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姚震旦副主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心四病区 在临床工作中，会碰上一类特殊类型的胃癌患者。之所以说“特殊”，是因为他们早年因为胃病做过胃的手术。这里说的胃病，可以是良性胃病（比如胃溃疡），也可以是恶性胃病（比如胃癌或胃间质瘤等）。此次新发现的胃癌，距离上次胃的手术，短则数月，长则十余年。这类特殊的胃癌，在发病机制、病理特征以及预后生存上不同于通常所说的原发性胃癌；与此同时，治疗策略也有不同。所以，有必要将它与原发性胃癌分开讨论研究。通常情况下，胃切除手术后在残胃上新发现的胃癌，可能有以下几种类型：复发癌、残留癌、多灶癌以及新发癌。前三种类型的肿瘤与前次手术有关联，距离前次手术时间较短；而最后一类肿瘤，与前次手术无关，是在残胃上新形成的肿瘤，其演变需要相对较长的时间过程，其生物学行为也较为特殊。在胃肠病学上，我们将最后一类疾病单列出来，独立命名，也就是今天的主角——残胃癌。回顾历史，早在1922年，美国医生Balfour就首先提出了“残胃癌”的概念，几经演变，最新的定义是“良性胃病术后5年，恶性胃病术后10年，残胃上新发的肿瘤”。之所以要加以时间的限制，是为了将残胃癌与上述的复发癌、残留癌以及多灶癌尽可能区分开，如上所述，后三者距离原发胃病的手术时间间隔一般较短。接下来，较为详细的介绍一下残胃癌。【残胃癌的流行病学】 据统计，良性胃病术后残胃癌的发病率为1%左右，而恶性胃病术后残胃癌占全部胃癌患者的1.1~8%。近些年，残胃癌的发病率有增高的趋势。【残胃癌的病因】 由于前次手术，切除了部分胃组织，导致胃正常的生理功能发生了改变，影响最大的是胆汁反流。长期的反流持续刺激损伤胃黏膜，后者历经了肠上皮化生—异型增生—残胃癌的发生发展模式。此外，前次手术由于切断了胃的主要供血血管，导致胃粘膜萎缩，防御功能下降；加之幽门螺旋杆菌感染、EB病毒感染以及亚硝酸盐的刺激等，使得残胃癌得以发生发展。由此可见，前次手术后的病理生理改变是残胃癌发生的基础，而外界有害刺激起到了推波助澜的作用。【残胃癌的临床病理特征】在全体残胃癌患者中，男性患者比例明显高于女性。部分研究发现，发病年龄＜65岁以及恶性胃病术后的残胃癌患者的预后更差。根据发生部位的不同，我们将残胃癌分为吻合口处残胃癌和非吻合口处残胃癌，研究发现，前者淋巴结转移率更高，预后也更差。【残胃癌的诊断】 早期残胃癌缺乏特征性的临床表现，最常见的症状是上腹部不适及体重下降。部分患者可能会出现进食哽咽、恶心呕吐。但出现上述症状时疾病多已经进入进展期。因此仅仅凭借症状来诊断是不可靠的。临床上推荐胃镜检查，其确诊率可达90%以上，而且能发现无症状早期患者。同时借助超声胃镜和CT检查，可以判断残胃癌浸润胃壁的深度、胃周淋巴结转移以及肿瘤与周围脏器的关系。【残胃癌的治疗】 残胃癌的治疗包括手术及化疗，其中能否根治性手术切除是关系到患者预后生存的重要因素。残胃癌的手术与原发胃癌的手术有显著的不同，不仅仅在于前次手术破坏了局部的结构以及腹腔粘连的形成；更重要的是，前次手术破坏了胃周淋巴引流，在原发性胃癌中转移相对较少的淋巴结，在残胃癌中的转移度明显升高。比如空肠系膜淋巴结，在残胃癌中的转移率达到10~50%，故必要时需要扩大切除空肠系膜。另外，前次手术后形成的粘连，不仅对残胃癌的手术分离造成困难，更可能在残胃癌细胞转移途径中起到桥梁作用。所以有专家指出残胃癌手术应联合多脏器切除，但这也同时造成术后并发症高发的不利结果。此外，对于早期残胃癌的内镜切除，临床上也进行了积极的尝试。需要认识到，内镜切除具有创伤小、恢复快的优点，也有其局限。比如前次手术造成的残胃腔缩小，使得内镜操作困难；发生于吻合口处的残胃癌内镜下不易根治性切除；而且残胃癌有时呈现弥散性或是多中心分布，内镜下很难根治性切除，等等。【残胃癌的预防】 残胃癌的发生基础是前次胃部手术，因此对于既往做过胃切除手术的患者，需要严格定期复查。据统计，良性胃病术后平均20年以后残胃癌的风险增加，而恶性胃病术后平均10年的残胃癌风险增加。由此可见，胃切除术后需长期坚持复查胃镜，以期发现早期残胃癌。又有研究发现，I期残胃癌5年生存率达90~100%，而进展期残胃癌5年总生存率仅为14%，两者差距甚远。 残胃癌是临床相对特殊的一类胃癌，它的发病机制、病理特征、治疗策略以及预后生存与原发性胃癌有较大的不同。因为距离前次手术时间较长，容易在临床上引起漏诊和误诊。因此我们建议，对于既往做过胃切除手术的患者，仍应坚持定期胃镜复查，从而提高早期残胃癌的诊断率和疗效。对于确诊的残胃癌，应尽快去专业的医学中心就诊，以免耽误诊治。2021年08月19日
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2021年12月27日1516
