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杨波主治医师 上海市第十人民医院 结直肠病专科 同济大学附属第十人民医院结直肠病专科里来了一位特殊的东北“患者”,他鼻腔里插着一根1米多长的引流管,连接着负压引流器。这名“患者”用的是“肠梗阻”患者常用的治疗手段:小肠减压,但和其他肠梗阻患者却又有明显的不同,每次查房,医生都会叮嘱他:多吃点,尽量再多吃点。原来这位青年是一位特殊的“患者”,他的入院诊断那一栏中填写的是:器官与组织的供者,他所提供的就是近端空肠内生成的小肠液。温热的小肠液流入采集器,需要在4小时内迅速过滤、分离并深低温保存。等待质检合格后回输给他的母亲贾女士:一位真正的胃肠道罕见病患者。49岁的贾女士被确诊为原发性慢性假性肠梗阻,一个编码肠道平滑肌结构蛋白的基因发生变异导致她的小肠几乎完全丧失了蠕动能力,表现为反复腹痛、腹胀及小肠梗阻。这种基因缺陷疾病曾在20年前夺走了贾女士姐姐的生命,现在又让贾女士痛不欲生。全外显子检测提示贾女士存在MYLK基因变异,MYLK基因编码肌球蛋白轻链激酶,通过磷酸化肌动蛋白上的调节轻链,促进平滑肌细胞的收缩。MYLK基因的变异会直接影响肠道平滑肌的正常功能,导致类似肠梗阻的症状。频繁发作的腹痛、腹胀及肠梗阻让贾女士无法正常进食,体重持续下降,不得已离开深爱的工作岗位,近3年在黑龙江、北京的大三甲医院四处求医,听到得总是:无法治愈,只能在发作时对症治疗。不甘心的贾女士通过各种渠道找到上海第十人民医院结直肠病专科李宁教授,恳求他再想想办法。幸运的是,李宁教授回复她:“在过去,你的疾病只能依靠小肠移植,现在我们有了新的治疗手段”。李宁教授所指治疗慢性假性肠梗阻的新方法是“周期性肠道去污联合小肠液移植”的治疗方法,将健康供体的小肠液输给小肠衰竭的患者,通过改善患者小肠肠腔微生态来改善小肠的功能障碍。在过去五年里成功救治了10余例来自全国各地的慢性假性肠梗阻患者,绝大多数患者都能减少每日的肠外营养用量,一例甚至完全脱离了肠外营养。得知情况后,贾女士的儿子小林第二天就赶到了医院,医生为他置入了1米多长的引流管用于收集小肠液。在为期3周的质检合格后,儿子的小肠液回输给了等待已久的贾女士。治疗1疗程后,贾女士饮食耐受性改善,体重增加2kg,腹痛腹胀症状明显缓解。此后,贾女士还需接受半年左右的营养-微生态治疗,进一步改善营养状况及肠功能。在病房里,母亲和儿子依偎在一起,让生命再次血脉相连。 参考文献DongW,BaldwinC,ChoiJ,MilunskyJM,ZhangJ,BilguvarK,LiftonRP,MilunskyA.IdentificationofadominantMYH11causalvariantinchronicintestinalpseudo-obstruction:Resultsofwhole-exomesequencing.ClinGenet.2019Nov;96(5):473-477.03月24日 54 0 0
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 那是前几日,一位老先生在妻子的陪伴下,愁容满面地来到我的门诊,老人家满脸的懊悔,嘴里不停地嘟囔着,就因为嘴馋多吃了几块油饼,就成了现在这个样子,肚大如鼓,胀得难受,间断呕吐!已经好几天没有吃饭了,辗转多家医院,各种方法都用了,就是效果不好!究竟是得了什么病?看着巨大如鼓的腹部,我还是先按照我们的套路走一遍。腹胀分为:气胀;水胀;肿块胀和功能性的感觉胀。气胀是指的肠道内积气和腹腔内积气;水胀是指的腹腔积液;肿块胀是指腹腔内生长了肿瘤或者正常的器官病理性增大;感觉胀是功能性心理性问题。经过体检,没有移动性浊音,没有触及肿块和增大的脏器,排除了水胀和肿块胀,就剩下气胀和感觉胀了,再鉴别,没有肝脏浊音界改变,不是腹腔内积气,应该是肠道内气体增加了。他究竟出了什么问题?进一步了解病情后得知,老先生2个月前做了结肠切除的手术,可能手术后存在肠粘连,也可能存在手术后肠道运动功能障碍,这次是因为进食油腻的不易消化的食物,造成了肠梗阻。该怎么办呢?通常肠梗阻的第一步治疗就是胃肠减压,也就是通过鼻子下个胃管,外接持续吸引,可是,这个患者的梗阻部位偏低,别的医院单纯这样的方法减压效果不好。灌肠治疗吧?病变又太高,灌不到梗阻的部位。手术吧?不光是老人家不愿意,光是老人这么差的体质,手术危险就增加了不少!经过我们团队评估患者的情况和讨论,决定为患者置入经鼻型肠梗阻导管,来进行小肠减压。管子置入后,老先生目睹着管子从体外每天一点点地自动进入他的身体,直说:“这么神奇?又没有东西牵引,这管子竟然会自己往里钻,太神奇了!”几天时间,通过管子引流出的东西竟然有3000多毫升,肠梗阻解除了,肚子不胀了,小了,也不疼了,又可以吃饭了!他的脸上露出了久违的笑容。大家是不是也很好奇,这究竟是根什么样的导管,竟然有这么神奇的魔力?小肠梗阻是肠梗阻治疗中的难题,由于其位于肠道的中间,且小肠比较长(长达6米),很多治疗方法如胃肠减压和灌肠效果都比较差。而这种经鼻型肠梗阻治疗导管,全长3米,头端有前导子和气囊。肠梗阻导管从鼻腔插入,在胃镜引导下,放入空肠起始部,然后给前球囊注水充盈。置入后肠梗阻导管外接负压吸引器引流,内部前端借助肠蠕动和重锤作用,慢慢地向小肠肛侧滑动,逐渐到达梗阻的部位,直接抽吸肠内容物,迅速降低肠腔内的压力,消除肠管水肿,缓解梗阻腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,从而达到积极排除梗阻的目的。通过我们这次内镜下肠梗阻导管置入术的尝试,认为这是一项很有价值的治疗措施,具有微创、安全、有效且手术过程不是太复杂的特点,在临床工作中能够解决一些棘手的问题,对于肠梗阻患者可以很快地缓解症状,作用立竿见影,及时消除病人痛苦,值得推广应用。2023年08月04日 774 0 0
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田宏亮主治医师 上海市第十人民医院 结直肠病专科 有什么不舒服没有啊,春来腿放平,我们和我们医院的ICU啊,我们成立了一个我们十院的肠梗阻诊疗中心,有这种重症科室的护航,那么我们就可以处理很多的这种复杂的这种啊肠梗阻的啊疾病,那今天呢,这边是我们一个,呃,昨天手术的一个肠梗阻的一个患者,高龄肿瘤占位的梗组,那么消化液大量的丢失,生命体征,呃,血液循环整体都不是很稳定,术后第二天,然后我们来看一下,呃,你看由我们ESU这种护航,生命体征维持的,我们很快的平稳之后就可以转到我们普通运行去,好吧,那个老潘,待会我们转回去好吧。 啊,但是ICU那边转过来调整过来不容易的,这才八八十八岁,争取至少十年,还卖个九岁98,争取努力活到98,没有没问题的好不好爹。2023年06月23日 90 1 1
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2023年06月10日 50 0 1
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2023年05月29日 60 0 0
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张博主治医师 沈阳医学院附属第二医院 普外科 今天我们来介绍一个很常见却又很容易被大家忽略的疾病——肠梗阻。首先明确一下肠梗阻的定义:肠梗阻是指任何原因引起的肠道通过障碍,进而导致肠道和全身的病理变化。翻译成白话,就是我们经口吃进去的食物无法顺利的从肛门排出来,这种疾病就叫肠梗阻。为了便于大家理解,大体上把肠梗阻分为两类:一类是机械性肠梗阻,一类是动力性肠梗阻。机械性肠梗阻就是指我们的消化道整个通路上出现阻塞或者狭窄进而导致食物无法通过而形成的梗阻;动力性肠梗阻就是指整个消化道通路没有问题,但由于我们的肠道自身动力差,无法把食物运送通过消化道而形成的梗阻。由于很多时候肠梗阻早期症状并不严重,患者很容易觉得自己只是单纯的便秘了而忽略病情,等到发现的时候肠梗阻的情况就已经非常严重,甚至会危及生命,所以今天我就为大家介绍一下肠梗阻需要注意的一些问题。首先说一下肠梗阻的症状。概括来说,肠梗阻的症状就四个字:痛、吐、胀、闭。痛是指肠梗阻时会出现腹痛症状。绝大多数肠梗阻患者都会出现阵发性的腹部绞痛,用很多患者的话来说叫“绞劲”一样的疼痛。每当肠管蠕动时,因为食物无法通过梗阻部位进而导致出现了绞痛,肠蠕动间歇期疼痛又会缓解,所以说腹部阵发性绞痛症状是肠梗阻最典型的症状。吐自然就是指呕吐了,由于食物无法向下经肛门排出,部分患者会出现经口呕吐的情况。如果呕吐物呈粪水样常常提示病情严重,通常需要手术治疗。胀就是指腹胀,当梗阻持续时间较长时就会出现毒素入血的情况,进而导致肠麻痹,此时肠管蠕动减弱,患者的绞痛症状会减轻但腹胀症状会加重,这种情况往往提示病情加重。闭就是指肛门停止排气、排便了。我们要注意的是,并不是肠梗阻就一定会出现停止排气、排便,因为发生肠梗阻后,从梗阻部位到肛门这条道路还是通的,如果肠管的动力没有问题,这段肠管内的粪便还是可以排出来的,所以千万不能根据排气和排便就觉得肠梗阻治愈了,这很有可能只是一种假象。临床上我们通常让患者口服生豆油,通过观察排便中是否有油花来验证梗阻是否解除,只有经口进入的豆油从肛门排出才能证明整个消化道的通过性是没问题的。那么肠梗阻的高危人群有哪些呢?首先临床上最常见的高危人群就是老年人。