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王剑副主任医师 南京医科大学第四附属医院 普外科 关于肠粘连，在我们的临床工作中发现，很多患者对其认识存在一定的盲区，以下就一些常见问题和我们的对策回答大家。1、什么是肠粘连？肠粘连本质上是腹部手术创伤后的瘢痕愈合过程，每个曾经历过腹部手术的患者腹腔内都会发生轻重不等的粘连，绝大部分患者终身都无症状，这种情况下不必关心，也不必做任何针对性治疗。在少部分患者，粘连形成的坚硬束带或者粘连过于广泛会导致肠管受压、通过障碍，这时，临床上可发生腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等肠梗阻的症状，我们称之为“粘连性肠梗阻”，值得注意的是，这里说的粘连性肠梗阻都是指小肠梗阻，人的大肠位置相对固定，大肠粘连造成肠梗阻极为罕见。笔者完成粘连性肠梗阻的手术近千台，只有一例术中证实是大肠粘连成角导致梗阻。2、肠粘连的可能后果对粘连性肠梗阻的患者，多表现为临床症状反复发作，可能发生的严重后果包括：（1）发作频繁导致营养不良和体重下降影响工作生活；（2）粘连造成小肠血管受压最终导致小肠失去血供而发生肠坏死，造成的腹腔感染可能导致感染性休克和短期内的生命危险，不得不进行的肠切除术在部分患者可能造成短肠综合征。3、为什么会反复发作？粘连性肠梗阻并非完全性小肠梗阻，往往仅是小肠部分受压而未完全不通，在一些诱发因素如饱餐、肠炎作用后造成局部小肠水肿而狭窄加重引发症状发作，这时往往经肠道休息、胃肠减压、补液治疗好转，因为在肠道休息的过程中水肿消退，狭窄减轻。虽然肠道休息、补液等治疗很多情况下可以缓解肠梗阻症状，患者可以恢复饮食，但是“挂水”等治疗本身只是支持性治疗，并不能治疗肠粘连，也无法预防复发，目前尚没有任何手术以外的治疗措施可以消除肠粘连。4、什么时候手术？肠粘连松解术是治疗粘连性肠梗阻的唯一有效手段，对反复发作的影响生活质量或者容易发生肠坏死的患者应该积极手术治疗。虽然肠粘连松解术本质上是又一次腹部手术创伤，仍然有再发粘连性梗阻的可能，但是这一概率远低于不做手术（不做手术的话再发梗阻的几率是百分之百）。5、肠粘连会导致疼痛吗？粘连有可能导致疼痛。特别是妇科盆腔手术后形成于子宫表面的粘连束带，往往随着月经周期子宫的周期性变化造成牵拉而产生疼痛。但是大多数情况下腹部手术后的疼痛与粘连是否有关系并不确定。腹部手术和其它生活事件特别是妊娠、剖宫产等造成的心理应激可能诱发一些功能性胃肠病，往往表现为腹痛，我们的临床经验提示这一疾病的真实发病率甚高。特别的，粘连性肠梗阻应该与便秘或者肠易激综合征的便秘型相鉴别，这一鉴别依赖于影像学手段和临床经验。6、关于肠粘连松解术大多数情况下手术应该游离全部小肠，松解小肠的全部粘连。手术难度和时间取决于粘连严重程度，轻者半小时可以完成手术，严重的情况下也不乏需要数小时的粘连松解者。对既往多次手术粘连严重的患者，手术可能相当艰难。术前通过查体和影像学检查往往不能预测广泛严重的粘连，所以任何一次手术都应该做好严重粘连的准备。对严重粘连的患者，需要同时做肠排列术，但是对轻度粘连的患者肠排列术反而无效。部分情况下粘连束带长期压迫造成肠壁变性应该切除部分小肠。7、关于微创腹腔镜手术腹腔镜手术的一个相对禁忌便是肠粘连，但是，仍有相当一部分患者可以从腹腔镜手术获益，可以实现减少创伤和美容的目的。这部分患者包括：既往手术切口位于腹部不同部位者；腹腔内粘连轻至中度者；粘连位于左上腹或者盆腔等深在位置者。8、怎么预防肠粘连？在腹部手术中应该尽可能预防肠粘连的形成，有一些肠粘连的预防方法，这里面有证据支持的包括腹腔镜手术、复杂腹部手术后的大量生理盐水腹腔冲洗，FDA也批准了部分腹腔用药物用于减少肠粘连。