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范霖主治医师 上海市第十人民医院 骨科 前段时间观影了《速度与激情》，在赞叹电影中精湛车技🏎️的同时也不禁心疼这些车子底盘、悬挂的压力😆。在骨科门诊中，时常会碰到一些患者的髌骨也像表演单边行驶的汽车一样，偏离了轨道🛤️。这期科普我们就谈一谈膝关节🦵并不罕见的疾病——髌骨半脱位。一、什么是髌骨半脱位要想了解髌骨半脱位，首先要知道髌骨的解剖及运动。髌骨是位于股骨远端前面人体最大的仔骨，髌骨后面为关节软骨，与股骨滑车互相形成髌股关节。当膝关节屈伸活动时，髌骨进入股骨滑车这个“轨道”，由近到远呈S形滑动。而髌骨半脱位则是指膝关节屈曲过程中，髌骨的运行轨迹发生差错，导致髌骨向外侧滑移的一种临床表现。如果髌骨向外侧偏移过多脱出股骨外侧髁，则称为髌骨脱位。二、髌骨半脱位的原因最常见的原因是先天性的因素：臀部和大腿的某些肌肉无力或紧张等软组织因素，导致髌骨运动方式与正常方式不同；胫骨结节外移、滑车沟发育不良等骨性因素，使髌骨在运动过程中更易“脱轨”；此外，对膝盖正面或侧面的直接打击，也有可能将髌骨推出滑车沟。三、髌骨半脱位症状膝盖发软，无法支撑体重膝盖骨滑到一侧运动时膝关节卡住、绞索髌骨周围疼痛，活动加剧膝关节僵硬膝关节活动时发出响声肿胀四、髌骨半脱位后果膝关节肌肉工作负荷加重韧带紧张限制膝关节活动膝关节接触压力模式变化膝关节软骨加速磨损、髌骨软化（图7、8）五、髌骨半脱位治疗1、保守治疗保守治疗包括多模式方法，包括休息、物理治疗、支具、减肥等：休息急性的髌骨半脱位/脱位保守治疗需要立即休息，采用R.I.C.E.治疗减轻疼痛，此外还可通过服用抗炎止痛药来缓解疼痛。物理治疗和运动运动疗法的重点是加强臀部和膝盖周围的肌肉，当大腿肌肉无力或不平衡时，膝盖骨或髌骨更容易偏离正常位置。如果大腿内侧肌肉发育不良或大腿外侧肌肉过度发达，那么平衡这些肌肉就很重要。减肥减肥可以帮助减少膝盖的额外压力并一定程度上减轻髌骨半脱位的症状。护膝佩戴髌骨稳定支具虽然不能纠正髌骨偏移的问题，但可以帮助髌骨移动，一定程度上防止髌骨半脱位。2、手术治疗对于有明显疼痛、髌骨半脱位明显或复发性脱位的患者，无法通过保守治疗治愈则需要进行手术。如果是先天性髌骨脱位，一般只能通过手术来修复关节。目前治疗髌骨半脱位的手术方式主要是通过关节镜微创的手段对髌骨外侧周围紧缩的支持带进行松解，内侧髌股韧带进行重建。当合并有胫骨结节、滑车沟等骨性发育问题时，可能还需要联合胫骨结节移位、滑车沟成型手术。图文：1.https://www.braceability.com/blogs/info/patellar-subluxation2.https://musculoskeletalkey.com/tibial-tubercle-transfer-4/3.https://www.mrpeterthompson.co.uk/post.php?s=trochleoplasty4.https://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/anterior-knee-pain/chondromalacia-patella5.https://europepmc.org/article/med/295332466.https://mp.weixin.qq.com/s/_U4WegKqA-1MKSWJTaJLJg2023年09月23日233
