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管剑龙主任医师 复旦大学附属华东医院 风湿免疫科 炎性肠病、肠结核、肠白塞病和淋巴瘤均可表现为溃疡性病变，且多集中于回盲部，临床表现也颇为相似，包括：腹胀腹痛、腹泻、腹部包块、体重下降等，那么该如何在层层的迷雾中将其鉴别出来呢？克罗恩病：此类病人临床常常表现为腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻，可反复发作，迁延不愈。溃疡可出现全消化道的累及，最常见病变部位为回盲部。内镜提示回肠粘膜散在充血、水肿、斑片状糜烂，纵行溃疡，散在铺路石样改变及息肉样变。淋巴瘤：此类病人往往会有发热、淋巴结肿大，血液系统的改变的临床表现，但是此类患者伴随发生的溃疡较大、较深，溃疡形态也是变化多端，无典型特征，往往需要借助病理结果辅助诊断。肠结核：此类病人多数有肺结核病史，有结核的典型临床表现，包括：低热，盗汗，抗酸染色和T-SPOT试验阳性等，内镜检查提示肠道粘膜充血肿胀，回盲瓣处可见明显充血肿胀，增生隆起，易可见环形深大溃疡，病理结果往往提示肉芽肿性改变。肠白塞病:肠道溃疡是白塞综合征患者较为常见的临床症状，白塞综合征的病人往往还伴随口腔-生殖器溃疡，结节红斑等症状。而腹痛、腹泻的临床表现并不明显，行胃肠镜筛查时可见孤立的、圆形或椭圆形、边界清楚的溃疡。2022年05月29日
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 肠结核系肠道的慢性感染，大多数病人缓慢起病，少数（约10%）起病较急，以严重并发症首次就诊，这可能因早期症状轻微或未予足够重视。肠结核的主要临床表现有： 1．腹痛：为最常见症状，多位于右下腹，与肠结核好发于回盲部附近相一致。性质常为隐痛或钝痛，如发生肠梗阻或肠穿孔等并发症，可表现为绞痛或持续性剧痛，并有相应的体征。部分病人腹痛为间歇性，常发生于餐后，这与胃结肠反射使肠蠕动增强以及肠痉挛有关，这种腹痛可随排便而缓解。 2．腹部包块：主要见于增殖型肠结核。同样多位于右下腹，质地中等偏硬，较固定，表面可不平，常伴压痛。腹部包块的形成主要是结核性肉芽肿和增生的纤维结缔组织使病变的肠壁增厚并与周围组织粘连，也可为肿大的淋巴结，或溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎造成的周围组织粘连。 3．排便异常：溃疡型肠结核病人常有腹泻。主要原因为溃疡和炎症使肠道激惹，运动加快，此时常伴腹痛。大便不成形或为稀水样，每天排便2-4次，病变广泛时可达10余次/日。由于肠结核的常见受累部位在回盲部两侧，故通常见不到肉眼脓血便，病变累及左半结肠和直肠时可以有脓血便，甚至里急后重。肠结核时的粘膜损伤和运动过快可引起继发性吸收不良，也是造成腹泻的原因。增殖型肠结核可引起便秘，主要与不全肠梗阻有关。 肠结核病人排便异常的另一个特点是腹泻与便秘交替， 4．肠外表现：主要指结核病的全身表现，即所谓结核中毒症状。包括发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，严重者可有恶液质表现。发热多为午后低热，也可为不规则热。发生继发性吸收不良时，可有各种营养物质缺乏相应的全身表现，例如明显低蛋白血症引起的全身水肿。 另外，肠结核多继发于体内其他部位的结核，特别是肺结核。所以肠结核病人可能有体内其他部位结核的症状和体征，有时肠外结核的表现突出，可掩盖肠结核的表现。 5．并发症：肠结核呈慢性过程，病程中可发生各种并发症。 （1）肠梗阻：是肠结核最常见的并发症。肠梗阻形成的原因除溃疡型肠结核愈合后瘢痕收缩和增殖型肠结核本身使肠腔狭窄外，还有腹膜粘连和肠管挛缩造成的肠襻扭曲变形。 （2）肠穿孔：发生率占第二位。大多数为慢性穿孔，在局部形成腹腔脓肿。少数发展迅速的严重溃疡型肠结核或完全性肠梗阻的近端肠段可发生急性穿孔。 （3）内瘘：肠结核的慢性穿孔除形成腹腔脓肿外，也可以发生在肠管之间，形成内瘘。 （4）便血：少见，文献中发生率最高不超过4%，主要是因为结核病灶发生闭塞性动脉内膜炎，故不易出血。 （5）继发性吸收不良：一般情况下，肠结核的粘膜损伤范围不足以造成吸收不良。参与继发性吸收不良形成的原因主要包括炎症刺激使肠道运动过快，不全肠梗阻时的细菌过度生长，以及小肠淋巴回流障碍。2021年11月19日1142
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2021年04月18日1544
