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2019年08月08日 5081 0 0
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2019年08月01日 8705 0 0
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王剑副主任医师 南京医科大学第四附属医院 普外科 所有器官功能衰竭中大家最熟悉的无疑是“肾衰”,我们国家有数十万以透析维持生命的肾功能衰竭患者。类似的,什么是“肠衰”或者“肠功能衰竭”呢?所谓的肠功能,最主要的部分是营养物消化和吸收的功能,如果这个功能无法维持了,会有一个显而易见的后果:营养吸收不足会导致营养不良,水分吸收不足会导致脱水。这都是短期内就可以致命的问题。为什么会发生肠衰竭?有很多种可能的原因。具体地说可以归结为5大类:1.短肠综合征,各种各样的病因导致需要切除大量小肠,剩余的小肠长度不足以维持营养吸收,就会发生一系列以营养不良为基础的症状;2.肠瘘,因为小肠有瘘口与外界或者别的器官相通,造成消化液丢失或者短路,无法经远端肠管继续吸收,造成营养不良;3.肠梗阻,具体原因有很多很多,各种病因造成的肠内容物无法正常向远端运输都会造成无法进食,最终发生营养不良;4.胃肠道动力障碍性疾病,这包括一大类从食管到直肠的疾病,胃肠道的运输不光取决于肠管物理上通畅,还需要胃肠道的平滑肌在神经支配下规律地收缩,才能将肠内容物转运至远端,如果从神经到肌肉的任何一个环节发生问题,就会影响肠内容物转运,具体包括很多种疾病,从胃食管反流病到胃瘫、假性肠梗阻、便秘等等等等;5.胃肠道黏膜疾病,往往是先天性的粘膜病变造成吸收功能异常。所有肠衰竭的病因都可能表现为急性、亚急性和慢性,针对不同的病因、病期,治疗方案千差万别。这里面有药物治疗,有手术治疗,有小肠移植,有营养治疗。所有肠衰竭类疾病之所以能归结到一起,最根本的原因是它们都需要营养治疗。营养治疗在大部分患者可以维持存活并改善一般状态,为确定性的手术治疗以及肠康复提供条件,在另一部分患者,营养治疗是终身治疗,是类似于肾衰患者血透的替代性治疗,这后一部分患者如果都能得到充分的治疗,在我国约有6万人。没有一个医院有“肠衰竭”科,国内把肠衰竭作为单独的专业进行建设的医院屈指可数,那么问题来了,我在什么时候需要求助于“肠衰竭”医生和医院呢? 特别是我对我之前的手术和治疗不太清楚的情况下。根据我们中心收治大量外院转诊患者的经验,我们可以总结出以下几条判断方法:1、 经过“胃肠道手术”后发生严重腹泻,体重迅速下降;2、 胃肠道手术出现了“肠瘘”或者“肠梗阻”的并发症,治疗2周仍然没有稳定下来,没有好转的迹象;3、 腹部手术以后反复发生“肠梗阻”,医生告诉我“没什么好办法”或者“手术以后还会复发”;4、 癌症手术或放疗后过了一段时间发生“肠梗阻”,一般医院不愿意收治,告诉我“治疗意义不大”或者“治疗极其困难”;5、 没有什么诱因出现腹胀、呕吐、进食量减少,体重明显下降;6、 医生给我做手术的过程中告诉我们粘连非常严重,手术无法进行,其后仍反复发生肠梗阻的症状;医生告诉我我的腹腔粘连很可能难以松解;7、 医生诊断我有“胃瘫”、“胃下垂”、“肠系膜上动脉压迫综合征”、“便秘”等等,用了很多治疗方法都没有好转;8、 腹部切口经久不愈;大便样的液体从腹壁、阴道等部位流出。9、 医生诊断我有“肠梗阻”并且不适合手术,治疗2周仍然没有好转。肠衰竭本质上是不同于恶性肿瘤的良性疾病,肠衰竭类良性胃肠道疾病的治疗在获得存活之外的最重要目标是改善远期生活质量。肠衰竭是一个专业,专门培养的医生更能够胜任肠衰竭的治疗,成功的肠衰竭治疗需要几个要素:一是完善的肠内和肠外营养支持平台,需要与胃肠外科无缝整合;二是医生在优秀的腹腔粘连松解、胃肠道病理生理知识的基本功之外还需要有良好的整体观和足够经验,在争取近期治疗目标的同时应该兼顾远期预后,充分保留肠管,哪怕需要付出适当的时间和经济代价,前者依靠外科医生的修行和天分,后者需要动脑和创新。2019年05月13日 4636 1 3