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尤田副主任医师 北京大学深圳医院 运动医学科 北京大学深圳医院 文章由北大医院尤大夫原创 正常髌骨应位于大腿骨（股骨）末端的凹槽中，当膝关节屈伸时，髌骨在凹槽内上下滑动。当髌骨偏离中心、滑到内侧/外侧后，即出现髌骨半脱位/脱位。 与成人有所不同，儿童的髌骨脱位有一些独特的病因。 * 股骨滑车发育不良，凹槽太浅 * 一些儿童的韧带松弛，髌股关节不稳定，这种情况在女孩中更常见，可能影响双膝 * 脑瘫和唐氏综合症患儿的膝关节容易出现肌力不平衡或肌肉无力，从而发生髌骨脱位 * 极少数儿童有先天的膝关节不稳定，导致他们在很小的年龄就出现脱位，而且往往没有肿痛 * 对于膝关节结构正常的儿童，髌骨脱位通常存在直接/间接暴力因素。在需要身体对抗的体育运动中较为常见，如足球；也有一些无身体接触的体育运动容易导致髌骨脱位，如右利手的棒球运动员在挥棒击球时，右脚抓地用力，躯干强力旋转，髌骨却滞留于原处，从而出现脱位。 相关疾病： 髌骨脱位 相关科室： 外科-运动医学科 外科-骨科2021年11月02日657
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季成主任医师 杭州市第一人民医院 骨科 “髌股关节失稳”是由于髌骨和股骨对合不良，从而导致髌骨轨迹异常，进一步造成髌骨与股骨滑车软骨损伤、膝关节滑膜炎并产生症状，重者还会出现髌骨反复脱位，严重影响膝关节功能和生活质量。 “髌股关节失稳”多见于青少年，尤其女性多见，主要表现为上下楼梯时的膝前不适或疼痛、久坐时突然站起来瞬间的疼痛、膝关节容易打软腿、有弹响等症状，有时轻微外伤即可引起髌骨的脱位。“髌股关节失稳”其实在临床上并不少见，但由于它是一种动态异常，需要有经验的医生通过详细的体格检查来判断，而普通X片是静态拍摄，且由于拍摄角度等原因，往往难以发现髌股关节结构异常，因此髌股关节问题经常被人忽视。 引起“髌股关节失稳”的原因有许多，最常见的是由先天性的髌骨和股骨滑车发育异常、关节面相互不匹配引起的，另外创伤、髌骨支持带及髌腱的损伤、股四头肌肌力异常、股骨内旋、胫骨过度外旋、膝外翻等，也会引起髌股关节的失稳，因此，找准引起髌股关节失稳的原因进行合理治疗，才能有效地解决问题。 髌骨关节发育异常的患者CT可见：股骨滑车沟变浅，髌骨内外侧软骨面不对称，且髌骨外倾呈半脱位状态。这种形态的髌股关节严重不稳定，甚至反复发生脱位。 “髌股关节失稳” 如果不及时进行治疗，可引起不可逆的软骨损伤与剥脱，进而发展为严重的髌股关节骨关节炎，尤其是到了中年以后，可能就会过早地面临膝关节“报废”，需要行关节置换手术的问题。因此，一旦发现髌股关节存在问题，要及时进行干预。 “髌股关节失稳”的治疗也分为保守治疗和手术治疗。针对无严重发育异常等解剖问题的患者，可采用保守治疗，即以股四头肌功能锻炼为主，辅助以消炎镇痛类药物、营养软骨类药物，及使用髌骨固定带、护膝等保护性支具。 如果CT上发现有严重的髌骨、股骨滑车发育异常、膝外翻等骨性结构异常，或软组织稳定结构严重失衡，则需进行手术矫正。手术的最佳时机是在青少年时期，在软骨尚未严重损害及剥脱之前进行手术,再配合积极的术后康复锻炼，可以恢复到日常的运动水平。目前关节镜辅助下经皮内侧髌股韧带重建术、胫骨结节抬高内移术是主流的手术方式，手术采用自体肌腱重建内侧髌股韧带、矫正髌骨与股骨滑车对合关系的方式，可改善髌骨的运动轨迹，使髌股关节重获稳定性，同时关节镜辅助监视下，对损伤的软骨进行清创，也有利于软骨的修复再生。 总之，“髌股关节失稳”是一种不容忽视的膝关节病理改变，尤其是青少年，经常出现膝前痛、打软腿、爬楼难等症状，要警惕是否存在“髌股关节失稳”，及时咨询专业医生或就诊。2021年10月30日735
