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迟强主任医师 哈医大二院 结、直肠肛门病外科 肠梗阻（麻痹性肠梗阻、动力性肠梗阻）是由于肠道的正常收缩运动暂时停止而引起的肠梗阻。 * 腹部手术和妨碍肠道蠕动的药物是常见病因。 * 会出现腹胀、呕吐、便秘、绞痛和食欲减退。 * 通过X线可诊断。 * 患者需禁食及插鼻胃管。 与机械性肠梗阻相同的是，麻痹性肠梗阻也使肠内容物在肠道中停止运动。但与机械性肠梗阻不同的是，麻痹性肠梗阻罕有引起肠穿孔者。 麻痹性肠梗阻常发生于腹部手术后的 24～72 小时，尤其是在术中进行了某些肠道的操作。药物（特别是阿片类镇静药以及抗胆碱药物）也是常见的病因。其他原因有感染、腹腔血管内凝块形成，阻断肠道供血；动脉粥样硬化或动静脉损伤使肠道供血减少。肠道外疾病，如肾衰竭或甲状腺功能减低症，血电解质异常（如低钾血症或高钙血症）也可引起麻痹性肠梗阻。 症状和诊断 麻痹性肠梗阻的症状有腹胀、呕吐、严重便秘、食欲下降和腹部绞痛。 用听诊器检查腹部时，肠鸣音很少，甚至根本听不到肠鸣音。腹部X线检查显示肠袢膨大。 治疗 必须除去肠梗阻引起的肠腔内积液和积气。经鼻插管至胃或小肠，抽吸以减低胃肠内压力和减轻腹胀。在患者肠道功能未恢复正常之前，禁饮禁食。静脉应给予补液和电解质（如钠、钾、氯）补充。有时，如病变主要在大肠，可从肛门插管至大肠进行减压。2019年08月23日
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王剑副主任医师 南京医科大学第四附属医院 普外科 所有器官功能衰竭中大家最熟悉的无疑是“肾衰”，我们国家有数十万以透析维持生命的肾功能衰竭患者。类似的，什么是“肠衰”或者“肠功能衰竭”呢？所谓的肠功能，最主要的部分是营养物消化和吸收的功能，如果这个功能无法维持了，会有一个显而易见的后果：营养吸收不足会导致营养不良，水分吸收不足会导致脱水。这都是短期内就可以致命的问题。为什么会发生肠衰竭？有很多种可能的原因。具体地说可以归结为5大类：1.短肠综合征，各种各样的病因导致需要切除大量小肠，剩余的小肠长度不足以维持营养吸收，就会发生一系列以营养不良为基础的症状；2.肠瘘，因为小肠有瘘口与外界或者别的器官相通，造成消化液丢失或者短路，无法经远端肠管继续吸收，造成营养不良；3.肠梗阻，具体原因有很多很多，各种病因造成的肠内容物无法正常向远端运输都会造成无法进食，最终发生营养不良；4.胃肠道动力障碍性疾病，这包括一大类从食管到直肠的疾病，胃肠道的运输不光取决于肠管物理上通畅，还需要胃肠道的平滑肌在神经支配下规律地收缩，才能将肠内容物转运至远端，如果从神经到肌肉的任何一个环节发生问题，就会影响肠内容物转运，具体包括很多种疾病，从胃食管反流病到胃瘫、假性肠梗阻、便秘等等等等；5.胃肠道黏膜疾病，往往是先天性的粘膜病变造成吸收功能异常。所有肠衰竭的病因都可能表现为急性、亚急性和慢性，针对不同的病因、病期，治疗方案千差万别。这里面有药物治疗，有手术治疗，有小肠移植，有营养治疗。所有肠衰竭类疾病之所以能归结到一起，最根本的原因是它们都需要营养治疗。营养治疗在大部分患者可以维持存活并改善一般状态，为确定性的手术治疗以及肠康复提供条件，在另一部分患者，营养治疗是终身治疗，是类似于肾衰患者血透的替代性治疗，这后一部分患者如果都能得到充分的治疗，在我国约有6万人。没有一个医院有“肠衰竭”科，国内把肠衰竭作为单独的专业进行建设的医院屈指可数，那么问题来了，我在什么时候需要求助于“肠衰竭”医生和医院呢？ 特别是我对我之前的手术和治疗不太清楚的情况下。