髌骨脱位

高位髌骨：何时矫正及对髌股不稳定的其他解剖学危险因素的影响(2022)PatellaAlta:WhentoCorrectandImpactonOtherAnatomicRiskFactorsforPatellofemoralInstability BiedertRM.PatellaAlta:WhentoCorrectandImpactonOtherAnatomicRiskFactorsforPatellofemoralInstability[J].ClinSportsMed,2022,41(1):65-76. 转载文章的原链接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34782076/ 转载文章的原链接2：https://www.sportsmed.theclinics.com/article/S0278-5919(21)00056-9/fulltext AbstractPatellaaltaisdescribedasabnormallyhigh-ridingpatellainrelationtothefemur,thetrochleargroove,orthetibiawithdecreasedbonystability.Patellaaltarepresentsanimportantpredisposingfactorforpatellofemoralinstability.Differentmeasurementmethodsareusedtodefinepatellaalta.Despitetheclinicalimportanceofpatellaalta,thereisonlylimitedconsensusoncutoffvalues,indicationsfortreatment,andidealcorrection.Inaddition,theimpactofpatellaaltaonotherriskfactorsforlateralpatellarinstabilityissignificant.Thismustbeconsideredwhenassessingclinicalcomplaintsandchoosingthebestindividualtreatment.Combinedsurgicalinterventionsmaybenecessary.高位髌骨被描述为与股骨、滑车沟或胫骨相关的异常高位髌骨，并伴有骨稳定性下降。高位髌骨是髌股不稳的重要易感因素。不同的测量方法用于定义高位髌骨。尽管高位髌骨具有重要的临床意义，但在截断值、治疗指征和理想矫正方面的共识有限。此外，高位髌骨对外侧髌骨不稳定的其他危险因素的影响是显著的。在评估临床主诉和选择最佳个体治疗时必须考虑到这一点。联合手术干预可能是必要的。 Keywords:Distalization;Osteotomies;Patellaalta;Patellofemoralinstability;Rotationalabnormalities;Treatment;Trochleardysplasia. KEYPOINTSØ Patellaaltahasadecreasedpatellotrochlearcartilageoverlapandrepresentsapredisposingfactorforsymptomaticpatellofemoralinstability.Ø PatellaaltaisdefinedasCDIgreaterthan1.2,ISIgreaterthan1.3,andPTIlessthan0.125to0.28.Ø IndicationsforsurgicalcorrectionaremostlybasedontheCDI(>1.2)andthePTI(<0.125–0.28).Ø ThedesiredpostoperativepatellarheightisCDIof1.0to1.2,PTIof0.3to0.4,andISIof0.95.Ø Patellaaltahasastrongimpactonotherriskfactorsforpatellofemoralinstabilityandviceversa.Ø 高位髌骨会降低髌股关节软骨的重叠程度，是出现症状性髌股不稳定的危险因素。Ø 髌骨高位症的定义是CDI大于1.2、ISI大于1.3、PTI小于0.125至0.28。Ø 手术矫正的指征通常基于CDI（大于1.2）和PTI（小于0.125至0.28）。Ø 理想的术后髌骨高度是CDI为1.0至1.2、PTI为0.3至0.4、ISI为0.95。Ø 高位髌骨对其他髌股不稳定的危险因素以及这些因素对高位髌骨的影响都很大。 INTRODUCTIONDifferentmorphologicabnormalities,suchaspatellaalta,trochleardysplasia,rotationalabnormalities,excessivetibialtubercle-trochleargroove(TT-TG)distance,patellartilt,andhypermobility,arepredisposingfactorsforsymptomaticpatellofemoral(PF)instability.1–5Theyarepresentaloneorinvariablecombinationsanddifferentlyaffectpatellarkinematics.6ApreciseassessmentofthepathologicanatomyandmodifiedbiomechanicsofPFinstabilityisthereforeessentialforimprovedunderstandingofthealteredforcesactingontheaxial,coronal,andsagittalplaneandforoptimaltreatment.Consideringthis,individuallytailoredsurgicalcorrectionmaybenecessaryforsuccessfuloutcomesinpatientswithlong-termcomplaintsandfailedconservativetreatment.不同的形态异常，如高位髌骨、滑车发育不良、旋转异常、胫骨结节-滑车沟(TT-TG)距离过大、髌骨倾斜和活动过度，是症状性髌骨股骨(PF)不稳定的易感因素。它们单独存在或以可变组合存在，不同程度地影响髌骨运动学因此，对PF不稳定的病理解剖和改良的生物力学进行精确评估对于提高对作用在轴、冠状面和矢状面上的改变力的理解和最佳治疗是必不可少的。考虑到这一点，对于长期抱怨和保守治疗失败的患者来说，个体化的手术矫正可能是必要的。Patellaaltaisdescribedasabnormallyhigh-ridingpatellainrelationtothefemur,theTG,orthetibiawithdecreasedbonystability.7–11Typically,patellaaltahasareducedarticularareaofPFcontactwithdecreasedpatellotrochlearcartilageoverlap.1,12–14Sometimesthepatellasitsevenoutofthetrochlea,especiallywithquadricepsmusclecontracted,andisassociatedwithincreasedlateraltranslation.14AnabnormallyhighpositionedpatellamaythereforeinsufficientlyengagetheproximalTGinextensionandearlykneeflexion.Accordingly,patellaaltaisoneofthepotentialriskfactorsforPFinstability.5,10,15–17Inaddition,itisalsoobservedinpatientswithPFpain,chondromalacia,Sinding-Larsen-Johanssondisease,Osgood-Schlatterdisease,patellartendinopathy,andosteoarthritisrepresentingalsoanimportantpredisposingfactorforpatellarmalalignmentandPF-relatedcomplaints.1,6,7,13,16,18,19Incontrast,patellaaltamayalsobeanormalvariantofindividualkneeanatomyandiswelltoleratedwithoutadditionalinstabilityfactors.5高位髌骨被描述为与股骨、TG或胫骨相关的异常高位髌骨，并伴有骨稳定性下降7-11。典型的情况是，髌骨上有PF接触的关节面积减少，髌滑车软骨重叠减少1,12-14。有时髌骨甚至位于滑车之外，特别是在股四头肌收缩时，并与外侧平移增加有关异常高位的髌骨。因此，可能在膝关节伸展和早期屈曲时不能充分接合近端TG。因此，高位髌骨是PF不稳定的潜在危险因素之一5,10,15-1。