由于老年人肠道功能退化,蠕动能力减弱,运送食物的能力较之年轻人大大下降,更容易导致食物淤积进而导致肠梗阻。同时老年人也是恶性肿瘤发病的高危人群,我接触过的老年肠梗阻患者中很多都是因为肠梗阻就诊经过检查最后确诊为肠癌的,也就是癌性肠梗阻,所以说建议老年人每年查一次肠镜是很有必要的。另一类高危人群就是有腹部手术史的患者。只要是做过腹部手术的患者几乎都会发生肠粘连(很多论文会写腹部手术后肠粘连的发生率波动于60-90%不等,但根据个人经验发现就没有腹部手术后不发生肠粘连的,只是粘连程度或轻或重),肠粘连如果使肠道形成拐角或者错位就会导致食物通过不畅,一旦进食一些不好消化的食物就会发生肠梗阻。所以大家一定要注意排气、排便情况,一旦有肠梗阻的迹象一定要及时就诊。接下来说一下如何治疗。肠梗阻的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗就是予患者禁食水、留置胃管行持续胃肠减压、消炎、保护胃粘膜、补液和通便灌肠治疗,目的就是减轻肠道负担的同时并刺激排便。当保守治疗期间病情未见好转或者证实梗阻原因为肿瘤、肠扭转等情况的时候就必须手术治疗了。原则上一旦判断肠梗阻保守治疗无望则越早做手术效果越好。很多保守治疗无效的患者都问过我,再等两天不行吗?万一通了呢?这种情况我都会告诉患者,首先是经过保守治疗来看完全没有缓解迹象,再者一旦病情进一步加重甚至可能出现肠管坏死破裂的情况,真走到这一步的话就有可能连抢救的机会都没有了。所以说,大家一定要注意自己的排气、排便情况,一旦规律性的排气、排便突然发生改变、间隔延长就一定要重视起来,必要的时候就到医院去就诊,千万不要因为自己能忍耐而贻误病情。2023年05月28日 977 0 2
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邓运宗副主任医师 河南中医药大学第三附属医院 肿瘤科 【摘要】小肠梗阻是一种常见的外科急腹症,诊断与治疗复杂,漏诊和误诊率较高,存在较高的致死和致残率,而临床上对于它的诊断与治疗仍然存在着较多争议,国内尚无相关的共识与指南来规范小肠梗阻的诊断与治疗。随着时代的发展和医学的进步,大多数小肠梗阻的患者可以采用放置肠梗阻导管以及内科药物治疗缓解甚至恢复肠道通畅性。入院早期急危重症的小肠梗阻患者的高级生命支持治疗不容忽视。然而决定观察期窗口以及内科治疗和早期手术时机以及手术方式仍然存在着很多争议。据此,在中华医学会肠外肠内营养学分会、中国国际医疗保健促进交流会加速康复外科分会的倡议下,制定了《小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识》,以供相关专业的读者和同行参考。引言小肠梗阻(Smallbowelobstruction,SBO)是腹部外科当中一种很常见的急腹症,它阻碍了肠道内容物通过,临床常见的表现为腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。它起病急,病情变化快,如诊治不当则后果严重[1]。20世纪以来,随着医学影像学技术的发展,特别是高分辨率螺旋CT等辅助检查设备的升级,小肠梗阻的术前诊断尤其是特殊类型梗阻的诊断准确率得到明显提高。此外液体复苏和重症监护技术的不断进步,以及小肠减压技术、抗生素、生长抑素等药物的应用之后,因此小肠梗阻导致的死亡率已有了大幅度降低。虽然小肠梗阻的诊断和治疗方面已经有了长足的进步,但是在当前专科细分的趋势下,临床上过度依赖影像诊断和不恰当的诊疗策略是目前存在的主要问题。在中华医学会肠外肠内营养学分会、中国国际医疗保健促进交流会加速康复外科分会的倡议下,制定小肠梗阻的诊断与治疗专家共识,供国内同行参考以及实践。编写委员会专家结合当前关于小肠梗阻的诊断与治疗的最新循证医学证据,依据临床指南研究与评估系统Ⅱ(AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation Ⅱ,AGREEⅡ)制定条目进行撰写,起草初稿后,进行函审,同意率≥80%被视为达成共识;如果未能达成共识,则该声明将被修订并重新表决1次,并记录未能达成共识的原因。一、共识的形成方法1.临床问题的确定:依据《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》[1],在临床指南制定领域方法学家指导下,通过系统检索小肠梗阻领域已发表的指南和系统综述,以及对领域部分专家的访谈,聚焦于当前诊疗领域的难点及争议点,根据专家委员会意见遴选出本共识拟解决的关键问题。2.证据的检索:针对最终纳入的关键临床问题,按照人群、干预、对照和结局原则,对其进行多源中文和英文数据库检索,检索词“小肠梗阻、肠梗阻、肠阻塞、肠道闭塞”。具体检索数据库包括PubMed、Embase、Clinicaltrial.org、CochraneLibrary、WebofScience、GoogleScholar、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库。此外,也对相关综述的参考文献进行补充检索。证据检索截止日期为2022年9月30日。3.证据的评价和分级:对于纳入的随机对照试验研究,采用Cochrane评审员手册5.0.1 标准进行评价[2]。对于纳入的队列研究,采用纽卡斯尔-渥太华量表进行评价[3]。对于诊断准确性研究,采用QUADAS-2进行评价[4]。对于病例系列研究,采用英国国立临床优化研究所的评价工具进行评价[5]。评价过程由两位人员独立完成,若存在分歧,则共同讨论或咨询第三方解决。依据循证医学证据质量和推荐强度按照推荐意见分级的评估、制订及评价(The Grading ofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)对证据质量和推荐意见进行分级[6]。证据质量分高、中、低、极低共4个级别,推荐强度分强烈推荐和一般性推荐两个级别。问题一、需要明确小肠梗阻的分类诊断共识1:推荐需明确小肠梗阻的病因分类判断小肠梗阻的分类是小肠梗阻诊断与治疗的基础。小肠梗阻分类方式主要有:①病因;②血液循环障碍与否;③梗阻程度;④梗阻部位等四种分类方式(如表1所示)。依据病因可将小肠梗阻分为:机械性小肠梗阻,动力性(麻痹性)小肠梗阻,血运性小肠梗阻,不明原因的小肠假性梗阻。机械性小肠梗阻的病因又可归纳为三类:①肠壁因素(肿瘤、炎症性肠病、憩室、水肿等);②肠腔外因素(肠粘连、疝、肿瘤);③肠腔内病变(异物、粪石、放射性肠炎引起肠管狭窄等)(如表2所示)。目前腹部手术后的粘连已成为小肠梗阻的首位病因,占小肠梗阻病因的65%-75%。下腹部手术后容易产生粘连性小肠梗阻的原因是盆腔小肠更易游离,而上腹部小肠则相对固定。因此,粘连性小肠梗阻(Adhesivesmallbowelobstruction.ASBO)是急诊外科收治的常见原因之一,占急腹症患者的20%[3,4]。动力性小肠梗阻一般不需要手术治疗,其诊治要点是准确判断病因,基于针对性治疗。动力性小肠梗阻的病因包括:神经源性疾病、代谢性疾病、药物中毒和感染性疾病(详见表3所示)。共识2:推荐需根据有无血供障碍分类除了明确小肠梗阻的病因,判断梗阻小肠的血液循环状态、梗阻程度及部位也十分重要。依据是否存在血液循环障碍可将小肠梗阻分为:单纯性小肠梗阻和绞窄性小肠梗阻。共识3:推荐需根据梗阻的程度和梗阻部位分类根据梗阻程度和梗阻部位,肠梗阻可分为完全性与不完全性小肠梗阻,以及高位小肠梗阻、低位小肠梗阻。共识4:推荐需要鉴别小肠假性梗阻另有一类需要引起注意的不明原因的小肠假性梗阻。这类小肠梗阻是一慢性疾病,无明显的病因可查,表现有反复发作肠梗阻的症状,有肠蠕动障碍、肠账气,但十二指肠与结肠蠕动可能正常,病人有腹部绞痛、呕吐、腹胀、腹泻甚至脂肪泻,体检时可发现腹胀、肠鸣音减弱或正常,腹部又线平片不显示有机械性肠梗阻时出现的肠胀气与气液面。问题二、是否需要建立肠梗阻急诊绿色通道和多学科团队? 共识5:推荐开通小肠梗阻急诊绿色通道和建立多学科团队建立腹痛中心及多学科团队,对小肠梗阻进行快速、一体化和多学科的诊疗。对于存在生命体征不稳定,存在小肠穿孔、坏死等严重腹腔感染患者,应建立急诊、重症监护、影像、麻醉和外科多学科团队,并建立急诊肠梗阻绿色通道,有效保证6小时内可完成明确诊断、围急诊手术期的处理、手术治疗等。问题三、需要明确小肠梗阻的诊断 共识6:怀疑小肠梗阻患者推荐入院时立即进行高质量病史采集和体格检查有学者认为肠梗阻诊断水平的提高集中表现为诊断的及时性提高、准确率提高和对特殊检查的依赖性降低。高质量的病史采集和体格检查仍是肠梗阻规范化诊疗的重要环节:“痛、胀、闭、吐”是机械性梗阻的典型症状,结合体格检查、简单的实验室检查和影像学检查可以在第一时间作出基本判断和制定正确的诊疗方案。共识7:推荐入院时进行生命体征评估,边评估边救治,以判断是否需要进行高级生命支持入院后应该立即对生命体征以及全身感染进行有效评估,然后是腹部检查和评估,如老年疝气导致的肠梗阻,如存在血流动力学不稳定,必要时需要高级生命支持[5-7,10,11]。共识8:推荐必要的实验室检查辅助诊断最低限度的实验室监测包括血计数、乳酸、电解质、C-反应蛋白和尿素氮、肌酐。可能表明腹膜炎的实验室检测值CRP>75g/L和白细胞计数>10000/mm3,尽管这些检测的敏感性和特异性相对有限[6,7]。