-
2023年09月17日
47
0
2
-
蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 术后肠粘连，是腹部手术导致的腹腔粘连所引发的相关病症，主要表现有慢性腹痛和反复发作的机械性小肠梗阻两种类型。粘连伴随腹膜的创伤炎症愈合过程而形成，有手术就有术后粘连，问题由来已久。其诊疗一直处于落后的停滞状态，是现代医学待开垦的处女地。由于术后慢性腹痛病因广泛，难以探寻其真正原因，而粘连性肠梗阻，有较稳定的病程和发病规律，而成为临床研究的突破口。 术后发生腹腔粘连的脏器、组织，其本身结构正常，粘连只涉及表面的浆膜层，因此不会形成容积性改变，各种影像形态学检查，无法区隔是正常的脏器贴附，还是粘连。钡餐，超声依据些间接征象判断粘连的存在，既不直观，也不可靠，且操作繁琐费时。或剖腹探查，或腹腔镜检的临床直视检查，尽管有较大的创伤性，实施条件要求高，无法作为常规检查手段应用于临床，仍是当前腹腔粘连诊断的金标准。 现行的粘连性肠梗阻诊断标准，本质是机械性肠梗阻的诊断标准，并无多少涉及病因特异性的内容。粘连诊断是基于概率的判断，无法提供粘连的部位、范围、严重程度。缺乏粘连引发梗阻机制的实质性信息，病因诊断对临床处置只是原则性指导，难有具体针对性措施，尤其是手术干预的技术环节，帮助有限。术后肠粘连，医家不作为，尚不构成大的社会问题。协商性的平诊医疗，是医患间的你情我愿。然而患者机械性肠梗阻急诊发作，诊疗需求和问题解决成为医患绕不过的坎。粘连性肠梗阻，虽是手术适应症，但轻易手术结局并不乐观。医生手术忙乎半天，限于腹腔病理状态，术后往往不能有效地改善患者的生活质量。而术后近期再粘连的不幸结局，更是医患双方难以承受的隐忧。因此在病情许可的范围内，进行非手术的保守治疗，是普遍采取的医疗对策。 粘连性肠梗阻，多半是肠内容物“别住”的梗阻机制，有较大的自发性缓解倾向，使得保守治疗盛行其道。治疗首先是绝对化的停止胃肠道摄入，并通过鼻胃管或鼻肠管置入，抽吸梗阻近端集聚的胃肠道内容物，进一步减轻梗阻近端的胃肠道负担，期待肠道梗阻的自然缓解。同时静脉输注水电解质能量物质，用支持替代治疗维持生命的持续。由于这种梗阻解除是不可控的概率事件，因此手术治疗成为不可或缺的后备手段。小肠减压管的普遍应用，提高了保守治疗的缓解率。然而保守治疗，患者要承受长时间的禁食禁饮，胃肠减压和静脉营养支持，这些代价并不总能带来好运。梗阻最终难以自行缓解，或是肠道血运障碍的绞窄性肠梗阻，手术治疗求得是更恶劣条件下进行的最后一搏。 手术治疗的困境在于腹腔粘连病理信息的缺失，手术操作的针对性预判差，而梗阻时肠管扩张充盈，肠壁充血水肿脆弱，均使得术中处置的技术难度加大，创伤性大而安全性低，术后再发腹腔粘连往往难以避免。保守治疗无望的手术，局面则更加困难，要承担更差的预后风险，医患双方均有悔不当初的纠结。因此，粘连性肠梗阻临床充满着挑战和不确定性，无论手术治疗抑或非手术治疗，医患双方均是煎熬和考验。 规避此种尴尬困局最简明的方法，是手术治疗窗口的前移，在非梗阻的静息期，进行腹腔粘连的手术松解。而腹腔镜微创手术干预方式和腹腔粘连的检查诊断技术突破，使得这一方案有了现实的可行性，展现出前所未有的美好愿景。术后肠粘连的择期手术治疗和粘连性肠梗阻的急症手术治疗，基本操作虽然相同，都是松解腹腔粘连，但工作环境、目标要求和产出效能是有泥云之别。二者区别可形象比作冬修水利和夏季抗洪。冬修水利，规划设计从容，施工条件优良，资源投入少，工程质量高，易达到预期目标。洪水来临的抢险，投入不计成本，任务紧迫，分秒必争，稍有迟疑，错失战机，则损失更大。冬修水利是长远利益的努力和付出，短期不易感受即时到效益，却是无上功德。抗洪抢险虽然损失惨重，常留有后患，但生死已然看淡，现场获得感丰富。 手术松解粘连，本质上是以暴易暴，术后仍存在再粘连的风险。