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万方主治医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 小美今年年芳双十，1年前在健身房跳健美操的时候突然一转身不慎扭伤了膝盖，当时就跌倒在地，无法站起，仔细一看自己的膝盖骨（髌骨）跑到外面去了，膝关节卡住动弹不得，稍稍一碰就是剧痛难忍。在朋友的帮助下，小美被120救护车送到了医院，经检查，急诊医生表示小美的膝盖骨发生了脱位，需要进行手法复位和固定。后来小美静养了好几周，感觉自己基本恢复了。但是后来就经常发生怪事，每次一运动，膝盖特别容易扭伤，膝盖骨就会跑出来，伴有肿痛，膝关节积液。久而久之，小美都能自己把跑出来的膝盖骨掰回来，都不需要医生帮忙，感觉自己的髌骨已经松掉了。久病之后，小美开始困惑，自己的膝盖骨为什么那么容易跑出去。膝盖骨容易掉出去到底是怎么回事？这种情况叫做髌骨不稳定，是由于髌骨反复脱位，髌骨的稳定结构造成破坏而引起的。这类患者多半天生存在髌股关节发育不良、髌骨轨迹不良的问题，例如滑车太浅、高位髌骨、胫骨结节外移，Q角增大等情况。简而言之，这类患者的髌骨非常不安分，没法在膝关节屈伸期间好好地呆在股骨滑车这个凹槽里，所以容易向外侧掉出去。这时候，阻止这种情况发生的结构叫内侧髌股韧带（MPFL），受到较大应力时，极其容易损伤。MPFL是此时唯一能够拉住髌骨的韧带，是一根救命稻草，如果这根安全带断掉了，那么髌骨就掉了出去。MPFL下文会提到很多，请读者记住它的全称，内侧髌股韧带，顾名思义，在内侧（M ）的拉住髌骨（P）和股骨（F）的韧带（L），就叫MPFL。髌骨不稳有啥临床表现？初次脱位者膝关节肿痛难忍，关节积液，其实都是关节内出血。初次脱位未妥善处理者容易发生再次脱位，一而再再而三，最后变成髌骨不稳。髌骨不稳的患者很容易发生髌骨脱位，当有外力去向外推髌骨的时候，患者会感觉害怕，感觉自己的髌骨要掉出去了，这种特殊的体征叫作恐惧试验。有时髌骨没有完全脱出去，而是脱出一半，骑跨在股骨外髁，反复摩擦，会出现对应软骨的磨损，而产生髌股关节疼痛的症状。每次脱位时，都会有关节肿胀疼痛，髌股关节逐渐变松，久而久之，脱位和复位都会变得非常简单。任何一次脱位都会损伤软骨，有时软骨碎片会掉下来，形成关节游离体，造成关节交锁、弹响、卡顿和疼痛。值得一提的时，虽然初次脱位的时候又肿又痛，但是休息几天就会明显改善。后续复发的脱位，不会那么疼，症状一次比一次轻，有些患者会不当回事情，从而延误了病情。每次脱位对软骨都是一场打击，久而久之就会发生骨关节炎。是什么引起初次髌骨脱位？初次髌骨脱位的患者大多在运动中发生脱位，主要致伤机制是股骨内旋和胫骨外旋，一个外移的力作用于髌骨上，如果此时MPFL没有hold住，断掉，那就发生的脱位。通常发生于急转身时。仔细的你会发现，前交叉韧带损伤的机制也是胫骨相对股骨外旋，所以髌骨脱位和前交叉韧带损伤容易混淆，首先要排除前交叉韧带损伤。当然运气不好的时候，两者会同时出现，非常罕见。哪种人容易发生髌骨脱位、髌骨不稳？髌骨脱位、髌骨不稳容易出现在年轻女性、关节较为松弛者或者女性运动员人群中。一些胖胖的小女孩，特别容易出现髌骨脱位。男性也会发生，但是较为少见。一些危险因素如下：股骨滑车太浅或者没有胫骨结节位置偏外膝关节内扣高位髌骨上述因素都会造成髌骨缺乏有效骨性阻挡，稳定性变差，最后只剩一根救命稻草，那就是MPFL，但是MPFL比较弱鸡，稍微用力过猛，就会断掉。