7此外，在PF疼痛、软骨软化症、Sinding-Larsen-Johansson病、osgood-schlate病、髌骨肌腱病和骨关节炎患者中也可以观察到，这也是髌骨错位和PF相关疾病的重要易感因素1、6、7、13、16、18、19。相反，高位髌骨也可能是单个膝关节解剖结构的正常变体，并且在没有额外不稳定因素的情况下耐受性良好。Inthenormalknee,thepatellaenhancesfunctionallytheleverarmoftheextensormechanism.20Duringtherangeofmotion,highloadstransfertothearticularsideofthepatella.Thecontactpointchangesbetweenpatellaandtrochleaduringflexion-extensionmovementsandthejointreactionforces(JRF)changebecauseofalteredforcevectorsintheleversystem.20ThethickarticularcartilageofthepatelladissipateslargeJRFduringcontractionsofthequadricepsmuscle.在正常的膝关节中，髌骨在功能上增强了伸肌机制的杠杆臂在活动范围内，高负荷转移到髌骨关节侧。在屈伸运动中，髌骨和滑车之间的接触点发生变化，关节反作用力(JRF)也因杠杆系统中力矢量的改变而发生变化髌骨的厚关节软骨在股四头肌收缩时消散大JRF。Inpatientswithpatellaalta,jointkinematicsandcartilagecontactpositionarealteredcausedbyamodifiedleverarmbetweenquadricepsandpatellartendon.21Patellaaltaiscorrelatedwithalargerquadricepsandsmallerpatellartendonmomentarmwithagreatertransmissionforcefromquadricepstopatellartendon.16,22Aposteriorlydirectedforceonthepatellaisgeneratedbythealteredpullsofthequadricepstendonandthepatellartendonandsupraphysiologiclateralforcevectorscanresult.20ThealteredpositionofthepatellamayleadtoelevatedPFjointcontactstressbecauseofsmallercontactareaandincreasedJRFindeeperkneeflexionresultingincartilagedamage,PFpain,orcomplaints.14,23在高位髌骨患者中，在股四头肌和髌骨肌腱之间安装改良的杠杆臂会改变关节的运动学和软骨接触位置髌骨上缘与股四头肌较大、髌骨肌腱力矩臂较小相关，股四头肌到髌骨肌腱的传递力较大16,22。髌骨上的后向力是由股四头肌肌腱和髌骨肌腱拉力的改变和生理上的侧向力矢量产生的髌骨位置的改变可能导致PF关节接触应力升高，因为较小的接触面积和更深的膝关节屈曲中增加的JRF导致软骨损伤，PF疼痛或抱怨。 MEASUREMENTMETHODSOverall,fourdifferenttypesofmeasurementmethodsareusedtoassesspatellaalta:(1)lateralradiographswithcorrespondingratios,(2)radiographratiosmeasuredonMRI,(3)patellotrochlearindex(PTI)onsagittalMRI,and(4)patellartendonlengthmeasurement.1ThecutoffvaluesforpatellaaltaaccordingtothespecificmeasurementmethodaresummarizedinBox1.1,10,12,24However,thereisstillnogenerallyacceptedconsensusforanymeasurementmethodorcutoffvalueforpatellaalta.总的来说，四种不同类型的测量方法被用于评估髌骨上缘:(1)侧位x线片相应的比例，(2)MRIX线片测量的比例，(3)矢状面MRI髌骨滑车指数(PTI)，以及(4)髌骨肌腱长度测量根据具体测量方法对髌骨上切值的总结见Box1.1、10、12、24。然而，对于任何一种测量方法或cutoffvalue，目前仍没有普遍接受的共识。 Box1MeasurementmethodsforpatellaaltawithcutoffvaluesRadiographmeasurements Caton-Deschampsindex>1.2 Insall-Salvatiindex>1.3Blackburne-Peelindex>1.0RadiographratiosonsagittalMRIsequences Caton-Deschampsindex>1.2 Insall-Salvatiindex>1.3SagittalMRI(centralcut) PTI<0.125–0.28SagittalMRI(longestpatellaaxis) Patellartendonlength(Insall-Salvatiindex)>52mm  Theradiographmeasurementindicesmarkthepositionofthepatellarelativetothetibia.1,12Thevariablebonymorphologiesofpatella(distalpatellanose,differentarticulatingsurface,fragmentationdistalpatellarbone),femoraltrochlea(facetinlengthandheight),proximaltibia(TTdeformities,fragmentation,hypertrophy),andslopeareconfoundingfactorsthatmayaffectmeasurement.1SpecificvariationsinPFmorphology(eg,smallarticularsurface,shorttrochlea)arenotrepresentedbytheseindices.Therefore,correctmeasurementforpatellaaltashouldpreferablyrelatethepositionofthepatellatothefemurratherthanthetibia.25X线测量指标标记髌骨相对于胫骨的位置1,12。髌骨的不同骨形态(远端髌骨nose、不同关节面、远端髌骨碎裂)、股滑车(关节面长度和高度)、胫骨近端(TT畸形、碎裂、肥大)和坡度是可能影响测量的混杂因素。PF形态的具体变化(如关节面小，滑车短)不能用这些指标来表示。因此，正确测量上髌骨的位置最好是髌骨与股骨的位置，而不是胫骨的位置Inaddition,therealarticularPFrelationshipisnotsufficientlyassessedbecausearticularcartilageisnotvisibleonradiographs(Fig.1).1,12,19ThecartilaginousoverlapbetweentrochleaandpatellarepresentsthemostrelevantfactorforpatellaaltaandshouldbemeasuredusingMRI.5,10,12,19Therefore,theuseofthePTIisrecommendedforpreciseassessment(Fig.2).ThePTItracespreoperativeandpostoperativevalues,whichmakesthesemeasurementsvaluable.此外，真正的关节PF关系没有得到充分评估，因为关节软骨在X线片上不可见(图1)1,12,19。滑车和髌骨之间的软骨重叠是导致髌骨高位的最相关因素，应该使用MRI进行测量5,10,12,19。因此，建议使用PTI进行精确评估(图2)。PTI记录了术前和术后的值，这使得这些测量值很有价值。 Fig.1.Lateralradiographshowspatellaalta.Thecartilaginousoverlapbetweentrochleaandpatellaisnotvisible.  Fig.2.PatellotrochlearindexmeasuredonsagittalMRI(centralcut)showsthemissingtruearticularpatella(dottedline),andtrochlea(solidline)overlapinpatellaaltawithimpingementoftheHoffafatpad.  