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刘傥主任医师 湘雅二医院 骨科 髌骨软化是导致膝关节疼痛的原因之一，导致髌骨软化的原因常见的有髌股关节发育异常，如髌骨外翻，过度活动导致的劳损，外伤和营养不良等因素。当上述因素存在时，髌骨关节的应力异常增加，关节软骨及软骨下骨退变损伤加速，而自身修复机制下降，导致关节软骨及软骨下骨的磨损和退变，当受到应力刺激时而产生膝关节疼痛的症状。自我诊断动作：1、髌骨压磨试验：用手按压髌骨，上下或左右滑动，如果有疼痛、粗糙的摩擦感、摩擦声;或者是用手将髌骨推向一边，另外一手的手指按压髌骨边缘的软骨面，如果有疼痛，说明可能有髌骨软骨软化。2、单腿下蹲试验：如果怀疑您有髌骨软化，可以尝试单腿站立，然后缓慢下蹲，如果出现疼痛，腿软，蹲下后单腿不能站立，就说明您可能患上了髌骨软骨软化症。哪些动作会引起髌骨软化，对膝关节造成伤害1、运动量过大会损伤膝关节，由于运动量过大损伤膝关节的代表病就是滑膜炎，滑膜炎主要是受累的关节疼痛、肿胀的症状，主要表现为膝关节行动受阻碍，属于风湿性疾病。可以服用针对风湿性关节炎的药物。2、运行期间突然紧急停止或快速加速。膝盖在承重状态下突然移动。如果脚的位置不好，很容易损坏半月板。半月板是膝关节的重要组成部分。半月板一旦损坏严重，可能需要它。手术换取手术，手术费用很大，而且人们还需要患上大病。3、爬山，攀爬建筑物也会对膝关节造成损伤，攀爬，攀爬建筑物是一种频繁的移位运动，超过腿部关节的能力，尤其是楼下比上层更疼。4、90％的女性有膝盖问题，因为她们通常喜欢穿高跟鞋，穿高跟鞋即使少量运动也会引起女性膝盖疲劳，甚至关节炎和髌骨软化5、感冒也是膝关节损伤的原因之一，多发于东北寒冷地区，感冒可引起肌肉和血管收缩，引起关节疼痛。6、痛风也是髌骨软化疼痛的原因，髌骨软化间隙有明显的振铃和疼痛。痛风也是一种风湿性疾病。注意事项：1、减少作用于膝关节上的重力，主要是保持适当的体重，体重增加会增加膝关节的退行性疾病的发生，会形成恶性循环，体重越来越重，疼痛就会越重;相反，体重越来越轻，疼痛则 越轻。2、尽量避免穿高跟鞋，平时走路或跑步时穿有利于保持身体平衡的鞋子。要是有跑步锻炼身体的习惯，在跑步的时候最好能穿减震鞋，还需要注意的是鞋要定期换。3、主要的关节要注意保暖不要受凉，最好能够坚持穿戴护膝，避免关节软骨退变加重。4、避免髌骨关节面长时间受压，屈膝位髌骨受到的压力增大，非常容易使关节面受伤。要尽量减少长时间的蹲位，对髌骨关节面的压力，像鸭子步等，要保持膝关节在不疼的情况下 活动。2019年09月09日
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夏灵正康复师 台州市第一人民医院 康复科 膝前痛，又名髌股关节综合征、髌股关节疼痛、髌骨软化症，主要的症状包括：膝关节前方疼痛（髌骨周围），但定位不明确；刚刚活动时疼痛明显，活动一段时间后减轻，但后半程又加重；上下楼梯疼痛加剧，下楼梯尤为明显；长时间膝关节弯曲（如久坐，开车），膝前酸痛。 本病病因尚不明确，目前比较倾向认为: 髌骨软化症不是原发病，而是髌股关节生物力学紊乱所致: 如股四头肌角 (Q 角) 过大、股四头肌内侧头萎缩其肌力减弱、髌外侧支持带挛缩、髌骨发育异常等，导致髌骨半脱位、或髌骨外侧关节面后旋致髌股关节外侧关节面软骨压力高度集中，使髌股关节软骨产生退行性改变，关节液成分改变及滑膜无菌性炎症等一系列病理改变而形成膝前痛。 如何判断膝前痛a:髌骨研磨测试：卧位下膝关节伸直，将髌骨往远端推，收缩股四头肌，保持向远端推以抵抗髌骨上移的力量，若产生疼痛为阳性。注意逐步增加收缩力道，双侧对比。 b：髌骨面按压测试：将髌骨推向一侧，按压髌骨侧方关节面，若出现疼痛为阳性。注意逐步增加按压力道，双侧对比 膝前痛的治疗1、休息：避免过度使用，减少诱发因素。休息至症状消失一周以上。首先应减轻髌股关节及周围软组织的负荷，以减轻疼痛。停止下蹲和跳跃类的运动，喜欢跑步的朋友应将运动量减少至跑步时和跑步后不产生疼痛的强度，或者选择其他运动项目来替代（如游泳）。 2、运动治疗：调整髌骨周围及相关软组织的张力，增强股四头肌（尤其股内侧斜肌）及其相肌肉的力量。以下为推荐动作： ①肌肉的牵拉：拉伸到末端，保持10s左右，每组5~6次，如图1所示 ②力量训练：末端维持10s，10次/组，慢慢地回到起始位置以达到肌肉离心收 缩的目的。注意避免膝关节超过脚尖、膝关节内扣、躯干歪斜，如图2所示。 ③其他治疗：支具、肌内效贴、非甾体类消炎镇痛药等。 如通过自我锻炼4周，膝前疼痛仍未改善，建议前往康复科需求治疗 注：转自上海九院康复科范帅2019年09月02日2098
