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2019年07月02日
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梁日晶主治医师 邢台市中心医院 放射科 一、肠梗阻肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍的状态。按梗阻的原因不同，可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻；按有无肠壁的血运障碍又可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻；按梗阻部位的高低不同又可分为高位肠梗阻和低位肠梗阻。当发生单纯性肠梗阻时，梗阻以上肠蠕动增加，来克服肠内容物通过障碍。同时，肠腔内因积液和积气而扩张，液体主要来自潴留的胃肠道分泌液；咽下的空气、血液弥散到肠腔内的气体、肠道内容物经细菌分解产生的气体使得肠腔内大量积气。肠梗阻部位越低，时间越长，肠管扩张越明显。梗阻以下肠管则萎陷、空虚或仅积存少量粪便。急性肠梗阻时，肠管迅速扩张，肠壁变薄，肠腔压力升高，一定程度时可导致肠壁血运障碍。最初表现为静脉回流受阻，肠壁毛细血管及小静脉郁血，肠壁充血、水肿、增厚。由于缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。随血运障碍的发展，继而出现动脉血运受阻，血栓形成，导致肠管缺血坏死。 肠梗阻的主要临床表现有腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气，一般梗阻部位愈高，呕吐出现愈早。依并发症的不同又可出现更为复杂的临床表现。随着CT的广泛应用和CT技术的进步，特别是螺旋CT的应用，CT在肠梗阻的诊断中发挥着越来越重要的作用。CT可显示腹平片和钡灌肠不能显示的肠壁增厚和肠壁血供异常、肠系膜和腹腔间隙是否存在病理改变等，在明确梗阻病因、梗阻部位和判断绞窄等方面有诸多优势，对于观察病情变化和指导治疗有重要的意义。因此，在有条件的医院，CT可作为肠梗阻的首选检查方法。CT检查时机最好选择在胃肠减压之前进行，这样有利于正确判定梗阻的部位和程度。对于临床不能明确是否存在肠梗阻或不全梗阻的病例，可采取口服2~4%含碘造影剂的方法。增强扫描对于诊断有非常重要的价值，应做为肠梗阻的常规检查。（一）肠梗阻的基本征象 X线表现：立位腹平片见扩张的肠曲呈拱形。肠曲张力较低时，拱形肠曲内的液平面宽而长，液平面上方的气柱低而扁，液平面淹没了拱形肠曲下壁的顶部，称为长液平征；若肠曲内的液平面窄，气柱高，为短液平征，或邻近有两个液平面，其上方充气肠曲连续呈倒“U”形，说明肠腔内气体少，肠壁张力较高；肠曲内大量积液气体量较少时，气体可聚集于肠腔边缘水肿增粗的粘膜皱襞下方，立位平片上，可见一连串小液平面，斜行排列于肠腔边缘，称为串珠征象。立位时，结肠内的液平面多位于长降结肠内，如积液较多可淹 没结肠肝、脾曲，在横结肠内形成宽大的液平面，也可在升或降结肠两侧边缘见平行排列的小液面，为少量气体聚集于半月皱襞边缘下方所致。超声表现：梗阻以上肠管显著扩张，肠腔内大量液体充盈。梗阻近端肠管蠕动明显，伴有液体高速流动、逆向流动及“气过水征。麻痹性肠梗阻蠕动减弱或消失。肠袢纵断面粘膜皱襞清晰，可伴有水肿增厚，表现为“琴键征”或“鱼刺征”。肠袢弯曲扭转可形成“咖啡豆征”。CT表现当肠梗阻发生后，肠腔随着液体和气体的积存而不断增宽，梗阻部位越低、时间越长肠腔扩张越明显，梗阻以下的肠腔萎陷、空虚或仅存少量粪便。值得注意的是，萎陷的肠管特别是系膜肠管，可因扩张肠管的挤压而发生移位；在低位梗阻时，上段空肠也可不出现扩张(特别是在进行胃肠减压后)。肠管扩张，管径显著增大，其内可见气液平面，也可完全为液体所充盈，肠壁变薄。梗阻远端肠管明显塌陷，梗阻远近端肠管直径的明显差异，是诊断肠梗阻非常有价值的征象。 结肠梗阻可引起回盲瓣及回肠的扩张，扩张的回盲瓣在增强扫描时可有较明显的强化及出现肠壁局限性增厚的假象，易被误为肿块，注意其形态的对称性和升结肠、回肠同时存在扩张的特点有助于鉴别。右半结肠的梗阻还可引起阑尾的积液扩张，表现为与扩张的盲肠下壁相连的小管状结构，壁较薄光滑。（二）闭袢型肠梗阻闭袢型肠梗阻多由肠袢沿系膜长轴旋转引起的肠扭转所致，也可由纤维束带的粘连将一段肠管的两端收缩聚拢而形成闭袢。