Usingradiographmeasurementsonly,theCaton-Deschampsindex(CDI)issuperiortotheInsall-Salvatiindex(ISI),especiallywhenconsideringsurgicalcorrectionwithdistalizationoftheTT.1TheCDIassessestheheightofthepatellarelativetothetibialplateauandisthereforethemostusefulmeasuringmethodonradiographsforpatellarheightbeforeandafterdistalizationoftheTT.1TheISIdoesnotchangeafterdistalizationoftheTTandthereforecannotberecommended.1 CORRECTIONOFPATELLAALTATreatmentofpatellaaltaisconservativeatthebeginning.Thefocusisonimprovedfunctionalstability,coordination,andstrength.Thepatellaisexternallystabilizedusingkinesiotapeorsoftbracetoreducesymptomsduringpractice.Surgicalcorrectionofpatellaaltaisindicatedinpatientswithalonghistoryofongoingsymptoms,unsuccessfulconservativetreatmentoveralongperiod,functionaldisability,clinicalexaminationfindings,anddocumentationbyimaging.TheidealsurgicalproceduretoaddresspatellaaltashouldrestorebiomechanicsoftheextensormechanismofthekneeandincreasePFstability.23Inaddition,PFjointcontactstressandJRFshouldnormalize.Theappropriateproceduredependsonthepatient’sanatomy,pathomorphology,andage.Variouscombinationsareusedtoaddressallcausesofinstabilityorcomplaints.高位髌骨手术矫正适用于有长期持续症状、长期保守治疗不成功、功能残疾、临床检查结果和影像学记录的患者。治疗高位髌骨的理想手术方法应该是恢复膝关节伸肌机制的生物力学，并增加膝前关节的稳定性。此外，PF接头接触应力和JRF应正态化。适当的手术取决于病人的解剖结构、病理形态和年龄。使用各种组合来解决不稳定或主诉的所有原因。 IndicationsbyMeasurementsThedifferentsurgicalprocedurestocorrectpatellaaltaareprimarilybasedontheCDIandthePTI,1,10morerarelyontheISI(Table1).矫正高位髌骨的不同手术方法主要基于CDI和PTI，很少基于ISI(表1)。  Table1Indicationstotreatpatellaalta  SurgicalProceduresTwotypesofsurgicalproceduresareusedtocorrectpatellaalta:TTosteotomiesandsofttissuemethods. TransfersofthetibialtubercleTTdistalizationisaneffectiveprocedureofnormalizingpatellarheighttocorrectthepatellarindexinpatellaalta.1,18,27,31,32TTdistalizationisindicatedinpatientswithrecurrentpatellardislocations,PFpain,Hoffaimpingement,andcartilagelesionsbecauseofpatellaaltaandfacilitatestheengagementwiththeTGatlowflexionangles.1,3,8Itisperformedasasingleprocedureorincombinationwithotherstabilizinginterventions.AdditionalmedializationoranteromedializationmaybeindicatedincaseswithincreasedTT-TGdistance(>20mm),cartilagelesions,orosteoarthritis.TTosteotomyisperformedintwoplanes:three-dimensionalorV-shaped.13TT远端化术是矫正髌骨上趾髌骨指数的有效方法1,18,27,31,32。由于高位髌骨导致复发性髌骨脱位、PF疼痛、Hoffa撞击和软骨病变的患者适用于TT远端化，以促进低屈曲角度与TG的接合1,3,8。它可以作为一个单一的程序或与其他稳定干预相结合。在TT-TG距离增加(>20mm)、软骨病变或骨关节炎的病例中，可能需要额外的内侧化或前内侧化。TT截骨术在两个平面上进行:三维或V形。Thepatellarheight,TT-TGdistance,andlateralpatellarsubluxationimproveaftersurgerydependingontheamountofcorrection.PosteriorizationmustbestrictlypreventedinordernottoincreasePFcontactforces.DirectionanddegreeofTTtransfermustbeindividuallyadaptedpreoperativelyaccordingtopatientparametersandfocusonthegoaloftheprocedure.33TheamountofthedesireddistalizationiscalculatedtoresultinapostoperativeCDIof1.0to1.2,andPTIof0.3to0.4(Table2,Fig.3).1,20术后髌骨高度、TT-TG距离和外侧髌骨半脱位的改善取决于矫正量。为了不增加PF接触力，必须严格防止后置。术前TT转移的方向和程度必须根据患者的参数单独调整，并关注手术的目标计算所需远距量，术后CDI为1.0至1.2,PTI为0.3至0.4(表2，图3)  Table2Desiredpostoperativepatellarheight  Fig.3.Lateralradiographshowspatellarheightafterdistalizationofthetibialtubercle.ThedistallyremovedboneblockisinsertedproximallytostabilizetheTTosteotomy.TheCDIis1.0.  TheriskofcomplicationsfollowingTTosteotomies,suchasnonunion,tibialfractures,overcorrection,posteriorization,skinnecrosis,infection,andhardwarecomplications/irritation,isrelatedtothetechniqueusedandisbetween3.3%and10.7%.35TT截骨术后并发症的风险，如骨不连、胫骨骨折、矫直过度、后置、皮肤坏死、感染和内固定物并发症/刺激，与所使用的技术有关，在3.3%至10.7%之间。TTdistalizationandadditionalpatellartendontenodesisattachedtoitsoriginalinsertionresultsinnormalizationofpatellartendonlengthandastablePFjointinpatientswithpatellaalta.34Comparingthesesurgicalprocedures,cartilagestressseemslowerusingdistalizationasopposedtodistalizationandtenodesis.TT远端化和附加的髌腱固定在其原始插入处，可使髌腱长度恢复正常，并使髌骨高位患者的PF关节稳定34。比较这些外科手术，与远端固定和肌腱固定术相比，远端固定的软骨应力似乎更低。 