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，而克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性非感染性肉芽肿性疾病。肠结核与克罗恩病两者的发病机理、治疗方案与预后截然不同，但临床表现、影像学和内镜学特征却有很多相似之处。克罗恩病诊断缺乏金标准，而肠结核诊断的金标准如典型干酪样坏死性上皮肉芽肿、抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养等阳性率极低，因此，二者鉴别诊断非常困难，有时需要诊断性抗结核治疗来帮助。故而寻找令人满意的诊断方式的努力一直“在路上”。目前常见的鉴别点包括：1.临床症状克罗恩病的病程相对比肠结核时间更长，低热、盗汗、腹水及合并肺结核多见于肠结核，腹泻、瘘管、窦道、血便、肛周病变及肠外表现如口腔溃疡、外周关节病变等更多见于克罗恩病。2.实验室检查PPD 试验和结核抗体检查灵敏度和特异度差异较大，且卡介苗接种、其他分枝杆菌感染、隐性结核杆菌感染等混杂因素都会影响结果的判定。结核分枝杆菌聚合酶链反应直接检测标本中的结核杆菌DNA的方法灵敏度低，特异度高，粪便与肠黏膜组织行荧光定量聚合酶链反应有帮助。结核杆菌T细胞斑点试验的灵敏度和特异度均很高， 且不容易受卡介苗接种和 HIV 感染的影响。抗酿酒酵母抗体（ASCA）曾被认为是克罗恩病的特异性抗体，但其临床实际意义如何仍有待于进一步研究。3.影像学检查小肠钡餐对小肠疾病的诊断作用有限。CT小肠造影（CTE）和磁共振小肠造影（MRE）对鉴别诊断有帮助。在 CT 影像中，“假憩室征”是指当系膜侧增厚致同侧肠壁缩短，而对侧肠壁假性膨出的表现；“梳状征”是指肠管周围炎性充血时，小血管明显增多、增粗的影像学改变。病变累及空肠、多节段病变、系膜侧增厚、肠壁分层强化、“假憩室征”、“梳状征”、回盲瓣口闭塞、肠粘连等特征有助于诊断克罗恩病; 肠系膜对侧肠壁增厚、回盲瓣挛缩或回盲瓣口固定开放、淋巴结中心坏死、淋巴结沿右结肠动脉分布为主等有利于诊断结核。4.内镜检查克罗恩病在内镜下早期表现为阿弗他溃疡，随着疾病进展，溃疡可逐渐增大加深，彼此融合形成纵行溃疡。倾向于克罗恩病的诊断包括典型的纵行溃疡、 典型的卵石样外观、病变累及超过4个肠段、病变累及直肠肛管；典型的环形溃疡、溃疡边缘呈鼠咬状、回盲瓣口固定开放倾向于肠结核的诊断。诊断环形溃疡要求的溃疡环周超过1/2肠周径。5.组织病理学克罗恩病及肠结核的手术切除标本一般特征比较显著，二者鉴别难度较小。而内镜活检标本，由于二者的病理学特征常有重叠，鉴别诊断比较困难。幽门腺化生是克罗恩病重要的形态学特征，最常见于小肠克罗恩病。克罗恩病的肉芽肿一般体积较小，直径多在 0.4 mm以下，且数量少，一块活检组织中很少超过2个肉芽肿，极少融合。肠结核活检标本中，典型结核肉芽肿一般体积大，直径多超过 0.4 mm，肉芽肿数量一般较多，可在同一次送检的多块活检组织中均见肉芽肿形成，结核肉芽肿境界清楚，类上皮细胞排列密集，胞质较红，常可见郎格罕巨细胞。肉芽肿中央可见坏死，但典型干酪样坏死比较少见。抗酸染色是结核分支杆菌感染特异性的特殊染色方法，但在肠结核标本中的阳性率很低，仅为8%。（专业术语：T cell spot o ftuberculosis test，T-SPOT; fluorescent quantitative polymemse chain reaction，FQ-PCR）参考文献：1.杨淑媚.克罗恩病与肠结核的鉴别分析（2019硕士学位论文）。2.何瑶,陈旻湖.克罗恩病与肠结核鉴别的风雨历程.中华消化杂志，2016,36(7):437-438.3.叶子茵,林原,薛玲.克罗恩病与肠结核的病理鉴别诊断. 中华炎性肠病杂志,2018,2(3):195-197.2020年07月25日6662
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 结核病是一种古老的传染病，德国科学家科赫在1882年发现结核病的病原体是结核分枝杆菌。肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。20世纪60及70年代肠结核比较常见，到了80及90年代已较少见，然而，由于抗结核化疗药物的广泛使用、HIV感染与AIDS的流行、人口的流动、糖尿病等特殊人群的增多，结核病出现“死灰复燃”的态势。1993年，WHO发表了《全球结核病紧急状态宣言》，并将每年的3月24日定为“国际结核病防治日”。