肠扭转可见于部分小肠、全部小肠和乙状结肠。X线表现以肠系膜为轴心形成的小跨度卷曲肠袢，因系膜的水肿挛缩变短，使肠袢形成特殊排列状态，如“C”字形、“8”字形、花瓣形、香蕉串形等，仰卧位观察较易显示。当闭袢的近端肠管内大量气体和液体时入闭袢肠曲时，致使闭袢肠曲扩大形成中央有一分隔带的椭圆形边缘光滑的肠袢影，状如咖啡豆，故称为咖啡豆征。当闭袢肠曲内完全为液体所充满时，表现为类圆形轮廓较清楚的软组织密度肿块影，称为假肿瘤征。正常情况下，空肠位于左上腹，回肠位于右下腹，当小肠扭转时，扭转度数为180°或其奇数倍时，回肠移位于左上腹，空肠移位于右下腹。闭袢性乙状结肠扭转，乙状结肠明显扩张，横径可超过10cm。立位时，可见两个较宽的液平面。扩张的乙状结肠呈马蹄形，马蹄的圆顶部可达中、上腹部。钡灌肠检查，钡剂充盈乙状结肠下部，向上逐渐变细，尖端指向一侧，呈鸟嘴状。CT表现 当扫描层面通过闭袢时可表现为两个扩张的肠环，随层面逐渐靠近闭袢根部，可见两个相邻肠环的距离逐渐接近，当闭袢与扫描层面平行时，则表现为一扩张的U形肠袢。当扫描层面通过闭袢的根部时，可见肠管的变形，肠扭转时则表现为一个三角形的软组织密度影。扫描层面通过闭袢的输入与输出端时，则表现为相邻的两个萎陷的肠环。当肠扭转闭袢的输入或输出段肠管的长轴与CT扫描层面平行时，由于扭转使输入端逐渐变细，输出段由细变粗，在CT图像上表现为“鸟嘴征”(beak sign)。 闭袢肠梗阻时肠系膜内血管束的CT表现也具有一定特征，表现为扩张肠袢的肠系膜血管呈放射状向闭袢的根部聚拢，在肠扭转时聚拢的系膜血管可形成“漩涡征”(whirl sign)，中心的软组织密度影为上一级的肠系膜动脉，周围为伸展扩张的小血管。 闭袢肠梗阻可发展为绞窄性肠梗阻，有关内容下述。（三）窄性肠梗阻CT表现 当肠梗阻造成肠壁血运障碍时，CT除肠梗阻的基本征象外，还可伴有以下的CT表现： (1)肠壁呈环形对称性增厚，厚度约在0.5~1.0cm，可呈节段性分布。肠壁出现分层改变，表现为“靶征”(target sign)或称“双晕征”(double-halo sign)，为粘膜下层水肿增厚的征象。在空肠可见扩张肠管环状皱襞(Kerckring 皱襞)的消失。 (2)增强扫描时，病变处肠壁不强化或强化明显减弱。当延迟扫描时，正常肠壁强化现象已消失，而病变处肠壁出现强化，随时间延长可达正常肠壁的强化程度。 (3)肠扭转时光滑的鸟嘴征，因梗阻处肠壁的水肿增厚和肠系膜的充血、水肿，变为锯齿状的鸟嘴征(serrated beak sign)。 (4)肠系膜密度增高 、模糊，呈云雾状，CT值上升可达－40~－60Hu。肠系膜血管失去正常结构，逐渐变粗并呈放射状，由梗阻处向外放散。 (5)腹水的出现。开始时为少量，聚集在腹膜间隙内，逐渐变为大量，弥漫分布，使腹腔及系膜密度升高。 (6)肠壁出现梗死时，可见肠壁内出现积气。肠系膜静脉与门静脉内亦可见气体影，增强扫描时可发现肠系膜动、静脉血栓形成。（四）定位诊断 根据扩张肠袢的形态特征及扩张和萎陷肠管的移行区可以进行梗阻部位的判定。如果扩张肠袢的的数量少，且多位于上腹部，梗阻部位则位于空肠，可见到扩张肠管的空肠环形皱襞。如果多数扩张的回肠肠袢布满全腹，伴有较多的气液平面，结肠内无气体或仅有少量气体，但无扩张及液平，则梗阻部位在回肠远端。结肠梗阻表现为梗阻近端扩张，并伴有气液平面，扩张的结肠可见结肠袋及半月皱襞。小肠多无扩张，或扩张的程度较轻。 动力型肠梗阻多表现为小肠大肠的弥漫性充气扩张，以结肠较为明显，其内多见气液平面，胃内也可见大量气体。（五）病因诊断 肠梗阻的病因复杂多样，如肠粘连、原发或继发性肿瘤、Crohn’s病、血管性病变、寄生虫、大胆石、粪块、腹部疝、慢性结肠憩室炎、肠套叠、肠扭转等。与腹平片相比较，CT可在梗阻的病诊断方面发挥更大作用。 肠粘连约占梗阻病例的1/3。利用窗宽窗位技术可很好地显示粘连的索条、部位及与周围肠管和腹壁的关系。肿瘤引起的肠梗阻，CT一般可以准确地显示肿瘤的发生部位及其对周围组织器官的侵袭范围。增强扫描对于诊断是非常重要的，同时应注意寻找肿瘤的其它征象，如肝转移、淋巴结肿大、周围肠管和器官的浸润等。炎性狭窄引起的肠梗阻，CT上肠腔狭窄多较肿瘤引起者更为明显，狭窄段的管腔可呈细线状，但肠腔轮廓相对较为光滑；肠壁增厚多为轻至中度，肠壁轮廓较为规则；炎性狭窄可形成多处狭窄、扩张肠段，而肿瘤常为单处狭窄。 胆石性肠梗阻较为少见，其CT表现有一定的特点，称为Rigler三联征：(1)肠袢的积气、积液扩张，(2)下腹部异位钙化的胆石，(3)胆囊或胆道内少量气体。在CT诊断肠梗阻时，还应考虑以下问题：腹内、腹外疝的存在与否；是否存在两种以上的病因(如粘连伴肠扭转或腹部疝)；肠管有两处以上部位的梗阻(如结核所致肠管多处狭窄、广泛粘连性肠梗阻等)；是否合并先天性肠管畸形等。2011年02月27日18083