左膝脱位了，右膝会脱位吗？如果左膝发生脱位，那右膝就很危险，必须注意保护，因为髌股关节发育不良，双侧一般都是对侧的，单侧出现脱位后，对侧肢体承载了更多的压力，那更容易出现损伤。所以治疗时先处理严重的那侧，同时不能忽视对侧肢体，要加强对侧肢体的肌肉力量训练和本体感觉训练，适当使用支具保护，避免对侧肢体脱位的发生。髌骨脱位、髌骨不稳怎么诊治？初次脱位常规保守治疗，磁共振评估很重要，可以明确诊断，排除前交叉韧带损伤和游离体，避免漏诊、误诊。如果存在游离体，并且有关节交锁、弹响、卡顿和疼痛的症状，则建议行关节镜手术治疗。保守治疗咋治？初次脱位后，要及时进行复位，用专门的髌骨支具或石膏固定，以药物、冰敷等方法止痛消肿，让撕裂的MPFL能够愈合并且不发生松弛。如果关节非常肿胀，则需要及时进行关节腔穿刺抽液，减轻症状。初次脱位后尽早进行运动康复训练，伤后第 1-2 周内开始，通过活动度训练和肌肉力量训练，逐渐恢复膝关节正常功能。其中，针对性地锻炼股四头肌内侧头很有必要，因为它能够将髌股往内侧拉，部分起到稳定髌骨，不让它往外跑的作用。保守治疗的周期大约2-5个月，运动员时间需要更长，才能恢复到受伤前的水平。一旦患者出现初次脱位，那其再脱位的风险会增加。尽管受伤的MPFL会自我修复，但修复出来的结构没有原装的强度高，会被拉长而松弛，无法有效拉住髌骨不掉出去。所以再次脱位的风险随着脱位次数逐渐递增。统计数据显示，初次脱位后再脱位的风险在 20-40% 之间；并且在二次脱位后，复发的风险高达 50% 以上。年轻患者（25 岁以下）面临更大的风险，尤其是那些骨骺未闭的未成年人，再脱位率达70%。所以小姑娘们一旦脱位2次，家长们应该考虑早点去做手术了。此外，如果伴有软骨损伤，通过富血小板血浆治疗可以有效促进软骨再生修复，前提是不再出现新的脱位。啥时候一定要做手术？对于脱位次数超过1次者，都建议进行手术治疗。通过手术的方式，稳住髌骨，不仅可以帮助患者恢复运动或日常活动，还可以保护髌股关节的软骨，防止骨关节炎的发生。 有研究证实，在髌骨不稳的人群中，超过 70% 的病例都可以在磁共振上观察到明显的软骨损伤。髌骨不稳的手术种类繁多，术式超过100种，哪种手术好，目前并没有达成统一共识。首先要用关节镜探查关节内情况，包括软骨、半月板、韧带损伤情况，并加以处理，例如切除游离体，软骨成形修复或者微骨折术。其次，根据每个患者的不同情况，手术医生会制定不同的方案，单纯软组织重建修复或者同时进行截骨矫形手术，都有可能。软组织重建修复主要是针对撕裂的内侧髌股韧带 (MPFL) 进行重建。重建手术顾名思义，放弃原有的MPFL，再拉一条更强的韧带，重建MPFL。这条韧带可以是自体的，也可以是异体或者人工的。目前比较合适的是异体材料，因为MPFL本身不需要非常大的强度，天然的MPFL最大拉力也就不到400N，异体肌腱戳戳有余。如果取自体肌腱，反而会多出一个切口，拆东墙补西墙，如果术后再次脱位，可谓是赔了夫人又折兵。当患者存在骨骼异常时，例如胫骨结节外移、高位髌骨、滑车缺如等情况，髌骨缺乏骨性稳定结构，如果只做MPFL重建，术后再脱位机会较高，此时建议进行截骨矫形手术。胫骨结节抬高内移固定，股骨滑车开槽、股骨旋转截骨、髌骨外侧支持带松解等等，花样繁多，也就是传说中的髌骨三联手术。外科医生会把自己理想中的正常髌股关节给强加到患者身上，比起MPFL重建这种小修小弄的手术，截骨手术就相当于一切推倒重来，创伤较大，没有任何退路，如果手术没做好，并发症会较多，康复周期延长，会出现膝关节僵硬、无法恢复正常活动度、伤口感染不愈合、固定物失败等情况，轻则无法运动，重则行走困难。