2017年我国新发结核病89.5万例，处于全球30个结核病高负担国家行列。随着结核病发病率的上升，肠结核发病率也随之升高。与肺结核不同，肠结核的临床表现缺乏特异性，诊断困难。肠结核大多由人型结核杆菌引起，常常继发于开放性肺结核或喉结核，结核菌随吞咽的痰进入肠道，也可能是通过与肺结核患者共进饮食，致使结核杆菌直接进人肠道引起感染。开放性肺结核，特别是空洞型肺结核发生肠结核的机会更多。除肠道感染外，也可经血源感染。牛型结核杆菌肠结核是由于饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品致病的原发性肠结核。本病多见于青壮年，女性多于男性。肠结核好发部位是以回盲瓣为中心，累及盲肠、阑尾、回肠末段和升结肠起始部各10cm以内；其次少见于空肠、回肠、升结肠、横结肠、降结肠。分为溃疡型和增生型。溃疡常为多发，可聚集一处或散发在肠管不同部位，大小不一，边缘不规整，常为潜行性溃疡。底部有干酪性物质，其下为结核性肉芽组织。溃疡修复可形成瘢痕。溃疡可发生穿孔并发弥漫性腹膜炎、局限性脓肿或肠瘘。回盲部结核以增生型为多见，可以累及升结肠近段或盲肠，肠壁显著增厚变硬，黏膜可有多个小溃疡或大小不等的息肉样肿块。大量的结核肉芽肿和纤维组织增生，导致肠壁局限性增厚和变硬，有息肉或瘤样肿块突入肠腔使肠腔变窄，引起肠梗阻。临床表现与病程和疾病分型相关。大多起病缓慢，病程较长，可以伴有低热、盗汗、倦怠、消瘦，腹痛较常见，疼痛性质一般为隐痛或钝痛，多位于右下腹。腹泻是溃疡型肠结核的主要表现，而便秘多见于增生型肠结核。病程较长者可以触及腹部肿块。肠结核诊断标准：①肠壁或肠系膜淋巴结有干酪样坏死性肉芽肿；②病变组织病理检查发现结核分枝杆菌；③病变处取材培养结果显示结核分枝杆菌阳性；④病变处取材动物接种有结核改变。符合肠结核诊断标准，以及临床症状、体征和典型X线表现示结核改变，肠外证实有结核灶，诊断性抗结核治疗6周病情有改善即可诊断为肠结核。结核菌素试验、T-Spot、胸腹部影像学检查对肠结核的诊断意义较大，但无法起到确诊作用。GeneXpert MTB/RIP 在肺外结核中的诊断作用得到越来越多的肯定，目前WHO推荐其用于肺结核和肺外结核的快速诊断。肠结核的治疗原则是合理选用抗结核药物，早期、规律、联合、足量、全程。初治者可以使用三联抗结核药物，即异烟肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺，或选用抗结核固定复合剂如卫非特（异烟肼80mg,利福平120mg，吡嗪酰胺250mg）和卫非宁（异烟肼100mg，利福平150mg）；复治者可采用四联疗法，除了明确耐药者以外，可在上述三联的基础上，加用对氨基水杨酸钠。疗程一般在9-12个月。由于全球多药耐药结核病的治疗成功率只有55%，因此，对药敏性结核病的推荐疗法可以直接选用4种一线药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)联用6 个月的方案。2019年WHO发布的《WHO耐药结核病治疗指南整合版》，对于多药耐药结核病患者长疗程治疗方案的药物分组进行了重要的调整，将左氧氟沙星或莫西沙星、贝达喹啉、利奈唑胺列为A组首选药，氯法齐明、环丝氨酸或特立齐酮列为B组添加药物，C组备选药物的排序依次为乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南-西司他丁、阿米卡星(或链霉素)、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、对氨基水杨酸。手术适应证：急性穿孔形成弥漫性腹膜炎；慢性穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘；伴有消化道出血，经非手术治疗无效；增生型回盲部结核形成不完全或完全性肠梗阻；回盲部增生型结核病变局限；诊断尚不肯定，又不能除外癌症者。无论采取何种术式，患者术后均需接受抗结核药物治疗。参考文献：1.范琳,刘一典,肖和平.国内《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》与相关共识的特色及要点分析。中国防痨杂志，2020,42(2):91-94.2.焦伟伟,申阿东.儿童结核病药物治疗现状及进展. 中华实用儿科临床杂志,2020,35(10):753-758.3.曹探赜,杜荣辉,商会会等。肠结核205例临床分析.中华消化杂志，2020,40(4):257-260.4.范琳,熊坤龙,肖和平.建国70年来结核病化学治疗的历史进程要览.中国防痨杂志,2019,41(11):1145-1148.2020年07月25日5264
