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蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 发表在《武警医学》08年第4期关键词：肠粘连 影像诊断 气腹造影 螺旋CT 腹腔镜腹腔粘连主要由于腹腔内的创伤、出血炎症、感染、异物刺激等所形成，是相伴机体组织愈合机制的必然过程（1）。腹腔内粘连可分为和腹壁粘连的壁性粘连和脏器间的脏性粘连两类。腹壁手术切口粘连最为常见，网膜、肠管是最常见的粘连器官。粘连形式主要有膜性片状粘连、纤维索带状粘连、组织愈着性粘连、团状挛缩状等。粘连形成后，可毫无症状，也可表现为腹壁牵扯痛，由于腹腔内这些粘连绝大多数是和肠管相关的，且主要症状也和肠运动功能障碍有关，临床上常以肠粘连代称之。超声、放射、CT、磁共振等影像学技术的发展，大大提高了外科疾病的诊疗水平，然而肠粘连的诊断进展依旧较少。目前对肠粘连主要有以下几种诊断模式：（1）根据慢性腹痛、机械性肠梗阻反复发作病史的相关表现；（2）根据腹腔内脏器运动受限的影像间接反映；（3）根据腹腔内粘连的直观影像；（4）腹腔镜检视和（5）腹腔探查直观检视。现就这方面的现状作一介绍。1、 术后慢性腹痛和机械性肠梗阻反复发作是肠粘连的主要判定依据肠粘连使相关的肠管发生牵扯、扭曲甚至成角，曲折度加大，肠管的腔道发生不同程度的狭窄，肠内容物的运动阻力加大，可导致消化功能不良，发作性腹部绞痛，在肠道功能紊乱时容易转化成机械性肠梗阻。粘连本身就可以压迫束缚肠管，它将肠管牵拉成条索状，腹腔为此分割成许多小的间隙，成为游离的大腹腔里其它肠管运动的羁绊，是发生腹内疝肠管绞窄的病理基础。手术是腹腔创伤最常见的原因，小肠、大网膜和腹壁切口的粘连最多见。患者可时常感受到腹壁切口周围的慢性牵扯痛，尤其是躯体背屈腹壁活动加大时更加明显，而称之“大网膜粘连综合症”（2）。肠管的运动障碍是肠粘连症状的常见原因，患者表现出阵发性的腹部绞痛，常伴有腹胀便秘，随着肛门排气排便的出现而缓解（3）。机械性肠梗阻反复发作的患者，消化道钡餐能显示出肠管受粘连压迫或牵拉成角的狭窄处，在排除其他致病因素，结合有明确的腹部手术外伤史，临床上通常作出肠粘连的推测性诊断（4）。 腹部CT扫描若能发现梗阻扩张肠管和正常肠管的口径相接的“拐点”，又未发现其他病变的存在，高度提示肠壁外存在粘连索带对肠腔的压迫，间接支持肠粘连的诊断（5）。2、 根据腹部内脏运动受限的影像间接反映腹内粘连的存在腹腔内正常光滑湿润，脏器间可以相互无障碍地滑动。网膜、小肠、乙状结肠等游离度较大的器官活动范围大，肝胆脾胃等与膈肌相连的脏器可随呼吸上下移动，一旦粘连形成，这些部位脏器的运动受限，在X线、超声等影像实时监测下，观察腹内脏器与腹壁或腹内脏器相互间的移动度，就可以间接反映腹内粘连的存在。超声检查以重复性好和无创性的特点，临床报告日渐增多（6～8）。刘嘉林等对60 例有开腹手术史拟接受腹腔镜手术患者采用自身对照，术前应用超声检测患者脐部、腹部切口下腹腔脏器的滑动情况，判断有无粘连，与腹腔镜术中所见脐孔、腹部切口下粘连结果比较，结果基本一致。王光霞等应用超声检查粘连性肠梗阻患者87例，依据肠壁与肠壁粘连相贴或肠壁与前腹壁粘连相贴，在深吸气或肠蠕动时粘连的肠壁有无分离现象来判定肠粘连，和腹腔镜或开腹探查术所见对比，结果较为满意。国外学者用核磁共振检测腹腔脏器滑动，据此判断腹腔粘连存在，并认为效果优于高分辨率的超声检查，均属于间接影像的定性诊断（9，10）。3、 腹腔内粘连的直接影像腹腔内粘连由于位置的不确定，粘连带纤细，在结构空间、组织密度、声学性能上和周围组织关系无差异，通常的影像学技术难以显现成像。通过引入特殊的介质进行造影，增强对比度是显示腹腔内粘连的正确思路。国内外已有腹腔内注水，超声直接显示盆腔粘连光带的介绍（11）。但操作繁复，直观性差，临床实用性不好。国内外也有人工气腹造影后进行X线或CT检查，对胃癌切除可行性进行分析和临床分期（12～14），协助妇科疾病的诊断（15）。