所以对外科医生手术指征的把握和手术技术都是一场考验。对于患者而言，三思而后行。值得一提的是，绝对不能给骨骺未闭的青少年中进行截骨矫形手术，因为会破坏骨骺，引起肢体发育障碍，导致长短腿。对于这些青少年患者，推荐进行MPFL重建，配合正规康复训练，能够有效防止髌骨再脱位，有研究证明，单做MPFL重建，术后再脱位率可以控制在10%以下，疗效较为可观。术后多久能够恢复运动？术后需要进行正规的运动康复治疗。术后即刻可以扶拐下地走路，从不负重、部分负重到完全负重，需要经过2周时间。术后积极进行活动度和肌肉力量训练，可在术后1月时基本恢复膝关节活动度，术后3月可以从事慢跑、骑车等活动。对于何时重返运动，术后6-9月，因人而异，肌肉力量是个重要的指标，同时要纠正下肢发力和动作姿势，避免膝盖内扣。建议养成运动时佩戴髌骨支具的习惯，最大限度保护髌骨不再脱位。2021年08月29日2249
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李宏键主任医师 云南省第一人民医院 骨科 髌骨脱位听着有些陌生，但它却是膝关节较常见的一种运动损伤。由于髌骨脱位常自行复位，易被患者当做普通的膝关节扭伤，导致不能及时就诊，从而延误病情，不仅影响患者正常的学习、生活及运动，而且可能造成无法治愈的膝关节软骨损伤。今天给大家聊一聊髌骨脱位是如何发生的。 髌骨虽小，但作用十分重要 髌骨就是膝关节前方突出的椭圆形的骨头，加强伸膝的力量。髌骨周围软组织呈“十字”交叉将髌骨固定在膝关节的前方，维持髌骨的稳定。 别看髌骨个头不大，少了它可是绝对不成的。它的主要功能就是传递股四头肌的力量，控制膝关节的稳定。如果缺少髌骨这个膝关节支点，那么走路和上下楼等日常活动都将无法进行。战国的时候，军事家孙膑被同窗庞涓迫害，遭受膑刑导致身体残疾，孙膑后来只能坐在轮椅上指挥战斗。 髌骨脱位是如何发生的？ 我们的髌骨上方与股四头肌相连，下方通过髌腱连接胫骨的结节，股四头肌向上牵拉髌骨，髌腱向下牵拉髌骨，髌腱和股四头肌之间形成了一个夹角，称之为“Q角”，二者对髌骨牵拉的合力是向外，所以正常情况下，髌骨脱位都是向外侧脱位。 “Q角”越大，髌骨越容易脱位。膝关节外翻、小腿外旋都会导致Q角变大。髌骨脱位的病人通常有膝关节外翻的扭伤和小腿外旋扭伤的病史。比如，小时候玩的跳马游戏，落地的时候通常是以膝外翻的姿势落地，所以髌骨脱位的病人尽量不要做跳马游戏。 再比如，在如厕时，人体膝关节内扣，下蹲速度过快时也会导致髌骨脱位。所以建议如厕时膝关节可以稍微往外分一点，减少外翻的角度，下蹲速度也要慢一点。 此外，高尔夫运动中，当人们发球转身时会伴随有小腿外旋的姿势，也容易导致髌骨脱位。 髌骨脱位后果严重吗？ 膝关节扭伤后髌骨发生第一次脱位称为初次髌骨脱位，脱位两次以上称为复发性髌骨脱位，临床上见到的髌骨脱位绝大部分是初次髌骨脱位和复发性髌骨脱位，脱位后髌骨大都可以自行复位，髌骨脱位时膝关节疼痛往往会比较明显。 但是，当病人屈膝的时候髌骨向外侧滑动发生脱位，脱位之后无法自行复位，需要用手将髌骨向内侧推才可以复位。这在临床上属于比较严重的习惯性髌骨脱位，比较少见，在病人中发生的概率不到10%。习惯性髌骨脱位的主要症状就是走路打软、容易摔倒、爬楼蹲起都很困难，更不用说剧烈的体育活动。 髌骨向外侧脱位时，首先内侧软组织会发生撕裂。髌骨脱位大都可以自行复位，复位时，髌骨的内侧和膝关节的外侧会发生撞击，因为复位的速度很快，撞击的力度也比较大，会导致髌骨的内侧和膝关节外侧骨挫伤。在核磁上表现为髌骨的内侧缘和膝关节的外侧有一个发白的高信号。如果在核磁上看到这种骨挫伤，就说明发生过髌骨脱位。 髌骨脱位的力度很大，有的时候会导致髌骨软骨骨折。一旦发生这种情况，病人需要尽早手术，将骨块复位后进行固定。如果等时间长了再去医院将会延误病情，手术时骨块无法复位，只能将骨块取出，术后容易导致创伤性关节炎。所以发生髌骨脱位后应该尽早去医院看病。2021年07月31日1810