小肠梗阻患者的经常会出现电解质紊乱,尤其是会出现低钾血症,需要加以纠正。需要评估尿素氮、肌酐、动脉血气分析,因为小肠梗阻患者经常脱水,可能导致急性肾损伤。共识9:推荐将D-乳酸盐作为急性肠损伤早期血液学指标小肠梗阻实验室检查的目的除了判断疾病严重程度外,还有辅助判断急性肠损伤程度。目前尚无可用于确诊急性肠损伤的生物标志物存在。当然,虽然实验室检查并不十分准确,但仍有助于诊疗决策。乳酸盐是L-乳酸盐(机体代谢产物)的同分异构体,由肠道细菌代谢或裂解产生,可因肠道通透性增强而穿过肠屏障进人血液。推荐D-乳酸盐的主要原因包括:(1)肠道通透性发生改变即可引起血液中D-乳酸盐浓度变化,而其他生化指标则需待组织受损细胞破裂将其释放人血后才能引起血液浓度变化。(2)哺乳动物自身不产生D-乳酸盐,且无D-乳酸盐代谢酶,因而其血液浓度相对稳定;(3)D-乳酸盐是肠道细菌的代谢产物,其浓度改变具有相对的肠道特异性2。共识10:推荐腹部X光平片检查作为初步诊断在有限条件下,X光平片虽然价值有限,但也是有必要进行的。在更为复杂的梗阻中,多气液平、小肠袢扩张和结肠无气体显影是小肠梗阻的主要症状,但X线平片的总体敏感性和特异性较低(敏感性约70%)[8,9]。小肠梗阻中肠穿孔继发的大量气腹也能够在直立位的X线平片上观察到。但是,X光平片不能够早期发现腹膜炎或者肠坏死等迹象[10]。另外,腹部X光平片提供的信息价值有限,不能帮助我们进一步了解各种肠梗阻的解剖信息。共识11:推荐超声检查作为初步诊断超声是SBO诊断的高灵敏度和特异性工具。使用超声诊断SBO患者应谨慎使用。一项纳入15项研究的meta分析显示其敏感性和特异性分别为92%和93%[19]。另外一项meta分析显示超声诊断的敏感性为92.4%,特异性为96.6%,在SBO诊断中具有与CT相当的敏感性和特异性,是一种有价值的工具,超声可以节省时间和辐射暴露[20]。但超声检查依赖于经验丰富的操作者,有时候可能比普通X光平片提供更多有价值的信息。除了可以检查到肠管扩张以及扩张的程度外,超声还可以探查到是否存在腹腔游离的液体,帮助判断是否需要进行紧急手术治疗,低位肠梗阻时,可以帮助区分小肠梗阻和结肠梗阻,并且可以评估患者的休克情况[40,43,44]。婴幼儿和孕妇患者暴露在电离辐射的检查下是不可取的,在这种情况下,如果肠梗阻确诊,超声可以补充更多的有价值的解剖信息。共识12:推荐使用螺旋CT进一步明确小肠梗阻的诊断螺旋CT可以很好的评估以及诊断小肠梗阻。 在预测是否存在绞榨、穿孔、坏死和是否需要紧急手术等方面的准确性达到92%[21-28]。一项meta分析纳入了5项研究显示多层螺旋CT是诊断小肠梗阻的有效方法[29]。应用水溶性造影剂可以提高CT的诊断价值。此外,CTE可以检测到其他检测方法(如胶囊内镜)无法发现的小肠肿瘤[31]。对于肾功能不全以及对碘过敏者不适合进行增强CT检查。共识13:推荐CT肠管造影(CTE)明确小肠梗阻的诊断CT肠管造影(CTE)是常规腹部扫描的一种变换形式,使用多平面图像,可增强胃肠道成像,通过水溶性造影剂24小时后可以观察造影剂在小肠肠管中进展情况以及肠管梗阻、扩张情况[30]。共识14:推荐肠系膜血管成像(CTA)排除是否存在肠系膜血栓对于合并有弥漫性动脉粥样硬化病史,或心房颤动、近期心梗血栓、二尖瓣疾病、左室动脉瘤、心内膜炎及栓塞性病史的患者,应当警惕是否有肠系膜血栓或栓塞形成,如高度怀疑时应首选CT血管造影(computedtomographyangiography,CTA)检查明确诊断该类疾病死亡率高,预后差。CTA可对肠系膜血管进行快速准确扫描,并重建多平面图像,对病变进展程度及病灶累及范围均有指导价值,其敏感性可达93.3%,特异性可达95.9%,是目前诊断的金标准。共识15:推荐MRI作为CT不适用时的替代检查CT作为有辐射、特定设备的检查,在孕妇、医疗条件有限的情况下,MRI或超声检查作为替代检查,也可以起到一定作用[39-41]。丰富的后处理软件及MR良好的软组织分辨力、多序列扫描、多方位成像,对小肠病变的诊断及定位具有一定作用,尤其对小肠炎症、缺血和肿瘤具有诊断价值。一项荟萃分析显示腹部超声检查在小肠梗阻诊断的总体敏感性为92%,特异性为93%[42]。婴幼儿和孕妇患者暴露在电离辐射的检查下是不可取的,在这种情况下,如果肠梗阻确诊,MRI可以补充更多的有价值的解剖信息。共识16:推荐小肠磁共振造影MR肠道造影(magneticresonanceenterograghy,MRE)是一种通过口服小肠对比剂充盈小肠,从而清楚显示肠腔、肠壁和肠管周围结构的影像学检查方法。MRE可评估肠道炎症活动、肠管纤维化、脓肿及瘘管的形成,对Crohn病、隐源性多灶性溃疡性狭窄性肠炎等疾病的评估以及对小肠肿瘤的诊断具有重要价值,在小肠梗阻病因学的诊断中具有重要作用。共识17:推荐使用腹部CT作为判断手术时机一项meta分析评估了768例患者,纳入了9项研究中的205例肠绞榨患者显示,CT上肠壁增强减弱是缺血的高度预测,肠系膜水肿积液缺乏是排除绞榨的可靠表现[22]。可降低。CT提示肠缺血、肠绞榨、肠穿孔、腹腔游离液体、肠管闭袢、小肠旋转不良、小肠扭转、闭孔疝、复发性嵌顿疝、绞榨疝等一些重要信息都表明需要立即手术[23-30],甚至还有一些罕见的空肠腺癌引起小肠梗阻[31]。相关研究显示影像学和临床评分可以用来预测手术[11,32]。共识18:推荐水溶性造影剂在小肠梗阻诊断当中应用口服水溶性造影剂在肠梗阻预判和治疗当中有一定作用[33,34]。如口服造影剂24小时后结肠不能显示提示梗阻,需要手术干预[15]。但因为有幽门解剖位置(部分患者存在幽门水肿、狭窄或者胃下垂)延迟排空关系以及水溶性造影剂弥散后浓度大幅度降低,无法显示肠粘膜形态,显影效果较差。我们在临床当中对于小肠梗阻患者使用肠梗阻导管进行减压24-48小时后进行水溶性造影剂检查可以有效观察肠管扩张情况以及梗阻情况,并且观察小肠梗阻的类型(高位梗阻或是低位梗阻,完全性肠梗阻或是不完全性肠梗阻)。如果在肠梗阻导管、鼻十二指肠管或鼻空肠管路注入造影剂24小时后腹部X光平片上造影剂未达到结肠,可能提示非手术治疗的无效或者失败。一项meta分析研究显示水溶性造影剂预测梗阻解除的敏感性为92%,特异性为93%,如果在8小时后进行腹部腹部X线检查,诊断准确性显著提高[35]。另外一项meta分析研究表明,使用水溶性造影剂可以准确预测手术需要,减少住院时间[36]。相关研究也发现水溶性造影剂组对比研究组减少了外科手术,这也是因为水溶剂造影剂积极的治疗作用[35-37]。但是也有一些研究显示水溶性造影剂在临床治疗过程中存在不必要的延迟,这些延误代价高昂,而且是可以避免的[38]。问题四、小肠梗阻的非手术治疗共识19:如没有腹膜炎、坏死、肠缺血的动力性小肠梗阻,推荐首选非手术治疗。国内外相关领域专家认为对于小肠梗阻的患者,除非有腹膜炎、坏死、肠缺血的迹象,否则一般建议尝试非手术治疗策略[45]。虽然手术后复发的风险略低,但这不是手术首选的充分理由。大多数研究认为保守治疗失败有可能会延误患者病情,但过早的手术治疗可能会给患者带来更大的风险和创伤[1-2]。 手术治疗还有可能降低术后的生活质量[46-49]。尤其是对于一些重要器官出现严重退行性变,功能衰退,防御与免疫功能低下,接受手术治疗的风险较大,多选用非手术治疗[3]。美国东部创伤外科学会(EAST)[4]和世界急诊外科学会(WSES)[5]的学会共识中一致提出如没有腹膜炎、坏死、肠缺血的动力性小肠梗阻,推荐先行尝试非手术治疗。经典外科学著作也给出了小肠梗阻非手术治疗的基本原则,包括以下几点:1、禁饮食,补液,补充水电解质,超过一周的禁食病人还需使用肠外营养液,进行肠外营养支持治疗;2、进行胃肠减压,在胃里置放负压吸引器,引出消化道内液体及气体,从而减轻肠道内压力,进而减轻梗阻症状;3、药物使用,疼痛较明显的患者可使用解痉药物缓解疼痛症状,如山莨菪碱,还可使用抗生素防止出现感染;4、肥皂水或温盐水低压灌肠治疗,可刺激肠道蠕动,缓解梗阻症状[6]。共识20:动力性小肠梗阻推荐首选肠梗阻导管引流减压引流,减轻肠腔张力。非手术治疗当中约70-90%的小肠梗阻患者有效,主要治疗手段是药物治疗和使用肠梗阻导管[46,50,51]。肠梗阻导管减压不同于传统鼻胃管减压的特点之一是置入导管后设置一个水囊,水囊可通过其自身重力配合小肠的蠕动,使得导管不断推进,最大限度地靠近肠管梗阻处,负压吸引可持续不断吸除梗阻处淤积的液体及气体,效果优于鼻胃管减压[1,2]。上述方法可迅速缓解患者肠壁水肿,液气平面迅速消失,肠腔内压力迅速减小,肠壁血供恢复,患者症状减轻。肠梗阻导管在日本已经是急性肠梗阻的首选治疗方法。多个研究中心将其应用于临床, 取得了良好的治疗效果, 可以有效快速的解除梗阻状态[3,4]。Gowen[5]研究并报道了其在内镜辅助下放置改良的经鼻长导管,20min导管送至小肠, 提高了效率, 比在X线透视下方便快捷,20例患者中19例取得了成功。Tanaka等[6]报道了54例粘连性成年肠梗阻患者, 其中应用肠梗阻导管治愈39例, 治愈率为74%,效果远优于与传统的胃管。在一项186名小肠梗阻患者随机分配的肠梗阻导管和鼻胃管的研究中,肠梗阻导管(失败率为10.4%)优于鼻胃管组(失败率为53.3%)[52]。共识21:推荐使用生长抑素治疗抑制消化液分泌,减轻肠腔扩张肠梗阻时肠管扩张致吸收减少、分泌增加,从而肠管进一步扩张,形成恶性循环,导致水、电解质、酸碱平衡紊乱,肠腔内细菌及毒素大量增加,肠粘膜屏障遭到不同程度的损害,此时易发生毒素的吸收和菌群易位,最终导致肠坏死性穿孔以及继发感染[53]。