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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 引言髌骨骨折大约占全身骨折的1%，患者以20～50岁的中青年为主。髌骨骨折主要由直接或间接暴力作用于膝关节前侧引起，导致不同程度的骨折移位以及股四头肌腱损伤。对于轻微移位的髌骨骨折且无伸膝装置损伤的病例来说，治疗方法是较明确的。然而，对于移位的髌骨骨折有多种手术治疗方法，在不同的内固定方法中，张力带固定可提供最佳的固定效果，而且患者术后早期恢复较好。分型绝大多数的髌骨骨折分型都是描述性的。分型通常基于平片上骨折线的方向。比如，髌骨骨折可分为横断型、星型、粉碎型、垂直型、边缘型、上极骨折、下极骨折、软骨骨折，以及不同类型骨折复合的骨折类型。垂直型骨折一般不引起伸肌装置的损伤。在临床实践中，髌骨骨折一般简单地分为移位型以及无移位型。移位型骨折是指骨折块分离大于3mm或者大于等于2mm的关节面移位。非手术治疗髌骨骨折非手术治疗的指征，包括无移位的骨折以及伸肌装置无损伤。也包括因麻醉限制而无法实施手术的患者，或者不愿接受手术治疗的患者。在针对髌骨骨折的保守治疗中，需要采用过膝的管型石膏或者夹板固定4～6周，并辅以循序渐进的恢复性锻炼。对于采取保守治疗的患者，应提醒其疗效可能不理想。手术指征所有移位的髌骨骨折都具备手术治疗的指征。骨折粉碎伴随关节面损伤，软骨骨折伴关节内游离体，开放性骨折，以及所有伴有同侧肢体骨折的患者，都应采取手术治疗来达到早期活动的目的。手术主要有三种主要的内固定方式：张力带骨折、髌骨部分切除和髌骨全切。张力带固定法对于骨折块足够大的髌骨骨折是一种最常用的方法。而对于粉碎型的髌骨骨折，多种螺钉内固定+前侧张力带环扎的技术，可达到良好的固定效果。生物力学研究已经表明，张力带固定可有效固定髌骨骨折，并提供足够的稳定效果，而粉碎型、上极髌骨骨折或者下极髌骨骨折可采用部分髌骨切除术，髌骨全切术主要运用于骨折严重粉碎，而且无法进行修复的患者。在大多数髌骨粉碎性骨折的病例中，术中对髌骨进行切除或者重建，主要取决于骨折块的大小以及关节稳定程度。一般来说，应尽可能保留髌骨，因为髌骨全切会导致一定的残疾。术前计划影像学检查针对髌骨骨折的患者，标准的膝关节前后位片、侧位片(图1A和B)是必须的，有时还需加拍特殊体位的平片(轴位片)，以便对患者的病情进行可靠的评估以及术前规划。在前后位片上，因股骨髁的重叠影，很难对髌骨骨折进行完善的评估。侧位片可对髌骨的形态进行较好的呈现，可评估其骨折线、骨折移位程度以及髌骨的位置。二分髌骨易与髌骨骨折混淆，然而，该疾病的髌骨分线一般位于髌骨的上外侧角，而且常呈环型，边缘圆润，硬化。髌骨轴位片一般用于髌骨纵行骨折的诊断，以及对髌-股关节稳定性的评估。其他检查，比如关节镜、CT、MRI，以及标准层析成像技术，很少运用于髌骨骨折的诊断及评估。图1 A和B髌骨横断型骨折——术前前后位片以及侧位片手术时机在对患者的总体情况进行评估后应尽快实施手术，同时应充分重视局部皮肤情况，避免感染。麻醉手术麻醉可采用全麻或者神经阻滞。可采用自动止血带捆绑于大腿根部，对患肢进行驱血，此前应将患肢抬高3～5分钟。