SofttissuemethodsPatellartendonimbricationisaneffectiveproceduretocorrectpatellaaltaintheskeletallyimmaturepatientsufferingfromlateralpatellarinstability.Softtissuemethodsarerecommendedbecausebonyproceduresinjuretheproximaltibialphysisandmayleadtoitsprematureclosure.36Onaverage,thistechniqueallows1cmofpatellartendonshortening.36.PatelR,GomboshM,PolsterJ,etal.Patellartendonimbricationisasafeandefficacioustechniquetoshortenthepatellartendoninpatientswithpatellaalta.OrthopJSportsMed2020;27(8).2325967120959318.髌骨肌腱imbrication是一种有效的手术，以纠正髌骨外侧不稳定的骨未成熟患者的髌骨上翘。推荐使用软组织法，因为骨性手术会损伤胫骨近端，并可能导致其过早闭合。平均而言，该技术可使髌腱缩短1厘米。DistaladvancementofthepatellacanalsobeachievedbycompletemobilizationofthepatellartendonandfixedwithsuturesthroughthecartilaginousTT.Thistechniqueoffersasatisfactorytreatmentoftheimmaturepatientpresentingwithhabitualpatellardislocationassociatedwithpatellaalta.3737.BiedertRM,NetzerP,GalI,etal.Thelateralcondyleindex:anewindexforassessingthelengthofthelateralarticulartrochleaaspredisposingfactorforpatellarinstability.IntOrthop2011;35:1327–31.髌骨远端化也可以通过髌骨肌腱的完全活动和通过软骨TT缝合固定来实现。这项技术对表现为习惯性髌骨脱位并高位髌骨的未成熟患者提供了满意的治疗。 IMPACTONOTHERANATOMICRISKFACTORSPatellaaltamayalsobepresentincombinationwithotherriskfactorsforpatellarinstability.Thevariablecombinationsofdeformitiesaffectpatellarkinematicsindifferentways.6Therefore,theimpactsonthespecificriskfactorsforpatellarinstabilitymustbeassessedtodeterminethebesttreatment.高位髌骨也可能与其他导致髌骨不稳定的危险因素同时存在。畸形的不同组合以不同的方式影响髌骨的运动学。因此，必须评估对髌骨不稳定的特定危险因素的影响，以确定最佳治疗方案。 AnatomicRiskFactorsTrochleardysplasiaTrochleardysplasiaisanabnormalityofshapeanddepthoftheTGwithvariablelengthofthearticularzone.3,5,17,37Differentformsoftrochleardysplasiaaredescribed,suchasdecreaseddepth,decreasedinclinationofthelateralfacet,flattrochlea,trochlearbump(anteriortranslationofthetrochlearfloor),andhypoplasiaofthemedialtrochlea.TheseformsoftrochlearvariationsarelocatedproximallyandcausedecreasedbonystabilityintheTG.Thepatellaisinsufficientlyguidedattheentranceintothetrochleainextensionandatthebeginningofkneeflexionandlateralinstabilitywithincreasedlateraltiltmayoccur.Patellaaltaandtrochleardysplasia(typeCandD)incombinationrepresentaseverepathomorphologywithtwodifferentinstabilityfactorsresultinginreducedlateralmechanicaljointstability(Fig.4AandB).38TTdistalizationalonewouldonlycorrectpatellarheight,butnotsignificantlyimprovejointstabilitybecauseofthedysplasticgroove,whichfailstoprovidelateralconstraint.Theengagementofthepatellaintothedysplasticsulcus(flatorevenprominentanteriorbump)wouldstillbepreventedinextensionandearlykneeflexion.Therefore,deepeningtrochleoplastytoestablishaconcavesurfaceofcorrectdepth,length,andsulcusorientationontheproximaltrochleamaybenecessaryatthesametimetoimprovepatellarstability.WhenperformingdeepeningtrochleoplastyitisalsopossibletoreducetheTT-TGdistance.4Insomecases,onlymilddeepeningmaybenecessaryattheproximalentranceofthetrochlea.Withthis,thecontactareaincreasesandthePFcontactpressuredecreases.  Fig.4.(A)SagittalMRIshowingpatellaalta(PTI0.14)andtrochleardysplasiatypeDwithprominentsupratrochlearspur.(B)Postoperativelateralradiographafterdistalizationofthetibialtubercleshowingnormalpatellarheightandafterdeepeningtrochleoplasty(samepatientasFig.4A).  ShortlateraltrochlearfacetAtooshortproximal-lateralextensionofthearticulartrochlearfacetrepresentsanothertypeoftrochleardysplasiainthecoronalplane.37Thepatellaiswellcenteredinthetrochleaunderrelaxedconditions.Muscularcontractionoftheextensormechanismleadstoproximalizationandlateralizationofthepatellaresultingindynamiclateralsubluxation.Thelateralsubluxationofthepatellaiscausedbythemissingosteochondralopposingforceofthetooshortlateraltrochlearfacet(Fig.5).Withincreasingkneeflexion,thepatellaentersintothemoredistalandnormalpartoftheTGandbecomesthereforemorestable.Butincombinationwithpatellaalta,thelateralpatellarinstabilityissignificantlyincreasedbecauseofthemissinglateralfacetcontactandalreadypresentunderrelaxedconditions.  Fig.5.SagittalMRIshowingshortanteriorlateraltrochlearfacet(arrow)withnopatello-trochlearcartilageoverlapandpatellaalta.ThePTIis0,theCDIis1.3,andthelateralcondyleindexis66%.  