因此,减少消化液分泌,增加重吸收从而减少梗阻以上肠管内液体积聚,避免这一恶性循环成为治疗的关键。生长抑素系一种含有14个氨基酸的环状肽类激素,广泛分布于神经系统和胃肠道,对胃肠道分泌有明显的抑制作用。在全胃肠外营养的基础上联合应用生长抑素,可使消化液分泌减少90%,从而减少梗阻以上肠管内液体积聚,有利于肠壁血液循环的恢复,加速炎症消退,被广泛应用于术后小肠梗阻[54-56]、假性肠梗阻(多发性肌炎相关)[57]、神经内分泌肿瘤引起的小肠梗阻[58]、恶性肠梗阻[59-61]治疗当中。李宁等在早期炎性肠梗阻 (earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction,EPISBO) 治疗经验总结中发现,小肠梗阻患者大量消化液积聚于肠腔内, 不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张, 加重水电解质紊乱, 也使肠功能的恢复受到影响。此时应给予生长抑素减少消化液的分泌量,对于减轻肠管扩张,促进梗阻恢复至关重要[1,2]。一项66例的随机对照研究发现干预组临床总有效率为96.97%,高于对照组的75.76%(χ2=6.304,P=0.012);生长抑素治疗腹部术后粘连性肠梗阻患者的临床效果较好,可显著降低粘连相关指标的表达水平,因此在腹部术后粘连性肠梗阻患者中应用价值高[3]。近年来,多项关于生长抑素临床应用的研究证实, 2021年Goltstein等明确了生长抑素的应用对于肠黏膜屏障的维护与改善、胃肠功能的改善奠定了基础,也改善了肠道的水肿等状况[4];HsuK研究发现肠道微循环改善后,相关的炎性应激反应也随之得到控制,肠源性内毒素降低的同时也有助于肠道状态的提高[5]。但国外也有一项系统评价指出,生长抑素的使用会显著增加治疗费用[6]。共识22:推荐使用高渗性水溶性造影剂在非手术治疗中应用高渗性水溶性造影剂不仅可以起到检查小肠梗阻情况,而且可以起到治疗作用。因为此种造影剂相对于肠腔属于高渗性液体,可以渗透性的将液体引入肠腔,从而减少肠壁水肿和刺激肠蠕动,有利于恢复肠道的通畅性[68-70]。WSC具有6倍于细胞外液的渗透压,可增加梗阻部位的压力梯度、促进液体转移至肠腔、减轻肠道水肿,同时高渗性液体本身具有导泻作用,可促进粪便的排出,有利于恢复肠道的通畅性[68-70]。WSCA在肠道中的流动性好、粘稠度低,能快速反映肠道动力、呈现梗阻部位,为非手术治疗效果评估提供准确的参考依据。共识23、推荐经肠梗阻导管减压引流通畅后,更换为鼻空肠管行肠内营养支持治疗当肠梗阻导管建立后可以发挥其引流消化液以及肠内容物,减轻肠管扩张缺血以及水肿,从而减轻患者腹痛腹胀等相关症状。如何判断肠管是否通畅至关重要。国内外诸多研究推荐使用高渗性水溶造影剂,如果造影剂能通过小肠及时排出肛门,可以考虑拔除肠梗阻导管。 因为它会阻碍胃肠动力的恢复以及整个胃肠功能的恢复。此时可以考虑更换为鼻空肠管以进行下一阶段肠内营养[3,4]。共识24:推荐有营养风险小肠梗阻恢复通畅后早期给予口服肠内或者鼻饲肠内营养。小肠梗阻通过前期治疗恢复肠道通畅后,由于长时间因为肠梗阻治疗,营养状况逐渐下降,多数患者存在营养不良风险,早期肠道还处于炎症水肿阶段,此时不宜过快、过多给予进食,这样会导致大量消化液分泌不利于肠管炎症水肿的消退以及恢复,有可能再次出现梗阻症状。此时应经鼻空肠管给予滋养型肠内营养治疗,调整好输液的速度、浓度、温度,循序渐进逐步过渡至鼻饲全肠内营养治疗。Kehlet等[1]认为早期肠内营养不仅对POI有预防作用, 还可起到治疗作用。EN能够改善病人肠道免疫功能, 减轻炎症反应;避免或减轻肠道黏膜萎缩, 保证肠道黏膜屏障的完整性, 预防肠道菌群移位;此外营养液激活肠道内分泌系统, 使肠道激素合成和释放, 也可能通过神经-内分泌系统调理胃肠蠕动功能的作用。国内近期一项回顾性研究证实通过对解除肠梗阻病人分别给予肠内外营养支持治疗的对比, 得出EN和PN组营养状况并无显著性差异, 而EN组无论是POI恢复时间还是平均住院天数均明显少于PN组[2]。术后合理的营养支持对患者康复有重要的促进作用,胃肠道是人体最主要的消化吸收部位,对于术后未丧失胃肠功能的患者,应尽可能给予肠内营养支持,以便为其康复提供良好的条件[3],但鼻饲用量要稳步增加,造影通畅并无完全代表肠功能完全恢复。避免因过快肠内营养出现恶心、呕吐、腹胀等不良反应[4]。对于肠道通畅,也可以尝试直接进食或鼻胃管;存在误吸或严重营养不良的,可以考虑幽门后喂养(放置鼻肠管);共识25:小肠梗阻恢复通畅后仍伴有部分肠功能障碍或者肠衰竭患者,建议行静脉营养或者肠内营养联合补充性肠外营养,并逐渐过渡至全肠内营养策略肠衰竭的定义是胃肠功能降低至吸收宏量营养素和/或水和电解质所需的最低限度以下,因而需要静脉补充以维持健康/生长,少部分小肠梗阻患者即使在通过前期整合治疗恢复肠道通畅性后,仍存在肠内容物瘀滞、通过缓慢、肠管扩张,小肠的消化、吸收及代谢功能受损。患者因恶心、呕吐、腹胀和疼痛等难以耐受目标需求量热卡。当患者肠内营养不能满足营养目标,则需要肠外营养支持。一旦患者血液动力学稳定且液体需求平衡,则应启用肠外营养。这类肠梗阻解除后仍存在口服/肠内营养耐受不佳的患者,在补充性肠外营养同时积极纠正肠功能障碍。当患者的经口/肠内摄入量达到每日液体目标且超过60%的每日热量需求时停止肠外营养。对于明确肠衰竭患者,可能需要更长时间的肠道康复,尝试逐渐减少肠外营养的依赖。共识26:麻痹性或者假性梗阻等存在肠道菌群紊乱的患者,小肠恢复通畅后推荐菌群移植治疗。小肠细菌在梗阻近端尤其是扩张的肠管中大量积聚以及繁殖,表现为细菌过度生长和肠道微生物群组成和多样性的深刻改变。在门水平,16SrDNA序列显示厚壁菌门的相对丰度显著降低,而变形菌门、疣微菌门和拟杆菌门的丰度增加。qPCR分析显示总细菌的绝对数量在梗阻发生24小时内即显著增加。肠道菌群在维持肠黏膜屏障和黏膜免疫,营养物质消化、吸收、代谢以及肠蠕动节律等方面具有重要意义,部分肠梗阻患者在肠道通畅性恢复后,仍有腹胀腹痛,排便频次改变,脂肪消化吸收不良等肠功能障碍表现。肠菌移植是将健康人粪便中的功能菌群通过一定方式移植到患者肠内,以调节肠道菌群失衡,重建具有正常功能的肠道微生态系统,已被证明可用于功能性便秘、肠易激综合征、菌群紊乱相关腹泻等肠功能障碍疾病的治疗。对小肠梗阻的患者,推荐在肠道通畅性逐步恢复,肠内营养可耐受目标量的50%时行肠菌移植,促进小肠功能恢复。问题五、小肠梗阻的手术治疗共识27:推荐手术前纠正内稳态紊乱和生命体征有手术指征的小肠梗阻患者应第一时间评估血流动力学是否稳定,必要时使用血管活性药物维持,同时积极纠正水电解质紊乱。若存在全身炎症反应,应经验性使用抗生素,此时患者处于高分解代谢状态,不推荐使用静脉高营养支持治疗,因为高热卡会加重分解代谢,对于稳定内环境不利[1]。术后我们推荐对存在营养不良的患者给与肠外营养支持,根据肠道通畅程度给与肠外联合肠内营养支持。共识28:动力性小肠梗阻非手术治疗时间推荐72小时为安全适宜的尝试非手术治疗的时间把握仍存在不少争议。一些回顾性研究和相关的数据库分析显示,手术延迟可能会增加其发病率和死亡率[3,64,65]。目前尚无关于非手术治疗最佳时间的证据支持,但大多数专家认为72小时是安全合适的[6,50,64-66]。如超过72小时,梗阻仍未解除,应选择手术治疗。共识29:血运性、机械性、穿孔或者坏死的小肠梗阻,推荐立即手术治疗绞窄性小肠梗阻由于在肠腔梗阻时合并肠管血液循环障碍,这时静脉回流先于动脉阻断,故动脉血仍不断流向肠壁、肠腔,出现只进不出的现象[2],容易引起肠穿孔、肠坏死,导致感染和低血容量休克发生,使患者死亡率大大增加,因此我们推荐绞窄性小肠梗阻明确诊断后立即手术治疗。若出现以下情况应考虑肠绞窄:起病急且有持续性伴阵发性加剧的腹痛;血性呕吐物或排泄物;病情进展快,患者有感染性休克症状;腹膜刺激征或叩诊移动性浊音阳性;局部固定压痛或压痛明显的不对称肿块; 影像学检查可见孤立巨大肠襻、“鸟嘴征”或有液平面的同时伴有“假肿瘤征”或“咖啡豆征”[3];血性腹腔穿刺液;血磷升高(肠坏死3h后血磷明显升高)[4]或发热伴血白细胞>18×109/L[5]共识30:对于存在生命体征不稳定的小肠梗阻患者,在排除心源性因素外,推荐立即手术治疗存在血流动力学不稳定、小肠坏死和腹腔感染的小肠梗阻患者的临床表现较重,病情进展较快,而且大多数入院时病程发展已较长时间,甚至可能或已出现休克,因此对这类患者的手术应采取积极态度,我们认为手术越早病死率越低。①对于一切血运性肠梗阻,应立即手术。②已确诊肿瘤或高度可疑肿瘤引起的机械性小肠梗阻,在做好必要的术前准备后,应立即手术探查[6]。共识31:对生命体征不稳定、腹腔感染严重患者或者基础疾病多的小肠梗阻患者,推荐损伤控制性外科策略损伤控制外科是通过简短的手术,使患者恢复近乎正常的生理状态,分期处理致命的创伤或外科情况,从而迅速控制复杂和危重的伤情,利于抗休克和复苏,避免过多手术操作,缩短手术时间、减少手术创伤带来的二次打击,即“既要控制原发损伤,又要控制后继的医源性损伤”。部分SBO患者由于病程长,存在严重营养不良和(或)严重药物(如糖皮质激素)不良反应,甚至合并肠瘘、腹腔或腹膜后感染,需行外科干预时全身状态极差,这部分患者应用损伤控制外科原则行手术,可明显提高救治成功率[78]。