在使用止血带过程中，应用双手将股四头肌挤向远端，这样可以防止止血带对股四头肌的牵压，从而方便骨折复位。患者体位患者应取平卧位，并以小包垫置于同侧髋部以保持肢体伸直位，术野暴露为止血带大腿以下(图2)。图2 患肢置于平卧位暴露大腿中段到小腿中段皮肤切口髌骨骨折可采用垂直切口、横行切口以及S型切口。具体采用哪种皮肤切口，主要基于术者的喜好。垂直切口是最常见的切口之一(图3)，该切口的主要优势是伸展性比较好，尤其是在粉碎性髌骨骨折中(近端和远端都有累及)，更有利于骨折显露。图3 骨折块以及正中垂直切口(标记)深层显露切口与皮肤切口方向一致。锐性分离深层筋膜，并牵开皮肤组织，进一步切开髌骨囊并清除血肿后骨折端即可显露(图4A和B)。此时，可见髌骨骨折以及撕裂的韧带。以生理盐水清洗血肿以及血凝块(图5)。撕裂的支持带可先辨识后，再进行修复。图4 A和B切开髌骨关节囊，清除血肿后显露骨折块。图示髌骨横断型骨折，可见韧带撕裂图5 用刮勺清除骨折块中的血凝块，并以生理盐水冲洗关节骨折末端应以小挂勺以及吸引器清除局部的血凝块。骨折端处的骨膜以及韧带应分离至骨折线周围2～3cm处，以免影响骨折复位。但应注意，不要清除髌骨周围过多的软组织，因为常有骨折块包含其中。应仔细探查关节，以辨识游离骨块以及关节面损伤(图6)。此时，可对骨折进行复位，并以复位钳进行临时固定。检查骨折复位情况以及关节稳定性，关节内骨块的解剖复位是非常重要的。术中复位困难，可能是因为小骨块或者软组织嵌于骨折端。图6 应仔细探查关节以辨识游离骨块以及关节面损伤骨折端固定可采用1.6mm克氏针或者4.0mm空心螺钉。可在髌骨的中心部位，离髌骨前侧5～8mm处拧入2根克氏针或者2枚空心螺钉。也可采用克氏针以倒打的方式先穿过近端骨折块，在复位后再穿过远端骨折块(图7～10)。图7 A～C以逆行打入的方式在骨折近端置入克氏针，离髌骨前侧约5mm图8 置入的两枚的克氏针应保持平行，位置约为髌骨的大致1/3及2/3位置图9 在复位钳的帮助下完成髌骨骨折复位以及临时固定图10 在临时固定的同时，将克氏针穿过远端骨折块18号导针的一端经股四头肌腱下方通过(图11)，导针以及留置针应用于穿入钢缆。这有助于使打入的克氏针接近髌骨上方，以防止过多的软组织损伤。图11 在穿线器的引导下，于髌骨上极，克氏针下方穿过18号钢缆钢缆以“8”字形的方式穿行于髌骨上方。钢缆的一端应留长并做一圆圈，另一端在近髌骨下极处穿过髌韧带(图12)。用捆绑器将钢缆两端系紧。同时收紧髌骨两极的钢丝圈，这可以用钢丝钳或者简单的钳夹完成。钢丝收紧时注意先拉后收紧，这可以防止钢丝重叠，并提供良好的张力。同时收紧可提供两点张力和统一的收紧效果(图13和图14)。钢丝拉紧直至关节边缘微微开启。在膝关节屈曲时该间隙闭合，并在骨折面提供均匀的压力。张力带不应过分紧张，张力过大可导致骨折移位。此时，屈曲膝关节，观察内固定的稳定性以及骨折端的情况。图12 钢缆末端做“8”字形，在近髌骨下极处穿过髌韧带图13 钢缆末端以张力带固定装置固定。同时，张力带另一端用止血钳旋紧图14 最后用线钳做最后的张力带旋紧固定，注意先拉后旋紧在张力带旋紧固定后，用钢丝剪剪除多余钢丝。突出的部分折弯后贴近髌骨上极放置(图15)。克氏针末端用折弯器折弯后尽量贴近髌骨表面。