气腹使平卧位的腹壁向前膨起，将腹内脏器压向后腹壁。肠管与腹壁切口的粘连得以拉伸展开，CT扫描数字影像灵敏度高，可三维定位成像，气腹的背景对比度高，理论上可以直观显示肠粘连的存在影像。依据这一假定，笔者1年来进行了人工气腹造影腹部CT检查诊断术后肠粘连的初步研究（16），对15例术后肠粘连疑似患者在肠梗阻缓解期，腹腔内注气，进行气腹造影CT平扫。选择肺窗位成像，清晰地显示出与腹壁相连的正常的组织结构如肝圆韧带和镰状韧带、病理的腹壁肠管网膜粘连的形态特征。肠管表现为厚壁的管状结构，气腹下呈现出典型的“双壁征”，根据粘连局部肠管壁的厚度、粘连带的形态和密度，就此判定是纤维机化的致密粘连，还是疏松脂肪组织的膜状粘连。造影前适量口服低浓度的泛影葡胺，有助于更清晰地分辨肠管。多平面重建图像的三维动态观察，能立体化地显示出腹壁粘连的结构、类型、分布和范围等信息，术前影像和之后进行的腹腔镜肠粘连松解术所见粘连的病理特征完全吻合。射线的透视功能弥补了腹腔镜直视的不足， CT影像能发现包被在网膜组织下的粘连肠管，判定粘连肠管壁是否与腹壁直接粘连及范围，这方面有其特有的价值，对腹腔壁性粘连的松解手术有预判指导作用。对于内脏型的粘连，气腹造影未能发现特征性影像。4、 腹腔镜检视腹腔镜检常常是诸多不明原因的慢性腹痛的最后诊断方式，检视腹腔内粘连直观可靠，等同于开腹探查，可视作诊断的金标准。对腹壁与腹腔内组织脏器间的片状或索带状粘，腹腔镜检可同时进行肠粘连的松解治疗，由于避免了开腹手术切口的损伤和缝合线结等异物存留，器械入口远离粘连病变高发区，腹腔不开放暴露，术后可早期下床活动，胃肠功能恢复快，和开腹手术相比，引发腹腔内再粘连的概率大为降低。腹腔镜术这些微创的特点，尤其适用于腹壁的局限性粘连的松解，使其成为现今术后肠粘连最看好的诊疗手段（17～21），随着腹腔镜技术的发展和成熟，对非梗阻期的肠粘连或肠梗阻早期腹胀尚不显著时，临床上进行主动的外科诊疗越来越多。腹腔镜检查需要特殊麻醉，临床应用上和治疗高度连锁，诊断的实用性不大。造气腹和置入腹壁Trocar时，可因腹壁粘连导致腹内脏器的损伤。术前对手术的难度不能有较客观地预判，对腹腔内组织之间的深部愈着性粘连病例，腹腔镜检视能力较差，操作也受较大的技术限制，容易造成医源性损伤。这些因素都限制了肠粘连的腹腔镜诊疗应用。因此术前确切地评估腹腔粘连的形态特征，对提高腹腔镜诊疗效果有着重要的意义。5、 腹腔探查直观检视对症状持续存在的不典型病例，无法排除原发疾病的存留和手术其他相关并发症，开腹探查无疑是腹腔粘连检视和处理的的最后手段。由于肠粘连开腹手术再粘连的概率高达67%~93%，术中术后虽有相当多的手段来预防术后肠粘连的发生，迄今尚不能显著避免它的发生（22～28）。手术时“没有分不开的粘连”的说法并不夸张，但棘手的是术后还会形成新的粘连，医患双方又受困于相同的问题。因此手术多是机械性肠梗阻保守治疗无效时被动进行的。肠粘连可以长期无症状，也可表现慢性腹痛，或引发机械性梗阻。由于缺乏客观微创的检查手段，长期以来，人们对术后肠粘连的发生发展、演化变迁过程，认识非常有限。肠管间成团的粘连发生梗阻一般不易发生绞窄，中西医保守治疗的成功率高，而手术松解困难较大，容易发生手术肠管破裂等副损伤，发生再次粘连机会大（29）。而腹壁的局限性粘连相对脏性粘连，肠襻发生扭转绞窄概率高。这些肠管常常是通过网膜脂肪组织粘连腹壁的，致密性粘连少见，无论是腹腔镜术还是开腹手术处理都较为简单。气腹造影CT检查的技术方法，能直观显示出肠管与腹壁粘连的部位、类型和范围，填补了腹腔粘连的直观影像学方面的空白，将肠粘连的临床诊断由臆诊提高到确诊的水平，对临床手术病例的选择、预判手术的难度，都有极大的价值。由于它具有客观、可重复性、测量手段的可操作性的特点，功效上等同于腹腔镜检，是预防腹盆腔术后粘连有效性评价临床终点的理想选择（30）。参考文献：1． 刘俊英，曾广仙，郑勇斌 等. 创伤性肠粘连形成过程中腹膜组织变化的形态学观察 .中国体视学与图像分析， 2003， 8（ 2 ）：972． 