患者术后早期下床活动对患者康复有很多好处，但是与肠粘连发生的关系并无确切依据。9、特殊的肠粘连有几类特殊的肠粘连需要手术治疗：（1）腹茧症，这类患者粘连原因不明，多为先天性，可以成年起病，往往以腹痛、腹胀为首发表现，典型者影像学特征明显，需要剥除肠管表面的纤维膜；（2）结核性腹膜炎，结核性腹膜炎粘连型或者干酪型都可能在肠管表面形成广泛的纤维组织，引起梗阻者应该手术治疗；（3）放射性肠炎，这一疾病的粘连形式特殊，手术往往非常困难，需要切除粘连成团的病变肠管。本文系王剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月13日
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董军强主治医师 西京医院 放射科 一、什么是肠粘连：肠粘连是肠管与肠管之间，肠管与腹膜之间，肠管与腹腔脏器之间发生的非正常粘附。它是腹腔手术后最常见的并发症，甚至可以说只有有腹腔手术，就有肠粘连，只不过粘连程度不一样，患者临床表现也不一样。大多数患者仅有轻度不适，不影响生活质量。有一部分患者表现为腹胀，腹痛，恶心呕吐，排气排便不畅，甚至发展为完全性肠梗阻。 二、肠粘连发生原因：当腹腔内因为手术、出血、炎症、损伤等物理或化学因素时，就会有大量纤维蛋白原渗出，形成纤维网状物质，集中在受损伤的脏器表面并与周围肠管及组织粘连，致肠管局部扭曲、牵拉成角，伴肠腔狭窄，肠腔内容物通过缓慢或受阻，临床出现恶心呕吐，腹胀，腹绞痛，排便困难等梗阻症状。 三、肠粘连的诊断：一般医生根据手术史及临床症状怀疑为肠粘连。常规检查为小肠双源CT，小肠镜，全消化道造影检查。可以发现局部小肠牵拉成角扭曲，位置固定，动度差，肠管有聚集，粘连肠管造影剂通过缓慢或受阻，伴肠管扩张，压之不能分离，即可诊断。 四、预防：1，高超的技术水平是预防肠粘连的主要因素，尽量小的切开，控制手术范围和出血。2，预防感染，减少渗出。3，术后尽早活动。4，尽早进食，刺激肠道蠕动，少食多餐，由稀到稠，由软到硬，以半固体食物为主。 五、治疗：临床上还没有药物可以预防和治疗肠粘连，对于有症状的肠粘连，国内主要方法还是开腹手术或腹腔镜松解术，但问题是术后还会形成新的粘连，问题又重新出现，而且费用极大，患者对手术的恐惧因素，国内有些梗阻患者甚至进行过二三次手术还不能解决问题。虽然是极少数，但必须引起大家足够的重视，因此现在好多外科医生对肠粘连手术非常慎重。 六、肠粘连到底该怎么办，怎么才不至于走入误区，有没有治疗肠粘连的更好办法。 答案是肯定的，当然有。空军军医大学西京医院经过长期探索，运用一种全新的方法治疗肠粘连及粘连性肠梗阻。即采用一种物理的方法，通过大型数字化胃肠机引导下精确定位，在造影下发现粘连梗阻准确位置，在体外通过压迫器及手法，利用肠管本身动度，对粘连肠管进行松解分离，效果良好。但这不是万能的，千万不要迷信，它仅仅多轻度及中度肠粘连适应，对于重度肠粘连也无能为力。对于肠粘连引起的绞窄性肠梗阻由于特别凶险，还是以手术为唯一方式。 本文系董军强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月11日11646
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杨道贵主任医师 聊城市人民医院 胃肠外科 接受过腹部手术的病友以及有可能接受腹部手术的朋友都关心一个问题：腹部手术后肠粘连。为什么会发生肠粘连？如何预防肠粘连？有了肠粘连怎么办？这一问题也一直是医务工作者倾心研究、努力想解决的一个问题。一 为什么会发生肠粘连 对于广大读者而言，恐怕没有机会亲眼目睹肠粘连的庐山真面目。所以，要想明白肠粘连这一问题还是打个比方，从人人经历过且看得见的皮肤瘢痕谈起。