对这部分患者,应以切除病灶、解除梗阻、彻底引流腹腔或腹膜后感染从而恢复肠内营养为目的施行相对简单的手术。具体术式应是切除梗阻合并肠瘘的肠管,在病变近侧行回肠腹壁拖出造口术,腹腔双套管充分引流腹腔或腹膜后脓肿共识32:对于生命体征稳定或/和无长期免疫抑制剂使用患者,需要切除病变肠管时,推荐I期切除吻合术共识33:在条件允许情况下,粘连性SBO的手术治疗可先行腹腔镜探查腹腔镜治疗的适应症:(1)可以充分观察的轻度腹胀;(2)近端肠梗阻;(3)局部肠梗阻;(4)预期为束带所致的肠梗阻。研究表明60%粘连性SBO病例可先给予腹腔镜探查,中转开腹率为20%~51.9%,并发症(肠损伤)发生率为6.5%~18.0%[72]。阑尾术后由束带引起的SBO,若病史较短、术史<2次,则腹腔镜手术的成功率显著提高[73]。加利福尼亚州的一项人口水平分析表明,粘连性SBO在术后的2年内发生率最高,腹腔镜下肠粘连松解术后粘连性SBO的5年复发率显著低于开腹手术[74]。有研究表明,在术前灌肠引导可以降低腹腔镜手术中转开腹率至6.9%[75]。腹腔镜手术治疗SBO若有效,则可以明显缩短住院时间[76]。共识34:完全性或远端小肠的SBO患者不推荐腹腔镜手术治疗大多数需手术治疗的SBO患者都属于这一类型。若患者存在广泛肠粘连或放置鼻胃管/肠梗阻导管减压后仍有腹胀,则应行常规开腹手术。远端小肠病变如IBD引起的SBO患者若存在以下情况可选择手术治疗:(1)保守治疗无法治愈的肠瘘(包括肠外瘘及内瘘);(2)严重的肠道纤维化狭窄;(3)肠道纤维化狭窄导致的完全或不完全性肠梗阻;(4)癌变;(5)保守治疗效果不好的反复消化道出血。IBD引起的SBO患者的手术时机最好满足以下条件:脓肿消失、C反应蛋白和血浆白蛋白处于正常水平[77]。问题六:手术后肠功能评估与治疗共识35:手术后推荐评估小肠功能,判断是否存在肠功能障碍或者衰竭风险由于肠缺血、坏死或者炎症性病变,需要切除小肠肠管,因此存在短肠综合征的风险,同时由于手术后存在动力和粘膜病变,存在消化吸收功能障碍等因素导致肠功障碍甚至肠衰竭的风险,在术后应给予相应的评估,对于手术后营养支持和肠康复的治疗策略均有较高的临床意义。共识36:对于有营养风险的患者,手术后早期推推荐营养支持对早期无法经口进食或经口摄入量无法满足营养需求(<50%)超过7天的患者,应术后早期(24小时内)实施EN。对存在肠动力或者消化吸收功能障碍,无法耐受肠内营养患者,可以尽早实施肠外营养支持,肠功能部分恢复可,开始逐渐实施肠内营养,肠外联合肠内营养支持策略,并逐渐增加肠内营养的量,肠内营养热卡增加至目标热卡60%时,逐渐停用肠外营养,过渡至全肠内营养。共识37:对于I期小肠造口的患者,推荐手术后3-6个月行II期还纳 问题七、特殊类型肠梗阻治疗策略1、术后早期炎性肠梗阻推荐非手术治疗术后早期炎性肠梗阻(earlypostoperativeinflanmatoryileus,EPII)系腹部手术后早期(2周左右),由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致的肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力同时存在的肠梗阻。EPII容易误诊为粘连性肠梗阻,如果对非手术治疗缺乏信心和耐心,盲目进行手术,此时手术难度大,极易损伤肠管,可导致广泛渗血、肠瘘、腹腔严重感染等并发症,如果切除过多小肠,后遗的短肠综合征治疗更加困难。实际上,EPII多为纤维素粘连,容易被吸收,很少引起肠绞榨,只要治疗正确,肠壁水肿亦容易消退,非手术治疗容易奏效。如果没有全身中毒症状或急腹症体征,可先进行非手术治疗。87%的病人在2周内会对非手术治疗有反应。2、慢性假性肠梗阻治疗的治疗慢性假性肠梗阻(Chronicintestinalpseudo-obstruction,CIPO)是一种以小肠或结肠机械性梗阻的体征和症状为特征的罕见且严重的消化道疾病[85]。假性肠梗阻可以是急性或慢性的,其特征是影像学上出现肠扩张。诊断是基于影像学检查和内镜检查未发现解剖原因而存在的长期机械性梗阻症状,以及动力性受损。(1)除肠管高度扩张、肠缺血及穿孔患者,CIPO不推荐手术治疗CIPO患者在其一生中可能会经历多次外科手术,但是这种疗法的治疗益处存在很大争议。外科手术可获取全层肠道组织用于组织学分析明确诊断,对于肠管高度扩张、肠缺血及穿孔患者,手术必须实施。对无明显并发症的患者,考虑到CIPO可能会逐渐累及到全消化道,手术只能起到临时性缓解症状的作用,对于长期并无明显的益处,并且可能由于外科手术的风险和营养不良的增加而引起病情恶化,任何手术方式均应谨慎选择,包括肠造口术。手术会增加形成肠粘连的风险,并进一步使CIPO的治疗复杂化。在一项研究中,手术并发症发生率为58.2%,其中17%的病例再次手术,在初次手术5年后,CIPO相关的再手术率为66%[29]。因此,在疑似或者确诊CIPO后,应避免不必要的手术。(2)CIPO推荐内脏移植治疗内脏移植手术可能是该病的治愈性手术方法,但由于多种因素,目前多用于发生严重PN并发症(例如败血症复发,肝功能衰竭或静脉通路丧失)的患者。内脏移植包括单独的小肠移植,改良的多脏器移植(肠和胃无肝移植)和多脏器移植(肠、胃、肝和胰腺)。迄今为止,胃肠运动功能衰竭占儿童肠移植的18%,成人占11%[30],自2000年以来,报道肠移植的患者1年生存率为77%,5年为58%,10年为47%[30]。 3、老年患者肠梗阻的治疗老年人肠梗阻发病率增高,主要与人口老龄化以及与之伴随的内外科疾病发病率明显升高有关[89]。与慢性阻塞性肺病、前列腺增生和慢性便秘相伴随的嵌顿疝是老年男性急性小肠梗阻的常见病因。此外,肠系膜动脉病变也是老年人血运性肠梗阻高发的主要原因。今后,随着我国老龄化日趋明显,老年人肠梗阻发病率还会呈进一步上升趋势。(1)老年患者推荐尽早手术老年患者耐受非手术治疗较差,一旦效果不佳,建议尽早手术。一项队列研究证实,糖尿病老年患者可能需要更早的干预,尽管证据质量不高。如果手术超过24小时,糖尿病患者急性肾损伤发生率为7.5%,心肌梗死发生率为4.8%[90]。(2)老年患者推荐简单、创伤小的手术策略老年患者当中生活质量的考虑是有必要的。但是根据我中心手术临床经验总结,老年患者发生小肠梗阻,病情危重复杂,且合并高血压病、心脏病、糖尿病等相关疾病时,如无法采取手术切除吻合等术式,可选择梗阻近端肠造口等手术方式,其时间短,创伤较小,手术耐受较好。有研究显示衰老指数高的患者手术后恢复时间较长,可能无法恢复到以前的功能状态和生活质量[91,92]。4、克罗恩病合并小肠梗阻的治疗 克罗恩病(Crohn’sdisease,CD)属于炎症性肠病的一种,是一种特发性、慢性炎性肠道疾病,可严重影响患者生活质量。其中,小肠梗阻是克罗恩病最常见的肠道并发症和手术原因之一,约40%患者在疾病进程中会出现肠梗阻症状。克罗恩病合并小肠梗阻的诊治较为复杂,既需要遵循常规肠梗阻的治疗原则,又要结合克罗恩病疾病本身的特点,从而制定综合的治疗方案。(1)已出现纤维性狭窄合并反复发作的近端小肠梗阻的克罗恩病患者,患者营养状况无法维持或改善,需依赖或补充肠外营养治疗时,推荐择期手术治疗,炎症狭窄和无症状的肠狭窄可暂不手术。择期手术前强烈推荐由IBD专业的多学科团队对患者进行手术并发症风险评估,并进行有针对性的预康复。评估内容主要包括患者一般状况、营养状况、小肠炎症范围及程度,是否合并腹腔感染,肠瘘及腹腔粘连情况,狭窄段近远端肠管通畅性及动力情况,既往手术史及合并症等。评估手段包括包含内镜评分的疾病活动指数评分、营养风险筛查和营养状况评估、粪便微生物、小肠影像检查等。术前积极行肠道减压、减轻肠道水肿、控制肠道炎症,如小肠减压管置入、生长抑素等。对于具备丰富内镜干预技术经验的单位可在适合狭窄型克罗恩病患者中进行内镜下治疗,如狭窄长度<4cm、狭窄数量1-3处、狭窄附近(5cm以内)无瘘管开口、排除恶变、外科术后吻合口狭窄等【JCrohnsColitis.2020Feb10;14(2):155-168.】。但内镜治疗远期疗效还需要观察,有研究显示73.5%的患者需要重复扩张,43%的患者扩张后2年内仍需要外科手术治疗(2)对于急性小肠梗阻伴肠缺血或弥漫性腹膜炎的患者,或者少见的急性完全性机械性肠梗阻患者强烈推荐急诊手术。克罗恩病伴急性小肠梗阻急诊手术治疗原则与其他常规肠梗阻急诊手术指征相似,当临床观察或影像学检查提示弥漫性腹膜炎体征或肠梗阻伴肠穿孔征象时,才需积极行急诊手术,此类患者约占6-16%【JCrohnsColitis.2018Jan5;12(1):1-16.】。(3)对于经过术前充分优化(如减轻炎症水平、提高营养状态)以及胃肠减压治疗(如小肠减压管)的择期手术情况下推荐I期切除吻合术。克罗恩病合并小肠梗阻多为慢性或不全性,通过术前非手术治疗措施能使绝大部分患者肠梗阻症状得到明显缓解,如小肠减压管、生长抑素、纠正低蛋白血症和水电解质紊乱等。另一方面,通过肠外营养改善营养状态,部分患者可转为肠内营养支持治疗进一步改善。经过保守治疗措施等术前优化方案处理后,择期行I期确定性手术。手术中I期吻合术的基本原则是保证无张力的吻合、肠管血供充足、两侧肠腔的大小尽量一致、通畅引流等。针对两侧肠腔大小差异较大的吻合可考虑Kono-S吻合术,有利于降低吻合口漏,从而避免保护性肠造口可能。(4)对于急诊手术合并吻合口漏高危因素或未能通过术前优化达到最佳手术时机的情况下推荐I期造口,II期择期造口还纳术。