手术松解粘连，越做越粘。这样的认知，是有一定的实践基础的。尤其是过去开腹手术的年代，这样的问题更加突出，给医患双方留下强烈的整体印象。腹腔镜手术为代表的微创外科到来，为肠粘连的外科治疗开创新局面。只需腹部数个穿刺孔，替代剖腹手术腹壁完整性破坏的手术入路，对腹腔有较大机动性观察和操作的能力。粘连松解一般不涉及重要的解剖结构，较少发生风险性出血，也不涉及标本移出腹腔的强制性要求。因此腹腔镜下局限性粘连松解术，有较高的性价比，迎来肠粘连手术治疗的希望。然而术前检查诊断技术的落后，腹腔粘连诊疗一体化的捆绑模式，手术台上转圜空间小。此外腹腔镜手术入路的盲行风险，腹腔粘连波及范围和严重程度，超出了镜下处置能力，使腹腔镜手术成为碰运气的下注，弄不好目标不能达到，反添创伤，结局和开腹手术无异。诊断技术上的缺陷，成为限制腹腔粘连外科发展的短板。 气腹造影CT扫描是专为解决腹腔粘连而设计的检查方法。人工气腹是传统的临床操作，通过腹壁微细针管穿刺完成腹腔充气，腹壁膨隆形成气腹空间。与腹壁粘连的组织脏器，即被拉伸展开，形成穿越气腹空间的异常悬挂结构，而成为CT影像的诊断基础。而气腹空间改变了腹腔脏器生理性的分布固定状态，在多体位扫描时，脏器组织显著的重力位移，气腹空间的形态变化，可以提供更多的腹腔形态学信息。尤其是依照3D打印技术原理的气腹空间VR成像，实现了腹膜腔形态结构的可视化，其整体环境和局部细节，和腹腔镜手术时的气腹环境高度吻合。这种腹膜腔三维成像技术，操作简便安全，很好地解决了腹腔粘连精准诊断难题。随着知识的传播普及，更多的医家和患方会心悦诚服地接受这一理念，并运用于临床实践中去。 主动性的腹腔粘连择期手术，挑战医学难题，满足患者生活质量改善的期待，绝非易事。不仅医者要有科学严谨实事求是探索态度，患方也要有奉献和牺牲合作精神。手术治疗能否取得预期结果，是无法确认的实践性活动。若患者对医学抱有不切实际的过高期望，将医者视为神人，术前全然听凭医生处置，效果好心安理得地享受成果，效果不好，则抱怨医闹，发泄负面情绪，全无责任心和担当精神，将严重挫伤医者探求真理的积极性。透明行医是保证探索研究过程平顺的重要临床制度。 透明行医，是已故医学大家张金哲院士大力提倡的行医理念，其内容有二，一是循证。诊疗步步规范，有依据有出处，都是当前最认可的方式方法。其二是公开。诊疗过程步骤完全向病家公开，并寻求患方的认可支持，共同承担风险和利益。透明行医，对医疗行为的程序和落实起到了监督作用，让不负责任的粗心大意无所藏匿。医方的压力和要求大增，但它同时消除了患方的猜疑，身心舒畅地积极主动配合诊疗工作，打消不良的主观执念和妄想。当效果和努力一致时，医患共同喝彩，分享喜悦。困难时相互安慰，不生怨望，理解支持。创造出有利于业务进取，不断探索求精的医疗环境。 肠粘连能不手术就不手术的认识误区，是长期形成的惯性思维，严重阻碍了术后肠粘连临床探究工作的开展。透明行医对公众的知识普及和宣教，正是对错误认知的针对性破解。它使得术后肠粘连临床探索研究中，医患双方各自严守底线，充分保障彼此权益，成为化解临床风险的金钟罩和护身符。2023年08月07日424
1
1
-
田宏亮主治医师 上海市第十人民医院 结直肠病专科 我们那边医生就说越越看越粘明，所以就没敢看，后来知道我家亲戚在这边看好了，再到这边来看，就说不是说是这个越来越粘，这个是要强调的一个错误观念，我们处理肠粘连，我们一定要紧扣症状，只要开刀，当然肯定都是会有粘连，因为你毕竟破坏正常的腹腔环境，要分有序粘连和无序粘连，像你的这种粘连已经属于是无序的粘连，无序的粘连就是我们经常讲的，就跟一个鞋带一样，已经七绕八绕，这个结都已经打死掉了，那这种的话，你们吃的东西都下不去，你说你要不要处理有趣的粘连是什么，他这个粘没有症状，反复发给我们说三次以上的这种梗阻，我们还是建议自己处理，你现在可能唯一后悔点处理的是不完了，是的，我们这次手术之后，你现在自己感觉怎么样？ 挺好的，但是肚子也不疼了，也不胀了，可以吃东西。2023年07月11日158