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李世宽主任医师 青岛大学附属医院 胃肠外科 小肠梗阻（small-bowel obstruction，SBO）以急腹症（acute abdomen）入院的病人中，约20%为肠梗阻，而小肠梗阻占了后者中的80%，约20%的SBO需要手术治疗。小肠梗阻最常见的原因（超过半数）是手术后粘连（postoperative adhesions），其他原因包括：肿瘤、疝、扭转、异物、炎性肠病、放射性肠病等。易造成小肠粘连性梗阻的腹部手术有阑尾切除术、结直肠手术和妇产科手术。统计资料显示，下腹部和盆腔手术较上消化道手术更易发生小肠梗阻。近年来，实施剖宫产术的产妇大大增加，根据作者对有剖宫产手术史的其他腹部手术的术中探查，这些妇女极少产生显著粘连，可能与增大子宫的切口与肠管远隔、产后子宫动态收缩不易与腹膜粘连有关。因此，有剖宫产手术史的病人出现肠梗阻，不应将思路局限于手术后粘连，而误诊其他情况。小肠梗阻导致近端肠管扩张和液气积聚。早期，梗阻部位前后肠管蠕动增加，可出现频繁稀便和排气（flatus）。梗阻部位越高，呕吐越明显，腹部绞痛（crampy）越频繁；而回肠末端的梗阻则不然，其腹胀（abdominal distention）更为显著，有时仅根据症状难以与结肠梗阻鉴别。SBO可能是部分性的（partial）或完全性的（complete），单纯性（simple）或绞窄性的（strangulated）。如不治疗，绞窄性小肠梗阻的病死率为100%；36小时内手术，病死率降至8%；超过36小时手术，病死率为25%。尽管绞窄性小肠梗阻发生率并不高，但是一旦发生、特别是延误诊断或处置，可造成严重后果；鉴于此，警惕和及时诊断绞窄性小肠梗阻至关重要。单纯性小肠梗阻表现为间断性腹部绞痛，假如腹痛加剧且变为持续性，或一开始即为持续性，即应考虑到肠绞窄或缺血的可能。肠缺血的典型表现还包括：发热、心动过速（tachycardia）和腹膜炎体征，甚至休克；一旦出现上述表现，肠管多数已坏死。然而，在早期，尽管腹痛明显，却没有明显腹部体征，X线检查多无特殊表现，甚至肠管扩张和气液平（air fluid level）都不明显，以致使有些医师放松警惕，而误诊为内科腹痛。影像学诊断与评估正常成人小肠长度为3~6米。尽管小肠可自由蠕动，但由于局部结构约束，空肠起始部和回肠终末部位置固定，通常，空肠位于左季肋部，回肠位于盆腔中线，这有助于通过影像学判断梗阻的部位。正常成人小肠内有少量气体，在X线平片上可看到1～2个不扩张的充气的小肠肠袢，其腔内宽度不超过3cm，超过3cm则考虑小肠梗阻或麻痹；在CT扫描，其正常值为不超过2.5cm（由于X-ray片有放大效应）。在怀疑SBO时，X线平片一般是首选检查，可初步判断梗阻肠袢的部位和程度。X线平片诊断SBO的敏感度取决梗阻近端肠管内气体的多少，假如没有气体或气体很少，SBO可能被漏诊。推荐CT扫描，除后述的优点之外，CT扫描尤适合于危重、不能站立的病例。CT扫描不仅可以更清楚地显示和测量扩张的肠管，还可以观察肠壁的厚度、观察肠壁、系膜及血管的情况、观察有无占位性病变、观察有无缺血征象，并推测梗阻的部位和病因。当然，CT扫描在诊断轻度的、部分性或不完全性SBO敏感度也偏低。通过CT扫描的直观所见，外科医师很容易做出手术或保守的决定。超声检查可以用于筛查急性腹痛，SBO的超声表现为：肠管扩张，肠腔内积气积液，并可看到肠粘膜皱襞。由于实时显示，超声通过观察肠管蠕动，可鉴别麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻。超声与CT一样，还可清晰地显示腹水。由于MRI耗时过长，不适合肠梗阻等急腹症的诊断评估。动脉造影适用于绞窄性肠梗阻，换言之，血管性疾病导致的肠梗阻或缺血性肠病。