TTdistalizationalonewouldresultinnormalpatellarheightandimprovedjointstability,butonlyunderrelaxedconditions.Therefore,proximal-lateraltrochlearlengtheningosteotomyisrecommendedatthesametimetoimprovealsothedynamicstabilityinthiscombination.4,37 TorsionalabnormalitiesTorsionalabnormalitiesinfluencethePFkinematicsandcausealteredvectorsandforcesactingonthePFjoint.39,40Increasedfemoralantetorsionrepresentsasignificantetiologicfactorcausinglateralpatellarinstability.39–42Thekneejointispointedinternallyandthepullonthequadricepsislateral.40Thisincreasesthelateraltrochleafacetcompressionandmaycauselateralpatellarinstability.Incombinationwithpatellaalta,thecounterforceagainstlateralpatellarinstabilityisdecreasedorabsentbecauseofthemissinglateralfacetcontactandtheinstabilitybecomesmoresignificant.Treatingpatellaaltabydistalizationwouldincreasepatellastability,butonlyuntilthefailurerateofthemedialPFligament(MPFL)isreached.CombinedinsufficiencyoftheMPFLandincreasedfemoralantetorsion(>25°–30°)mayresultinsymptomaticpatellarinstabilitybyitself.Incombinationwithpatellaalta,theinstabilityandsecondaryeffectsbecomeworseandcombinedsurgicalcorrectionconsistingofTTdistalizationandfemoralderotationosteotomymaybeconsidered.通过远端化修复高位髌骨可以增加髌骨的稳定性，但仅在内侧韧带(MPFL)的失败率达到之前。MPFL功能不全和femoralantetorsion增加(>25°-30°)可能单独导致有症状的髌骨不稳。合并高位髌骨，不稳定性和继发效应加重，可考虑TT远端和femoralderotationosteotomy联合手术矫正。 Excessivetibialtubercle-trochleargroovedistanceAlateralinsertionofthepatellartendononthetibiaisconsideredasoneofthemainfactorsofpatellarinstability.Thisisquantifiedasthemedial-lateralTT-TGdistance.Athresholdof20mmormoresignifiesanabnormalvalue.4,6,17,20Incombinationwithpatellaalta,thereducedengagementofthepatellawiththeTGandtheincreasedTT-TGdistanceresultinelevatedlateralshift,tilt,andinstabilityofthepatella.Thistypicallyincreaseswithkneeextensionbecauseofthetibialexternalrotationofthescrew-homemechanism.43Inaddition,theinteractionofTTlateralizationcombinedwithpatellaaltasignificantlyincreasestheamountofanisometryseeninthereconstructedMPFL,withalmost5mmofmeanmaximallengthchangedemonstratedwiththecombinationofTT-TGof25mmandCDIof1.4.44DistalizationcombinedwithTTmedializationrestorestheengagementofthepatellawiththeTGandreducespatellarlateralshift.Withthis,theriskofpatellarinstabilityisdecreasedespeciallynearfullextension.Overcorrectiontomedialand/orposteriorizationoftheTTmustbestrictlyavoided.Theuseofthetubercle-sulcusangleassessedin90°ofkneeflexionmaybehelpful.髌骨肌腱外侧插入胫骨被认为是髌骨不稳定的主要因素之一。这被量化为内侧外侧TT-TG距离。20mm以上为异常值4,6,17,20。与高位髌骨结合，髌骨与TG的结合减少，TT-TG距离增加，导致髌骨侧移、倾斜和不稳定加剧。这种情况通常随着膝关节的伸展而增加，因为胫骨的外旋使螺钉复位此外，TT侧化联合高位髌骨的相互作用显著增加了重建的MPFL的参差量，TT-TG25mm和CDI1.4.44的组合显示了近5mm的平均最大长度变化，远端化联合TT中缘化恢复了髌骨与TG的接合并减少了髌骨的外侧移位。这样，髌骨不稳定的风险降低，尤其是在完全伸展时。必须严格避免过度矫正到内侧和/或后位。在膝关节屈曲90°时使用tubercle-sulcusangle评估可能会有所帮助。 ValguskneeExcessivevalguskneealignmentdeterminesincreasedlateralpatellardisplacementwithhigherriskofdynamicpatellarinstability,especiallyclosetoextensionandduringquadricepscontraction.Thisnegativeeffectisexacerbatedbythepresenceofapatellaaltaatthesametime.Inthiscondition,thelaterallypulledpatellalayscompletelyabovethetrochleawithoutosseoussupportpreventinglateralsubluxationordislocation.Thisresultsinamultifactoriallateralpatellarinstability.DistalizationofpatellaaltaimprovesthebonysupportintheTGanddecreasespatellarinstabilitydespitethelaterallyorientedforcevectorsgivenbythevalgusknee.Incaseswithexcessivegenuvalgum,femoralvarisation(varusproducing)osteotomymaybeindicatedatthesametime.45 MedialpatellofemoralligamentinsufficiencyTheMPFListhemostimportantstaticsofttissueproviderofpassivelateralstabilityforthepatella(50%–60%).46,47TheMPFLactsasacheckreinduringthefirst30°ofkneeflexionbeforethepatellaengagingtheTG.48Inpatientswithpatellaalta,theMPFLmaybeinsufficientbecauseofthelateralpatellarinstability.PatellaaltasignificantlyaltersMPFLanatomometry.44AreconstructionperformedatSchoettlepoint(asinpatientswithnormalpatellarheight)wouldthereforefailtoproduceatrulyanatomometricMPFL.ProximalizationofthefemoralattachmentsiteofMPFLreconstructionmaybenecessary.44TTdistalizationaloneshouldnotbeexpectedtocompletelycorrecttheinstabilityandMPFLreconstructionordouble-breastingreefingmustbeadded.PoorgraftpositioningshouldbestrictlyavoidedbecausemisplacedfemoraltunnelsdramaticallyincreasemaximumcontactpressureswithinthePFjoint.48MPFL是髌骨被动侧位稳定性最重要的静态软组织提供者(50%-60%)46,47。