可能有乏力、黄疸等症状，出现肝功能异常等。 慢性丙肝：6个月前有HCV感染或高危暴露史，可无症状；也可隐匿发病，伴乏力、食欲减退、慢性肝病体征等临床表现，可有肝功能异常。 临床上很多人因为肝功能异常就诊，一般会查感染八项，里面包括乙肝、梅毒、艾滋、丙肝病原体的抗体，或者急肝四项，包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝病毒抗体，发现抗HCV阳性，此时高度怀疑急性丙肝，进一步检测HCV-RNA阳性，基本可以确诊，但是临床上不是所有的病人都能确定是慢性还是急性。 03、哪些人群需要筛查丙肝 社区人群： ①静脉药瘾史； ②针刺伤史（纹身、穿孔、针灸等）； ③医源性暴露：手术、透析、不洁口腔操作、器官移植； ④高危性行为史； ⑤HCV或HIV感染者及性伴侣； ⑥HCV感染母亲所生的子女； ⑦破损皮肤、黏膜被HCV感染者血液污染； ⑧1993年前输血或用血制品史，1996年前供血浆者。此类人群尽早筛查。 住院人群：检查或术前准备：①输血前，应用血制品前；②有创导管介入诊疗前，穿刺操作前；③内镜检查前筛查，包括胃肠镜、纤支镜、喉镜、膀胱镜等与皮肤黏膜直接接触的检查；④血透人群每半年筛查1次。一般住院人群会常规查感染四项，包括艾滋、乙肝、梅毒、丙肝的筛查；⑤急诊有创操作前应急查抗-HCV。 出现不明原因肝脏生化检测异常，如转氨酶、胆红素升高。 其中，HCV母亲分娩的婴儿，出生1年半后检测抗-HCV、也可在出生后1月检测HCV-RNA；医务人员被污染的锐器划伤，立即检测抗-HCV，2-4周检测HCV-RNA，3个月、半年再次检测抗-HCV和肝脏生化。 04检测结果判断 抗-HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。确定感染者需要在24h内完成传染病报卡。首次确定HCV-RNA（+）后半年再次检测，持续阳性者为慢性丙肝。 抗-HCV假阴性见于严重免疫缺陷人群，包括HIV、器官移植、血透、低γ-球蛋白血症，此时应进一步检测HCV-RNA。 05、丙肝要不要隔离 HCV感染者：避免与他人共用可能受血液污染的器具；静脉药瘾者避免和别人共用针头，皮肤外伤注意防护防止伤口感染；HCV感染者性行为使用安全套；避免献血、器官组织捐献、捐精；有创操作之前需要向医务人员说明病情。 与HCV感染者密切接触的人群：防止血液、体液、破损黏膜接触。 预防医院感染：做好清洁和消毒措施，严格遵循医疗操作的无菌原则。 本文转自“医学之声”，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。2020年01月15日1917
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 原创：肝胆相照一家人 2019-12-20 以下文章来源于首都医科大学附属北京佑安医院 ，作者出场专家：娄金丽 丙型肝炎病毒（HCV）抗体（抗-HCV）检测作为丙型肝炎筛查的首选方法，具有简便、快速的特点，且灵敏度和特异性都比较好。抗-HCV与乙肝表面抗体不同，它拥有：不具有保护性、不易清除、可终身携带、无法鉴别既往感染和现症感染的特点，且感染后人体出现抗-HCV的窗口期较长。在免疫功能障碍的病人中，抗-HCV出现的时间更晚，一般2年后才出现，所以抗-HCV不能用于HCV感染的早期诊断。对于抗-HCV的检测结果阴性时，表示体内未感染HCV；但阳性时，并不能说明一定存在HCV感染，那么抗-HCV检测结果阳性应该如何解释？ 今天，首都医科大学附属北京佑安医院临床检验中心主任娄金丽教授带您解读检验报告，请您继续往下看！ 1. 抗-HCV阳性，但HCV RNA阴性，肝功能正常，说明曾经感染过HCV，目前已经痊愈，不需要治疗，定期复查即可。 2. 抗-HCV阳性，同时HCV RNA阳性，无论肝功能是否异常，可以判断病人患有丙型肝炎，应进行抗病毒治疗。目前丙型肝炎是可以治愈的。 3. 抗-HCV阳性，应考虑是否为高危人群，如具有输血史、静脉注射毒品史、透析及不洁性行为史等，并可根据HCV RNA判断是否为丙肝患者。 4. 抗-HCV阳性，也可能是假阳性。因为类风湿性疾病、高免疫球蛋白血症、自身免疫性肝病等患者血清存在抗原抗体的交叉反应。 娄教授还表示，通常抗-HCV为丙型肝炎的筛查检测，确诊还需进行HCV RNA检测。关于抗-HCV与HCV RNA联合检测结果及临床意义见下表。2020年01月13日3935
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