根据我们中心收治大量外院转诊患者的经验，我们可以总结出以下几条判断方法：1、 经过“胃肠道手术”后发生严重腹泻，体重迅速下降；2、 胃肠道手术出现了“肠瘘”或者“肠梗阻”的并发症，治疗2周仍然没有稳定下来，没有好转的迹象；3、 腹部手术以后反复发生“肠梗阻”，医生告诉我“没什么好办法”或者“手术以后还会复发”；4、 癌症手术或放疗后过了一段时间发生“肠梗阻”，一般医院不愿意收治，告诉我“治疗意义不大”或者“治疗极其困难”；5、 没有什么诱因出现腹胀、呕吐、进食量减少，体重明显下降；6、 医生给我做手术的过程中告诉我们粘连非常严重，手术无法进行，其后仍反复发生肠梗阻的症状；医生告诉我我的腹腔粘连很可能难以松解；7、 医生诊断我有“胃瘫”、“胃下垂”、“肠系膜上动脉压迫综合征”、“便秘”等等，用了很多治疗方法都没有好转；8、 腹部切口经久不愈；大便样的液体从腹壁、阴道等部位流出。9、 医生诊断我有“肠梗阻”并且不适合手术，治疗2周仍然没有好转。肠衰竭本质上是不同于恶性肿瘤的良性疾病，肠衰竭类良性胃肠道疾病的治疗在获得存活之外的最重要目标是改善远期生活质量。肠衰竭是一个专业，专门培养的医生更能够胜任肠衰竭的治疗，成功的肠衰竭治疗需要几个要素：一是完善的肠内和肠外营养支持平台，需要与胃肠外科无缝整合；二是医生在优秀的腹腔粘连松解、胃肠道病理生理知识的基本功之外还需要有良好的整体观和足够经验，在争取近期治疗目标的同时应该兼顾远期预后，充分保留肠管，哪怕需要付出适当的时间和经济代价，前者依靠外科医生的修行和天分，后者需要动脑和创新。2019年05月13日4637
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赵全胜副主任医师 忻州市人民医院 普通外科 肠梗阻是一种常见的外科急性症。病情危重、复杂多变。临床表现 腹痛：机械性肠梗阻表现为腹部阵发性绞痛，这是由于要克服梗阻，肠管蠕动加剧所引起的，腹痛发作时可伴有肠鸣。如果腹痛的间歇期不断缩短，甚至成为持续性腹痛，可能是绞窄性肠梗阻的表现。 呕吐：肠梗阻的早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液；一般认为，梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁；而低位梗阻和结肠梗阻，呕吐出现迟而少；吐出物可呈粪样。 腹胀：出现较晚。高位肠梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻和结肠梗阻则腹胀明显。 肛门停止排气排便：完全性肠梗阻发生后，病人多不排气排便。但有少数病人在梗阻以下尚残存粪便和气体，仍可排出，故不能因此而否定肠梗阻的存在。 体检一般呈急性痛苦面容，早期生命体征一般变化不大。晚期可出现体温升高、呼吸急促、血压下降、脉搏增快等表现。 腹部体征可出现肠型、蠕动波、腹部有压痛，出现绞窄后可有反跳痛及肌紧张。部分病人腹部可触及包块。绞窄性肠梗阻可出现腹水，叩诊可听到移动性浊音。听诊：机械性肠梗阻可出现肠鸣音亢进和气过水音。绞窄性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。 肠梗阻大致可分为机械性(器质性)和动力性(功能性)两大类。 1．机械性肠梗阻是由于肠道内或肠道外器质性病变而引起肠管堵塞。病因可以是先天性发育畸形如肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良、环状胰腺、疝气嵌顿等。后天的原因有肠套叠，蛔虫团堵塞、肠扭转、肿瘤压迫、炎症或手术后肠粘连等。 