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李垒主治医师 上海市公共卫生临床中心 普外科 肠结核(intestinal tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染疾病，是最常见的肺外结核病之一。主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。本病一般见于中青年，女性稍多于男性。因艾滋病患者免疫力低下，结核发病率较常人高。发病原因肠结核一般都由人型结核杆菌引起，偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者，结核杆菌侵犯肠道的主要途径有：一、胃肠道感染 为肠结核的主要感染方式，患者原有开放性肺结核，因经常吞咽含有结核菌的自身痰液而继发感染；或经常与肺结核患者密切接触。又忽视消毒隔离措施可引起原发性肠结核。结核杆菌被食入后，因其具有含脂外膜，多数不被胃酸杀灭。病菌到达肠道（特别是在回盲部）时，含有结核杆菌的食物已成食糜，有较大机会直接接触肠粘膜，同时因回盲部存在着生理性潴留及逆蠕动，更增加感染机会。加之回盲部有丰富的淋巴组织，对结核的易感性强，因此，回盲部即成为肠结核的好发部位。二、血行播散 血行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道。三、邻近结核病灶播散 肠结核还可由腹腔内结核病灶直接蔓延而引起，如输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等。此种感染系通过淋巴管播散。结核病和其它许多疾病一样，是人体和细菌（或其它致病因素）相互作用的结果。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强，并有机体免疫功能异常（包括肠道功能紊乱引起的局部抵抗力削弱）时，方能致病。病理生理及分型肠结核好发于回盲部，依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠及乙状结肠等处，偶有位于直肠者。胃结核亦有报导，但极少见。结核菌侵入肠道后，其病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。当感染菌量多，毒力大，机体过敏反应强时，病变往往以渗出为主。并可有干酪样坏死并形成溃疡，称为溃疡型肠结核；若感染较轻，机体免疫力（主要是细胞免疫）较强时，病变常为增生型，以肉芽组织增生为主，形成结核结节并进一步纤维化，称为增生型肠结核。实际上兼有溃疡与增生两种病变者，并不少见，此称为混合型或溃疡增生型肠结核。一、溃疡型肠结核 结核杆菌侵入肠壁后，首先肠壁集合淋巴组织有充血、水肿及渗出等病变，进一步发生干酪样坏死，随后形成溃疡并向周围扩展，溃疡边缘可不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，甚至累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡型肠结核常与肠外组织粘连，因此肠穿孔发生率低。肠结核的溃疡可随肠壁淋巴管扩展，多呈环状。在修复过程中，因有大量纤维组织增生和瘢痕形成，易导致肠腔环形狭窄。此外，溃疡部位的血管有闭塞性内膜炎，所以溃疡型肠结核很少引起大出血。二、增生型肠结核 常见于盲肠和升结肠。初期局部水肿、淋巴管扩张。慢性期有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，主要在粘膜下层，呈大小不等的结节，严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠狭窄，甚则引肠梗阻。病变的肠段变窄增厚，或与周围组织粘连，形成肿块。回肠往往因盲肠慢性梗阻而扩大。临床表现多数起病缓慢，病程较长，大多数肠结核患者缺乏特异性临床表现，主要的临床表现归纳如下：一、腹痛 因病变常累及回盲部，故疼痛最常见于右下腹，触诊时可发现局限性压痛点。疼痛亦可位于脐周，系回盲部病变牵引所致，疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发，此为进食引起胃回肠反射或胃结肠反射所致；餐后疼痛系病变的肠曲痉挛或蠕动增强，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛缓解。