在髌骨与TG接合之前的前30°膝关节屈曲中，MPFL起到了checkrein的作用48。在高位髌骨的患者中，由于外侧髌骨不稳定，MPFL可能不够。高位髌骨显著改变MPFL解剖结构因此，在Schoettle点进行重建(如髌骨高度正常的患者)将无法产生真正解剖意义上的MPFL。近端股骨附着部位重建MPFL可能是必要的，单靠TT远端化不能完全纠正不稳定性，必须增加MPFL重建或双排线reefing。应严格避免不良移植物定位，因为错位的股骨隧道会显著增加PF关节内的最大接触压力。However,persistentpatellaaltaafterMPFLreconstructionresultsindecreasedlateralrestrainingforces,PFcontactarea,andincreasedmaximumPFcontactpressures,whichcouldexplainclinicalfailuresofisolatedMPFLreconstructioninthesettingofpatellaalta.48ThisunderlinestheimportanceofTTdistalizationinpatientswithpatellarinstabilityandthecombinationofpatellaaltaandMPFLinsufficiency.然而，在髌骨上突重建后，持续的高位髌骨导致外侧约束力、PF接触面积和最大PF接触压力下降，这可以解释在高位髌骨情况下孤立性MPFL重建的临床失败48。这强调了TT远端化对髌骨不稳定和高位髌骨合并MPFL功能不全患者的重要性。 HypermobilityInpatientswithpatellaaltaandhypermobility,theelasticityoftheligamentsallowsforincreasedlateraldisplacementofthepatellabecausethebonystabilityoftheTGismissingatthesametime.Thisphenomenonisincreasedwithquadricepscontraction.Patellahypermobilityoccursmorefrequentlyinpatientswithpatellardislocationcomparedwiththegeneralpopulation.14,49Thisindicatesthatsofttissueplaysanimportantroleinstabilizationofthepatella,especiallyatfullkneeextensionwhenthepatellaissuperiortothebonyrestraintoftheTG.46在高位髌骨和活动过度的患者中，韧带的弹性允许髌骨外侧移位增加，因为TG的骨稳定性同时缺失。这种现象随着股四头肌收缩而增加。髌骨脱位患者与一般人群相比，髌骨过度活动更常发生14,49。这表明软组织在髌骨的稳定中起着重要的作用，特别是在膝关节完全伸展时，当髌骨优于TG的骨约束时。Performingdistalizationofthepatella,thepatellaentersintothetrochleaandbecomesmorestable.Nevertheless,itisrecommendedtoshortenanddouble-breastthelaxligamentsonthemedialsideatthesametime.进行髌骨远端化，髌骨进入滑车并变得更加稳定。然而，建议同时缩短和double-breast内侧松弛韧带。 CLINICSCAREPOINTS（1）Differentmorphologicabnormalitiesarepredisposingfactorsforpatellofemoralinstability.（2）Patellaaltawithinsufficientengagementofthepatellainthetrochleaisamostimportantone.（3）Correctimagingassessmentofallpatellainstabilityfactorsismandatorytodetermineoptimaltreatment.（4）Allmorphologic,biomechanic,andfunctionalfactorsmustbeaddressedduringsurgicalcorrectionforsuccessfuloutcome.(1)不同的形态学异常是髌股不稳定的危险因素。(2)高位髌骨且髌骨在trochlea的嵌入不足是最重要的一个因素。(3)正确评估所有髌骨不稳定因素的影像学评估对于确定最佳治疗方案至关重要。(4)在手术矫正中，必须考虑所有形态学、生物力学和功能性因素，以获得成功的治疗结果。

髌骨脱位是好发于年轻女性，年发病数为23.2/10万人，其中14-18岁为147.7/10万人，占膝关节损伤2%-3%，影响着许多人的日常生活和运动表现。11.什么是髌骨脱位髌骨是膝关节前部的一个小骨头，主要作用是增加膝关节伸直时的力量并保护膝关节。髌骨脱位指的是髌骨从其正常位置(股骨滑车沟)滑出的情况。2.髌骨脱位的原因髌骨脱位通常由直接外伤或突然方向改变时膝关节的扭伤引起，特别是小腿外旋、大腿外旋的时候。此外，一些人可能因为解剖结构异常(如高位髌骨、股髌韧带松弛、股骨滑车发育不良、胫骨结节过度外偏、髌骨过度外倾)而更容易发生髌骨脱位。3.髌骨脱位的症状①突发性膝关节疼痛，多伴有外伤②膝关节肿胀③膝关节活动受限，不能完全伸直或屈曲④膝盖有明显的不正常外形，比如髌骨明显偏离中心位置4.影像学检查传统X线平片在髌骨脱位的诊断中有较高价值，能观察髌骨向外侧脱位、软骨下骨骨折和关节内游离体等,同时可测量髌股指数、髌骨倾斜角、髌骨外侧移位值和髌骨适合角等,可在一定程度上反映膝关节功能情况,但会出现影像重叠和扭曲失真等，导致诊断敏感度较低。核磁共振MRI可清楚显示膝关节内软骨、韧带的损伤，以髌股内侧韧带MPFL损伤最常见。5.预防措施①加强大腿前侧肌肉(股四头肌)的力量，以增加膝关节的稳定性。②增强腿部肌肉的协调性和灵活性。③运动前充分热身，避免突然的、剧烈的运动。6.治疗原则对于第一次髌骨脱位(创伤性急性髌骨脱位)，或不愿意接受手术治疗的复发性髌骨脱位，可以采取保守治疗。文献报告，急性髌骨脱位的患者发生再次脱位的比率约为50%，仍有50%的患者髌骨内侧稳定结构能够愈合。所以，对于急性髌骨脱位，首选的治疗方案仍为保守治疗，尽可能恢复髌骨内侧稳定结构并促进愈合。而对于复发性髌骨脱位的患者，可以进行手术治疗。7.初次脱位急性期保守治疗治疗原则遵循RICE原则(R:Rest;Ice;C:Compression;E:Elevation)，即休息、冰敷、压迫和抬高患肢，同时还需要进行稳定髌骨的辅助治疗措施。8.保守治疗保守治疗的目的是减轻症状，通过稳定髌骨，能够尽可能缩短髌骨内侧稳定结构的愈合时间;促进膝关节活动度和股四头肌肌肉力量的恢复，尤其是股内侧肌的斜头。（1）冰敷伤后48小时内持续冰敷。伤后3-4周内进行功能锻炼后仍然可以进行冰敷，以减轻膝关节肿胀。（2）膝关节活动度的恢复如果伤后膝关节肿胀明显，影响屈膝活动，可以进行关节穿刺，抽出关节内积血后，再进行加压包扎，缓解关节肿胀。逐步开始进行适当的屈伸膝关节锻炼，可增加膝关节活动度。（3）稳定髌骨伤后患者可以佩戴髌骨稳定支具或护膝、扶拐，在患者能够接受的程度下锻炼负重行走。（4）肌肉力量锻炼伤后的康复重点是加强股四头肌肌肉力量的恢复锻炼。由于股四头肌的股内侧肌斜头是稳定髌骨的重要的动力学因素，可以进行物理治疗(如生物电刺激)，以促进肌肉力量恢复，改善髌骨的稳定性。9.手术治疗对于存在髌骨脱位的易患因素，例如扭转畸形、高位髌骨、股骨滑车发育不良、胫骨结节外偏等情况，单纯的保守治疗后仍然可能出现复发性脱位，需要考虑进行手术治疗。目前较为有效的手术治疗方法是进行髌股内侧韧带MPFL重建，目前多采用关节镜下微创手术，具有创伤小，恢复快等优点。同时，根据患者的髌骨轨迹和存在的骨性发育不良，决定是否需要矫正骨性发育不良。总之，对于急性创伤性髌骨脱位的治疗原则是保守治疗，缓解膝关节症状，稳定髌骨，恢复肌肉力量。对于复发性髌骨脱位，则建议进行手术治疗。