2.功能性肠梗阻是由于肠蠕动功能不良使肠内容物不能正常传递运送。常见于各种重症肺炎、败血症、肠炎所致的中毒性肠麻痹或低血钾引起的麻痹性肠梗阻。或是因肠道神经发育不正常引起的先天生巨结肠、幽门肥厚性梗阻等。 如果没有手术史，发生可能出在长期习惯性便秘，治疗之后如果仍然保持便秘的习惯，那再次得的机会还是有的注意保持定时排便的习惯，还有排便所用的时间不要过长 肠梗阻是指任何原因引起的肠道通过障碍，而导致肠道和全身的病理变化。肠梗阻是小儿时期比较常见的急腹症。2012年05月23日31200
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康俊升主任医师 南方医科大学深圳医院 普外科 一天，老冯突然出现腹胀，伴有一阵阵绞痛，还呕吐不止。老冯平时身体一直很好，他以为是得了胃肠炎，可是自行服药后，疼痛和呕吐仍然没有减轻。家人急忙送老冯去医院，医生询问了病史，并给他仔细作了检查，最后诊断为肠梗阻，决定立即手术治疗。手术中，医生发现在老冯小肠末端有一块坚硬的结石，牢牢地卡在肠管内，阻塞了肠腔引起梗阻。医生成功地取出了结石，手术顺利完成。手术后，老冯恢复得很快。这天，喜爱刨根问底的老冯看见主刀医生查房，便问起到底是什么引起肠结石，没想到医生让他再想想腹痛前吃过什么特殊的食物。老冯仔细地回忆后，才想起腹痛那天曾在午饭后吃了几十个生山楂。医生告诉老冯，正是这些生山楂，才让他受此皮肉之苦。山楂味道酸甜，口味独特，深受人们的喜爱。山楂还能开胃、消食积，是临床上常用的一味消导药。虽然山楂的毒性很低，也从来没有限量食用的规定，但是食用生山楂后出现肠梗阻的情况却越来越多。为什么会出现这种情况呢？原来，生山楂内含有大量鞣酸，它能与摄入的动物或植物蛋白质结合，形成分子较大且又不易溶于水的鞣酸蛋白，并沉淀在胃肠道内。这些沉淀物像滚雪球一样，在胃肠道内越来越大，最终形成肠结石。此外，由于下段的小肠较上段为细，当结石运动到下段小肠时，便会堵塞此处的肠腔，引起肠梗阻。以此为鉴，如果在腹痛发作前4~8小时进食过生山楂，同时伴有腹胀、呕吐、没有排便等肠梗阻症状，那么，就有可能得了肠石性肠梗阻。此时，应该立即到医院就诊，并向医生提供详细的病史（包括摄入哪些食物），以利于医生及时诊断治疗。一旦确诊或高度怀疑肠梗阻，病人应配合医生立即进行手术治疗。因为生山楂引起的肠石较坚硬，而且难以进入大肠，无法随大便排出体外，若不及时处理，有可能会造成上段小肠破裂、穿孔而危及生命。如果梗阻情况不严重，医生不必切开小肠，可将肠石挤碎后推向大肠以解除梗阻；若是梗阻的小肠有破裂可能，则需要将小肠切开取石，此类病人手术后恢复较慢。虽然吃生山楂的人很多，也只有少数人会出现肠梗阻，但发病后会严重影响健康。所以在食用生山楂时需注意以下几点：1 不能一次大量食用生山楂（包括冰糖葫芦）。2 空腹时不宜大量食用生山楂，其中的鞣酸及胶质与高浓度胃酸相遇后，严重时还可形成胃结石。3 生山楂不宜与高蛋白质的食物（如海产品、各种肉类）同时进食。4 在进食高蛋白质的食物后，至少应间隔4小时以上再吃生山楂。2011年04月29日16043