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顾焱晖副主任医师 河南省肿瘤医院 普外科 广大病友：大家好！今天和大家普及一下残胃癌。一、定义残胃顾名思义就是剩下的胃。残胃癌的定义：因良性疾病胃切除术后5年以上，残胃出现的新发癌或胃癌行胃大部切除术后10年以上，残胃出现的新发癌。二、发病原因目前比较明确的原因为：1、胃大部切除术后需要重建消化道，不同的重建方式都不可避免的导致胆汁和胰液的反流，胆汁和胰液的反流会改变胃内的环境，降低胃内的酸性环境，同时胆汁和胰液的反流会导致粘膜炎症和再生，从而引起癌变。2、大家都知道幽门螺杆菌感染可以导致胃肠肿瘤的发生，同时有研究表明残胃的幽门螺杆菌的感染率胃17%-68%，残胃中长期的胃粘膜炎症与HP感染密切相关，因此专家推测在残胃中根治幽门螺杆菌可能阻止残胃癌的进展。三、治疗残胃癌的治疗包括内镜治疗和手术治疗，对于早期发现的残胃癌可以采取内镜下治疗。进展期的残胃癌首选手术治疗，手术治疗的方法为残胃切除加淋巴结清扫。因为第一次手术患者的解剖结构发生改变，残胃癌的淋巴结转移途径已经发生变化，不同于原发胃癌的淋巴结清扫模式。四、预防随着内镜技术的发展，早期的残胃癌更多的被发现。对于既往有过胃手术史的患者建议复查胃镜。目前关于内镜检查的周期尚存在争议需要进一步研究。但当前的研究都支持至少没5年复查1次胃镜。2020年11月10日1378
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杨祖立主任医师 中山六院 胃肠外科 近段时间连续接诊和实施多台腹腔镜残胃癌根治术。基于该类患者在逐步增加，但缺乏必有的规范和指南，因此就残胃癌的诊治与各位同行及患者交流，使各位病友及其家人对残胃癌有更多、更准确了解，便于及时就医和治疗。 残胃癌（Gastric stump cancer，GSC）一般是指胃部分切除术后残胃发生的肿瘤，包括新发癌、复发癌、残留癌和多灶癌等；一种是指因良性疾病（如消化性溃疡）行胃切除术后5年以上残胃发生的癌变；另一种是指胃癌行胃切除术后10年以上残胃发生的癌变；残胃癌早期并无明显症状，进展期症状与胃癌相似，可以出现上腹部疼痛、饱胀不适、食欲减退、上消化道出血以及贫血症状等。残胃癌发现越早治疗效果越好，生存率越高；发现越晚治疗效果越差，生存时间越短。因此早期发现、早期诊断和早期治疗极其重要。一、残胃癌的高危人群1. 胃良性疾病行胃部分切除的患者2. 胃癌行根治性胃部分切除患者3. 因胰腺、十二指肠肿瘤行胰十二指肠切除术的患者4. 男性多于女性二、残胃癌的诊断（一）临床表现1. 早期残胃癌症状不典型，常常被认为是吻合口炎或十二指肠反流引起2. 进展期/晚期残胃癌可出现上腹痛、消瘦及体重下降。肿瘤位于胃近端1/3或胃食管结合部病变可出观吞咽不适、哽咽感；而位于吻合口处可出现恶心、呕吐及梗阻等表现。（二）辅助检查1. 上消化道造影： 明确病变的部位、范围及侵犯食管、十二指肠情况2. 纤维胃镜检查：可以明确病变性质3. 超声内镜：明确肿瘤浸润胃壁程度及区域淋巴结转移情况4. CT检查：有助于评估肿瘤对邻近脏器侵犯和转移情况（三）残胃癌的诊断格式残胃癌的诊断要明确标注初次手术病变性质（良性-B、恶性-M或性质不明-X）、术后发生残胃癌时间间隔（年）以及残胃癌病灶部位（胃肠吻合口-A、胃闭合口-S、其他胃部位-O、全部残胃-T、侵犯食管-E、十二指肠-D或空肠）。具体记录方式如：GSC（B-20-S）。三、残胃癌的治疗1. 早期残胃癌：如T1aN0M0或位于非吻合口的早期患者，可考虑行ESD；如果术后病理切缘阳性或侵润深度达到粘膜下层者，建议行根治性切除术。2. 局部进展期残胃癌：建议行全残胃切除术，必要时可参考原发性胃癌的治疗规范行新辅助化疗或放化疗，然后行手术治疗3. 晚期残胃癌：化学治疗及营养支持治疗。亦可行姑息性手术或针对并发症的手术治疗四、残胃癌的预防和筛查1. 良性疾病胃切除术后10年以上患者，定期复查胃镜2. 胃癌根治性切除患者每年进行一次胃镜检查以上内容系本人根据文献报道结合自己临床经验所撰写，仅供参考，请大家批评指正！作者简介：杨祖立：胃肠外科博士，中山六院胃肠外科（外十科）主任，主任医师/教授，博士研究生导师。广东省医学会胃肠外科分会副主任委员广东省医学会消化道肿瘤分会常委广东省医疗行业协会微创分会常委中国抗癌协会康复会学术指导委员会常委广东省临床医学学会-胃肠外科专业委员会常委海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会常委中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会数字化微创学组委员广东省医师协会肿瘤分会委员广东省医师协会胃肠外科分会委员2020年05月04日2884
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