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01月20日
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史宪杰主任医师 中山大学附属第八医院 肝胆胰外科 医学顾事1个月前·中华医学会理事神经外科教授关注文章图片1文章小结：1.环境性肠功能障碍广泛存在于贫困地区的儿童和成人中；2.患者通常不存在急性的症状，但小肠却会有病理性的改变，包括小肠绒毛萎缩、小肠黏膜炎症、以及肠道通透性的增加；3.环境性肠功能障碍会造成营养吸收不良和贫血，对于儿童群体而言，则会导致生长发育迟缓和大脑发育不良；4.营养不良是环境性肠功能障碍的一个结果，但营养缺乏本身就会增加环境性肠功能障碍的发生；5.事实上，食物营养密度即便不那么够，也往往并不会直接造成营养不良；6.但食物营养密度不足，则可能会增加肠漏和肠道炎症的风险，而肠漏和肠道炎症所引起的吸收不良和营养需求增加，才是造成营养不良的根本原因。7.充足的维生素A、维生素B6、钙、蛋白质和锌，能减少环境性肠功能障碍以及相关的肠漏和肠道炎症的发生。正文：研究肠道炎症和肠漏，我们不得不提到环境性肠功能障碍（Environmentalentericdysfunction）这种疾病。你可能会对”环境性肠功能障碍”这个名词感到陌生。是的，这种疾病在城市化程度较高的地区是罕见的。但在贫困地区，这种疾病却广泛存在于儿童和成人中。环境性肠功能障碍的患者，常常没有什么急性的症状。然而，患者的小肠却会存在病理性的改变，包括小肠绒毛的萎缩、小肠黏膜的炎症、以及肠道通透性的增加。患者的肠道炎症标记物，髓过氧化物酶（myeloperoxidase）、新蝶呤（neopterin）和α-1-抗胰蛋白酶（α-1-antitrypsin）会显著升高。与此同时，他们的肠漏指标，乳果糖/甘露糖测试的比值，也要显著升高。对于儿童患者而言，这些问题会造成营养吸收不良，从而引起贫血、身体发育迟缓以及大脑发育不良的问题。事实上，在所有儿童发育迟缓的病例中，环境性肠功能障碍可能要占到40%以上。环境性肠功能障碍被认为和感染有关。在贫困地区，由于卫生条件较差，食物和水常常容易受到病菌和寄生虫的污染。而正因如此，这一地区的人们，更容易遭受反复的肠道感染，或者是慢性的细菌或寄生虫的感染。这些反复或慢性的感染，会引起肠道炎症和肠漏，进而造成肠道对营养的吸收不良。营养不良，似乎是环境性肠功能障碍的一个结果。但我们知道，健康的肠道屏障和免疫功能，依赖于许多重要的营养素，包括蛋白质、维生素A和锌。那反过来，饮食中营养的缺乏，是否也会增加环境性肠功能障碍的发生？一项2019年发表于《美国临床营养学》杂志的研究，就分析了环境性肠功能障碍与营养缺乏的关联。文章图片2这项研究纳入了1283名贫困地区儿童的样本。研究者评估了这些孩子9到15个月期间的多项指标，包括：肠道炎症指标（髓过氧化物酶、新蝶呤和α-1-抗胰蛋白酶）肠漏指标（乳果糖/甘露糖测试的比值）来自辅食的日常营养摄入待这些孩子15个月大时，他们还进一步地分析了这些儿童的贫血、维生素A、锌、铁蛋白以及转铁蛋白的指标。研究结果表明，存在环境性肠功能障碍（肠道炎症和肠漏），会增加多种营养不良的风险，包括贫血、锌缺乏、维生素A缺乏、铁蛋白偏低的风险——这是在我们意料之内的。更近一步地，研究发现，更高的饮食营养密度，特别是更高水平的维生素A、维生素B6、钙、蛋白质和锌的摄入，能显著降低环境性肠功能障碍的发生风险。