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2019年04月15日 3298 0 8
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2018年12月20日 6295 0 0
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李靖涛主任医师 中日医院 消化内科 什么是小肠梗阻?—小肠梗阻(small bowel obstruction,SBO)是指小肠发生阻塞。发生小肠梗阻时,气体、液体和食物会被困于肠道中,无法正常地通过小肠。小肠梗阻时,肠道会被部分或完全阻塞,完全阻塞较为严重,因为:●肠道可因蓄积的气体、液体和食物而发生肿胀,从而降低肠道吸收液体的能力,从而可导致脱水和肾衰竭。●如果肠壁撕裂,肠道中的液体可漏出,从而造成腹腔感染。●肠道梗阻时,给肠道输送高含氧血液的血管也可发生阻塞,部分肠道组织可因缺血而坏死。小肠梗阻是什么造成的?—小肠梗阻最常见的病因是:●腹部手术后–腹部手术后,腹内可形成瘢痕组织并压迫肠道。●疝–部分肠道组织可发生嵌顿,被卡入疝中。●肠扭转●肿瘤–肠道内外可生长肿瘤(癌性和非癌性)并造成阻塞。小肠梗阻有何症状?—症状取决于肠道梗阻部位及具体梗阻情况,最常见的症状是:●恶心和呕吐●腹痛●腹部肿胀和腹胀感●无法排便或矢气需要接受检查吗?—需要。医生将询问您的症状并进行体格检查,如果医生认为您有小肠梗阻,会进行血液检测及腹部和胸部的影像学检查。影像学检查可包括X线检查、CT扫描或被称为“消化道造影检查”的一系列X线检查。您在进行CT扫描和消化道造影检查之前会先饮用一种叫“造影剂”的液体,造影剂会在CT扫描或X线检查时显影,帮助医生发现引起梗阻的原因。小肠梗阻如何治疗?—治疗取决于梗阻情况和您的症状。小肠梗阻患者需住院治疗,会由医生给予液体和药物,还会插入鼻胃管—一根经鼻子插入并沿食管向下推送至胃内的细管,可吸出胃内的液体和气体,从而缓解胃部症状,有助于防止呕吐。许多患者不需要其他任何治疗,因为小肠梗阻很多时候可自行好转。部分性小肠梗阻或腹部手术后发生的小肠梗阻便常常如此,部分患者需要手术。如果您有疝气、未曾进行过手术、为完全性肠梗阻或小肠梗阻在液体治疗和置入鼻胃管后未好转,很可能需要手术。医生在手术中会切除阻塞肠段和其他任何不健康的小肠部分,随后通常会重新连接您的肠道以使其能正常工作。本文系李靖涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年09月16日 10886 6 7
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孔文成副主任医师 杭州市第一人民医院 普外科 卵巢癌、宫颈癌等妇科肿瘤所致肠梗阻发病机制常由肿瘤腹腔复发转移、浸润、压迫等多种因素综合发生。晚期卵巢癌常出现腹腔广泛转移,局部浸润或粘连,最终发展为肠梗阻。肠梗阻是晚期卵巢癌极易出现的严重不良并发症,是严重危及患者生命的恶性并发症。笔者在写相关文章时发现,很多这类病人,在梗阻早期就放弃了,尤其是首次手术的大医院不愿收治,而当地医院又缺乏技术与经验无从下手。从笔者治疗经验来看,其实此类病人在初次梗阻,一般是累及下腹部肠管粘连侵犯所至,很大一部分能通过手术恢复进食。若病灶局限,可选择手术切除,术后行放化疗,术中留置引流管行腹腔灌注化疗,能较好延长生存时间;若腹腔转移较广泛,梗阻范围较广,若手术则需较大范围切除,高位小肠造口,虽术后需肠外营养支持,但可缓解腹胀,稍微进食,这样有益于提高患者生活质量;若保守内科治疗,同样需肠外营养支持,但持续腹胀、禁食,生活质量差。本文系孔文成医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年04月19日 5479 2 0