钢丝末端旋转后经股肌间隙埋入股四头肌腱(图16)。后期缝合肌间隙，可防止克氏针退出。克氏针远端在近髌骨处切断(图17)。用不可吸收线缝合撕裂的支持带(图18)。屈膝90°，以评估内固定的稳定性(图19)。图15 用折弯器将克氏针近髌骨上极处折弯图16 钢丝折弯后经肌间隙埋入股四头肌腱，这样可防止其退出图17 在近髌骨下极处剪断钢丝图18 在髌骨两侧用不可吸收缝线缝合撕裂的支持带图19 屈膝90°，评估内固定的稳定性最后，松开止血带，进一步止血。用生理盐水冲洗伤口，可放置引流。采用20号薇乔缝线连续缝合髌前囊。皮下层可采用反向方式缝合，并用尼龙/聚丙烯/金属短钉闭合伤口。伤口包扎于膝盖水平以上，并在膝关节伸展位支具固定。术后管理术后治疗主要取决于手术固定的效果。在非粉碎性骨折中，若固定效果良好，主动的屈膝可在患者接受的范围内在术后第一天进行。若术中置入了伤口引流，可在术后24～48小时去除。患者出院后随访并定期拆线。患者出院后可在拐杖或者助步器等的帮助下，进行循序渐进的负重训练。另外，应定期进行术后影像学检查，以明确骨折愈合情况以及骨折块稳定性。术后6周左右，待影像学显示骨折明显愈合的情况下，方可完全负重。若患者为粉碎性骨折，或者内固定稳定性不甚理想的情况下，膝关节应延迟活动，并以支具固定制动4～6周，然后再开始循序渐进的活动。应尽可能在术后4周左右达到患者90°左右的关节活动度。改良式张力带螺钉固定法除了克氏针，空心螺钉也可作为髌骨骨折的内固定物，其固定的步骤与克氏针张力带固定一致。这种手术方式在骨质疏松以及病理性的髌骨骨折中比较实用。并发症早期并发症包括感染以及内固定松动。感染是并发症中较严重的，需要早期第一时间处理。对术后感染要有足够的警惕，因为感染可导致化脓性关节炎。若发生感染，则需要对膝关节进行切开引流、灌洗。植入物可保留至骨折愈合。静脉抗生素用药可在第一次清创后开始，后期可根据细菌培养结果进行调整。内固定松动是最常见的并发症，常因固定不充分引起。也可因患者依从性不佳或者过度的物理治疗引起。若固定不充分，可通过翻修术作为补救措施。股四头肌弱化可导致膝前侧疼痛以及肌肉紧绷。应尽可能通过膝关节屈肌伸展和加强来强化股四头肌。晚期并发症包括骨不连、内固定失败、畸形愈合、内植物突出以及关节炎。如果克氏针没有妥善的包埋于股四头肌中，可致内植物突出，从而导致早期克氏针去除。在文献中，内植物去除的几率为10%～60%，尤其是植入有张力带的患者。如果内植物去除不可避免，可待骨折愈合稳定后进行去除。复位不充分可导致关节不稳，髌-股关节异常，膝关节受力增加，从而进一步导致创伤性关节炎。术后效果无移位、轻微移位而且伸膝装置完整的髌骨骨折采用保守治疗，也可达到较理想的效果。Bostrom等在一项研究中，随访了282例采用保守方法治疗的髌骨骨折患者，优良率达到了99%。髌骨骨折切开复位内固定法也可达到良好的疗效。接受张力带固定法的髌骨骨折患者恢复了完全的关节活动度。然而，在粉碎性髌骨骨折的患者中，有个别例患者永久失去了屈伸功能。解剖复位以及坚强的内固定对于达到良好的效果至关重要，而且对于早期恢复关节活动度、膝关节活动功能以及股四头肌强度也有帮助。2021年08月02日
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