0
4
-
宋孝美主治医师 重庆市人民医院 消化内科 五味苦参和复方谷氨酰安常用胶囊对恢复肠内膜哪个效果好，服用五味苦参胶囊会出现胶囊不消化的一个现象，呃五味补生嗯是其实目前来讲，我们在我们UC的一个患者中，嗯，相对就是其他的一些中成药，我们比较推荐的一个，呃，治疗UC的一个中成药，因为它里面含了一些，就是说我们从目前很多研究的一个报道来看，对于我们UC的患者还是有一定好处的，所以说我们对我们的一个患者啊，有一部分患者我们也会推荐使用五味普参来治疗它的一个呃UC，而复方谷氨酰胺常用胶囊，它它并不，它并不这个胶囊首先它并不是治疗我们UC患者的，它其实它没有很，就是说很特意的，它主要是帮助就是我们，嗯，肠粘膜的一个就是恢复嘛哈，啊，其就相当于它其实只是起到一个辅助的一个作用，我们是我们对于我们一。 患者是可以连用的，像我们其他的一些因非就是不是UC的一个患者啊，有一些结肠有一些炎症的患者，我们也是可以使用我们的复方谷酰胺胶囊来进行一个使用，服服用五味苦参会出现胶囊不消化的呀，有一部分患者确实会哈啊，但是呃就是一个你不消化的一个程度是怎样的，可能要问一下你的一个呃医生的一个情况很少，就是有确实有很少一部分患者，他可能会在大便里会发现还有胶囊2023年04月06日40
0
1
-
2023年03月10日27
0
0
-
田宏亮主治医师 上海市第十人民医院 结直肠病专科 大家好，我是肠道田医生，呃，今天我们来谈一下粘连性肠梗阻，那么这个是器质性梗阻中主要的一部分，那么它主要针对于我们经过腹部手术的患者啊，如果说手术后出现了肠梗阻，那么我们首先要考虑的这种粘连性的梗阻，呃，对于粘连性梗阻的治疗啊，首选啊我们保守治疗，如果说保守治疗效果不好啊，频繁发作梗阻，那么我们就考虑要进行手术根治性的一个治疗啊，下面我会给大家分享一个我们近期的一个病例，肚子痛你吃什么什么啊，拉肚子持续了好了好多天了，再再有四五天，一你的这次看了肚子，我们看了里面肿瘤的情况没有，肚子打开之后呢，就是一个束带，整个的这个小肠都在里面盘着，为什么你的血管的检查，它会跟你讲，它是一个漩涡征呢，它一个鞋带这个地方勒着，它就肠子就开始往这个地方钻，整个的血供，整个的蠕动都不行，所以说你会持续的疼痛基本上。 我给你松解开，我估计你当天或者第二天应该就感觉不到疼，至少不像你以前那种脚痛了，回去之后好好的注意好这个大便的问题，好好谢谢，谢谢，谢谢医生。2023年01月08日137
0
2
-
蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 现在和大家交流一下对术后肠粘连诊断的看法。腹腔粘连，是腹膜发生炎症、创伤后的愈合反应过程，其过程如同皮肤破损后结疤一样，不是什么病态。但瘢痕有日后挛缩的可能性，引起容貌的改变，就其本身没有什么危害。正常胃肠道是自动化运行的传送带，通过协调方向一致的蠕动，将胃肠道内容物，推送到肛门，自动产生便意，排出体外。这口腔、咽喉是意识可控的，吞咽后的食道、胃肠就不是主观意识能管控的，是自动化运行的，医学上叫植物神经。其中胃是个大储袋，有很大的拉伸弹性，能可以装下很多食物，所以我们只要一日三餐，不必时时刻刻进食。胃以额定小量的食糜不间断地送入小肠，进行消化、吸收。小肠分为十二指肠、空肠和回肠。其中十二指肠固定在后腹壁，所以它就没有粘连一说。十二指肠是胆汁胰液汇聚的地方，和食糜混合后，再下送空肠和回肠。空肠和回肠就是基本小肠，总共有3~4米长，靠系膜固定在后腹壁，如裙边一样，在腹腔里有一定的摆动空间。正常的小肠里差不多就是些肠液，偶有少量气体，食物基本上消化好，液化成肠液的一部分，肠液一般都不会将肠管充盈膨胀，肠壁不断分泌些成分进入肠腔，同时又吸收肠液中的有益成分，保持一种动态的平衡运转。