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王革非主任医师 东部战区总医院 普通外科 肠瘘的治疗方法在临床探索中逐步得到改进完善，阶段性治疗策略已得到临床实践的验证，并让肠瘘患者获益。肠瘘的病程往往较长，需要判断其所处阶段，明确该阶段的治疗目标并实施合适的治疗措施。肠瘘的阶段性治疗策略 肠瘘的总体治疗大致可分为三个阶段：早期抗感染与复苏阶段、非手术治疗阶段和择期确定性手术阶段，治疗过程中要明确肠瘘所处阶段及面临的主要问题，制定阶段性治疗方案与治疗目标。 1.早期抗感染与复苏阶段，在于及时明确肠瘘并充分调查评估，以全面了解肠瘘已经导致的危害及潜在影响，最需重视的是并发的腹腔感染。通过液体管理、感染源控制、抗菌药物、对抗脓毒症、维护脏器功能以及营养支持等综合治疗，尽可能稳定患者病情。这个阶段术后腹腔感染病死率高、容错率低，需要尽可能提高诊断的及时性与治疗的精准性。本阶段的治疗关键是感染源控制，经过临床大量肠瘘病例的探索，我们建立了阶梯式的感染源处理策略，并形成了规范化治疗。 2.非手术治疗阶段，针对肠瘘进行充分评估，稳定并优化治疗方案，实施个体化治疗措施。根据解剖、生理和病因等对肠瘘进行分类，判断肠瘘能否自行愈合，对于合适患者促进肠瘘自行愈合是本阶段的努力目标。明确是否有影响愈合的因素，如瘘道<2cm、瘘口直径>1cm、瘘口远近端肠管离断、瘘口周围有脓肿或者异物、瘘段肠管受到放射性损伤、远端肠道有梗阻、存在营养不良等。 使用黎介寿院士设计的滴水负压吸引双套管进行主动冲洗引流是消除瘘口周围组织炎症水肿的有效手段，结合新型的内镜下夹闭技术可以促进肠瘘愈合。内镜下OTSC夹闭瘘口可以达到55.1%的成功率，但肠瘘持续时间长会降低夹闭后瘘口愈合率。 3.择期确定性手术阶段，对于不能自行愈合的肠瘘，在腹腔粘连松解、营养状况改善、脏器功能恢复的情况下实施确定性手术。肠瘘确定性手术时机的选择非常重要，一项研究共纳入4197例接受肠瘘手术患者，其中择期手术3995例（95.2%），急诊手术202例（4.8%）。相较于择期手术的1.8%，急诊手术修复肠瘘的病死率为11.9%，增加近7倍，而且急诊手术后感染并发症和再瘘的发生率也显著增加。因此，应该通过包括肠内营养治疗在内的术前预康复治疗来减轻腹腔粘连程度、改善营养状况与脏器功能以提高手术安全性和成功率、减少术后并发症。 黎介寿院士一直强调“手术犹如战斗”，并坚持每一例肠瘘确定性手术均应进行术前讨论。通过术前讨论，综合分析评估腹腔粘连程度、瘘口位置以及腹壁缺损等各种情况，并制定个体化的肠瘘切除与消化道重建的手术预案。腹腔粘连严重程度是决定肠瘘手术难易程度的关键因素之一，对于腹腔粘连较局限的肠瘘患者，可以选择腹腔镜手术。绝大多数肠瘘仍然需要开腹手术，首先要选择合适的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘连，可以从原手术切口的上方或下方入腹，避免损伤粘连于切口的肠管。耐心细致地松解粘连至关重要，分离任何可能影响术后肠功能和吻合口愈合的粘连，分离后应仔细检查游离出来的肠管，所有肠管的全层损伤与浆膜损伤都应修复。切除瘘段肠管后消化道重建时，应保证吻合口血供良好、无张力、没有炎症水肿，并且远端肠管无梗阻。 虽然并非每一例肠瘘都要经历三个阶段，但平稳安全地对抗住肠瘘发生后继发的腹腔感染等一系列并发症，降低其病死率是努力的首要目标。黎院士推广应用的损伤控制性外科理念在肠瘘并发腹腔感染的治疗中得到充分贯彻应用，控制住肠瘘及其引发的一系列威胁生命的并发症，为后面阶段的治疗创造机会，“先保命后治瘘”是重要原则。03月19日
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王革非主任医师 东部战区总医院 普通外科 OTSC是一种安全有效的肠瘘非手术治疗方法，我们这项研究的肠瘘病例数量全世界最多，可以达到超过50%的临床成功率。共有98名胃肠瘘患者接受了OTSC治疗，中位年龄为50岁，瘘管的中位持续时间为185.5天。技术成功率为100%，最终55.10%（54/98）临床成功治愈。但是我们也发现，瘘管持续时间是影响临床成功的危险因素，也就是说肠瘘持续时间越长，OTSC的成功率越低。所以即使有先进的治疗手段，也得要及时进行治疗。ZhangJ,DaB,DiaoY,etal.Efficacyandsafetyofover-the-scopeclips(OTSC®)forclosureofgastrointestinalfistulaslessthan2cm.SurgEndosc.2022;36(7):5267-5274.doi:10.1007/s00464-021-08904-12023年03月14日500