当皮肤感染，如长疖、长疮时，最终多少会留下一点瘢痕而愈合，故有“疮疤”之称，表明疮与疤不可分。当皮肤被切割破损，或较大伤口经医生缝合后，即使不发生细菌感染也会经过炎症反应和纤维增生而留下一条线状的瘢痕。实际上瘢痕是组织对损伤的一种修复、愈合方式。从这一点看，瘢痕是福而不是祸。而且随着时间的推移它会逐渐变软，甚至变的不明显。但是，倘若皮肤损伤面积较大、程度严重，如严重烧伤又合并感染则会出现福之祸所依的情况。如果较大的瘢痕长在脸上，或跨越关节，或使两个指（趾）粘连在一起而影响到美观、正常生活和肢体功能时，那就是祸了。腹腔的腹壁内层表面和胃肠等内脏表面没有皮肤，但有分化较低的间皮细胞构成的浆膜，相当于腹腔内的“皮肤”。浆膜十分菲薄、柔弱，与皮肤相比尤易受损伤，但它修复也快。平时浆膜分泌少量浆液起润滑作用，浆膜除有润滑、吸收作用外, 其渗出、防御和修复功能是形成粘连的内在因素。当腹膜受到生物、物理或化学的不同程度的损害时, 会出现急性炎症反应, 渗出大量含有纤维蛋白原的渗出液，进而形成纤维网络状物，集中在受到刺激的组织器官表面并与周围组织粘合；成纤维细胞和所产生的胶原束就会连接创面和周围组织 形成粘连。可见粘连是腹膜自身生理和修复功能的正常反应。但在正常情况下腹膜间皮细胞渗出液中除了释放纤维蛋白原外，尚有纤维蛋白溶解作用，后者能使纤维素网络溶解吸收，减少粘连形成。导致上述两者平衡失调的关键因素则是局部损伤和炎症反应的程度当腹腔内脏表面与腹壁内层浆膜或其它内脏表面粘连时严格讲应叫腹膜粘连，只有与肠表面粘连才叫肠粘连。只要腹部开刀，粘连在所难免，虽然确有部分曾经腹部手术后的病人因其它原因再次手术时，可以几乎发现不了腹膜粘连的痕迹。但据统计腹部外科手术后约60% ~ 90 %有粘连。既然如此，为什么不是每个腹部术后的病人都被诊断肠粘连呢？实际上有肠粘连是一回事，诊断肠粘连又是一回事。正象皮肤上的伤疤一样，并不是每一个皮肤有伤疤的人都需要就诊和治疗。同样，腹部术后肠粘连大部分不出现特殊的不适, 只有少部分会有不同程度的症状，也就是说只有当肠粘连引起不适如腹痛、腹胀、呕吐等症状时，医生才诊断为“肠粘连”。二 如何预防肠粘连 知道了肠粘连的原因和机制，就会理解腹部手术后发生肠粘连是必然规律。腹腔内的任何损伤（创伤、感染、出血、缺血、胃肠穿孔后其内容物的刺激）都必然导致浆膜的修复，即腹腔内形成肠粘连的可能。当然，为消除存在于腹腔内疾病而施行的腹腔手术也同样是一种引起肠粘连的损伤。我们所能做的是尽可能降低肠粘连的程度，减少发生医生所诊断的肠粘连。常用的措施有： 腹部疾病需要手术时，应及时手术 手术的目的之一是消除产生腹腔损伤因子的原发病。如胃穿孔时行穿孔修补术，并清除流入腹腔的胃液。阑尾炎时行阑尾切除术，消除脓液来源。手术的目的之二是消除了腹腔内的原发病以后，也就减轻甚至终止了导致炎症—也就是俗称的“发炎”等一系列因素，也就减轻了术后肠粘连的程度。所以，当有内脏穿孔、破裂、腹膜炎等病情需要手术治疗时，瞻前顾后，迟迟不肯接受手术，使损伤因素在腹腔持续存在，重则对生命构成威胁，轻则增加手术难度，加重术后肠粘连的程度，扩大粘连的范围。如化脓性或穿孔性阑尾炎与单纯性阑尾炎相比，术后肠粘连的程度和范围会成倍增加。要知道损伤越重，持续时间越长，粘连的程度就越重、范围就越广。预防和减少肠粘连对医生来讲，当然也责无旁贷 如上所述，当病人患腹部外科疾病需要手术时，医生应详细解释取得病人的认识和理解，当机立断，及时处理。同样重要的是在手术过程中务求操作轻柔、细致、准确以减少内脏的暴露面积、暴露时间和机械刺激，尽量减少对腹壁和内脏浆膜的损伤。关腹前将肠子放回到其正常位置，并把大网膜平铺在腹壁切口下。彻底清除腹腔内异物、积血和脓性渗出物。根据需要合理应用抗菌药物预防和控制腹腔内感染等等。