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张楠主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 近年来随着腹腔恶性肿瘤发病率的上升,接受放射性治疗的病例也明显增加,继而造成放射性肠炎(radiation enteritis,RE)日益增多,逐步成为临床常见病。外科医师面临的主要难题是RE造成的肠梗阻、肠穿孔、消化道出血等,其发生率在5%~10%。1.病因 放射性肠炎的主要外科并发症以肠梗阻为主,占外科并发症的30%以上。肠梗阻发生时间多为放疗后1年左右,一般首先表现为不全性肠梗阻,其中半数以上可发展为完全性肠梗阻。由于原发病的影响,RE患者以女性为主,男女之比大概为1∶4~5。肠梗阻的发生是由于放疗所造成的一系列病理生理改变所致,其中肠腔狭窄和肠粘连是主要原因。2.病理 大体病理表现为下腹部和盆腔组织的变化,以回肠、盲肠、乙状结肠、直肠和膀胱为主。受累器官呈现灰白色,肠壁增厚、变硬,弹性很差。器官之间出现紧密粘连,分离困难。组织断面苍白,很少出血。肠管缩短是RE的另一个重要改变。有时中上腹的肠管也有一定程度的受累,但大体病理改变不十分明显,容易被人们忽视。这些病理改变特点在行小肠切除时都应得到充分考虑,以免产生严重的术后并发症。病变严重者,可出现“冰冻骨盆”状态:盆腔外观呈现一整块灰白色组织,各种器官粘连成团,无法分离。显微镜下可观察到以黏膜下层为主的病理改变,表现为非典型成纤维细胞和胶原增殖、闭塞性血管炎。这种病理改变决定了损伤组织修复困难,很容易出现肠漏、膀胱漏等严重并发症。3.治疗方法 RE继发肠梗阻的治疗方法以手术治疗为主,但是采用何种术式仍有较大争议。由于此类肠梗阻本质上属于复杂性肠梗阻的一种,因此术前诊断、术式选择、手术时机选择和围手术期处理都需要十分慎重。(1)肠管切除吻合术:对于病变肠管进行完整切除、Ⅰ期肠管吻合术是最理想的治疗方法。这不仅根本上解除了肠梗阻,而且也预防了溃疡、穿孔、出血等并发症。但是,采用此类手术的风险较大。Meissner回顾40余篇相关文献,发现术后吻合口瘘的发生率高达17%,并导致了14%的死亡率。李宁等人曾报道49例RE肠梗阻患者,其中33例接受了肠切除吻合术。由于进行了充分的围手术期准备,无1例肠漏并发症出现。但是仍有23例出现严重腹泻(46.9%,23/49),7例出现短肠综合征(14.3%,7/49)。两者相加,术后严重并发症的发生率为61.2%。因此,采用肠切除吻合术治疗RE肠梗阻必须具备2个基本条件:①受累肠管范围较小;②受累肠管与周围脏器(膀胱、结直肠等)粘连较轻,容易分离。(2)短路手术:在多数情况下,RE肠梗阻受累肠管范围较大,粘连紧密。如果强行进行粘连分离和病变肠管完整切除不仅容易导致膀胱或/和结直肠损伤,而且难以保留长度足够、功能完好的肠管,其结果就是出现上述的严重术后并发症。有报道,12例RE肠梗阻的3/4(9例)行回肠-升结肠或回肠-横结肠侧侧吻合术,仅1/4(3例)病例有条件接受肠切除吻合术。(3)肠造口术:结肠造口术主要用于同时合并下消化道梗阻患者,因为放疗常常会造成直肠和乙状结肠的损伤。如果术前的下消化道造影显示不全性梗阻,也应同时行结肠造口术。这不仅因为不全性肠梗阻如果不予解决,还会成为术后的临床问题,而且RE往往有逐步加重趋势,极有可能逐步演变成完全性肠梗阻。小肠造口术主要用于RE肠梗阻的急症病例,不应作为常规手术方法。本文系张楠医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年08月03日 9162 0 0
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