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任华建副主任医师 东部战区总医院 普通外科 肠瘘一直是困扰外科医生、病人及家属的噩梦，出现肠瘘以后，大家都很关心这个瘘口怎么处理才能愈合。本文接下来简单介绍一下促进瘘口愈合的方法，总体来说，分为手术和手术两大类方法。一、自行愈合部分肠瘘病人在感染控制满意，营养状态良好的情况下，随着时间的推移，瘘口逐渐愈合。但是这种愈合往往是假性的，皮肤的瘘口处容易反复破开，流出肠液或脓液。也就是我们通常所说的，外口愈合了，但是内口没长上。笔者遇到过几例，历经十几年都没长上，最后过来求医。实际上，这样的肠瘘经过禁食，双套管冲洗引流等治疗，有部分病人引流液逐渐清亮，逐渐退管后瘘口实现了自愈。二、胶堵促进瘘口自愈对于一部分想快速自愈的肠瘘病人，可以尝试纤维蛋白胶封堵的办法。但是，对于适合胶堵病人的筛选也是很严格的，也就是说，不是所有的病人都可以胶堵。一般来说，胶堵的条件如下:1、管状瘘。也就是内瘘口与皮肤形成管状瘘道，且瘘道长于2cm，这样才可以尝试胶堵。如果瘘口外翻于皮肤，或者瘘道太短，肉眼能看到瘘口黏膜外翻，这样是不适合纤维蛋白胶胶堵的。但是如果瘘道很短，可以尝试502胶水封堵，因为这个胶的粘附力更强。2、瘘口周围条件满意。比如没有脓腔、异物存在，瘘口周围的血供是正常的，没有过局部放疗病史，这样黏膜的爬行愈合能力才不受影响。瘘口周围的清洁条件尤其重要，因为残留的肠液或者细菌是影响胶堵的。这个时候就需要用双套管持续冲洗引流，也就是把瘘口周围冲洗干净，才能胶堵。3、瘘口的肠液流量不大，一般来说，24小时流量不超过10ml。如果流量太大，封堵的胶经不住肠液冲击和腐蚀，容易导致封堵失败。当然，可以借助生长抑素类药物，减少肠液的分泌，这样，瘘口流量会减少。4、瘘口远端是通畅的。如果远端不通畅，瘘口周围的肠腔压力比较大，肠液外渗的动力也比较大，胶堵很难成功。所以，对于合并肠梗阻的病人，很难使用胶堵的办法。但是，这一类的肠梗阻往往是因为长期卧床，或者营养不良导致的肠道炎症水肿。如果能积极下床活动，营养支持跟上，这种肠梗阻常常自行缓解，这个时候就为胶堵创造了条件。三、内镜下夹闭对于胃、十二指肠或者结直肠部位的瘘口，往往可以通过胃肠镜下夹闭的办法封堵瘘口。但是一般不采用钛夹，因为夹子太小，很难全层夹闭肠道，只能夹闭部分黏膜，效果往往很差。现在一般都是用OTSC的夹子，尺寸和夹闭方式都比较理想。但是对于使用OTSC夹闭病人的筛选，同样也很严格，和选用胶堵的标准差不多。笔者在实践过程中发现，OTSC尤其适用于胃或结直肠瘘，瘘道短点也可以尝试。也可以胶堵和夹闭联合使用。甚至有些肠内瘘也可以考虑夹闭，比如肠-膀胱瘘，肠-阴道瘘。四、手术对于一些无法通过保守治疗来治愈的肠瘘，可以考虑手术治疗。但是手术时机很重要，一般来说，距离上次手术最少三个月以上，这个时候腹腔粘连才慢慢松开。对于既往腹腔污染严重的病人，粘连会更严重，再次手术的时间间隔需要更长，往往半年以上。而且术前的营养状态和体能锻炼也很重要。手术方式来说，以瘘口切除吻合效果最确切，简单的瘘口修补往往容易失败。对于既往做过复杂消化道重建手术后的肠瘘，再次手术前的各种造影检查和手术方案设计尤为重要。否则等到手术台上再临时构思，采用的方案常常不是最佳的。另外，对于一些感染没控制住的肠瘘病人，也可以做造口手术来转流肠液，便于控制感染。而且，肠液转流以后，远端的瘘口也可以逐渐愈合，等到下次手术，只需把造口还纳即可。但是需要注意的是，术前务必要确定原有的瘘口或吻合口没问题。总体来说，出现肠瘘以后，一定要早期诊断早期治疗，切忌拖而不决。早期的手段主要是控制感染，预防出血，脏器功能维护和营养支持。做好了这些，大部分肠瘘可以实现非手术治愈。如果最终确实需要手术，把握好手术时机和病人的状态尤为关键。2022年10月08日1733