有些出乎意料的是，如果排除环境性肠功能障碍的影响，是否会最终出现营养不良，和摄入的食物营养密度并没有明显关联。换句话说，食物营养密度即便不那么够，也可能并不会直接造成营养不良。真实的情况可能是，食物营养密度不足，会增加环境性肠功能障碍的风险，而环境性肠功能障碍所引起的吸收不良和营养需求增加，才最终造成了营养不良。所以，研究的结论是：摄入充足的营养（维生素A、维生素B6、钙、蛋白质和锌）或能减少环境性肠功能障碍；而要减少营养不良，控制环境性肠功能障碍是关键。木森说经常听到有患者抱怨，说为什么身边的一些人，明明吃得很差，但却依然看起来还很健康。环境性肠功能障碍的例子，也许能够给到合理的解释。如果肠道吸收正常，食物营养密度即便不那么够，也可能并不会直接造成明显的营养不良。但当肠道受损，出现了肠道炎症和肠漏，肠道对营养的吸收就会下降；并且由于在制造大量的炎症蛋白，身体对各种营养的需求也会增加。因此，对于病人而言，所需要的营养支持，往往要超于正常人维持健康所需的营养。但不管是治疗肠道疾病，还是预防肠道疾病，充足的营养都起着关键的作用。蛋白质、维生素A、维生素B6、钙、锌，这些营养都会是不可或缺的要素。参考文献：Intestinalpermeabilityandinflammationmediatetheassociationbetweennutrientdensityofcomplementaryfoodsandbiochemicalmeasuresofmicronutrientstatusinyoungchildren:resultsfromtheMAL-EDstudy.(2019).https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6766442022年11月13日266
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王峰主任医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 其实这是一个非常普遍的问题，虽然我在近十年前就在我的好大夫网站里推送了相关文章，但是仍然有许多病人反复问我这个问题，今天我们就再谈肠梗阻以及肠瘘手术后吃什么和怎么吃的问题。无论发生了肠梗阻或者肠瘘，肠道都或多或少的受了创伤，这种创伤除了明显的肠外瘘患者家属和病人可以看到自己的肠管外露觉得比较严重，其它情况并不以为然，因为你们看不到，只有医生通过腹部CT、造影或者术中情况才能看到。肠道发生梗阻之后会发生肠壁的水肿、增厚等等现象，如果长时间不能通畅，梗阻情况再继续加重，会导致肠坏死、穿孔等等严重并发症。简单的讲就是肠壁的水肿增厚相当于把脚扭伤了，脚踝会肿会疼，限制了走路。而发生坏死或者穿孔就相当于脚踝断了，是断了！这样势必要经历更复杂和更长时间的恢复，伤筋动骨一百天啊！肠道也是一样的。肠梗阻手术后肠管的水肿不能立即消退，可能还会因为手术的刺激反而加重，所以需要等待肠道水肿的完全消退，肠道的动力、消化和吸收功能才能逐步恢复正常。这也就是我们为什么让术后病人开始逐步口服营养粉剂，甚至有些病人要从管饲泵入，速度从20ml每小时开始，就是为了让患者的肠道慢慢适应、水肿慢慢消退，因为水肿期间肠壁仍然会有渗出，术后规范肠内营养和进食能够促进这种渗出形成膜性粘连，不容易近期发生炎性肠梗阻，远期不容易复发。但是术后肠功能康复做的不好，可能就会留有后遗症，腹腔内炎性渗出吸收不好就形成了瘢痕性粘连，这是导致肠梗阻复发的重要因素和杀手。如同骨伤之后没有经过一定时间的功能锻炼就去干重活、跑步，可能就会导致后续多年的疼痛甚至需要再次手术。