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王燎主任医师 上海第九人民医院 骨科 髌骨脱位是怎么回事？髌骨是影响人类双足直立行走的重要籽骨，也是人体最大的籽骨，位于膝关节前方，在膝关节屈伸活动中起到重要作用。在行走、膝屈伸时，髌骨会在股骨滑车沟内上下滑动。当髌骨因为各种原因偏离了股骨滑车沟，就可能出现髌骨脱位的趋势。导致髌骨脱位的原因有很多，可能是外伤、也有可能是先天性的发育缺陷等，大致可分为急性创伤性髌骨脱位、慢性复发性髌骨脱位以及青少年习惯性髌骨脱位。当磨损达到一定程度后，患者在做膝关节屈伸动作时，会感觉到膝关节疼痛、走路不稳。哪些人容易发生髌骨脱位？膝盖过度活动者：人体上下楼梯以及登山时，髌骨需要承受3倍体重；而在蹲下起身站立时，髌骨受到压力是体重的8倍。因此经常做爬山、跑跳等高载荷屈膝运动的人，更容易患髌骨脱位。这也就是为什么许多职业运动员都有习惯性髌骨脱位的问题。曾有过外伤史：膝关节曾经有过损伤、扭伤。比如韧带撕裂，髌骨在减少韧带把持的情况下，就容易出现跑偏。大腿肌肉不足者：膝关节周围的肌肉是维持膝关节稳定的重要结构，若肌肉力量不足或者不平衡导致膝关节稳定性下降，会加大髌骨位置跑偏的几率。髌骨脱位后如何治疗？针对首次髌骨脱位的患者大多会选择保守治疗（物理治疗，康复锻炼，加强股内侧肌肌力锻炼），少部分复发性或者习惯性脱位的患者，就有可能需要进一步评估并进行手术处理了。不过大家不必过于担心，医生会考虑患者的年龄、软组织损伤程度如何、康复后是否还需要进行高强度的膝关节活动等因素，最终判断是否需要进行手术。若发现膝盖存在较长时间的不适，应尽早到正规医院就诊。建议膝关节时常有疼痛的朋友们尽量避免高强度的爬山、爬楼活动，避免做过多跳跃的动作，合理运动，减少对髌骨的过度冲击。2021年04月20日2462
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赵道洪副主任医师 昆明医科大学第二附属医院 骨科 大家好，我是关节及运动医学专科医生赵道洪。每年的假期，都是很多髌骨脱位患者就诊的高峰期；经常在看门诊的时候，有很多髌骨脱位的患者朋友来找我，有很多共性的问题：我的髌骨脱位是怎么引起的？为什么我又没有受伤，我的髌骨怎么会脱位呢？需要手术吗？手术是怎么做？”，因为门诊时间的原因，不能一一详细跟每位患者交谈。下面我就给大家科普一下有关髌骨脱位的一些常识，希望对大家有所帮助。1.髌骨为什么会脱位？髌骨，其实就是大家平时说的膝盖骨，位于膝关节前方，是我们人体最大的籽骨，用手就可以触摸到，当肌肉放松，关节伸直的时候，是可以活动的。髌骨下方就是我们的股骨（大腿骨），股骨远端形成股骨滑车凹，与髌骨形成髌股关节。髌骨的稳定主要依靠周围韧带、软组织及股骨滑车凹等维持。正常情况下，膝关节在屈曲运动时，髌骨会在股骨滑车凹里面上下移动。当髌骨受到各种异常原因的外力，偏离股骨滑车轨道时，就形成了髌骨脱位。有先天性（内因）和后天性（外因）因素。绝大部分髌骨脱位向外侧脱位。