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石造计副主任医师 保定市第五医院 普外肛肠科 直肠癌Miles术后早期肠梗阻的原因与治疗措施 术后肠梗阻是腹部外科手术常见的严重并发症和术后再手术的主要原因之一,也是外科医生感到棘手的一个问题,尽管手术者在术中、术后采取了一系列的措施,仍难以杜绝术后肠梗阻的发生。术后早期肠梗阻一般发生在腹部手术后1个月内[1]。直肠癌Miles手术由于创面较大及盆腔的解剖特点,术后早期肠梗阻更易发生,下面我们结合文献谈谈体会。保定市第五医院是造计1 直肠癌Miles术后早期肠梗阻的发生原因1.1 解剖因素:直肠癌Miles手术的操作主要是在盆腔内进行,由于盆腔的解剖呈“漏斗”型,空间较为狭小,特别是男性的盆腔更为狭窄,直肠癌Miles术后,盆腔呈“空洞”状,小肠容易掉入盆底导致肠粘连,严重的造成肠梗阻。目前关于直肠癌Miles手术是否关闭盆底腹膜的问题一直是处于争论的问题,多数学者主张尽可能地关闭盆底腹膜避免术后小肠或网膜掉入盆底粘连造成梗阻[2,3];也有部分学者则持相反意见,其理由是Miles手术后盆腔内已无组织支撑,只是关闭腹膜,术后由于重力作用可能导致腹膜缝线断裂,小肠通过腹膜裂隙钻入盆底更容易造成梗阻,另外,由于Miles手术的切除范围较大,关闭盆底腹膜的张力高或腹膜关闭时可能存在裂隙,小肠反而容易通过裂隙进入盆底造成梗阻。1.2 手术创伤:据报道有50%～100%的腹腔和盆腔手术可导致不同程度的粘连[4],肠梗阻是粘连导致的严重并发症,粘连的形成过程很复杂,涉及血纤蛋白溶解功能的减弱或丧失,各种细胞(包括炎症细胞、间皮细胞和成纤维细胞)的迁移和增生,另外还有细胞间质的过度合成和沉积。目前研究认为,血纤蛋白形成和溶解失去平衡是导致粘连形成的主要因素[5]。直肠癌Miles手术的创伤大,术后创面渗血多,如果止血不彻底、引流不畅,容易引起肠粘连梗阻。胃肠道暴露时间长导致肠管壁炎性水肿、增生、渗出、粘连而形成纤维素以及大网膜形成条索均可造成肠梗阻。另一方面由于手术的操作刺激迷走神经麻痹,肠功能紊乱,肠蠕动功能减慢均可诱发粘连性肠梗阻。1.3 腹腔内感染:直肠癌手术是清洁可能污染的手术,特别是肿瘤已经造成肠道梗阻的手术,由于术前肠道准备不够充分,在手术操作过程中,有可能造成术后腹腔内感染导致术后粘连性肠梗阻。1.4 内疝和造口疝:Miles手术行腹膜内造口,乙状结肠与侧腹壁间隙关闭不全导致小肠内疝也是术后早期肠梗阻的原因之一,腹壁造口部位的腹膜及腱膜切口过于宽大或缝合间隙过大可以导致造口疝的形成。近几年来,大多数行腹膜外造口,这种情况的发生明显减少,但腹膜外造口的侧腹膜下隧道太过宽大也可能造成内疝导致肠梗阻的发生。1.5 引流管放置不当:一些手术医生可能对引流管的放置没有足够地重视,放置引流管时往往很随意,但是,如果引流管放置不合适,也能引起严重后果。我们曾接治1例直肠癌Miles术后早期肠梗阻患者,术中骶前引流管自右下腹引出,术后第6d出现肠梗阻表现,开始怀疑是小肠粘连性肠梗阻,保守治疗3d症状逐渐加重,剖腹探查发现是盆腔引流管压迫小肠所致,通过调整引流管的位置,梗阻得以解除。2 术后早期肠梗阻的预防措施2.1 术中探查要“准”、“快”:即要做到探查清楚,又要尽量避免长时间接触腹腔内脏器。小肠最好装入无菌的小肠袋中加以保护,如果没有小肠袋,在用纱布进行隔离小肠时,在纱布和小肠之间,可用1张无菌的透明塑料隔离,避免纱布直接接触小肠从而减少小肠浆膜面的损伤和渗出。2.2 严格执行术中“无瘤”和“无菌”操作技术:手术中尽量避免接触和挤压肿瘤,以免肿瘤细胞脱落种植。在切断肠管后,立即用洗必泰液或碘伏消毒肠管断端,近端结肠自腹壁造口拉出,待关腹后才开放缝合造口,避免肠内容物污染腹腔造成腹腔内感染,关腹前应用大量的灭菌用水、灭滴灵或术尔泰冲洗创面和盆腔。2.3 仔细止血:关腹前应仔细地检查创面,尽量清除凝血块,对活动性出血和大的渗血要处理彻底,对一些小的渗血创面可以喷洒生物蛋白凝胶。