肠瘘的病人，无论是吻合口自愈还是手术吻合，都要在术后进食方面慎之又慎。因为这类病人的肠管条件已经比较差，吻合口瘘和肠梗阻的发生率要比常规手术要高，所以我们应该更加进行预防。那么怎么预防呢，同样的道理，肠瘘如同骨折，三个月的恢复期是必不可少的，这三个月一定要通过规范的肠内营养来逐步过渡到流食、半流食、基本正常饮食。肠内营养可以分为管饲营养液和口服营养粉。它们有什么区别呢，管饲营养液肠管的吸收相对好些，速度和量好掌握，可以24小时进行，缺点是病人鼻咽部不耐受、需要肠内营养泵等等。口服营养液或者营养粉优点是无鼻咽部不适感，携带方便，可以当加餐应用，缺点是量不能保证，口味不适合，腹胀腹泻等。这就要根据情况看了，我建议比较简单的肠瘘或者肠梗阻手术术后不必管饲肠内营养液，但是一定要口服营养粉或者营养液配合流食来慢慢过渡，这个时间建议至少在一个月以上。而复杂肠瘘和肠梗阻术后患者最少要鼻饲营养液一个月以上，如果不能耐受则要口服营养粉一个月，经过一个月后逐步添加口服营养粉或者流食来逐步过渡。那么为题来了，有好多病人出院后就发生了消瘦、乏力等营养不良现象，这往往是因为没有注意额外进行补充和定期监测化验指标。如果管饲或者口服的营养粉目标量不够的话，需要在附近医院或者诊断输一定量的营养液或者葡萄糖盐水、氯化钾等等。打个比方，一顿饭只在家吃了半碗米饭，但是感觉还饿，家里有没有吃的，那是不是应该去饭馆再吃完面来补充呢，家里的米饭就相当于肠内营养，饭馆的面就相当于肠外营养。进行定期化验监测的指标主要是血常规、肝功、肾功、离子全项和24小时尿量。要定期了解自己的血红蛋白、白蛋白是增加了还是降低，有没有缺铁性或者营养不良性贫血。离子包括钾钠钙镁磷，这些就是我们吃饭的酸甜苦辣咸啊，要必须定期监测调整的，否则容易出意外的。24小时尿量最好在1000ml以上，但也没必要到3000ml哦，尿量少于1000ml就应该通过鼻饲管滴入白开水，速度可适当快些，如果还是少就应该去附近诊所输写葡萄糖或者氯化钠，具体输液时间要根据自己情况决定是每天一次还是两天一次还是三天一次。给肠内营养或者进食后腹泻的问题。通常情况刚开始肠内营养或者进食后排便有3到5次腹泻现象是正常现象，与肠道刚刚通畅以及营养液的渗透压有关，随着肠道的适应会逐步改善。当然速度过快、营养液过凉也可以导致腹泻，营养粉冲的过浓也会腹泻（一般营养粉配比比例是6勺配200ml温水）。另一个导致患者腹泻的因素就是切除肠管的长度，或者说目前留在您体内的肠管长度以及有没有回盲部，结肠剩多少，直肠吻合口距离肛门多远等等。体内剩余肠管越短越容易腹泻，没有回盲部容易腹泻，结肠的主要功能就是吸收水分，所以大部分结肠切除后也会腹泻。直肠吻合口距离肛门越近，肛门括约肌的功能和齿状线排便感觉功能就会收到一定影响。这些都是导致腹泻的因素。进食过稀过快也会导致腹泻。那么腹泻我们首先要避免人为因素，如果还是不行就要就诊口服思密达、易蒙停这类药物来控制腹泻，等到一定时间后会逐步改善，但是对于腹泻多次的病人要注意监测尿量和电解质，预防严重脱水导致的肾功能障碍和严重电解质紊乱导致的昏迷或者死亡。而放射性损伤肠管术后的病人就更容易发生腹泻，因为此类病人的剩余肠管也有不同程度的放射性损伤，肠壁仍然是水肿的，这种损伤是不能完全恢复到正常肠壁的，它的消化吸收功能受到一定的影响，因此会腹泻，如果同时有放射性直肠炎可同时伴有脓血便和肛门疼痛等等症状。（2019-10-26）2019年11月02日5125
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