X线平片首先，休克或休克前期的危重病人不适合X线平片检查，特殊情况下，病人可采取仰卧位，拍侧位片。除此之外，病人应立位拍片。大约完全梗阻3～5小时后，才会出现扩张的肠袢，因此，腹痛3小时之内施行X线检查，可能出现阴性结果，应于3～5小时之后拍片或复查。在气液充盈的前提下，小肠袢肠袢直径超过3cm，即可诊断为SBO。如果肠腔内充满液体，则可显示为狭长的软组织肿块影。通常情况下，越向远端的梗阻，气-液平（gas-fluid level）数量越多，并可出现阶梯样（stepladder）表现。环绕空肠肠腔的粘膜皱襞聚拢的间距为1～4mm，在梗阻后其间距增大，而在末端回肠的肠腔是平坦的。在肠管蠕动的情况下，由于肠腔内气体中断，可出现串珠征（string-of-beads sign）。大多数闭袢性（closed-loop）小肠梗阻系粘连引起。外观上，呈一U形扩张的肠袢，位置固定，不是时间而变动位置。X线可表现为咖啡豆征（coffee bean sign）（充气肠袢）或假瘤征（pseudotumor sign）（充液肠袢）。胆石梗阻多发生于终末回肠，表现为钙化的腔内结石影。特别强调的是并不是所有胆石都是不透射线的，胆石梗阻近段也积液为主，积气较少，因此，单纯X线平片检查可能漏诊。CT扫描CT扫描可应用于任何肠梗阻或怀疑肠梗阻病人的诊断，尤适用于怀疑较窄的病例。有条件的话，最好施行增强CT扫描。由于肠腔内积气积液，肠管充盈，扫描时一般不需要口服对比造影剂，不过，口服造影剂可更精确地显示梗阻的部位和程度。小肠直径超过2.5cm即为异常；近段肠袢扩张，而远端肠袢瘪陷即可诊断为SBO。小肠粪便征（feces sign）见于梗阻的近端，虽不常见，但是机械性肠梗阻的可靠征象。扩张与瘪陷肠袢的移行处便是梗阻的部位。肠袢瘪陷得程度和梗阻远端残余的肠内物的量反映了梗阻的程度，假若口服造影剂进入了瘪陷的肠段，提示梗阻是部分性的或不完全性的。除非粘连带（adhesive band）很宽大，CT扫描通常不会显示。对粘连性小肠梗阻的诊断，首先，病人要有导致粘连的因素，如腹腔手术或炎症；然后CT扫描排出了其他梗阻原因，仅表现为肠腔管径的突然变化。粘连带常见于末端回肠、腹壁切口瘢痕的深处、原来手术的区域或炎症区域。闭袢性小肠梗阻表现为：U形或C形的小肠袢，汇聚于扭转部位的放射状的系膜及其内被拉伸的血管，紧紧扭曲的血管有人称之为旋转征（whirl sign）。在梗阻的部位，瘪陷的肠袢呈圆形、卵圆形或三角形；从扭转的纵轴切面看，呈鸟嘴征（beak sign），即梗阻的部位肠管纺锤样变细。绞窄（strangulation）的CT特征包括：伴有高衰减（high attenuation）的肠壁环周增厚、靶征（target sign）,闭袢系膜的充血（congestion）或出血（hemorrhage）。梗阻部位可看到锯齿状鸟嘴。系膜水肿，呈弥漫性肿胀、模糊表现。增强扫描可发现：肠壁增强延迟、较弱或不增强。晚期病例可出现肠壁积气（pneumatosis intestinalis，提示坏死）和大量腹水等。CT血管造影术（CT angiography，CTA）和介入DSA可直接显示血管闭塞、狭窄和肠缺血。肠扭转的CT表现包括肠管易位、肠系膜上动脉移位。肠套叠（intussusception）在横切面上呈现靶征，交替出现低衰减和高衰减的肠壁层次。在某些层面上可见到腊肠形（sausage-shaped）或肾形（reniform）肿块。CT还可诊断少见部位的腹外疝，特别适用于肥胖病人，还可以明确地显示疝内容物。CT还有助于诊断导致SBO的原发疾病。在克罗恩病（Crohn disease）的病例：肠腔狭窄、肠壁增厚，急性期因肠壁分层常出现靶样或双晕表现。增强扫描时，因粘膜和浆膜炎症可明显增强，其增强的强度与疾病的活动度相关。慢性期，肠壁层化现象消失，呈现典型的均匀的衰减，可见脂肪沉积于肠壁。在放射性肠病（radiation enteropathy）的病例，可以看到肠壁增厚、肠腔狭窄和系膜纤维化，梗阻的部位绝大多数位于盆底。在肠结核（intestinal tuberculosis）的病例，如果炎症不重，CT扫描可显示肠壁轻度的不规则增厚；如果炎症较重，则显示肠壁明显增厚形成不均质炎 性肿块，有时可看到中央低衰减的较大的区域淋巴结。小肠肿瘤不常见，其中部分病例表现为SBO。腺癌或腺瘤表现为肠壁增厚并腔内阻塞，原发性非何杰金小肠淋巴瘤很少引起梗阻，多为系膜淋巴结淋巴瘤浸润肠壁而致肠腔阻塞。