华积德. 现代普通外科学. 北京：人民军医出版社，1999.545.3． Bjorg-Tilde S F, Jonas F, Stein A L et al． Long-term prognosis after operation for Adhesive Small Bowel Obstruction ． Annals of Surgery， 2004，240：（2）1934． 单世光. 基本外科学. 北京：中国协和医科大学出版社，2001.345~3485． PetrovicB， Nikolaidis P， Hammond NA et al． Identification of adhesions on CT in small-bowel obstruction． Emerg-Radiol， 2006 ，12(3) : 886． Tan HL， Shankar KR， Ade-Ajayi N et al． Reduction in visceral slide is agood sign of underlying postoperative viscero-parietal adhesions in children． J Pediatr Surg， 2003， 38(5)：7147． 刘嘉林，余小舫，鲍世韵 等. 有开腹手术史患者腹腔镜术前超声判断腹腔粘连的价值 . 中华消化内镜杂志，2006, 23 （1）： 198． 王光霞，王伟，李佟 等 .粘连性肠梗阻的超声诊断. 中国中西医结合外科杂志，2006， 12（3）：2019． Lienemann A，Spreneger D， Steitz HO et al． Detection and mapping of intraabdominal adhesions by using functional cine MR imaging： preliminary result．Radiology，2000，217：42110. 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蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 患者：2004年4月份阑尾炎手术后腹胀，腹痛。化验、用抗生素点滴。武警总医院普通外科蔡晓军：为阑尾术后肠粘连患者咨询的答复你家人4年前阑尾手术后腹痛、腹胀，发生术后肠粘连的可能性大，可以来我院作气腹造影检查，不仅可以了解腹腔是否有粘连，而且还可以判定粘连的部位、严重程度、是否能手术治疗，效果如何。当然这些都只能等待检查结果出来，进行分析后才能做出答复。目前常规的放射、超声、CT、磁共振均无法检查出腹腔粘连的情况，中药调理和物理理疗,都无明显效果，采用腹腔镜手术松解粘连是现代医学最寄予厚望的治疗手段，但不适宜的病人强行手术，会有进退失据、骑虎难下的风险。所以弄清病情后再确定治疗方案，较为稳当。2009年02月11日49109
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蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 该文以《肠粘连：我不会在当替罪羊》发表在健康报2008年9月16日第8版知识与健康栏目 肠粘连的自述（2010年1月重写） 亲爱的读者，我叫肠粘连，由于肠梗阻的缘故，现在大家都认定我是个坏孩子。你明白我的身世吗？了解我的过失和悔恨吗？知道我对今后生活的期望吗？要是想了解我关心我，就请听听我的诉说吧。 正常腹腔表层覆盖了一层又薄又亮的腹膜，腹腔内的脏器表面也是被腹膜包裹的，腹膜间有少量的润滑液，这样脏器就能相互滑动，彼此谦让，各尽职守。我的学名是腹腔内粘连，指的就是脏器与腹壁、脏器与脏器相互间的腹膜粘附在一起的状态。当腹腔里有炎症、损伤、感染和缺血等异常后，就可能会有我的存在，尤其是腹部手术后可能性更大，为此医学上就给我个“术后肠粘连”的大号。