一旦机械性地堵塞肠腔，肠内的液体就会集聚，气体也会产生。梗阻以上的肠管就会扩张，积气积液。X光摄片或CT检查均以此作为肠梗阻的诊断指标。只有小肠才有腹腔粘连梗阻的说法，肠管粘连折角或是粘连带卡压，使肠腔变窄，容易在不消化饮食时，或肠管运行不协调时造成梗阻。小肠过来的肠内容物，就进入大肠，大肠粘膜将其中水分大部吸收，留下的残渣就是粪便。粪便水分太多就是腹泻，太少干结不易排出就是便秘。结肠系膜很短，半固定在后腹壁，临床极少见有粘连引发的结肠梗阻。结肠发生机械性梗阻的原因主要是长肿瘤，或是粪块干硬堵塞。大肠分为起始端的盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠，直肠末段叫肛管，外口就是肛门。结直肠一般没有粘连的说法，或者说肠粘连不关结直肠什么事。腹腔手术后粘连发生是创伤生理性愈合的伴随过程，有些完全吸收了，有些残留下来。粘连范围有大有小，有厚有薄，形态各异，不打开腹壁，谁也看不见。不给人惹麻烦，谁也不知道它是否存在。医学上认识腹腔粘连，主要是腹腔粘连引发了小肠梗阻。机械性肠梗阻最常见的原因就是术后腹腔粘连，又专称粘连性肠梗阻。至于粘连是否会引发慢性腹痛，这是一个待考证的问题。肯定不是所有的腹腔粘连都会引起腹痛，腹腔粘连与腹痛相关性还缺乏有深度的系统研究。究竟是怎样的粘连会引起腹痛，这类腹痛有怎样的性质特点，都是术后肠粘连研究要解决的问题。术后肠粘连的核心实质是腹部术后形成的腹腔粘连引发的病痛和不适。这种民间约定俗成的说法，笼统而不严谨，带有先入为主的成见，贴标签性的思维懒惰，存在明显的逻辑漏洞。所以正规的医疗机构不认可这样的病种，也限于缺乏有效的研究手段，所以临床服务有意无意地淡化忽略了。正规医疗机构没去承担解救患者的病痛，患者只能自找途径去化解病痛。疑似术后肠粘连的病人，八仙过海各显神通，求救于偏方、神医、巫医，总体来说都是无奈的自我救赎。本人为解决腹腔镜下腹腔粘连松解适宜病例选择的临床难题，设计了气腹CT检查的技术方法，以人工气腹为造影手段，取得腹腔粘连的客观影像诊断的成功。2007年初首例应用，获得预期的理想结果，开始对腹腔粘连的诊疗发生兴趣。术后腹腔粘连引发机械性小肠梗阻的病例，临床疾病谱在文献中归属于普外领域的粘连性肠梗阻，可参考的临床资料相对较多，容易达成共识和标准，这里暂且放下，重点讨论令人迷惑的慢性腹痛型术后肠粘连。首先，须根据术后肠粘连实质内容的指向，以严密的逻辑推论来表述该诊断应达到的标准。先决条件是由于腹部手术或创伤后，有腹腔粘连存在的实体，限于检查实施的条件或能力，暂不能确认。患者术后出现慢性腹痛，是新发病症，和术前原发病并无关联。病痛若是粘连导致，通过手术松解粘连，症状理应得到缓解和改善。即使这样，逻辑上还是不完善的，可能粘连松解手术并无直接功效，整个治疗流程起到心因性暗示作用，收获无心插柳的意外功效。简单的归因有贪夺天功之嫌。上述思考表明，肠粘连的术前确诊断是无法完成的任务，是自欺欺人。它不仅要提供患者腹腔存在粘连的客观证据，还要证明粘连和腹痛的因果关系。在气腹造影CT检查方法问世前，腹腔粘连存在的证据确认，只能是直视的开腹探查或是腹腔镜检。气腹CT检查完成部分腹腔粘连的形态诊断问题，术后肠粘连喻说的因果关系，只能是事后诸葛亮，无法先知先觉予以答复。不知道病友们听明白了没有。因此现今所有的肠粘连病人，即使确认腹腔粘连的事实，最多只能算是肠粘连的疑似病例。进行外科干预后，并有客观证据证实原来的腹腔粘连不再形成。根据转归的因果关系，完善诊断的后一部分，这才接近事实的真相。分析研究具体病例的粘连形态特点，症状特点，二者时相、位置等诸多相关性，才是有意义的临床研究。现在患者只要是术后出现的病痛，一时查不清具体原因，就归结于肠粘连，连腹腔存在不存在粘连都说不清，就希望能有好的治疗和疗效。