这些都是目前预防和减少术后肠粘连的最基础、最重要的措施，也是外科医生遵循的基本原则。术后促使胃肠蠕动功能尽早恢复 在腹部外科病房住过的病人或陪伴过的亲属可能有个印象，那就是腹部手术后医生看病人时常问三句话：伤口痛不痛？发不发烧？是否已排气？还要用听诊器听听腹部有没有肠鸣音。这第三句话的目的只有一个，就是了解肠道蠕动是否已恢复正常。根据麻醉和手术的不同，如果没有严重的腹腔炎症和其它特殊病情的存在，一般术后２4到 48小时后肠蠕动应逐渐恢复。腹膜或肠粘连既然是一个必然的修复、愈合过程，医患双方只能尽量预防和减少其发生，特别不要发生出现症状而被医生诊断的“肠粘连”。其中一个十分重要的方法是术后促使胃肠蠕动功能尽早恢复，其目的是尽可能在粘连形成以前使肠道自动在腹腔内排列于正常位置。使肠道尽快恢复蠕动的方法有：①病情允许，在医生的许可下，病人应尽早起床活动。②按医生的要求，该喝的时候喝，该吃的时候吃，且须按医嘱注意量和质的要求并循序渐进。不该吃喝时要吃喝，甚至乱吃喝；该吃喝时不吃喝都不利于胃肠道蠕动功能的恢复。③必要时医生也可因势利导地应用一些促进肠蠕动的药物和方法。 几个世纪以来，医务人员在预防肠粘连上作了许多努力和研究，主要是以下几个方面：术中隔离肠管的浆膜面 如腹腔内注入右旋糖酐, 用以覆盖浆膜受损的肠管表面, 稀释减少局部纤维蛋白浓度, 保护局部纤维蛋白溶解酶原激活物。也有腹腔内注入卵磷脂、人体脂肪、α-糜蛋白酶，以及腹膜和肠管表面涂布透明质酸等以预防肠粘连。药物预防肠粘连 如腹腔内注入胰蛋白酶、透明质酸酶、链激酶、尿激酶、重组型组织纤溶酶原激活剂等。也有用等渗盐水灌洗腹腔清除纤维素的。尽管经过国内外医务人员的不懈努力, 在预防腹腔粘连方面已取得了一定进展，可以说是办法繁多，但要完全阻止肠粘连的发生目前还不现实，而且有的方法还有副作用。所以，临床即使已有使用上述方法的，也并未成为普遍和常规应用的方法。可以打个比方说，它好象是在还没有抗真菌有效药物以前的“瘌痢头多药方”。目前尚无灵丹妙药可以完全阻止肠粘连的发生，关键还是医患双方密切配合、遵循前述原则。三 粘连性肠梗阻 这是肠粘连引起的最严重的问题，好在肠粘连大多并不导致肠梗阻，有资料表明腹部手术后发生粘连性肠梗阻的仅为3% ~ 4%，也就是说大多数粘连并不惹祸。粘连性肠梗阻的发生往往有某些诱因，常见的有：饮食不当或胃肠炎症等引起的胃肠蠕动功能紊乱；暴饮暴食使大量食物突然进入受粘连压迫或牵扯的近段肠管；或者餐后剧烈体力活动或突然改变体位，使粘连近端充满食物的肠管因重力关系发生扭转等等（图1）。肠梗阻可以是部分梗阻,就是肠管部分不通，也可发生完全梗阻，更严重的乃至因为被粘连带压迫或肠管扭转而发生肠坏死。所以，患有肠粘连的的病人要注意避免上述诱因。 四 诊断为肠粘连怎么办 绝大多数腹部手术后的病人常可有程度不同的肠粘连，由于粘连并不影响其功能，且随着时间的推移，粘连还会逐渐减轻，故大多数人并没有诊断为肠粘连，也不必处理。当肠粘连引起腹痛、腹胀、呕吐时则诊断为“肠粘连”。治疗肠粘连的方法应根据原因、部位、症状的程度来决定。① 不发生肠道通过障碍，原则上不必手术。如仅出现一般的腹痛、腹胀或不剧烈的呕吐，一般经过禁食，或同时进行胃肠减压，或仅用如解痉药物等一般处理大多数可以缓解。② 当发生粘连性肠梗阻时，如果经过医生检查判断并没有肠坏死的情况，一般也先用禁食、胃肠减压、静脉输液给予营养支持等保守治疗，多数，特别是部分性肠梗阻常可缓解。③倘若肠梗阻经过上述保守治疗无效，或在治疗过程中出现肠坏死的征兆，或者肠梗阻一开始发生就怀疑有肠坏死，则应当机立断，手术解除肠梗阻。④ 多次手术不能彻底解决广泛而严重的肠粘连时，可行内或外固定肠管，也就是说将广泛粘连的肠管从上到下规规矩矩地排个队。方法之一是将肠管的系膜缝合固定，即称外固定。方法之二是在肠管内放一根弹性适当的管子，经过一定时间再拔除，即称内固定（图2）。