我个性就喜欢拉拉扯扯，将肠管、网膜这些兄弟哥们纠集在一起，搞些小团体的动作，这些毛病通常不算出格，一般也不碍事。凡事都有个限度，若是粘连的哥们只知道自身的利益，抱团抱得太紧了，也会让人难受肚子疼。要是在饮食不节或是肠道功能紊乱时，还不肯谦让顾全大局，真会闹出惊天动地的动静来，造成胃肠道这条生命要路的堵塞不通，也就是发生了肠梗阻，这种肠梗阻被专称为粘连性肠梗阻，有时会产生致命的后果。就这样默默无闻的我一夜成名了，医生们现已认定我是造成肠道“交通堵塞”的罪魁祸首，所以大家都叫我肠粘连，真名反而不为人知了。 由于我的隐身技术高超，为人低调，无论是超声啊、放射线啊还是CT、磁共振等高科技手段都没法叫我现形。靠剖腹探查或是腹腔镜检查是能找见我，但代价太大得不偿失没人愿意这样做。我做坏事通常是不留痕迹的，所以总叫人捉摸不透，为此我还挺得意的，因为现在是法治社会，医学也讲循证治疗，没有证据你咋定我的罪。比如说肠梗阻发生时，医生首先就想到是不是肿瘤、炎症、畸形等这些哥们干的，只怪他们个性太张扬了，容易被人识别。即使是排除他们的嫌疑后，怀疑是我干的，也只是说说而已，并没有人和我较真。为什么会这样呢，你别小瞧我，我真有些蒸不烂煮不熟的硬功夫，到现在不仅无药可治，甚至连预防我的方法也没找到。我还有股死缠烂打的流氓劲，谁要是硬来分开我，我会较劲再粘上跟他没完，医生是人他也怕啊。因此往往是只要我不逼出人命，医生们就不敢拿手术刀来和我较真。我也不是那样张狂，往往是闹腾一阵见好就收，也就彼此心照不宣，相互避让以息事宁人，省得大家都尴尬难受。我知道自己对医生们只要隐藏好，不留证据，尽量不正面交锋，他们只能睁一只眼闭一只眼，得过且过，这样我就能长期在病人的肚子里偷着乐。苦得我的病人是哑巴吃黄连，由于缺乏证据而投诉无门，许多人都快成精神病了。由于医生们的不作为，又没有什么对我有效的药物，只能任由我折腾了。不过任何事情都有两方面，手术后的很多病痛，实际上并不是我的过错，许多不求甚解的医生，不分青红皂白地都归罪到我的身上。我无法现身来表白我的清白，只好任由别人把脏水泼在我身上，常常成为腹部术后各种得不到解释病症的替罪羊。 现代医学的快速发展，使我这种不明不白替人做冤大头的现状终于有了变化。07年初北京武警总医院普通外科的大夫，创建了“气腹造影CT检查”的方法，破了我的隐身术，将长期遮掩我的面纱给揭去了，还我本来面目。这种方法简便而且安全，不需要麻醉，很容易完成，相当于做了次静态的腹腔镜检查。要知道真正做腹腔镜检查的规矩太多且烦人啦，必须是全身麻醉，只能在手术室完成，而且创伤性也多得去了。和镜检只能看见我暴露的外表相比，气腹造影CT检查不仅是全景像，而且还入木三分。它能够透视，将我的层次结构看得明明白白，这对手术治疗是非常重要的。直到这时，医生才知道我坏到了什么份上，是不是还可以做手术把我教育好“修”正过来。因为我也不见得就是铁板一块，有些时候粘连就那么点，可却坏在关键部位，通过腹腔镜手术将我分离开来，只要方法得当，我也就洗心革面重新做人，不再犯粘连的老毛病。讲真心话，大家对我的了解实在是太少了，其实一开始我并不是一个坏孩子，不是我表功，要是没我腹腔里的伤口就没法愈合。我自己都不知道后来是怎样走上了邪路，给病人带来无尽的麻烦，惹得人人讨厌。现在我只恨过去太不善于表现自己，所以人们看不见我，无法在关键的时候来帮助管教好我。江湖游医们也就是利用我无法现身自辩的弱点来行骗，他们吹嘘的各种神药，实际上对我丝毫无损，可病家还在那儿一个劲的吃啊吃啊，真让我既着急又无奈。 手术后的许多并发症根本就和我无关，长期以来却背负了各种骂名，让我郁闷了许多年。现在我真开心，有了气腹造影检查可以验明正身了，我好比得到了个身份证，可以堂堂正正地当“病”，清白为人了，再不会让人随便 “忽悠”了。也真心希望医生们弄清我是什么时候开始变坏了，找出治疗和预防的好办法，让我只做善事不做坏事，这样我也有个好的名声和归宿。2008年08月29日25213
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