髌骨脱位是常见的膝关节扭伤的原因之一，外因常常是外伤暴力或扭伤，而内因主要是患者本身的先天性因素，比如：高位髌骨，低位髌骨，股骨滑车发育不良，膝外翻，下肢扭转畸形，内侧髌股韧带薄弱，外侧挛缩等。常见于青少年，尤其是身高偏高，体重偏重，关节松驰的女性。 图1：正常膝关节骨结构 图2：急性髌骨脱位合并骨软骨骨折 2.髌骨脱位分为哪几种类型？①急性创伤性髌骨脱位：一般由跌倒扭伤，或直接撞击暴力等导致，部分患者可清晰感觉髌骨向外脱出去的感觉，大部分髌骨当时就会自动复位（基层医生如果没有经验的话，常漏诊，其实只需要做核磁共振检查就可完全明确）。伤后膝关节往往会出血肿胀，疼痛，甚至活动受限等。图3：急性髌骨脱位核磁表现：髌骨内侧及股骨外髁撞击征②复发性髌骨脱位：一般情况下，大约50%左右的初次髌骨脱位患者保守治疗后，因为内侧髌股韧带松驰或未愈合，会再次出现髌骨脱位。脱位超过2次，就属于复发性髌骨脱位。这类患者因为髌骨内外侧韧带平衡被打破，内侧结构越来越松驰，就会越容易再次脱位。一般发生第二次脱位后，第三次脱位的概率几乎100%。③习惯性髌骨脱位：常常见于6-20岁儿童或青少年，主要表现为每次弯曲膝关节时，髌骨就会向外脱位，膝关节伸直后髌骨会自然复位。主要原因为外侧结构挛缩引起。平时可有膝关节无力打软的症状。常影响外观。图4：习惯性髌骨脱位：膝关节屈曲时髌骨向外脱位。④先天性髌骨脱位常见于儿童，先天性因素所致。屈曲伸直膝关节，髌骨始终在外侧，不会复位。不常见。3 髌骨脱位需要手术治疗吗？对于初次急性髌骨脱位的患者来说，如果髌骨脱位后没有造成关节内撞击骨软骨骨折，经过专业医生评估，没有明显的发育不良的话，是可以考虑保守治疗的，保守治疗主要是制动、冰敷，休息3-4周，让内侧韧带愈合修复。但还是有50%左右的患者会发生第二次脱位。对于复发性髌骨脱位来说，发生再次脱位的几率为100%，所以目前的共识是手术治疗。具体怎么手术主要是根据患者的膝关节发育情况来评估的，通常手术之前需要明确患者的股骨滑车发育情况，下肢有无畸形，胫骨结节是否外偏等等。大部分患者只需要通过内侧髌股韧带重建就会恢复髌骨的稳定性。只有少部分患者需要做胫骨结节内移、下移甚至股骨去旋转的手术。图5，6：内侧髌股韧带重建示意图对于习惯性髌骨脱位来说，主要的病理因素为外侧结构挛缩，所以手术主要是以外侧结构的广泛松解，内侧髌股韧带重建，胫骨结节内移、上移为主（与复发性髌骨脱位完全是不一样的）。如果是骨骺未闭的儿童，主要以软组织平衡为主。4 不手术会有哪些危害？急性髌骨脱位往往会合并关节内骨软骨骨折，如不治疗，会形成游离体，磨损关节，加重关节软骨损伤。复发性髌骨脱位，如不治疗，内侧韧带会越来越松驰，一次比一次更容易脱位。患者会容易摔倒，加重原来损伤。习惯性髌骨脱位，患儿容易摔倒受伤，外观异常，影响心理发育。后期易导致下肢力线畸形，加重髌骨脱位。最后，对众多髌骨脱位患者，再给一些小建议：1.当膝关节扭伤后，如果关节肿痛，一定要小心是否有髌骨脱位（尤其是青少年女性），建议到正规医院就诊。核磁共振是必选检查项目。2.如果确诊是复发性髌骨脱位或习惯性髌骨脱位，建议到具有运动医学经验的专科医师处就诊，就您关心的相关话题一一了解清楚后再手术。3.只要经过正规的有经验专科医生的诊治，再加上合理的康复，重返运动、回归正常生活是完全可以实现的。2021年04月04日2145