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上官磊副主任医师 西京医院 骨一科（关节外科/运动损伤科） 空军军医大学西京医院骨科运动医学科 上官磊 副主任医师髌骨软骨软化症（chondromalacia Patellae，CMP）又称髌骨软骨炎、髌骨软化症，是一种以膝关节疼痛为主要临床症状的多病因造成的疾病。Budiger于1906年描述了外伤引起关节软骨软化和纤维化；1917年Aleman 提出“髌骨软骨软化症”病名后一直沿用至今。正常的髌股关节两部分对合比较正常，各部位关节面受力比较均匀。髌骨软骨软化症的发生是由于髌骨向外侧倾或者半脱位，导致髌骨内侧面软骨撞击股骨外髁滑车，引起关节外侧间隙软骨过度磨损（图1右侧所示），软骨细胞脱落，骨质增生，关节间隙狭窄等一系列病理变化，从而出现各种临床症状的一类疾病。图1：髌骨软骨软化症图示1.病因国内外学者对髌骨软骨软化的病因进行了大量的研究，但目前仍然未发现确切的病因，只形成了诸多可能的学说。1.1创伤学说创伤学说认为，膝关节作为负重及运动的关节，频繁的屈伸活动造成髌骨关节面与股骨关节面的撞击，形成积累性劳损，负重越大，频率、强度越高，劳损越明显，这也是运动员此病高发的原因。特别是当膝关节处于35°～50°半曲膝姿势时，会明显增加髌骨半脱位或侧倾，以致加重髌股关节的外侧磨损，如自行车、爬山、滑冰等的训练，是本病的常见原因。膝关节长期在大强度负荷（包括过度肥胖状态下）运动，也容易加重髌骨软化症。1.2生物力学紊乱学说很多原因引起的髌股关节关节两部分对合不良，如先天性髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁大、小异常，膝关节内、外翻及胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，产生髌骨半脱位或侧倾，在髌骨滑动过程中，髌股关节面压应力过度集中于某一部位，成为慢性损伤的基础。1.3其他学说学界对于髌骨软化还有软骨内压力增高学说、软骨营养障碍学说，自身免疫学说等假设，以上学说都存在各自的理论基础，都能从各自的角度来阐述髌骨的退变。但到目前为止没有任何一个学说能全面的解释髌骨软骨退变的所有问题，因此推测此病应该是多种因素相互作用的结果。2．临床表现本病起病缓慢，任何年龄段都可出现，运动员和中老年女性患者为多见。早期症状仅为膝关节酸软、上下楼梯膝关节乏力，或疼痛，休息后缓解、运动后加重，活动后疼痛缓解或不痛；随着病情进展出现滑膜炎，出现半蹲发力疼痛、上下楼梯明显疼痛，急停、起跳皆痛或不能起跳，膝关节屈伸受限，严重者可出现膝关节类似绞锁症状。3．体格检查①单腿下蹲、蹲位站起或上下楼梯时髌后疼痛出现或突然无力而摔倒。②早期为髌骨下疼痛，活动后缓解，之后再次加重，休息后渐消失。③Clarke征]：髌骨、髌周、髌骨缘以及髌骨后方压痛明显，晚期可出现髌骨摩擦音及跛行，患者可有疼痛感，抗阻力实验阳性，可出现关节滑膜炎、关节积液。④股四头肌萎缩。4．辅助检查4.1膝关节X线检查X线轴位检查可见髌骨侧倾或半脱位（图2下图所示），外侧间隙变窄，髌股关节外侧过量长期的磨损，会造成相应关节软骨下骨硬化，髌骨侧位X线片可见“月芽样”骨硬化影病变早期：X线可显示关节间隙狭窄或髌骨外移。病变晚期：X线可见软骨下骨密度增高，髌股关节骨质稀疏及皮质下囊性变及骨质增生，髌股关节间隙狭窄。图2：正常与异常髌骨轴位X片4.2膝关节核磁共振检查MRI 是评定软骨损伤程度的有效工具， 而且可以在治疗后跟踪治疗效果，是目前临床上最常用的检查手段（图3） 。图3：MRI轴位片显示髌骨软骨损伤4.3关节镜检查关节镜检查是确诊髌骨软骨软化症最有价值的方法， 被认为是金标准，但创伤大。