继发于其他腹腔疾病的SBO还可见到相应的影像：如急性阑尾炎及其周围炎、胆石病、转移癌和粪石（bezoar）等。治疗非手术治疗还是手术治疗？如果术前能够确诊或高度怀疑某些不可避免手术的病因时，如小肠肿瘤，首选手术治疗。当然，病人的症状、体征和影像学是诊断SBO病因与决定是否手术的关键。即使是小肠肿瘤，也可进行适当的术前准备。然而，以下情况都首先考虑急症手术治疗。剧烈的持续性腹痛：无论是否有明确的腹部体征，首先要考虑小肠缺血（绞窄性肠梗阻），建议立即进行增强CT扫描、CTA或DSA。急性腹膜炎：可能是小肠缺血坏死、穿孔导致的。腹胀、腹水、肠鸣音消失：在排除了麻痹性肠梗阻的前提下，可能小肠已坏死。高度腹胀：膀胱测压>25cmH2O，如果通过胃肠减压、穿刺放腹水，腹内压下降，而小肠无血运障碍，可继续非手术治疗；否则应该剖腹减压。治疗过程中出现休克：假如入院时未出现休克，非手术治疗过程中出现休克（非内科因素的休克），手术指证是绝对的。单纯性肠梗阻者很少出现休克者，除非长时间严重缺水。SBO合并休克，首先要考虑肠缺血等严重情况。从简单的逻辑分析，未治疗的SBO病情尚是稳定的，非手术治疗过程中病情至少仍是稳定的、甚至趋于缓解或好转，如果出现休克，在排除了药物过敏、心源性休克等内科因素，可以肯定，肠管发生了致命性病变。补充强调，老年人反应性差，在出现肠管血运障碍时，腹痛症状和腹部体征不明显，而表现为全身状况的恶化。影像学检查有助于外科医师做出正确判断，从而做出理性决定。再次强调CT扫描的重要性。应该尽量在病情尚稳定、适合搬动时，进行影像学检查，并掌握判断肠管危象的技能。除了紧急状况之外，多数SBO可先非手术治疗。非手术治疗既是保守治疗，又是必要时的手术前准备。由于肠腔内体液丢失和摄入减少，液体复苏（fluid resuscitation）是必要的。持续的鼻胃管（NG tube）吸引，应用生长抑素，可减轻腹痛、腹胀和呕吐的症状，提高保守治疗的成功率。梗阻后肠腔内细菌繁殖增加、细菌移位增加，但是，很少出现明显的感染的症状，对多数病例而言，预防性应用抗生素似乎并未起到明确的效果。非手术治疗过程中，一般不主张给与镇痛药，以防掩盖病情，除非已确定即将手术或确定保守治疗能够成功（如手术后部分性小肠梗阻）；解痉药可缓解绞痛，但无助于肠道克服阻力而解除梗阻。对于留置NG管后仍有恶心和呕吐的病人，可给与止吐剂。非手术治疗能够成功的病例最常见的是手术后肠粘连所致的梗阻。一般经过不超过7天的时间，多数小肠梗阻能够缓解；不缓解者即应考虑手术治疗；缓解的病人可能是彻底缓解（特别是部分性梗阻的病人），也可能是禁饮食和胃肠减压的结果，其本身机械性因素一直没有解除；后者可通过尝试进食和消化道造影等影像学检查证实，这种情况下，仍需手术治疗，长时间的保守治疗是无益的和危险的。要知道，对于无法保守成功的病例，及早手术不仅可减轻病人的痛苦，而且可降低并发症的发生率和病死率；相反，原发病未解除和长时间消耗可造成病人营养状况不断恶化、内稳态不稳定和器官功能障碍，因此延迟手术必然增加手术后并发症的发生率和病死率。有的医师对于老年病人和有内科合并症的病人的手术决定过于慎重，有些SBO的病人被过于长时间地保守治疗，而最终难免手术，甚至手术后出现严重并发症。机械性小肠梗阻长时间延误手术之后，由于肠管放弃了克服阻力的努力而停止了阵发性蠕动，病人可能腹痛减轻或消失，或者貌似麻痹性肠梗阻，在禁食和补液的基础上，病情似乎相当稳定，再进一步诱导外科医生延误手术。在外科医生丧失耐心或病情突然加重的情况下，手术的结果可能是肠管愈合不良的灾难性的后果和长期消耗导致的重要脏器的功能不全。避免这一情况的，动态的CT扫描可以发现梗阻并没解除，将增加外科医生手术的信心。非手术治疗能够成功的病例最常见的是手术后肠粘连所致的梗阻。但是，有些粘连性梗阻是不可能解除的，有些梗阻则是肿瘤造成的；如果术前能够诊断出或高度怀疑某些不可避免手术的病因时，手术治疗是首选的。如果一直原因不清，对于保守一段时间不见好转的小肠梗阻、或反复发作的小肠梗阻（即使是部分性的），多应手术治疗。2010年10月09日30642