对于急诊手术,根据吻合口漏相关高危因素分析,术中需充分评估肠切除术后是否需要肠造口,如术前克罗恩病相关药物治疗史、营养不良、腹腔污染情况、肠道扩张水肿情况等。研究认为术前长期(大于6周)高剂量激素治疗(大于20mg泼尼松龙或相当剂量的其他激素)显著增加吻合口漏【AmJGastroenterol2008;103:2373–81】【JCrohnsColitis2015;9:293–301】【Gastroenterology2003;125:320–7】。术前C反应蛋白明显升高、白蛋白小于30g/L、肠管扩张水肿明显者等均显著增加吻合口漏的发生。最新研究认为术前生物制剂治疗史(如抗TNF治疗、维得利珠单抗、乌司奴单抗等)并不会增加术后并发症,术中可根据其他因素判断是否需要行肠造口术【JCrohnsColitis2015;9:293–301】【JCrohnsColitis2018;12:538–45】【JCanAssoc Gastroenterol2018;1:115–23】。一般造口还纳术时间选择在术后3-6个月。(5)对于多节段小肠病变,应遵循节约肠管的原则,不推荐大面积肠切除手术,推荐狭窄成型手术。为避免肠功能衰竭或者医源性短肠综合征的现象,行克罗恩病肠切除时需珍惜每一寸肠子。对于多节段小肠病变,除采用传统的肠切除吻合术,还可以采取肠狭窄成形术,有利于避免肠切除过于广泛。克罗恩病术中切除范围与外科医师的经验密切相关,术中可通过多种方式判断切除范围,如对于部分炎性病灶、一指可通过的轻度狭窄病变肠段等可予以保留,通过术后药物治疗缓解。适合狭窄成形术的情况包括:(1)小肠多处狭窄;(2)狭窄发生于既往行小肠广泛切除(>100cm)的患者;(3)症状为梗阻的复发CD;(4)狭窄发生于短肠综合征患者;(5)非蜂窝织炎的纤维化狭窄。对于不同长度的短段狭窄肠段,可选择不同类型的狭窄成型术,如H-M狭窄成形术(5-10cm)、Finney狭窄成形术(10-25cm)、Michelassi狭窄成形术(>25cm)【DisColonRectum.2012;55:864–869】【DisColonRectum2007;50:1968–86】【JGastrointestSurg2012;16:209–17】。5、腹茧症的治疗(1)推荐开腹手术治疗腹茧症 腹茧症的手术治疗是对受累的肠管行单纯膜切除和肠粘连松解术,目的是释放小肠,手术过程中需精细和轻柔地操作,以避免医源性肠穿孔、术后肠瘘和加重肠粘连,因此推荐开腹手术[79-81]。部分恰当的病人若术前不能明确腹茧症,可由经验丰富者行腹腔镜探查,手术过程中,一旦明确诊断或遇到困难,应及时中转开腹手术,避免医源性肠损伤。(2)推荐使用肠排列术治疗腹茧症肠排列术分为内排列术和外排列术。肠内排列术治疗腹茧症的文献相对较多,多用较长的质地柔软的导管,自近端空肠顺行或阑尾残端逆行插管置入肠腔内,再将肠袢按顺序排列置于腹腔内[82]。内排列术依赖于术后肠管间自行形成的粘连,具有创伤小的优势,但在肠管重新形成粘连之前,依然存在再发肠梗阻的风险,且再发肠梗阻一旦发生,二次手术难度较大[83]。6、放射性肠损伤合并小肠梗阻的外科治疗(1)放射性肠损伤合并小肠梗阻推荐首选手术治疗电离辐射对肠道有双重的损伤作用, 包括直接损伤和进行性血管炎所导致的慢性间接损伤。当出现肠梗阻、肠瘘、肠穿孔及肠出血等并发症时, 常需手术治疗, 治疗难度也明显增大。放射性小肠损伤合并小肠梗阻治疗分为保守治疗与手术治疗,但研究表明放射性小肠损伤患者初次保守治疗后再手术率、出血致死率都显著高于初次手术治疗的患者3。因此,对于能耐受手术的放射性小肠损伤合并小肠梗阻患者,治疗方案应首选手术治疗。(2)患者基础状态差、已有肿瘤复发、或预期生存时间短的患者推荐行选择性小肠造口手术或者短路手术放射性小肠损伤合并小肠梗阻的患者手术治疗方案应当根据患者基础状态、患者原发疾病进展情况、有无复发、病变小肠长度、病变肠管位置、肠管节段范围等因素综合考虑。手术方式可分为小肠造口和一期吻合两种。患者基础状态差、已有肿瘤复发、或预期生存时间短的患者建议行选择性小肠造口手术。对于病变肠管局限,但输出袢存在其他无法解决的梗阻因素的患者,推荐性病变肠管切除、小肠造口术。(3)对于基础条件和病情允许的患者,推荐病变切除,I期吻合的手术方式,但应注意,吻合手术术后最主要的并发症和主要死因为肠瘘与消化道出血。(4)推荐采用回肠-结肠吻合,并尽量采用回肠-横结肠吻合方式。研究表明放射性损伤小肠吻合术后并发症发病率与吻合肠管选择有密切关系4。末端回肠由于受到盲肠的相对固定并邻近盆腔照射野, 往往遭到接近或等同盆腔剂量的放射性损伤,而其余的小肠仅受本身系膜羁绊,能够在腹腔内移动,因而能躲避相当部分的放射损伤,即使选择升结肠,也应选择远离盆腔照射的肝曲部位。应该避免回肠-回肠、回肠-空肠或回肠-盲肠的吻合术,这些操作可能是将两段放射性损伤的肠管吻合。采用回肠-结肠吻合,并尽量采用回肠-横结肠吻合。注:对生命体征不稳定、腹腔感染严重患者或者基础疾病多的小肠梗阻患者,推荐损伤控制性外科策略(I期小肠造口或病变切除造口,II期吻合),对于生命体征稳定或者无长期使用免疫抑制剂患者,行I期病变肠管切除吻合手术;对于存在营养风险患者,对早期无法经口进食或经口摄入量无法满足营养需求(<50%)超过7天的患者,应术后早期(24小时内)实施EN。对存在肠动力或者消化吸收功能障碍,无法耐受肠内营养患者,可以尽早实施肠外营养支持(PN),肠功能部分恢复可,开始逐渐实施肠内营养(EN),补充性肠外营养(SPN)联合肠内营养支持策略,并逐渐增加肠内营养的量,肠内营养热卡增加至目标热卡60%时,逐渐停用肠外营养,过渡至全肠内营养(TEN)。References:略2023年05月16日 687 0 2
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肖健主任医师 广东省人民医院 肿瘤内科 问:肖健医生,你说梗阻的患者每天要保证至少1000ml的尿液,可是补液速度又不能快,这是怎么回事呢?答:人是铁,饭是钢,梗阻的病人饿得慌!梗阻的病人如果需要通过化疗来缓解,常常需要4-6周时间,在这个过程中,患者需要静脉营养进行支持(补液),但是这个补液还是有很多讲究的。比如说补液量不能少,补液速度又不能快。如何理解这个专业的问题呢?我们可以将肠梗阻的患者比喻为一盆花,我们应该每天向花盆里浇水。尿液就像花盆底部小洞里漏出来的水:如果下面没有流出足够的水(每天不足1000ml尿液),应该是水没有浇够;如果我们浇水太急,容易出现水满花盆,溢出来的情况(临床上叫做心衰,你也太急,超过了心脏可以承受的负荷)。肠梗阻的病人,多数体质偏弱,心脏功能偏差,因此临床上医生和护士补液要小心,家属也要多看着一点补液速度,不宜过快。2023年05月15日 291 0 3
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邓运宗副主任医师 河南中医药大学第三附属医院 肿瘤科 一、摘 要目的:为晚期肿瘤患者癌性肠梗阻(MBO)的治疗提供循证建议。方法:TheMultinationalAssociationforSupportiveCareinCancer(MASCC)之MBO研究小组研究小组对数据库进行了系统的回顾(数据至2021年3月),以确定其报告的晚期癌症和MBO患者的研究结果:症状管理、肠梗阻解决、预后、总生存率和生活质量。该综述仅限于以英文发表的研究,但对出版年份、国家和研究类型没有任何限制。根据MASCC指南政策,综合这些信息,以确定支持每项MBO干预的证据水平,并最终确定分级建议和建议。结果:系统综述确定了17,656项已发表的研究和397项入选的指南。MASCC研究小组共提出了25项关于MBO相关的恶心和呕吐、排便、疼痛、炎症、肠减压、营养的管理的循证建议和建议。此外,还提供了关于高级护理规划和社会心理支助的基于专家共识的指导。结论:本MASCC指南为晚期肿瘤患者的MBO治疗提供了全面的、循证的建议。关键词:癌性肠梗阻姑息治疗癌症胃肠妇科肿瘤指南二、指南推荐与建议建议以下部分介绍了每个MBO管理建议及其相关证据(表3)。在完全性MBO治疗中,如果可行,应通过静脉注射或皮下注射。止吐剂2021年8月,MASCC关于MBO恶心呕吐选择药物管理的指南于2021年发布,作为2017年发布的指南的更新。以下章节和附录B提供了用于MBO管理的所有止吐药类别及其相关现有证据的建议/建议:抗胆碱能药物 (丁基东莨菪碱)在减少MBO呕吐方面可能不如奥曲肽。 (证据级别:III;推荐等级:D) ;丁基东莨菪碱是一种抗胆碱能药物,可减少胃肠道分泌。2016年的一项系统综述确定了4项随机临床试验,这些试验发现生长抑素类似物(如奥曲肽)在减少恶心和呕吐方面比抗胆碱药物更有效。3个试验报告混合用药,其中2个报告的抗胆碱药物联合其他药物(如奥曲肽、地塞米松)对减少呕吐有效,1个报告对控制呕吐无效;氟哌啶醇是一种丁基苯酚类抗精神病药,可能是一种有效的止吐药,特别是对于完全性MBO。(证据级别:IV;推荐等级:B); 丁基酚类抗精神病药物通常被用作治疗精神错乱的抗精神病药物,但也被用于治疗MBO患者中的恶心和呕吐。主要使用的丁基苯酮是氟哌啶醇。该综述确定了两项横断面研究和两项病例报告/系列,报道了氟哌啶醇在MBO中的应用。