目的是使肠管相互粘连固定在一种合适的位置，避免肠管折成锐角，影响肠内容物通过，也可预防再次发生肠梗阻。谈到这里需要强调两点：一是腹部手术后出现 腹痛、腹胀、呕吐等不适时，不一定都是肠粘连，应及时看医生，由医生对病情给予全面评估、做出正确诊断、选择合适的治疗方案。二是腹部术后肠粘连多数病人常会发生，但程度有所不同，腹部手术过的病人千万不要因此而人人自危，因为绝大多数并不引起不良后果。医患双方的共同目的在于预防发生有症状的肠粘连。为达到这一目的，需要医患双方的共同努力，缺一不可2010年03月15日34354
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张成武主任医师 浙江省人民医院 肝胆胰外科、微创外科 腹腔内粘连所致的肠梗阻是机械性肠梗阻的常见原因，约占肠梗阻总数的40％左右。腹腔内粘连除极少数为腹腔内先天性因素外，主要是后天性因素造成，常见原因有腹腔炎症、损伤、出血、腹腔内异物，腹部放射和腹腔内化疗等。文献报道腹部外科手术后约90％有粘连，40％以上会导致粘连性肠梗阻。在腹部手术中的钳夹、牵拉、术中电切、电凝、组织缺血和暴露过久、用纱布擦拭等对腹膜和浆膜会造成不同程度的损伤，常见的腹腔内异物有手术者橡皮手套上的滑石粉、丝线、引流管及遗留的纱布等。腹腔内大部分粘连不出现特殊的临床症状，少部分会有不同程度的腹痛。当粘连使肠管成团、成锐角、扭转或在粘连带下形成内疝，以及多种原因导致的胃肠功能紊乱，肠管蠕动异常等影响肠内容物向远侧运行时，即形成粘连性肠梗阻。随着对粘连产生的机制有所了解，预防粘连性肠梗阻的措施仍在不断发展。主要包括两方面，一是减少粘连的产生，另一是引导肠与肠间呈有控的粘着而不致产生梗阻。手术操作细柔、减少缺血组织与腹腔内血凝块、线结、手套上的粉末等异物残留，防止细菌污染与感染都是预防粘连的基本措施。术终时，大量无菌生理盐水冲洗腹腔尽量清除腹腔内已存在的异物与渗出物，包括已分泌至腹腔的细胞因子、炎症介质，将有利于减轻肠粘连的程度。由于腹膜由腹膜创伤引起，改进外科技术只能减少粘连的发生，不可能完全避免其出现，故应用预防粘连药物有其必要性。防止再发生粘连性肠梗阻的另一类方法，是使肠管呈有规则的排列，避免扭转、成角等引起梗阻。肠排列是在认为肠粘连无法预防的前提下为防止粘连引起肠梗阻的最后选择。有学者认为只有在那些因肠粘连肠梗阻反复手术，至少是2次手术以后，由于粘连较重致腹腔剥离面较大时才考虑行肠排列术。文献报道有作者采用内排列治疗粘连性肠梗阻300例，无严重并发症发生，也未见肠梗阻再发，效果令人满意。粘连性肠梗阻手术治疗的主要方法是粘连松解，若合并肠坏死则行肠部分切除术。传统的开腹粘连松解手术在术后仍有较高的复发率，其原因可能与再次开腹手术时肠管暴露、浆膜干燥，纱布等异物刺激以及术后切口疼痛限制了病人的早期下床活动有关。由于腹腔镜手术切口小、疼痛轻、异物刺激少、术后可早期下床活动，以及密闭的腹腔对肠管浆膜的保护等减少了促成粘连形成的因素，有助于预防粘连的发生，而腹腔镜所具有的直观探查功能也有利于疾病的诊断，因此腹腔镜粘连松解术近年来倍受重视。我们曾报道对42例腹腔内粘连患者行腹腔镜粘连松解术，除2例盆腔广泛粘连未予手术治疗外，均顺利完成手术，近期疗效满意。束带样粘连或膜状粘连是腹腔镜松解术的最佳适应症，术中腹腔内喷洒防粘连制剂则有利于预防复发。手术操作时切口应尽量远离原手术疤痕，必要时可开放式建立气腹。腹腔镜肠切除术包括腹腔镜辅助下小肠切除术和全腹腔镜下小肠切除术，后者因需加用吻合器，费用较昂贵，技术上也有一定难度，目前临床上处探索阶段。2008年05月11日18810
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