其可以明确关节软骨是否有病变以及累及范围，明确髌骨的软化程度，能较好地与膝前疼痛为特点的疾病鉴别（图4）。图4：关节镜下课件髌骨下软骨面毛糙5．诊断与鉴别诊断该病诊断一般不难，临床症状和体征加上典型的膝关节轴位检查如髌骨侧倾或半脱位，髌股关节外侧间隙变窄，软骨损伤等即可诊断。临床上需与多种疾病相鉴别，包括：半月板损伤，膝关节剥脱性骨软骨炎，滑膜软骨瘤病，膝关节滑膜皱襞综合征，退行性骨关节炎等。6．治疗目前，髌骨软化症的治疗方法有保守治疗和手术治疗两种，一般发病早期采用保守治疗，该方法安全可靠不良反应较小,但周期较长。如保守治疗效果不佳可采用手术治疗，此疗法适用于晚期或症状较重患者，但是由于复发率较大、费用昂贵以及有创而让患者较难接受。6.1保守治疗髌骨软骨软化症的保守治疗可以分为康复训练、物理治疗、药物治疗等，对于年轻的、病程较轻的患者首先推荐康复训练和物理治疗，效果不佳后可以考虑药物治疗，包括中药、西药的外用和口服，玻璃酸钠关节腔内注射等。6.1.1康复训练康复训练主要以股四头肌力量训练为主，有利于降低髌股关节面的压力，减少关节软骨间的磨损，训练内容包括等长收缩，静蹲锻炼等。其他体育运动如游泳、慢跑、骑车等都可以适度进行，具体可根据自身身体情况自我调控，必要时需专业康复师或医师进行评估后方可进行。6.1.2物理治疗物理疗法是利用人体对物理刺激所作出的反应来达到治疗目的，以恢复机体运动功能，改善及增强生活能力，提高生活质量，因此物理疗法在临床上被广泛应用于髌骨软骨软化症的治疗。如体外冲击波、超短波、热磁、动态干扰电等治疗方法，都可以减轻炎症，降低疼痛，增加软骨细胞活性，促进磨损软骨面的修复。6.1.3药物治疗中药治疗主要是运用其补肝肾、强筋骨、温养散寒、益气活血、消肿止痛之功效，治疗方法可以口服也可以外敷。西药治疗包括消炎止痛、营养软骨、抑制软骨破坏、增加关节润滑等，临床使用较为方便，满意度高。6.2手术治疗手术治疗主要有人工髌骨置换术、关节镜下软骨清理术、外侧关节囊松解术、髌骨关节面置换术等，最近还有干细胞植入术，软骨移植术等，虽然目前的手术治疗方式很多，但由于手术的创伤以及患者对手术的恐惧，手术治疗该病的认可度不高，患者更愿意接受非手术治疗。但如果发展到疾病晚期，病变区软骨及软骨下骨已有明显破坏，软骨已无再生修复能力，则保守治疗可能效果不佳，建议行手术治疗。7．预防髌股软骨软化症属于关节的慢性劳损病变，预防很重要，预防要从其病因着手，通过纠正髌股关节不良关系，改善软骨的营养，延缓关节软骨本身的退变，通过减少对髌骨关节的压力，以降低关节软骨的慢性损伤。2019年07月24日4355
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陈伯健主任医师 广东省中医院 骨科 老人家的膝盖疼，咔咔咔的响，医生说是“髌股关节炎”。年轻人的膝盖疼，咔咔咔的响，医生却说是“髌骨软化症”。从症状看是一样的，这难道不该是同样的疾病吗？一、运动医学专家陈医生答疑“膝前疼痛主要是由髌股关节面的软骨病变引起，一般称为“髌骨软化症”、“髌骨关节炎”、“髌股关节炎”等等。以40岁的年龄为界限，40岁以下的髌股软骨病变称为“髌骨软化症”或“髌骨软骨软化症”，40岁以上称为“髌股关节炎”，髌骨软化症和髌股关节炎是同一个疾病的不同时期。流行病学统计上，髌骨软化症<20岁的发病率为25%，到40岁的发病率为85%，>50岁的发病率为100%。挺可怕的一个发病率，难怪广大运动爱好者都深受此困扰。比较明显的一个现象就是：广州马拉松赛前后也有大量的髌股关节炎病人来我门诊就诊这个病。二、为啥会有如此高的发病率呢？咱们拆解一下运动动作：首先，我们在进行跑步跳跃活动时需要弯曲我们的膝关节。此时髌骨上方的股四头肌和下方的髌腱就会分别向上下两个方向牵拉髌骨，根据力学原理，产生一个压向股骨的合力，形成髌股关节之间的压力，这个力量过大就会产生损伤。由于膝关节的股四头肌和髌腱不是形成一条直线，而是向内形成一个钝角的。根据力学原理，两者的合力会形成一个向外的合力，这样髌骨就会有外移的倾向。而人在屈曲30-90度的时候，股骨关节面形成的是一个浅沟，对髌骨的包容不够，髌骨因为力的牵拉容易发生向外的摆动，这就会造成髌骨关节面的外侧压力过高，内侧压力过小。