所有研究表明,氟哌啶醇能有效缓解MBO患者的恶心和呕吐,是完全MBO患者的首选止吐药多巴胺拮抗制剂促动药物(例如胃复安、多潘立酮)可有效治疗部分MBO患者的恶心、呕吐和恢复肠道通过时间。由于肠穿孔的潜在风险增加,在完全MBO中可能应该避免。(证据级别:III;推荐等级:B); 多巴胺拮抗剂促动力药物阻断多巴胺受体。它们增加了食管下括约肌压力,胃运动,因此,促进胃排空。MBO治疗中主要的促动力药物是多潘立酮和胃复安。我们鉴定了1985年至2016年发表的两项横断面研究和三个病例报告/系列,它们报告了它们在MBO中的使用。在这些研究中,有三项研究发现胃复安对恶心、呕吐和恢复肠道转运时间有效,特别是在不完全的MBO中。然而,两项研究发现胃复安对缓解这些症状无效。只有一项研究报道了使用多潘立酮,并发现它对控制呕吐无效。组胺H1拮抗剂 (如茶苯海明,赛克利嗪)在完全MBO中可能是一种有效的止吐药。(证据级别:IV;推荐等级:D); 组胺H1拮抗剂是一种主要用于治疗由前庭刺激引起的晕动病的药物类别。使用的主要组胺H1拮抗剂是二氢膦酸盐。本综述仅发现了1994年发表的一项横断面研究,报道了组胺H1拮抗剂用于完全BO的恶心管理。吩噻嗪类药物 (如氯丙嗪)可以减轻MBO的恶心和呕吐。(证据级别:IV;推荐等级:D); 吩噻嗪是一种第一代抗精神病药物,可用于预防和控制恶心和呕吐。吩噻嗪的药物有氯丙嗪、丙氯哌嗪和甲氨美哌嗪(也称为左旋美丙嗪)。本文引用的综述确定了一项横断面研究,发现氯丙嗪、甲氨美甲哌嗪和丙氯哌嗪可以有效地减轻MBO患者的恶心和呕吐。5-羟色胺(5-HT3)拮抗剂格拉司琼等可以减少MBO中的恶心和呕吐频率。(证据级别:III;推荐等级:D); 化学感受器触发区可减少恶心和呕吐。该综述仅发现了2009年发表的一项研究,该研究研究了5-HT3拮抗剂格拉司琼用于MBO管理的使用。这项II期临床试验发现,除了地塞米松和氟哌啶醇,格拉司琼显著降低了治疗前和治疗后恶心的严重程度(p<0.001)和多次呕吐发作(p<0.001)。然而,报道的格拉司琼相关便秘发生率为3-18%。需要进一步的研究来评估其在MBO中的应用。生长抑素类似物 (奥曲肽,兰瑞肽)可以减少MBO中的呕吐(证据级别:I;推荐等级:A);MBO可引起肠道分泌物积聚,导致肠胀,导致恶心呕吐。奥曲肽是一种生长抑素类似物,可减少肠道和胰腺分泌、胃肠运动、胆道收缩和肠水肿。奥曲肽可通过皮下注射或持续皮下输注。其活动持续时间约为6-12小时,平均半衰期消除为1.8小时,因此需要多次每日给药计划。鉴于它的半衰期较短,一种长效制剂可每月肌肉注射一次。此外,另一种生长抑素类似物,兰瑞肽,可作为长效缓释药配方。2016年发表的1979年至2016年的随机对照试验和准随机对照试验的系统综述,确定了7项研究,比较了生长抑素类似物与安慰剂和/或其他药物(如丁溴氨酸盐)对呕吐的效果。考虑到研究设计、结果和终点时间的异质性,不可能进行荟萃分析。在这7项研究中,具有高科克伦偏倚风险的系统评价研究发现,生长抑素类似物在减少呕吐方面比羟氯溴酰胺和安慰剂更有效。然而,两项具有低科克伦偏倚风险的系统评价研究发现,在其主要终点中,生长抑素类似物和安慰剂之间的呕吐没有显著差异。2015年最初发表的一项随机对照试验的二次分析检查了无法手术的MBO患者的健康相关生活质量,发现生活质量评分没有差异。噻吩并苯二氮卓类抗精神病药物(如奥氮平)可以减轻MBO的恶心和呕吐。(证据级别:IV;推荐等级:D)。 奥氮平是第二代硫代苯二氮卓抗精神病药,可拮抗5-羟色胺5-HT3和5-HT2c和多巴胺d2受体,这可能是其止吐作用的原因。我们发现了一项发表于2012年的横断面研究,发现奥氮平降低了晚期癌症和部分MBO患者的平均恶心评分和呕吐频率。2.通便药局部肠梗阻时应考虑口服渗透性泻药,但完全MBO时应避免使用。(证据级别:V;推荐等级:D)MBO患者出现排便减少或没有排便。本文引用的综述没有确定任何研究专门检查了在这种情况下泻药的使用。如果患者有完全的MBO检查,则不建议使用泻药。然而,如果患者有部分MBO,可以谨慎使用口服渗透性泻药(例如,聚乙二醇3350,也称为大乙二醇)。渗透性泻药将水吸入肠腔,软化粪便,刺激蠕动。不建议使用散装泻药(如车前草),因为它们会增加粪便的稠度,并可能恶化MBO。如果直肠指诊发现直肠完整或粪便完全嵌塞,可在部分MBO中考虑栓剂和粪便掏出。然而,灌肠剂应谨慎使用,由于有肠穿孔的风险,通常不推荐使用灌肠剂。可以使用粪便软化剂(如Docusate,为一种粪便软化剂,通常被用来治疗便秘),但它们对肠道运动频率的影响尚未确定。3.止痛药70-90%的MBO患者都经历过疼痛。其原因包括腹胀、肠痉挛,在某些情况下,还有穿孔。疼痛可以是间歇性的,痉挛性,或持续的性质。世卫组织成人和青少年癌症疼痛的药物和放射治疗管理指南建议,应尽可能口服止痛剂,并尽可能使用。然而,MBO患者往往有明显的恶心、呕吐和胃肠道故障,不利口服镇痛药的摄入和吸收。因此,对于这一人群,应考虑肠外注射(皮下或静脉注射)和/或经皮给药途径,以提供有效的镇痛效果。皮下和静脉注射途径的比较发现没有差异,认为两种途径都是可行、有效和安全的。阿片类药物通常用于治疗MBO相关的疼痛,但没有证据支持使用它们。(证据级别:V;推荐等级:D); 中度和重度癌症相关疼痛,包括在MBO的背景下。本文引用的综述没有发现任何专门检查使用阿片类药物治疗MBO患者疼痛管理的研究。需要进一步的研究,特别是考虑到阿片类药物损害胃肠道运动,并可引起恶心、呕吐和便秘。抗胆碱能药物(丁溴东莨菪碱)可有效减轻MBO患者的腹痛。(证据级别:III;推荐等级:D) 。丁溴东莨菪碱是一种抗胆碱能药物,广泛的治疗痉挛性腹痛。除了减少胃肠道分泌物外,它还能减缓推进性蠕动,放松肠道平滑肌。丁溴东莨菪碱通常被推荐用于治疗不可手术的MBO,但缺乏证据支持其使用。2016年的一项系统综述发现了两项具有高科克伦偏倚风险的随机临床试验,发现生长抑素类似物(如奥曲肽)在减少持续疼痛方面比丁溴东莨菪碱更有效。有一项试验没有报告这种发现。然而,所有三个试验都没有对奥曲肽和丁溴东莨菪碱之间在治疗绞痛方面有明显的差异。2份病例报告报道了丁溴东莨菪碱联合其他药物(如吗啡、奥曲肽和地塞米松)可有效减轻腹痛。4.皮质类固醇使用类固醇可以帮助缓解MBO的急性症状,并可获得短期效益。(证据级别:III;推荐等级:B); 糖皮质激素在MBO中的作用是复杂的,其作用机制尚不完全清楚。皮质类固醇可能具有抗炎症和抗分泌的作用,这可能有助于减少肠壁水肿,促进MBO中对盐和水的吸收,因此,有助于急性处理疼痛、恶心和呕吐。地塞米松通常是首选的皮质类固醇,因为它有效的抗炎症效果和缺乏保留特性。糖皮质激素治疗的最佳剂量尚未确定。每天4-16毫克的地塞米松可被认为是。如果在3至5天内症状无改善,应考虑停药。未选择和未受控制的病例系列报道了皮质类固醇对MBO管理的益处,但很难确定MBO相关症状的缓解是由于药物治疗还是潜在的自发缓解。此外,其中一些报告着眼于皮质类固醇与其他疗法的联合策略,这使得将MBO的解决归因于皮质类固醇治疗本身的具有挑战性。在一项评估奥曲肽在呕吐控制中的作用的多中心随机试验中,地塞米松(每日8mg,静脉注射),以及雷尼替丁和肠外补液,被认为是对MBO急性管理的标准化支持治疗。奥曲肽组和安慰剂组之间无呕吐的天数没有明显的差异。然而,两组患者的平均呕吐发作次数均有显著下降,这表明标准化的支持治疗是有用的。根据该研究的设计,地塞米松和/或雷尼替丁在减少呕吐方面的相对贡献还不能被解决。在科克伦系统综述的搜索更新后,我们的综述中没有发现其他评估糖皮质激素作用的随机对照试验。5.口服水溶性造影剂没有可用的指南推荐。有相关数据确定口服水溶性对比的有效性(证据水平:V;D级)。6.胃肠减压鼻胃管鼻胃管和经皮胃造口插入,无论是内镜或放射学引导,是建立了提供肠内喂养的技术。在MBO的情况下,这些措施被用作排气/减压程序。以下部分提供了对所有肠减压干预措施及其相关的现有证据的建议/建议:鼻胃管可用于急性MBO的暂时减压。(证据级别:V;推荐等级:D)。通过鼻胃管进行临时减压可排出大量聚集的胃分泌物,特别是在急性MBO发作期间,并可能改善症状。根据临床专业知识和现有的指南,不建议进行慢性MBO治疗,因为鼻胃管在长期放置时不能有很好的耐受性。鼻胃管可能会被阻塞或移位,这可能需要冲洗或更换。其他潜在的并发症包括鼻软骨侵蚀、中耳炎、吸入性肺炎、食管炎和出血。MBO可采用内镜或经皮胃造瘘管进行胃减压。(证据级别:IV;推荐等级:B) 一个更永久的胃内容物减压可以通过放置一个内镜或经皮胃造口管来实现,也被称为“排气胃造口术”。这篇综述确定了29项研究,表明胃造口术通常是可行的,可使恶心和呕吐症状高度减少。主要并发症罕见,大多数并发症分为轻微伤口感染或管周围脓漏。在MBO患者中,腹水并不是经皮排气胃造口术的绝对禁忌;然而,建议进行腹水引流或放置腹腔内导管以减少潜在的并发症。经皮经食管胃管可用于MBO的胃减压。(证据级别:IV推荐等级: C); 经皮经食管胃管(PTEG)可用于减压胃内容物。本综述确定了4项研究,涉及数量有限的MBO患者,他们不适合手术减压或经皮/内镜胃造口管。日本一项随机对照试验评估了40例不可手术的MBO患者的PTEG或鼻胃(NG)管。与NG管相比,PTEG导致的症状更少,生活质量更高。主要终点为症状缓解两周(未经验证的问卷),并显示出PTEG患者的症状负担较低。次要终点包括生活质量测量(EQ-5D和SF-8评分),这在PTEG组中明显更高。两组间的总生存率无差异。6.姑息性手术和支架在技术上可行且无结肠穿孔的情况下,自扩张金属支架是治疗单节段大肠阻塞的首选方法。