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孔文成副主任医师 杭州市第一人民医院 普外科 放射性肠病是盆腹部恶性肿瘤放疗后引起的慢性放射性肠道损伤,严重并发症包括顽固性肠道出血、肠梗阻、肠穿孔甚至肠瘘。针对上述并发症,外科手术是最为有效的治疗方式。随着肿瘤综合治疗水平的提高,尤其是目前免疫治疗联合放化疗的优越疗效，放疗已成为很多肿瘤降期甚至治愈最重要的治疗手段,放射性肠病合并严重并发症的发生率也随之升高，外科治疗的价值应受到重视。本文分享一例反复肠梗阻的放射性病病例，以腹腔镜和一期吻合作为治疗方法患者女，76岁，反复腹痛腹胀15年，再发4月余入院，近4月里肠梗阻发作6次，来院就诊。术前营养状况差，短期体重下降10余斤，经过10天左右的营养支持。7月1日行腹腔镜下肠切除肠吻合，术中还是典型的“小肚鸡肠”放射性该变，见下视频经过腹腔镜全消化道探查发现两个明显增厚的狭窄环，遂做一小切口行，狭窄段的肠切除吻合术，见下图。腹腔镜对放射性肠病治疗的适用毋庸置疑，笔者师兄王剑教授，早在2013年就报道了相关适应征。医患最主要的点矛盾点在于，永久造口还是临时造口还是一期吻合，这需根据患者自身疾病状态、放射损伤部位、护理可及性、抗术后并发症风险能力等综合考量。该病人很幸运，术后恢复顺利，一周就耐受饮食出院，未出现肠瘘、出血、梗阻等并发症。因此，放射性肠病的腹腔镜和一期吻合治疗是可行的，但需有较强并发症处理经验的中心与团队进行，既能减少并发症的发生，也能积极有效处理并发症，降低围术期严重不良事件。2022年10月04日94
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黄焱磊主任医师 复旦大学附属儿科医院 普外、新生儿外科 直肠会阴瘘是各类先天性肛门直肠畸形中位置最低的畸形，直肠开口于括约肌中心前方的中缝皮肤上，故也称为直肠皮肤瘘（如示意图）。外科医师以往对直肠会阴（皮肤）瘘的处理方式较为统一，行肛门后切开术来消除直肠后方盲袋，其术后控便能力可达100%。 近年来，随着对外观要求的提高，一部分外科医师对于直肠会阴瘘位置很靠前（即会阴体很短）的孩子，选择最小的后矢状入路行肛门直肠成形术来重建会阴体，其术式可达到外观美观、女性成年后有足够的会阴体可行阴道产的目的。但该术式即使做了最严格的术前肠道准备以及术后积极的会阴部清洁护理，仍有一部分患儿会出现伤口感染裂开。一旦出现并发症，对孩子来说就是不可逆的灾难性结局（外观开口更大，术后控便能力变差）。 因此，对于直肠会阴瘘的术式选择，本人更倾向于简单快速且控便能力保证最佳的肛门后切开术，若选择最小后矢状入路肛门直肠成形术来重建会阴体，需充分告知家属手术的并发症及一旦出现并发症影响其功能预后。2021年12月25日995
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胡益群主任医师 厦门大学附属中山医院 消化内科 嗯。 另外的话，肠瘘怎么治疗，肠瘘呢，在控制病中呢，算是比较一个严重的一个并发症哈，出现了还有可以可以分内漏和外漏哈，内漏的话就肠肠道之间，肠管之间挨在一块儿，然后黏在一块，然后出现了中间的漏，漏管肠，外漏呢，就是肠管和腹壁，呃，黏在一块儿，然后呢，通到腹壁，腹腔外面来，就是腹壁上啊，还有一些呢，内漏呢，就是说可以和膀胱啊，阴道啊，呃，这些东西连在一块儿，出现了这种粪便从膀胱和阴道流出来啊，这种内漏呢，治疗的办法呢，有有一些哈，首先可以进行肠内营养，然后呢，如果没有感染的情况下，可以采用生物制剂，呃，治疗一段时间以后呢，稳定下来以后，然后呢，病变局限了，如果还没有完全改善的话，可以采用手术的办法啊，做肠内营养和生物制剂呢，呃，不能代替手术啊，如果是确实是存在这个问题。 这个内漏了很容，很难完全闭合啊，大部分患者呢，就是可需要采用手术的一个后续的治疗，但是有些有些病人呢，他用生物制剂以后，他就可以恢复，这个时候当然就可以不用做手术。 啊，这个问题。2021年11月13日661
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