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廖培辰主治医师 大肠梗阻是自回盲部到肛门部的梗阻。产生梗阻的原因甚多Michle谓结肠癌、结肠扭转、结肠憩室炎及结肠外盆腔肿瘤4种病因占结肠梗阻的95%，前两者为完全性结肠梗阻最常见的原因。 一、大肠梗阻的特点㈠易穿孔 由于回盲瓣的存在，结肠梗阻常为闭襻性，加之肠壁薄弱，血运差，故乙状结肠梗阻时盲肠易穿孔。Greenlee认为盲肠破裂与下列因素有关：①缺血性损伤：如结肠膨胀而影响肠壁血液循环，造成局限性缺血坏死；②机械因素：由于肠腔压力增大，肠壁肌层分离，粘膜挤出易穿孔；③毒素因素：梗阻后，肠内细菌迅速繁殖，产生大量霉素，引起肠壁坏死穿孔。㈡诊断困难，易与小肠梗阻混淆结肠梗阻时，小肠也可扩张，其原因：①加盲瓣功能不全，结肠内气、液可返流入小肠，致小肠扩张；②盲肠内压力增大，阻止小肠内气、液流入；③小肠梗阻由于盲肠癌或转移癌所致；④结肠穿孔致小肠反射性麻痹。故大肠梗阻易误诊为小肠梗阻。㈢术后并发症多，死亡率高因结肠梗阻多见于老年人，且原因多为结肠癌或结肠扭转，发病时间长，术前又多合并有水、电解质失衡，贫血及低蛋白血症，诊治常延误，故术后并发症和死亡率均较小肠梗阻为高。二、病因大肠梗阻病因主要有以下几种： （一）癌性梗阻 为结肠梗阻的首要原因。Buechtor报告结肠癌梗阻占结肠梗阻的78%，文献报告脾曲以下癌性梗阻为72%～88%。肿瘤位置：以左半结肠较多见占39%，此外依次为横结肠27%，右半结肠19%，直肠15%。结肠梗阻的常见部位依次为：乙状结肠38%，脾曲14%，降结肠10%，横结肠9%，直肠9%，盲肠6%，升结肠5%，肛曲3%。（二）结肠扭转 为第二位常见的病因，可发生在盲肠，横结肠和乙状结肠，但以乙状结肠最常见。据美国和西欧统计：1%～7%结肠梗阻由结肠扭转引起，其中乙状结肠占65%～80%，右半结肠占15%～30%，横结肠和脾曲少见。乙状结肠发生扭转常具备以下3个条件。①乙状结肠冗长；②乙状结肠系膜基底部收缩；③肠段内的重量增加（如大便秘结，暴食）和外力的推动（强烈的肠蠕动）。（三）结肠血吸虫病在我国血吸虫病流行区，血吸虫肉芽肿或伴发结肠癌仍时有所见；由于大量血吸虫卵沉积在肠壁，反复炎症，破坏和修复，使肠壁组织增生变厚，形成息肉，致肠腔狭窄而梗阻。（四）急性假性结肠梗阻（Ogilvie综合征）此病由Ogilvie于1948年在英国提出，以后有许多报道，近年来报告本病有增多趋势。本病的确切病因不明，据1948～1980年文献统计，88%为结肠以外原因引起，如手术、创伤、心衰、尿毒症、糖尿病、缺血性肠炎、转移性肿瘤、缺氧和低血压等，12%原因不明。无穿孔者病死率为25%～31%，有穿孔者为43%～46%。Fariano认为本病与骶部副交感神经功能紊乱有关。Matsui报道部分神经传导功能障碍导致此病，且在显微镜下见肠壁内神经节细胞数减少，神经细胞有退行性变。Bode报告22例发病原因以手术为主。（五）盆腔术后粘连致结肠梗阻本病特点是：①多发生在中年妇女盆腔手术后；②有间歇性腹胀，慢性腹痛及便秘；③钡灌肠无特殊病变；④纤维结肠镜检查可见乙状结肠呈角，亦有狭窄，阻止结肠镜进入。（六）结肠外肿瘤压迫或侵犯所致梗阻 如胰腺癌或胃癌侵及横结肠而引起梗阻；女性盆腔肿瘤，特别是卵巢肿瘤压迫乙状结肠引起梗阻并不少见。（七）胆石梗阻 占所有肠梗阻1%～3%，术前确诊率仅15%（13%～48%），胆石进入消化道途径：①胆囊-十二肠瘘（多见）；②胆囊-结肠瘘；③胆囊-胃瘘；④胆总管、十二指肠瘘。个别情况下，胆石可通过扩张的壶腹直接进入十二指肠。三、病理 结肠梗阻时,由于回盲瓣关闭,肠内容物只能进不能出,形成闭襻型肠梗阻,由于结肠血供不如小肠丰富,加之壁薄,即使是单纯性梗阻也容易发生局部坏死和穿孔。结肠内细菌含量高,梗阻后细菌繁殖加快,易招致全身感染。Deitch研究表明：肠梗阻后6h，细菌进入肠系膜淋巴结24h后进入肝、脾及血流中，梗阻后期肠壁血流有增加趋势，这使大量细菌及毒素被吸进血循环而加重全身中毒症状，甚至产生中毒性休克。 癌性梗阻的严重性取决于肿瘤侵犯的程度,肠腔不完全梗阻时,其临床表现及病理生理改变并不严重,完全梗阻时,则有严重的肠胀气,过度的肠膨胀使肠壁变薄,血供减少,因此极易坏死穿孔。肠扭转形成的肠梗阻，也有完全与不完全之分。不完全时，肠襻内积气和积液同时存在；完全梗阻时多为急性扭转，梗阻属闭襻性。由于吞气的来路已被截断，肠襻内积液积气为多，该段肠管高度扩张，远较梗阻以上的肠管为粗大，此段肠腔的过度膨胀，可以造成肠壁的张力性损害，再加上肠系膜血管本已发生血运障碍，结果肠襻出血、坏死、渗液，甚至穿孔。急性假性结肠梗阻，结肠胀气明显，发生坏死穿孔的并不少见，但多数可经非手术治愈。