(证据级别:II;推荐等级:B) 在多级梗阻的情况下,姑息性手术干预可以考虑在一个高度选定的人群。(证据级别:IV;推荐等级:B) 晚期癌症患者因MBO接受姑息性手术,手术并发症的风险较高,应考虑采取微创手术干预。(证据级别:IV;推荐等级:B) 单节段梗阻的干预措施包括减压方法或搭桥手术或造口手术。在MBO诊断时应考虑获得手术意见。如果近端肠的长度确保了胃肠道自主(短肠综合征的低风险)或腹腔内吻合相关并发症的风险过高,则首选造口手术。大肠减压的选择可能包括结肠减压管、消融方法和使用自扩张金属支架(SEMS)。SEMS通常是首选的减压方法,因为它们的成功率高于减压管。肠穿孔患者不采用减压方法。大多数评估SEMS在MBO中的作用的研究包括混合人群(治疗意图与支架放置作为手术过渡和姑息性)。支架作为过渡到手术的作用超出了本指南的范围。在一项基于姑息治疗的结直肠癌引起的大梗阻患者的荟萃分析中,纳入了18项研究(随机对照试验和比较观察研究),共1518例患者。结果显示,那些接受外科手术的患者的30天死亡率更高(OR0.4;95%CI0.28–0.69)。手术组早期并发症较多,晚期并发症在SEMS后较多,主要是再梗阻。另一项在同一环境下的荟萃分析仅包括随机对照试验(4项研究,125例患者),显示那些接受SEMS或急诊手术的患者之间的30天死亡率或平均生存期没有差异,在SEMS组的住院时间较短。另一项随机对照试验评估了支架插入或手术减压对不可治愈的梗阻的作用。结果显示,接受支架治疗的患者的联合成本较低。在生活质量方面,以欧洲生活质量五维度(EQ-5D)评分来衡量,两组之间在4周时没有检测到差异。大多数评估姑息性手术对多灶性或小肠MBO的作用的研究都是回顾性的。Cochrane系统评估MBO手术在晚期妇科或结肠直肠癌中的作用的研究的综述发现了43项研究,共有4265名参与者。大多数研究为回顾性研究,方法学质量低,偏倚风险高。此外,一些研究还包括了与梗阻的良性和恶性原因有关的混合人群。据报道,剖腹手术后的再梗阻率为10-63%,而再梗阻数据的时间有限。口服喂养的能力在30-100%之间。据报道,术后30天内的死亡率为0-32%,术后发病率为22-87%。在这种情况下,我们不可能得出使用手术是否有好处的结论。在Cochrane综述发表后,在我们的综述中没有检测到随机试验。然而,其他系统综述集中在评估手术在MBO人群中的作用的研究,包括小肠梗阻或腹膜癌患者。同样,在这种情况下,也不可能得出手术是否有好处的结论,因为大多数研究都是回顾性的,方法质量低,在那些被认为适合手术干预的研究中存在高选择偏倚。选择更有可能从手术中获益的患者可能是合理的,包括良好的体质状态,并集中手术干预缓解症状。7.营养口服摄入在MBO中明显受损,提出有关水合作用和营养的重要问题,应仔细考虑和与患者及其替代决策者进行讨论。当患者最初被诊断为MBO时,应将其设为NilPerOs (NPO;nothingbymouth 不经口),然后当急性MBO完全或部分消退时,建议以症状为主导、缓慢且分级地重新引入口服饮食。这可能包括清流质、游离或全流质、质地改良的低纤维饮食(软质、切碎和泥状),如果可以耐受,则恢复为正常质地的低纤维饮食。(证据级别:IV;推荐等级:B) 只有当营养干预对晚期癌症患者的生活质量和生存质量的益处大于其风险时,才应启动营养干预,并由多学科团队与患者和家属进行明确的讨论。(证据级别:IV;推荐等级:B) 急性MBO患者无法口服进食,要增加胃肠减压程序以控制恶心和呕吐等症状。管理晚期癌症和MBO患者的营养需求是有争议的,伦理上具有挑战性,因为由于缺乏发表的证据,没有达成共识。营养干预必须在患者预后的背景下考虑,重点是优先考虑患者的愿望。对许多人来说,认识到食品和营养的社会文化意义是一个重要的考虑因素,并可能有助于提高生活质量。当患者的急性MBO完全或部分解决,缓慢,并分级重新引入口服饮食被推荐。这可能包括清亮的液体,游离或全流质,改构的低纤维饮食(软,切碎,泥状)和恢复正常的低纤维r饮食。低纤维饮食是指每天最多含有10克的饮食。低纤维饮食被认为是有益的,因为减少粪便体积,这可能导致减少疼痛,腹部绞痛,气体或饱腹感,特别是对那些持续的亚急性梗阻的患者。一般的建议还包括自由饮食模式,在任何时间食用少量的食物和液体。建议通过营养教育,帮助患者和家属根据症状调整饮食,以增强自主性和自我管理。静脉补液不能预防或改善诸如口渴或口干等症状,也不能提高存活率,过量的话,可能导致液体超负荷、外周和肺水肿。(证据级别:III;推荐等级:B); 在生命的最后几天不应常规静脉补液。(证据级别:III;推荐等级:B) 家庭肠外营养可能是有益的,并且可以在经过挑选的MBO患者中维持生活质量。(证据级别:IV:推荐等级:D)。静脉补液是肠外营养的一个要素,但静脉补液可以在没有营养的情况下进行,应单独作为一种姑息治疗手段来缓解症状,而不是延长生命。肠外水化(PH)指通过通过口腔或肠内途径以外的途径(即:静脉注射、皮下注射、皮下灌注等)。皮下灌注是一种有效和安全的途径,使患者补水高达1500mL/day,局部不良反应低;注意水和电解质平衡。PH是姑息治疗的一个要素,应该遵循预先设定的现实治疗目标。肠外营养建议:HPN可能有利于并维持一组非常选定的MBO患者的生活质量(证据水平:IV,分级:D)。中心静脉通路是家庭肠外营养输送的首选。(证据级别:III;推荐等级:B); 在临终的家中,肠外营养应停止 (或不开始),因为它会增加并发症的风险,并可能延长痛苦。(证据级别:Ⅴ;推荐等级:D) 。 以下术语用于描述肠外营养:“全肠外营养”(TPN):完全静脉注射的营养;“补充肠外营养(SPN)”:静脉和肠内营养相结合,而不论比例,口服或人工造口途径;“家庭肠外营养”(HPN):肠外营养(无论TPN或SPN)。通过周围静脉进食可能导致静脉炎和需要重新引入静脉通路。它可能会导致病人的不适,并需要额外的医疗程序。建议通过中央静脉(如Broviac导管、静脉输液港、外周插入的中心静脉导管)来进行,因为它可以确保按照严格的无菌方案进行长期安全通路。大多数评估肠外营养作用的研究都是回顾性的。Cochrane系统综述评估了MBO患者中HPN在生存和生活质量方面的有效性。共纳入13项研究(均为观察性研究,偏倚风险较高),其中包括721名参与者。中位生存间隔是可变的,在15-155天的[121]之间。只有三项研究报告了有效的生活质量测量,显示了模棱两可的结果(一项研究报告了前三个月的改善,两项研究显示生活质量改善和恶化的患者数量相同)。HPN可能与并发症的风险相关(代谢和/或导管相关)。在Cochrane系统综述中,9项研究测量了不良事件,显示6-21%的患者发生中心静脉导管感染或因与肠外营养相关的并发症而住院。HPN的使用还涉及到财务、人员和基础设施资源。一项荟萃分析包括在]环境下HPN的健康经济评估。在推荐HPN时,有必要权衡其益处和风险,包括预测的癌症相关生存期。HPN的潜在预后标准可能包括:(i)肿瘤的组织病理学类型生长缓慢和化疗敏感癌症,(ii)体能状态-ECOG<2,(iii)无液体储留(周围水肿,胸膜或腹膜积液),(iv)没有贫血,(v)没有低白蛋白血症。这种评估应该随着时间的推移进行重新评估。由于癌症进展、慢性癌症治疗、潜伏感染、抑郁症(高达24%)和营养不良治疗导致的临床恶化,大多数患者可能不会受益于HPN。晚期癌症和MBO患者的营养不良和恶病质通常是不可逆的和治疗耐药性的。因此,治疗的目标是维持营养状况,实现功能(通过物理治疗和营养)、症状、社交和心理功能的改善。欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)的癌症患者临床营养实用指南建议,对于垂死的患者,治疗建议应基于舒适的。肠外补水和营养不太可能为大多数患者在生命末期提供任何益处。8. 心理社会支持MBO的病程可能是不可预测的,有一系列复杂和具有挑战性的症状,这对患者及其家属都是不同的。家庭和支持性护理的重要性是直接建立在姑息性和临终护理文献。尽管在MBO背景下需要患者和家庭需要情感和心理支持,但专门关注MBO背景的高质量研究是有限的。证据是基于临床病例回顾、小规模定性描述性研究或目前的临床最佳实践意见。未得到满足的社会心理需求被认为是一个重要的问题,因为它往往没有得到很好的解决,这促进了对多学科护理方法的需要。一项定性研究描述了晚期妇科癌症和门诊MBO妇女的支持自我管理模式的好处。明确的沟通、咨询和转诊到早期姑息治疗被认为是的重要考虑因素。另一项针对治疗妇科癌症的肿瘤学家的定性研究发现,早期姑息治疗转诊是有益的,特别是在患者不适合进行手术的情况下。然而,患者对其肿瘤医生的期望并不总是得到满足,这表明需要加强沟通策略和协议。考虑到与MBO相关的复杂症状的性质和范围,已被建议进行早期姑息治疗。最佳治疗需要对护理目标进行现实的评估,并对预后、症状管理和临终护理进行重要的沟通。最近一项关于MBO手术管理的回顾,建议对患者和家属进行仔细的决策,以确保最合适的结果。三、结论MBO是癌症患者的重要并发症。研究表明需要提高该领域的研究和后续干预措施的质量。围绕不断变化的护理目标进行沟通对于与患者和家属合作促进明确和果断的临床决策至关重要。需要进一步的前瞻性和创新研究来改善对MBO患者的护理。2023年02月09日 73 0 1
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