髌骨脱位（内侧支持带重建）术后康复计划（北医三院崇礼院区版） 一.   预防血栓术后早期，因下肢活动减少，易引发下肢深静脉血栓，深静脉血栓有可能继发导致肺栓塞，严重时甚至危及生命，所以术后必须需进行大量的踝泵训练，预防血栓。方法：待麻醉恢复后，双脚同时用力向上勾，保持3-5秒，然后再用力向下踩，保持3-5秒。50-100次为一组，每天白天平均分配时间，自行分组。总量尽量超过1000次。 二.   冰敷原则1.    利用可以开口的专业冰袋冰敷，内部装冰水混合物。不要使用密封凝胶，冻肉等材料。2.    术后2-3天内，因厚棉花包扎，无法进行有效冰敷。3.    2-3天后拆除棉腿，改为弹力绷带包扎，之后每次冰敷20分钟，每天3-5次。4.    1-2周后拆除弹力绷带，直接在皮肤冰敷，每次15分钟，每天3-5次。5.    冰敷过程注意防止漏水渗液，如果刀口污染，及时换药。6.    不要在同一部位超过规定的时间进行冰敷。否则起反作用。7.    在关节渡过急性期，红肿热痛的反应逐渐消退后，再停止冰敷，一般会持续4-8周。8.    12周内不建议热敷。 三.  角度训练1.    伸直训练a．术后第二天起，脚后跟垫枕头，脚尖朝上，膝关节下空出，自然放松，靠腿的自身重力下压，无具体时间要求，但每次尽可能长时间坚持。4周内，白天酌情3-5次进行压直训练。b．伸直状态下，大多数人会感到膝关节后内侧有酸胀疼痛感，这是因为取腘绳肌肌腱所导致的正常现象。一般2-3周后不适感逐渐消失。有些人会觉得稍微屈膝状态下更舒服，但建议休息时仍然保持伸直位，避免腘绳肌挛缩愈合。c．一般要求2周左右达到和健侧一致的伸直角度，最迟不超过4周，如果进度有问题，及时复查。d．对于先天关节松弛（关节很软）的患者，在术后早期可以不训练伸直。联合伤的患者，或其他特殊情况的术后患者，遵医嘱要求。e． 2.    弯曲训练a.    一般术后2-3天开始第一次屈膝角度训练，床边垂腿，第一次的正常角度大约在60-90度。b.    每天只进行1次角度训练即可，每次在疼痛能耐受的最大角度保持10分钟左右即可，训练后冰敷。一般疼痛控制在2-3分即可（顶多微微皱眉头），严禁暴力，否则反而会加大关节不良反应，影响康复进度。c.    随着时间的推移，角度逐渐增大，一般大致的角度进度为：1-2周到达90-100度，1-2个月到达120度左右，2-3个月逐步恢复全范围角度。d.    髌骨脱位术后角度训练时疼痛相对明显，小朋友容易因恐惧导致角度进度受阻，如未达到角度进度要求，及时复查。e.    对于合并其他韧带损伤的、半月板缝合的、术前未进行康复训练的患者，术后角度一般都会相对落后，定期复查即可，不要盲目的追进度。 四.   支具使用1.    原则上前4周在下地活动时需要支具保护，休息和睡觉的时候不需要佩戴支具。2.    支具佩戴不要过紧。站立活动时有时候支具会下滑，容易卡到外侧腓神经，当出现小腿外侧麻木，同时踝关节和足趾向上勾的功能障碍时，应立即解除支具，必要时复查。3.    前2-3天，关节不适应的阶段可以将支具角度固定。当关节力量和角度逐步恢复时，支具的角度灵活范围与自己的膝关节灵活范围一致即可。4.    根据关节恢复进度，原则上2-3个月内脱离支具。 五.   负重训练1.    髌骨脱位术后第二天可完全负重活动。但小朋友可能因疼痛和恐惧导致下地活动困难，所以负重可以酌情延后几天。2.    前1-2周下地负重活动时，应在支具角度限位的情况下进行。3.    一般6-8周恢复正常步态。 六.   肌力训练1.    术后早期，麻醉恢复后，尽可能多的进行股四头肌静力收缩（大腿绷劲）。疼痛应予以耐受。2.    大多数的髌骨脱位术后患者，早期都会抬腿困难，主要是因为疼痛和恐惧，应鼓励尽早完成抬腿动作，如超过1周仍然不能抬腿，则有可能导致肌肉萎缩，髌骨活动度受限以及关节粘连等情况，影响后续康复进展。3.    腘绳肌0-4周主要以静力牵拉为主，4-6周逐步小强度肌力训练，6-8周后逐步加强抗阻训练。 七.   进度概览1-2周内生活完全自理，可拄拐慢速行走（小朋友酌情延后）。1-2个月步态恢复正常。3-5个月可进行慢跑和轻强度体育活动。6-9个月中等强度体育活动，但避免对抗和扭转动作（半年内不做蛙泳）。9-12个月，等速肌力测试和功能性测试达标之后，才可参加剧烈体育活动。 八.   其他事项1.    一般术后2周拆线，拆线后2天可正常淋浴。2.    拆线后皮肤刀口出现局限性红肿凸起，可能是皮下线头反应，先观察，如自然消退则无需处理，如持续存在，则可前往门诊处理。但如果出现明显红肿，伴随浑浊液体渗出时，及时复查。3.    术后大多数人都会出现下肢皮肤脱皮的现象，属于正常，1个月左右自然恢复，无需特殊处理。4.    术后2-5天体温小幅度升高属于正常现象，但如果体温超过38度，且伴随寒颤、关节剧烈疼痛的情况，需要及时复查。5.    术后半年内，尤其是前三个月，关节在活动时会出现弹响的情况，属于正常，无需特殊处理。6.    术后早期下肢会看起来颜色稍发深，属于正常。但如果伴随小腿剧烈的压榨性疼痛，肿胀，发紫，则尽快复查。7.    一些人在术后会感到小腿局部皮肤发麻发木，这是皮肤刀口损伤部分皮神经导致，属于正常现象，一般3-6个月逐渐恢复。但如果小腿外侧较大面积麻木，且伴随踝关节和脚趾活动异常，则有可能是上述腓神经问题。 作者：北医三院崇礼院区运动医学科黄涛出诊时间：每周一全天

髌骨脱位必须手术吗髌骨脱位是临床中常见的膝关节运动损伤，发生髌骨脱位之后要不要手术，要根据患者自身情况决定。首先，要分清楚是哪种类型的髌骨脱位。如果是初次脱位，髌骨能够复位，而且关节腔内没有掉下来的关节软骨碎片，患者没有X形腿、股骨滑车等骨质发育异常，再脱位风险比较低，这样的病例我们往往认为，不一定非要手术，可以接受保守治疗。通常通过两到三周的，支具伸直位的制动，然后逐渐开始康复训练，如果不再发生脱位的话，就可以继续观察。而对于复发性的髌骨脱位，膝关节在接近伸直时恐惧感，跌倒感，反复发作的膝关节无力；还有就是习惯性的脱位，只要一屈膝，髌骨就立刻发生脱位；还有一些固定性的脱位，这种髌骨始终处在脱位状态，对于这样的病例，我们建议接受手术治疗。

近期门诊多例13岁左右患者踢足球或运动时扭伤导致髌骨脱位合并软骨撕裂，行关节镜下软骨复位固定+髌骨稳定术，术后循序康复锻炼有效避免再脱位及再损伤。在此特提醒各位小童鞋和家长朋友，测评考试及各类体育考核在即，运动时务必小心以免受伤影响学习及考试。如果您的孩子年龄在12～16岁间，运动时不慎扭伤[发抖]，突发关节错位感、闪腿感、弹响、卡顿感等，务必高度警惕髌骨脱位可能，必要时及时就诊和治疗，避免延误病情或造成严重损伤！

1.髌骨脱位的诊断。髌骨脱位往往是一过性的，也就是说髌骨外侧脱位后，多数情况下，瞬间就复位了，因此即使是工作多年的骨科大夫也可能漏诊该病，运动医学大夫对于该病更加专业，最好的检查手段是尽快拍摄膝关节核磁共振的片子，核磁共振片子可以提供很多间接影像来帮助大夫确定髌骨脱位的诊断，以及准确判断髌骨脱位的严重程度。2.是否需要手术？最可靠的方法是请专业的运动医学大夫来具体判断，不能一概而论。专业大夫需要根据核磁共振的片子和手查的情况来具体判断是否可以暂时采取保守治疗，但是患者需要了解的是保守治疗后，多数患者还会再次脱位，越年轻的患者，对运动要求越高的患者，复发脱位的风险越高。3.哪些患者必须手术？髌骨外侧脱位后，内侧髌股韧带必然会撕裂，如果不做手术，内侧髌股韧带虽然可以愈合，但是比原装的韧带会松弛一些，因此有复发髌骨脱位的风险，手术的目的就是要缝合修复或者重建内侧髌股韧带，从而避免髌骨再次脱位，对于一部分首次髌骨脱位患者，因为内侧髌股韧带撕裂严重，是不能保守治疗的，而必须尽快手术修复或者重建内侧髌股韧带；其次，髌骨脱位时可能会同时合并髌骨的骨软骨骨折或者股骨外髁的骨软骨骨折，尽快手术将移位的骨软骨骨折复位固定，无疑是最好的选择。4.做什么样的手术？多数情况下，需要从患者的大腿后内侧取一根肌腱来重建损伤的内侧髌股韧带，术中需要用到可吸收的螺钉来固定该肌腱。5.手术目的是什么？避免髌骨再次脱位。6.手术的弊端：切口瘢痕可能是最大的弊端，因为髌骨脱位患者多数是青少年女性，手术会在膝盖上留下3~4个手术刀口，对于瘢痕体质的患者，术后切口瘢痕会更加明显。7.如果不做手术，采取保守治疗，是否需要支具固定？我个人认为：使用支具固定膝关节并不能减少以后髌骨再脱位的风险，佩戴支具显而易见的缺点是会导致大腿肌肉费用性萎缩，个人建议髌骨脱位患者并不需要佩戴支具，最重要的处理是伤后应该立即冰敷，越早越好，但是实际上现场往往没有条件立刻冰敷，仍然建议头三天以冰敷为主，原因是72小时之内，还是出血期，冰敷目的就是减少出血，而出血的多少直接关系到康复的快慢，早期冰敷之后就需要时间慢慢恢复，基本原则就是“能干啥干啥“，72小时之后可以尝试热敷，但是实际上热敷的作用也是十分有限的。8.保守或者手术治疗后，多久能够上学或者上班？答案是因人而异，因为个体差异和伤情的不同，每个人恢复快慢有很大差异，是否能上学或者上班，还是要问患者自己，患者自己觉得可以了，就可以，可以先让患者在家恢复一些日常活动试试。9.如何才能避免再次脱位？扭转身体的动作比较容易导致髌骨脱位，所以首次脱位后，如果不做手术，则应该避免剧烈运动，特别是有身体接触的运动，避免身体扭转的动作，直线的运动，比如跑步等，是可以进行的。另外，加强大腿前方肌肉力量的练习也有助于减少脱位的风险，大腿前方的肌肉医学上称为“股四头肌“，我们最容易想到的练习股四头肌的方法是扛杠铃蹲起或者静蹲扎马步，但是这种屈膝练习太多反而容易导致髌股关节软骨的磨损，所以我们更提倡用力伸直膝关节的大腿绷劲练习，直膝的大腿肌肉练习，不仅可以练习大腿肌肉力量，同时可以减少髌股关节软骨的磨损，相对比较安全。佩戴护膝可以减少髌骨复发脱位的风险，大包围的护膝即可，日常生活不建议常规佩戴护膝，原因一是必要性不大，二是长时间佩戴护膝有可能导致大腿肌肉萎缩，参加体育运动时，比如上体育课时，短时间佩戴护膝是可以的。