四、临床表现 结肠梗阻的临床表现与一般小肠梗阻基本相似，临床表现具有下列特点：①所有患者都有腹痛，右半结肠梗阻多位于右上腹，左半多位于左下腹，慢性梗阻腹痛轻微，急性梗阻腹痛严重，但不如肠扭转、肠套叠那样剧烈；②恶心、呕吐出现较晚，甚至缺如。后期呕吐物呈黄色粪样内容物，有恶臭味；③腹胀较小肠梗阻明显，两侧腹部突出，有时呈马蹄形；④肛门停止排便及排气，但大部分患者梗阻早期仍可有少量气体排出；⑤体检见腹胀明显，可显马蹄形，叩诊呈鼓音，听诊可闻气过水声。X线平片检查可见结肠明显积液、积气、并有液平面。总之，结肠梗阻除结肠扭转外，其临床表现没有小肠梗阻典型、严重。五、诊断 结肠梗阻可发生在结肠的任何部位，但以左半结肠为多。癌性梗阻常有典型的慢性结肠梗阻表现,如便秘、腹泻、脓血便、大便习惯和形状改变等病史；右半结肠梗阻的腹痛在右侧和中上腹部，左侧梗阻腹痛多在左下腹。慢性梗阻可逐渐或突然发展为急性梗阻。Beal提出：老年人有进行性腹胀和便秘是典型的结肠癌梗阻。正常人有10%～20%回盲瓣功能不全，部分结肠内容物可返流入回肠致小肠扩张、积气、结液，易误诊为低位小肠梗阻（表1）。若回盲瓣功能良好，回盲部与梗阻部位之间形成闭襻肠段；此时，回肠内气、液不断进入结肠,使结肠膨胀,腹胀明显,完全停止排气及排便,但仍可无呕吐。检查时除腹胀外，可见肠型或扪及肿块，应行直肠指诊及X线检查。在腹部透视或腹部平片可见梗阻近端肠襻有明显扩张，远端肠襻则无气体，立位可见结肠内有液平。钡灌肠有助于鉴别,同时能确立梗阻部位及病因有重要作用。Buechter报告腹部X线平片和钡灌肠的诊断率分别为97%和94%。表1 肠梗阻部位的鉴别诊断高位小肠梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻腹痛不显著，多在上腹部较剧烈，多在脐周围不显著，常在脐下方腹胀早期无(由于呕吐)，晚期在上腹部出现较晚，多在腹中部较早出现，在脐周围呈巴蹄型呕吐早期出现，剧烈而频繁缓起，不剧烈，晚期有粪臭味晚期出现脱水早期出现晚期出现不明显X线腹部平片空肠粘膜皱襞密集而明显，故显示“鱼骨刺”状细白条形回肠呈“阶梯状”液平面大肠内胀气明显，并在梗阻部位突然中止，小肠胀气不明显乙状结肠扭转常有便秘史或以往有多次腹痛发作，经排便、排气后症状缓解。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。腹部X线平片可见“异常胀气的双襻肠曲，呈马蹄状，几乎占满整个腹腔”。有疑问时，可作钡灌肠，在梗阻部位呈“鸟嘴状”。胆石梗阻的诊断：①多见于老年肥胖女性；②在胆囊炎、胆石症基础上发病；③有肠梗阻症状；④X线平片表现：a.机械性肠梗阻；b.异位结石（肠内有迷走钙化结石）；c.胆道内有气体。对结肠梗阻诊断及治疗有困难时，Stewest主张用水溶性对照剂Diodone灌肠，他分析117例大肠梗阻，第一组腹部X线平片诊断为机械性大肠梗阻99例，但经Diodone灌肠明确为大肠梗阻者只有52例；第二组诊断为假性结肠梗阻18例，经Diodone灌肠证实15例，另2例为结肠癌，1例检查失败。因此，他认为Diodone灌肠对急性大肠梗阻的诊断和治疗有帮助，因可证实有无机械性肠梗阻，并可避免急性假性结肠梗阻手术。六、治疗结肠癌发生梗阻，手术治疗目的是解除梗阻和根治癌肿。对于右半结肠癌梗阻，多数外科医生同意行一期次全切除吻合术。对左半结肠癌梗阻，越来越多的作者主张行一期急诊次全切除吻合术。Matsui总结153例左半结肠癌梗阻行一期次全切除吻合术，认为本手术可一期处理梗阻与肿瘤，术后恢复快，死亡率低（10.45%），并发症少（25.6）和无后遗症等优点。 为了提高手术成功率，许多作者加强了术前术中的肠道清洁工作。Terasaka报告5例用长的气囊管（240cm）治疗结肠癌引起的梗阻，将气囊管送至梗阻部位，5例术前减压效果均好，减压后腹胀明显好转，通过术前、术中减压和冲洗，可大大提高手术成功率和减少术后并发症。他认为长管的作用有以下几点：①术前、术中均可行肠道冲洗和减压；②变急诊手术为择期手术；③可行术前抗生素肠道准备；④通过治疗使部分切除替代全切除；⑤不行近端造口而能安全切除吻合。但管子进入肝曲时间长是其缺点。有报道，左半结肠癌梗阻在术中应用顺行的结肠灌洗解除梗阻，变急诊为择期手术，效果良好。