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杨春喜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 骨关节外科 医生，我的膝盖为何蹲不下去 杨春喜 博士、副主任医师 专家门诊：周一下午，周四上午仁济东院上海交通大学医学院附属仁济医院 骨关节外科小叶是个喜欢健身的女孩，可是做深蹲时膝盖酸痛，有时还会出现肿胀，甚至咔哒一声。她听人说，关节缺乏锻炼就会酸痛。近期疫情快结束了，她开始了激情似火的健身行动，为了臀部有型，也为了“关节健康”，每日有一项深蹲推举，是她特别重视的项目。一组12下，共三组，据说是美臀利器。可是，疫前没锻炼深蹲时，膝盖只是微微酸痛。自打做了深蹲推举后，不到两个礼拜，出现膝盖肿胀，无法下蹲，尝试下蹲时膝盖前方深处疼痛，不能承力。这是个较典型的髌股关节疼痛的症状。可以引起髌股关节痛的病因主要分为结构异常和炎性因素。是近20年来国际上运动医学和关节外科领域研究的热点问题。是个看似简单，却实际很复杂的一类疾病。那么，非专业人士如何判断自己的髌股关节是否存在问题，有哪类问题呢？其实，按照年龄，可以简单推测自己存在哪类髌股关节问题。首先，髌骨是哪块骨头呢？它是指膝盖前方，用手触摸可以活动的那个半个馒头大的骨头，它是膝关节屈伸应力时的力学支点。表现为当下蹲时，尤其时下蹲过程中或蹲下站起时，膝关节的正前方髌骨深部的疼痛，有时用手摸着膝盖，下蹲时可以感觉到髌骨出现弹跳感，有时可以听到咔哒一声。平地行走多没有不适，上下楼时疼痛，有时上下楼出现困难。青少年，下蹲时出现膝关节前方疼痛，如果伴有髌骨向外的弹跳感，甚至髌骨向外侧滑移，脱出，那多数是出现了髌股关节半脱位，甚至脱位。这是青少年常见的膝关节畸形。主要是因为膝关节的骨骼发育异常，髌骨高位，韧带松弛等多个因素构成的。有些有外伤史，有些没有外伤史。对于髌骨的半脱位和脱位宜在骨骺愈合后进行手术治疗。一边尽可能恢复正常的膝关节功能。另外，青少年髌股关节疼，还可能是因为髌股关节存在较大的滑膜皱襞而引发的滑膜皱襞症。通过休息，避免下蹲，吃些药物或外用药物得到缓解，或通过关节镜清理滑膜皱襞而治愈。60岁以下的中青年人，出现髌股关节疼痛往往是长期轻度的髌骨半脱位导致的髌股关节偏外侧关节面的磨损，表现为下蹲时膝关节前方偏外侧疼痛，郊游、爬山、深蹲后加重。这类轻度的半脱位，对于有关节磨损表现的，可能做微创矫形手术为宜；没有磨损迹象的，则注意运动方式的改变就可以缓解。有髌股关节疼痛的健身者需要注意：1.跑步时以平地为宜，跑步机不可加坡度；2.避免深蹲或长时间扎马步；3.深蹲推举对髌股关节影响最大，需要避免；4.踩踏椭圆机有时也会加重髌股关节疼痛；5.骑动感单车或自行车骑行时需要将座位调高至可以伸直膝关节，座位过低时髌股关节磨损会加重；6.其它需要高速重复屈伸膝关节的动作需减少。60岁以上的中老年人，膝前疼痛、下蹲困难，往往是膝关节退变性的骨关节炎的表现，并不是单纯的髌股关节问题。拍个X线片子会发现骨刺、间隙狭窄、内翻等等表现。这时再做髌股关节相关的矫形，多为时已晚。如果关节已出现间隙狭窄，日程生活行走、上下楼受影响，吃止痛消炎药效果不好的；可通过截骨矫形、单髁置换、髌股关节置换、全膝关节置换等手术获得良好的恢复。此外，膝关节不好的老年人，行走时拄拐杖或登山杖，上下楼时拉一下扶手都可以减轻膝关节的负担。平时，保持每日或每周2-3次的健步走、慢跑的习惯，不但有益整体健康，对保持膝关节良好功能也是有益的。我不推荐做反复深蹲或是靠墙下蹲的锻炼。总之，髌股关节看似一个髌骨在出问题，实际它是复杂膝关节的一个机械、力学交点。专业的问题还是交给专业的人判断为好。以便根据不同的病因，所处的不同阶段进行针对性的预防与治疗。2020年10月27日2002
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