来源:上海六院骨科欧阳元明欢迎分享本文，转载请保留出处！膝关节结构是很复杂的，导致疼痛的发病原因也是多种多样的，要弄清楚疼痛的原因，对于医生来说也是不容易的。为了让患者对自己的膝盖痛有个简单的初步判断，今天我们用一张简单的图片来告诉大家膝关节各个位置的疼痛的原因有个了解。一、髌骨软化或髌股关节炎1，髌骨软化症髌骨软化症又称髌骨软骨炎，是髌骨背面的软骨出现软化和损坏的现象。简单的说，“软化”就是质地变软不能承受应该承受的压力了；“损伤”就可能是出现表面磨损甚至凹陷了。 2，髌骨关节炎髌股关节炎是指髌骨向外侧倾斜或者半脱位，导致髌骨外侧面的软骨撞击股骨外髁滑车面，引起外侧髌股关节间隙软骨过度磨损，软骨细胞脱落，进而骨质增生、关节间隙狭窄等一系列病理变化，出现各种临床症状。膝关节前侧疼痛，久坐起立或下楼、下坡时疼痛加重，常有腿打软或膝关节反复肿胀、积液等症状。二、股四头肌肌腱损伤或肌腱炎1，股四头肌肌腱损伤股四头肌肌腱损伤的症状表现主要是2号位的疼痛、肿胀以及膝关节的伸直受限。股四头肌肌腱损伤之后，一定要立即停止所进行的任何动作，建议去医院进行B超或磁共振检查，来观察股四头肌肌腱损伤的严重程度。股四头肌位于膝关节前方偏上，股四头肌肌腱出现损伤，临床上分为两种情况，第一种为部分损伤，可前往门诊找门诊医生做相应治疗；另一种是完全损伤，此时则需住院治疗。如果只是肌肉挫伤或小部分断裂，可以进行支具或石膏固定保守治疗，固定时间为3-4周左右。如果是股四头肌肌腱大部分断裂或完全断裂，则需要进行手术，修复肌腱损伤。术后也需要使用石膏或支具来固定患肢，之后可进行膝关节的伸直功能锻炼，还要定期到骨科门诊复诊，观察肌腱损伤恢复情况。平时避免过度劳累，避免长时间的行走、跑步、爬山、骑自行车等剧烈的运动，也避免深蹲这种危险的动作。2，肌腱炎因为过度的活动、使用，或者其他原因引起肌腱、肌腱周围的组织，发生无菌性的炎症反应就叫肌腱炎。常常与肌腱小的撕裂伤同时存在，也称为肌腱软组织损伤，或者叫肌腱病。因为肌肉纤维过度的使用，反复的、强烈的牵拉，引起肌腱的胶原纤维退行性病变，除了累及肌腱本身，还可能累及肌腱表面的腱鞘，所以也把肌腱炎称为肌腱病。三、股内侧肌腱炎股内侧肌腱炎可能是由于股骨内侧肌肉过度牵引或应力应变引起的。通常由过度负重和劳累、剧烈运动、创伤、寒冷等因素引起，患者可出现3号位疼痛、酸胀、不适、活动障碍和其他相关症状。在明确病情后，患者应积极进行治疗干预，以防止病情恶化。四、内侧半月板损伤或关节炎1，内侧半月板损伤半月板是膝关节内一个“垫片”结构，起到缓冲、稳定关节的重要作用。因此，一旦内侧半月板出现撕裂，就会出现4号位和偏内后侧的长期疼痛。内侧半月板损伤最常见于长期需要下蹲的职业，如木工、水电工、泥水匠等，年轻人多是在剧烈运动，如踢足球、打篮球等时，膝关节屈曲高速旋转，从而造成内侧半月板损伤。如果半月板损伤严重，时间长了可能需要手术切除。切除后，骨头跟骨头硬碰硬，就像光脚走路似的，软骨磨损也会加快。所以，大家一定要注意保养好半月板！2、膝关节骨关节炎60岁以上的人群4号位疼痛最常见的原因是膝关节骨关节炎，体重大的人更容易出现这个位置的疼痛。主要是由于各种原因导致长时间的内侧关节间隙受压磨损，软骨磨损了之后出现软骨炎，从而引发疼痛，还可能会出现关节的变形、O型腿等。5、髌腱炎髌腱炎是比较常见的慢性运动损伤疾病，主要表现为在上下楼梯和蹲起的时候，5号位置的压痛疼痛。它跟1号位的髌股关节炎的疼痛容易混淆，1号位的疼痛会比较深，可能用手无法按到一个压痛点。5号位髌腱炎的疼痛相对比较表浅，用手能压到痛点。6、外侧半月板损伤外侧半月板损伤的患者容易出现明显的疼痛感，活动时关节无法正常屈伸并能听到弹响，部分患者还会出现关节肿胀现象，最常见于足球、篮球、羽毛球等运动中的损伤。如果在弯腿90度时按压6号位有明显压痛，就建议到骨科门诊就诊了，有可能会是外侧半月板撕裂，需要磁共振进一步明确。如果青少年出现6号位的疼痛，并且有关节内弹响、偶尔关节卡锁的症状，就非常有可能是外侧先天性盘状半月板撕裂。简单来说，就是外侧半月板发育的太大太厚了（亚洲人非常常见），就容易在膝关节扭转时发生撕裂。一旦撕裂，关节功能影响较大，通常需要关节镜手术修复。七、髌腱炎或胫骨结节骨骺炎胫骨结节骨骺炎是骨骺部位的软组织局部充血、水肿形成的无菌性炎症,多是由于剧烈运动或者外伤导致的，常见于8-16岁的青少年，男孩明显多于女孩。由于他们的骨骼还没完全发育好，胫骨结节的骨骺还没完全闭合，若十几岁的孩子运动较多，经常跑步、打篮球、踢足球等，就容易导致7号位的骨头被髌腱反复过度牵拉，从而引起骺软骨炎。八、髂胫束综合征髂胫束综合征主要是锻炼方式不对，或者本身的解剖结构不好，则股骨头外侧髁与髂胫束摩擦增多，从而引起下面的滑囊发生炎症反应，髂胫束在大腿外侧与膝关节外侧，在膝关节活动的时候，髂胫束在股骨外侧髁进行摩擦，从而引起8号位的疼痛，称为髂胫束综合征。如果出现髂胫束综合征，却还想继续运动，那就需要咨询专业的教练，学会正确的用大腿发力。如果因身体结构有问题而出现髂胫束综合征，这时需要到正规医院就诊，看能否进行正规治疗。九、鹅足肌腱炎鹅足肌腱炎常因受凉、劳损等原因导致，而且9号位的疼痛非常容易被误以为是内侧半月板损伤，因此，详细的查体非常重要。如果膝关节出现疼痛，按压一下发现是9号位，那大概率就不是半月板的问题，而是鹅足出问题了。鹅足是什么？简单地说，它是由三条肌腱汇合而成，位于膝关节内侧略向下的位置，在骨头上的样子像鹅的脚，故名之鹅足。重要提示：科普内容不能作为疾病治疗依据，如有不适请前往正规医院就诊，根据个人情况科学治疗。欧阳元明（上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师）上海交通大学医学院毕业，从事临床工作20多年，主攻关节外科。曾在韩国首尔，德国慕尼黑，加拿大及香港进修学习，掌握先进关节置换手术及关节镜技术。年均手术量1000台左右。擅长：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂、肩周炎、肩袖损伤；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。担任职务：担任中华医学会手外科分会委员，中华医学会上海分会手外科学会委员兼秘书，上海市运动医学关节微创学组成员，上海市中西医结合学会创伤专业青年委员，上海市科技专家库评审专家，亚太膝关节-关节镜-运动医学协会（APKASS）会员，国际期刊《FrontiersinNeuroscience》编委，美国期刊《orthopedics》主要审稿人。

前段时间观影了《速度与激情》，在赞叹电影中精湛车技🏎️的同时也不禁心疼这些车子底盘、悬挂的压力😆。在骨科门诊中，时常会碰到一些患者的髌骨也像表演单边行驶的汽车一样，偏离了轨道🛤️。这期科普我们就谈一谈膝关节🦵并不罕见的疾病——髌骨半脱位。一、什么是髌骨半脱位要想了解髌骨半脱位，首先要知道髌骨的解剖及运动。髌骨是位于股骨远端前面人体最大的仔骨，髌骨后面为关节软骨，与股骨滑车互相形成髌股关节。当膝关节屈伸活动时，髌骨进入股骨滑车这个“轨道”，由近到远呈S形滑动。而髌骨半脱位则是指膝关节屈曲过程中，髌骨的运行轨迹发生差错，导致髌骨向外侧滑移的一种临床表现。如果髌骨向外侧偏移过多脱出股骨外侧髁，则称为髌骨脱位。二、髌骨半脱位的原因最常见的原因是先天性的因素：臀部和大腿的某些肌肉无力或紧张等软组织因素，导致髌骨运动方式与正常方式不同；胫骨结节外移、滑车沟发育不良等骨性因素，使髌骨在运动过程中更易“脱轨”；此外，对膝盖正面或侧面的直接打击，也有可能将髌骨推出滑车沟。三、髌骨半脱位症状膝盖发软，无法支撑体重膝盖骨滑到一侧运动时膝关节卡住、绞索髌骨周围疼痛，活动加剧膝关节僵硬膝关节活动时发出响声肿胀四、髌骨半脱位后果膝关节肌肉工作负荷加重韧带紧张限制膝关节活动膝关节接触压力模式变化膝关节软骨加速磨损、髌骨软化（图7、8）五、髌骨半脱位治疗1、保守治疗保守治疗包括多模式方法，包括休息、物理治疗、支具、减肥等：休息急性的髌骨半脱位/脱位保守治疗需要立即休息，采用R.I.C.E.治疗减轻疼痛，此外还可通过服用抗炎止痛药来缓解疼痛。物理治疗和运动运动疗法的重点是加强臀部和膝盖周围的肌肉，当大腿肌肉无力或不平衡时，膝盖骨或髌骨更容易偏离正常位置。如果大腿内侧肌肉发育不良或大腿外侧肌肉过度发达，那么平衡这些肌肉就很重要。减肥减肥可以帮助减少膝盖的额外压力并一定程度上减轻髌骨半脱位的症状。护膝佩戴髌骨稳定支具虽然不能纠正髌骨偏移的问题，但可以帮助髌骨移动，一定程度上防止髌骨半脱位。2、手术治疗对于有明显疼痛、髌骨半脱位明显或复发性脱位的患者，无法通过保守治疗治愈则需要进行手术。如果是先天性髌骨脱位，一般只能通过手术来修复关节。目前治疗髌骨半脱位的手术方式主要是通过关节镜微创的手段对髌骨外侧周围紧缩的支持带进行松解，内侧髌股韧带进行重建。当合并有胫骨结节、滑车沟等骨性发育问题时，可能还需要联合胫骨结节移位、滑车沟成型手术。图文：1.https://www.braceability.com/blogs/info/patellar-subluxation2.https://musculoskeletalkey.com/tibial-tubercle-transfer-4/3.https://www.mrpeterthompson.co.uk/post.php?s=trochleoplasty4.https://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/anterior-knee-pain/chondromalacia-patella5.https://europepmc.org/article/med/295332466.https://mp.weixin.qq.com/s/_U4WegKqA-1MKSWJTaJLJg