即从阑尾根部插入-Foley气囊导管至盲肠内，气囊充气，阑尾则与导管扎紧，然后经导管注入生理盐水3000ml，最后1000ml中还可加入卡那霉素1g和0.5%甲硝唑200ml，使近端结肠腔清洗干净，肠腔内灌洗液全部排空，去除Foley导管，切除阑尾。通过以上处理，不但保证了一期切除的顺利进行，并可避免术中污染和术后感染的发生。国内一组报告45例直肠癌并发急性梗阻中，仅14例可行切除手术，无手术死亡。14例切除中4例为急诊一期切除，2例为分期切除，8例为非急症手术。一期切除4例中3例生存5年以上，分期切除2例均在5年内死亡，非急症手术8例中，4例生存5年。总之，不论急症或非急症，应尽量争取一期切除肿瘤，但对危重患者来说，癌性梗阻的有效治疗仍是近端结肠造口术。对那些不能手术切除或复发的结直肠癌引起的梗阻，为了减轻患者痛苦，有人报道用Nd-YAG激光行肿瘤局部切除，有短期疗效。对由胆石引起的结肠梗阻可经结肠镜取石，一般不需手术。早期乙状结肠扭转的非手术治疗；自1947年Bruusguard首先介绍经乙状结肠镜插肛管进行乙状结肠扭转复位，成功率86%，死亡率14.2%，从而为本病开辟了一条治疗途径。非手术复位不但可以减少手术死亡率，并为择期手术准备了时间，对年老体弱者尤其适宜。但由于顾虑引起肠穿孔或担心延误手术时期致肠坏死，直到60年代本法才广为采用，收到引人注目的效果。目前仍认为，在无肠狭窄者均应经乙状结肠镜插入肛管，肛管通过扭曲部即可迅速排出大量积气和粪水，扭转即可自行复位，病人症状可迅速解除，收到立竿见影的效果。肛管宜留置2～3d，以防早期复发。扭转解除10d后应行一期乙状结肠切除吻合术。近年来用纤维结肠镜行乙状结肠扭转复位较其他非手术复位成功率高，盲目性小，安全度大。它与经乙状结肠镜插管相比具有以下优点：①镜管细，病人易耐受；②镜身软，不易损伤肠壁；③光源强，视野清晰，可观察粘膜水肿程度；④复位成功率高，乙状结肠镜复位失败者用纤维结肠镜复位可获成功；⑤可将近侧结肠内气体完全吸净，减压彻底，一般不需留置肛管。手术治疗：剖腹探查指征：①经非手术复位失败；②有肠坏死或腹膜炎征象者；③插镜时见肠腔内有血性粪水，或肠粘膜有坏死或溃疡形成。若扭转合并坏死时，必须行肠切除术，以作Hartmann手术为安全，因并发症少，死亡率低，且能充分切除已坏死的肠段。一期切除端端吻合，只适用于扭转结肠水肿与肠扩张不显著的病例。如病人全身情况尚好，无严重的腹膜炎，在血供良好的肠管上行切除吻合是安全的。Ballantyne总结2228例乙状结肠扭转的病死率，肠管有生机者12.4%，绞窄者52.8%。因此，乙状结肠扭转要尽早处理，以免发生肠坏死。胆石梗阻：＜2.5cm结石常可由肠道自行排出，3cm直径结石可产生肠梗阻，有人报告24例胆石梗阻（结石直径2～4cm），23例行手术治疗，其中19例肠切开取结石13例剖腹探查，结石在结肠内，1例行小肠切除。只1例自行排出。对急性假性结肠梗阻，过去多用保守治疗，如胃肠减压，纠正水电解质失衡，抗感染及肛管排气等，必要时行盲肠造术。近年来国内外许多作者报道用纤维结肠镜治疗此病获得成功。还有人认为，结肠未行肠道准备也可行纤维结肠镜检查，只需在检查前1h用1L水灌肠，冲出粪渣即可，检查时尽量少充气，不要盲目插管。如检查中发现肠粘膜缺血或出血应停止检查改作手术，以免发生穿孔。Gosche总结了9组共169例，行结肠镜减压共209次，其首次减压成功率平均为85%，复发率25%，病死率2%，需要进行手术减压者占13%。急性假性结肠梗阻手术适应证：①肠壁坏死及腹膜炎体征；②盲肠直径＞9cm或12cm者，因易穿孔；③保守治疗失败；④严重呼吸困难；⑤诊断有疑问者。盲肠直径和结肠减压的时机与死亡有直接关系。有一组资料表明，当盲肠直径＞14cm时，其死亡、穿孔发生率达23%，死亡率为14%；而直径＜14cm时，其坏死、穿孔和死亡率均为7%。发病后7d以上方进行结肠减者，其死亡率比发病后4d内手术者高出5倍。当结肠坏死或穿孔而行急症手术时，死亡率高达10%～50%。因此，早期诊断，及时减压，可降低死亡率。总之，结肠梗阻的治疗方法多种多样，选用何种方式应根据患者全身及局部情况而定，没有固定不变的术式，每个人处理患者的经验和方法也不相同。因此，要结合自身条件，综合考虑，以求最佳疗效。创造条件争取一期切除吻合是当今治疗结肠癌性梗阻的趋势。2009年09月03日8942
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