2.4 有效地关闭盆腔:由于直肠癌Miles手术已切除了直肠及直肠周围组织,盆腔呈“空洞”,加上传统的开腹手术创面大,渗血多易导致粘连,故有效地关闭盆腔能预防术后小肠坠入盆底所造成的肠梗阻。我们关闭盆腔的方法常用两种:一是术中尽量保留盆底腹膜,保证腹膜对缝后无张力,使用“4”号丝线间断或连续内翻缝合腹膜,“1”号丝线的张力较弱,术后在小肠重力和腹压的作用下容易断裂形成裂隙;二是利用末段回肠系膜、子宫封闭盆腔。值得注意的是两种方法缝合时应避免间隙过大,以免术后小肠坠入盆底。2.5 促进肠蠕动的尽快恢复:手术后肠袢均有一过性麻痹,肠蠕动节律恢复一般需要2～4d,在此期间如有炎性纤维素产生,静止的肠袢最容易发生粘连,所以术后如能促使肠蠕动迅速恢复是预防粘连的重要一环。手术后注射各种刺激肠蠕动的药物,如毒扁豆素、垂体后叶素、新斯的明等。维生素B1缺乏的患者肠蠕动常弛缓无力,故手术前给病人足量的维生素B1,能预防肠蠕动弛缓,从而防止术后肠粘连。2.6 术中防粘连剂的使用:目前许多预防术后粘连的药物已经在手术中广泛应用,常用的药物有:低分子量肝素、枸橼酸钠、低分子右旋糖酐、可的松、透明质酸等[6～8],腹腔内应用这些药物可以在一定程度上预防手术后腹腔内纤维蛋白沉积形成粘连。2.7 腹腔镜技术:近年来随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜在结直肠癌手术中的应用日益成熟。腹腔镜手术具有损伤少、出血少、并发症少的优势。大量的研究已经证实在结直肠癌中,腹腔镜手术不仅能达到与传统开腹手术一样的根治效果,更能减少诸如术后肠粘连等并发症的发生。3 术后早期肠梗阻的治疗尽管手术者针对术后早期肠梗阻采取各种措施,但术后早期肠梗阻仍时有发生,一旦出现了术后早期肠梗阻,是动力性还是机械性？是保守治疗还是手术治疗？手术时机如何掌握？这些问题是手术者必须要考虑的。术后早期肠梗阻有一部分病人是由于手术的打击,麻醉的影响,迷走神经麻痹导致术后胃肠功能紊乱,这种情况多发生在一些年龄大、术前全身情况差或晚期肿瘤的病人,对此类动力性肠梗阻,再次手术不仅不能解除梗阻,反而加重病人的打击和梗阻的程度,在手术后予以胃肠减压,适当地应用胃肠动力药及针灸理疗对术后胃肠功能的恢复有帮助。确诊为机械性肠梗阻,如果是完全性肠梗阻,病人腹部体征明显,应当及时再次手术解除梗阻,避免机械性向血运性转化。如果是不完全性肠梗阻,同时病人的腹部体征不明显,首先应当保守治疗,至于保守治疗的时间如何把握,有学者认为如果保守治疗2周症状无好转则应考虑手术治疗[9],有的学者认为保守治疗4～6周无改善才手术治疗[10]。我们同意前者的观点,理由是:①梗阻时间长,机械性随时可能转化为血运性,一旦转化为血运性肠梗阻甚至出现肠穿孔,再次手术的创伤更大,甚至危及病人的生命;②经过长时间的保守治疗也许可能暂时缓解病人肠梗阻的症状,但并没有真正解除梗阻的原因,病人出现再次肠梗阻的机会大。我们诊治过2例直肠癌Miles手术后早期肠梗阻病人,保守治疗2～4周,梗阻症状得以改善,出院后2个月内肠梗阻发作3次,再次入院手术解除梗阻;③保守治疗过久,病人的营养障碍,胃肠功能紊乱,胃肠黏膜屏障受到破坏,免疫力低下,水电解质紊乱,酸碱失衡,病人容易出现多器官功能衰竭,甚至死亡。我要咨询 张庚 大夫我要对这篇文章发表评论 标 题：内 容： 2封 科室：沧州市中心医院 肛肠科 擅长：·大肠疾病：直肠炎、肛窦炎、习惯性便秘、便结性直肠溃疡出血、直肠前...简介：张庚，男，硕士，毕业院校:河北医科大学。专业:临床医学 技术职称:主...2011年02月27日7211