即使莫名其妙好了，也不知怎么一回事，漏诊误诊因素掺杂其中，连诊断标准都没有的案例、经验，能给术后肠粘连临床研究有多大的推动？从事术后肠粘连的临床研究，要遵循正确的道路和原则，积累大量可比较可参照的资料，进行比对，找出规律性的东西，发现问题，形成假说，进行临床假设、验证，才能在科学的道路上，逐渐走向目标。首先要对先前做手术的原因认真分析，即促成手术的疾患，须是诊断明确，没有误诊误治，手术成功，而且这种疾患必须是手术去治愈，没有留下其它后患，完全翻篇了。最说明问题的例子是剖腹产，而胃溃疡穿孔，修补术后，溃疡病是否得到继续治疗，已完全愈合了。若之前做的手术是子宫内膜异位症，这病诊断本身就不靠谱，手术治疗效果也不好，是术后存留症状原发病的问题，还是术后粘连惹得祸，就难分清楚。又比如阑尾切除术后慢性右下腹痛，自我认定术后肠粘连的患者，若是急性阑尾炎急诊手术的病例，病史典型诊断明确，分析起来相对清晰，但仍要考虑有无腹腔残余感染的致病因素。可许多外观大致正常的阑尾标本，术后诊断慢性阑尾炎，这里原发病的鉴别诊断就有不充分的嫌疑。有些功能性疾患，如便秘、内脏下垂，手术治疗的方法本就不成熟，术后后续问题就更混沌不清了。其次，是将腹腔粘连的形态诊断确认下来，选择这样的病例进行腹腔镜探查，确认粘连的部位、范围、形态和其它特点，采用最微创的手段进行松解，力争不形成新的粘连。观察术后的症状改善或变化情况，分析它们间的相关性。还有重要的一点，就是术后的复查，确认腹腔粘连的存在与否，这就需要病友们的配合，而病友们只在意症状的好与坏，不在意因和果，这就是医患追求的差异。没有病友们的支持和帮助，肠粘连的研究能进步吗？说得有些啰嗦，是希望病友们理解，肠粘连是医学待解的谜团和难题，人们对它没有多少了解。我们认识它研究它要有正确的态度，不要事先给自己贴标签戴帽子。我们只是查找术后慢性腹痛可能的原因，未知的世界大的去了，人类只晓得的东西很少很少，尤其是医学。谢谢大家，晚安。自注：昨晚一时兴起，给患者的QQ答复，罗列如下，算是作一篇文章，望有助于病友对术后肠粘连的理解。2018-3-62022年12月06日910
1
7
-
黄玉红主任医师 中国医大一院 消化内科 下面这个病友的问题是肠粘连，无法分解，有什么好的解决方案？ 啊，针要是常年连的话呢，无论是你手术之后出现的常年连，还是我们这个科乱病出现的这个常年连，这个常年连确实很难对付，那就是说呢，因为肠道呢，胶膜面是黏在一起的，你要是说做过手术之后啊，然后把这个黏连分解开，然后你在关腹之后，这个常年连呢，还会还会再次出现，而且呢，还有可能比比之前呢还要重，所以说呢，常年连的最好的办法呢，也就是这个，让他这个随着时间的推移呢，可能是会逐渐的减轻，尤其是手术的那种常年的没有炎症性肠病的。 那因为时间长了之后呢，这个粘连呢，会这个随着肠子的蠕动呢，会一点点的松解，那可能随着时间的推移呢，粘龄会逐渐的减轻。 如果你这个黏龄比较重，经常的出现肠梗肿，那你可以选择呢，啊，做一下这个啊理疗，做理疗呢，可能在一定程度上呢，能够帮助粘连的缓解，但是呢，疗效还是甚微的。 然后你需要做的呢，就是一定要注意饮食，避免出现这个，呃，肠道的，就是出现肠梗肿，那饮食方面呢，一定要是软的好消化的，这个油啊，油炸食品呢，要容易堵肠子的这些食物呢，啊，包括这个啊，韭菜和芹菜等等这个纤维成分比较多的，不好消化的这些东2022年10月15日66
0
1
-
2022年10月10日374
0
10
-
2022年09月15日108
0
0
肠粘连相关科普号
王剑医生的科普号
王剑 副主任医师
南京医科大学第四附属医院
普外科
933粉丝10.4万阅读
徐刚医生的科普号
徐刚 副主任医师
北京大学肿瘤医院
肿瘤放疗科
2254粉丝168.3万阅读
任建安医生的科普号
任建安 主任医师
东部战区总医院
普通外科
6512粉丝31.4万阅读