有趣的是，压力过高和过小都会引起关节面软骨的损伤，从而引起髌股关节炎的发生。在门诊，不少小伙伴还有的在问：“但我是膝关节是屈到某个角度特别痛，是什么原因？”膝关节屈到不同角度，髌骨与股骨的接触部位不同。因此，不同部位的软骨磨损会诱发膝关节屈到不同角度产生疼痛。三、那么专业的医生会如何确定疾病呢？1.髌骨压磨试验：检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感，磨擦声和疼痛不适;或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。2.单腿下蹲试验：病人单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。3.X线检查：照膝关节正，侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见，晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。这里我再小结一下：诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛，应该注意检查有无合并半月板损伤和骨关节炎等。四、如何治疗这个疾病？不可否认的是这个病的治愈目前是一大难题，不然之前科比也不会每个赛季结束后都去欧洲打PRP。同时，据报道，这个病是100%发作的疾病，也就是说你年轻时候不患病，年老时候一定会患。那么如何治疗呢？这里分两个方面提出建议——日常生活和药物治疗方面。日常生活方面：1、少爬楼梯少爬山2、防寒保暖3、走路控制在一条直线上4、增强股四头肌的力量，推荐游泳或静蹲药物方面：1、氨基葡萄糖治疗2、考虑关节打玻璃酸钠甚至考虑用PRP治疗2019年07月09日4208
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高晓娟主治医师 郑大一附院 感染性疾病科 阿德福韦酯（ADV）2002年9月在美国被批准用于治疗慢性乙型肝炎（CHB）2005年4月在中国上市，其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者，尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。由于经济原因国产阿德福韦酯在我国肝病患者中长期大量使用，但其说明书中不良反应为：白细胞减少、腹泻、脱发、尿蛋白异常、肌酐升高及可逆性肝脏转氨酶升高，未提及低磷性骨软化症。阿德福韦酯是一种单磷酸腺苷核苷酸类似物，通过竞争脱氧腺苷三磷酸底物及终止病毒DNA链延长发挥抗病毒作用，主要经过近端肾小管排泄，肾小管上皮细胞膜阴离子转运蛋白-１对此药有很强的亲和力。长时间或大剂量应用阿德福韦酯可导致肾小管上皮细胞内药物浓度明显升高 ，高浓度的阿德福韦酯可抑制线粒体DNA合成，致肾小管上皮细胞凋亡损伤近端肾小管,使其重吸收功能降低,尿磷排泄过多,进而导致低血磷性骨软化症。有些患者长期服药后并无临床不适表现，但实验室指标异常，表现为血磷降低以及肾功能异常；有些患者则表现为骨痛，疼痛随时间而逐渐加重，最常见的疼痛部位为足后跟、踝关节、双膝关节、骶髂关节、肋骨、腰部；还有部分患者伴有肌力下降，大多数患者行走困难、不能自行行走或翻身困难。当影像学检查时会发现均有不同程度的骨密度降低、骨质疏松和骨代谢异常。当患者发生骨痛时，常常会去骨科、内分泌科等去治疗误以为得了其它什么病，有些患者浪费了宝贵时间甚至发生误诊；所以当有患者长期服用阿德福韦酯，特别是一年以上时，出现骨痛或行走困难应该警惕是否是药物不良反应所致。阿德福韦酯所致低磷性骨软化症的治疗方法首先停用阿德福韦酯，换用其他抗病毒药物，并加用补充钙、磷、钾、维生素 D 等制剂，一般10周左右症状有好转并伴随血磷的恢复。本文系高晓娟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年04月23日5279
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