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丁建副主任医师 山东中医药大学附属医院 胃肠与疝外科 （一）按梗阻发生的原因分类 1.机械性肠梗阻 系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是I临床上最多见的类型。常见的原因包括：①肠外因素，如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等；②肠壁因素，如肠套叠、肠扭转、先天性畸形等；③肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。 2.动力性肠梗阻 其又分为麻痹性与痉挛性两类，是（医学教育网搜集整理）由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经、体液及代谢（如低钾血症）改变所致。痉挛性肠梗阻较为少见，可在急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人中发生。 3.血运性肠梗阻 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，故亦可归纳人动力性肠梗阻之中。但因其可迅速继发肠坏而。 4.原因不明的假性肠梗阻与麻痹性肠梗阻不同，无明显的病因，属慢性疾病，也可是一种遗传性疾病，但不明了是肠平滑肌还是肠壁内神经丛有异常。表现为反复发作的肠梗阻症状，但十二指肠与结肠蠕动可能正常，病人有肠蠕动障碍、腹痛、呕吐、腹胀、腹泻甚至脂肪痢，肠鸣音减弱或正常，腹部X线平片不显示有机械性肠梗阻时出现的肠胀气和液平面。假性肠梗阻的治疗主要是非手术方法，仅在并发穿孔、坏死等情况时才进行手术处理。肠外营养是治疗这类病人的一种方法。 （二）按肠壁血运有无障碍分类 1.单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，而肠管无血运障碍。 2.绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应畅段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。 （三）按梗阻部位分类 可分为高位小肠（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）梗阻和结肠梗阻。后者因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进人结肠，而不能返流，故又称“闭袢性梗阻”。任何一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，均属闭袢性梗阻。 （四）按梗阻程度分类 可分为完全性和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢，又分为隐性和慢性肠梗阻。慢性不完全性肠梗阻属单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性。 上述分类在不断变化的病理过程中是可以互相转化的。例如单纯性肠梗阻如治疗不及吲可发展为绞窄性；机械性肠梗阻如时间过久，梗阻以上的肠管（医学教育网搜集整理）由于过度扩张，可出现麻痹性肠梗阻的临床表现；慢性不完全性肠梗阻可因炎性水肿而变为急性完全性高位梗阻所出现的病理生理改变，在低位梗阻的晚期同样可出现。2010年10月24日33692
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