增生型肠结核并发肠梗阻时，腹痛主要为绞痛，并有肠梗阻的相应症状。二、腹泻与便秘 腹泻是溃疡型肠结核的主要症状之一，这是因肠曲炎症和溃疡的刺激，使肠蠕动加速、排空过快以及继发性吸收不良所致。排便一般每日2～4次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，严重者腹泻可每日多达10余次，便中有粘液及脓液，血便较少见。此外还可间有便秘，粪便呈羊粪状，或腹泻一便秘交替出现。三、腹部肿块 主要见于增生型肠结核，肠壁局部增厚形成肿块。当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻压痛，有时表面不平，移动度小。四、全身症状 溃疡型肠结核常有结核毒血症，如午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征，并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现，增殖型肠结核多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。疾病治疗肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。休息与营养：休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。抗结核药物：抗结核药物是本病治疗的关键。药物的选择、用法、疗程同肺结核。应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。强化期：异烟肼(H)300毫克每日一次、利福平(R) 450毫克每日一次、吡嗪酰胺( Z)500毫克，每日三次、乙胺丁醇(E) 750～1000毫克，每日一次，共2～3月，必要时延长疗程。继续期：异烟肼、利福平，每日一次晨顿服。总疗程1～1.5年。如果疗效欠佳考虑耐药情况可应用二线抗结核药物。对症处理和手术治疗： 腹痛可用颠茄、阿托品或其它抗胆碱药物。不完全性肠梗阻有时需行胃肠减压，并纠正水、电解质紊乱。有贫血及维生素缺乏症表现者，对症用药。手术治疗主要限于完全性肠梗阻，或部分性肠梗阻经内科治疗未见好转者，急性肠穿孔引起粪瘘经保守治疗未见改善者；大量肠道出血经积极抢救未能止血者。艾滋病患者合并肠结核患者较多，大部分临床表现为腹部包块或肠梗阻、肠穿孔等，多需要急诊手术治疗，本院治疗该类患者较多，经验较多。2020年03月07日3796
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来丽群副主任医师 杭州市中医院 消化内科 典型症状1.腹痛多位于右下腹，因肠结核好发于回盲部。常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，但此时体检仍可发现压痛点位于右下腹。疼痛多为隐痛或钝痛。2.腹泻与便秘腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日2～4次，重者每日达10余次。不伴有里急后重。3.腹部包块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部包块主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。查看症状与诊断详情 >其他症状1.全身症状多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型的长期发热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、贫血，随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有肠外结核表现。2.无肠穿孔、肠梗阻或伴有腹膜结核等疾病时，只表现为右下腹以及脐周有压痛。查看症状与诊断详情 >诊断依据根据病史及临床表现，结合以下检查，符合以下任一标准即可诊断。1.病变组织的病理切片找到结核杆菌。2.病变组织的病理切片镜下见有结核结节及干酪样坏死性肉芽肿。3.手术确实发现病灶，采取肠系膜淋巴结活检，证实有结核病变。4.病变组织细菌培养或动物接种证实有结核杆菌生长。外科病理取材可以提高检出的阳性率。2019年08月15日2239
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