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李国逊主任医师 天津市人民医院 肛肠疾病诊疗中心 101. 何谓肠扭转综合征？肠扭转综合征（volvulus syndrome）系指末端回肠与乙状结肠互相缠绕、扭结而产生的一组肠梗阻症候群。它可致肠道循环受阻以及肠腔的部分或完全性闭合以产生闭襻性肠梗阻。本征主要发生在中老年人，45岁以上的人最常见，男性发病率高于女性。盲肠扭转和横结肠扭转则极少见。 其发病原因不明，可能与解剖变异有一定关系。即末端回肠与乙状结肠均具有过长的系膜，其一端牢固地固定在后腹膜上，这就造成了一段肠管易于旋转活动的条件，由于翻身和肠腔大量积物的重力作用，可使一肠管缠绕于另一肠管，造成互相扭结，且愈扭愈紧，不能自行复位，严重者可出现绞窄性肠梗阻。Cohn等人认为，一个肠扭转的形成必须具备二个要素：①腹腔内有自身移动的过长的结肠节段；②必须有肠节段固定点相互接近闭合作为可能发生肠扭转的主焦点。亦有人认为，长期便秘和排便习惯不良可作为乙状结肠扭转的诱因。 本征具有一般肠扭转肠梗阻的临床表现，起病急骤、发展迅速。患者中下腹有阵发性剧烈绞痛、腹胀，排便排气停止。中期以后可出现恶心呕吐，呕吐物为胃肠内容物。如出现绞窄时，则上述症状加剧，甚或坏死穿孔出现弥漫性腹膜炎、中毒性休克和体液电解质紊乱的症状与体征。 由于肠扭转有复发倾向，且易造成绞窄和坏死，出现弥漫性腹膜炎、中毒性休克和严重的代谢紊乱而死亡。因此一经确诊，应及早手术治疗。有实验表明，抗生素可延长实验诱发绞窄性肠梗阻动物的生命，然而抗生素在人体肠梗阻中的效能未获得明确的证明。有人报告，无并发症的本征患者，在24小时内行手术治疗者，死亡率约为1%。而伴有肠坏疽的死亡率则可高达4.5%～31%。102. 肠痉挛(婴儿肠痉挛)是怎么回事？有哪些原因可以导致肠痉挛？肠痉挛是由于肠壁平滑肌阵发强烈收缩而引起的阵发性腹痛，是小儿急性腹痛中最常见的情况。在小婴儿，可从哭吵的程度和强度来了解是否存在肠痉挛。其原因包括：（一）胃肠道因素： (1)肠道气体产生过多：肠道气体有四大来源：吞下的气体、中和胃酸产生、从血中弥散而来以及细菌发酵产生；(2)肠道动力增高；(3)胃肠道激素；(4)饮食因素：一些研究显示，母乳喂养儿发生肠痉挛与母亲饮用奶有关，食物过敏可能是肠痉挛发生的一个原因；(5)其他因素（二）非胃肠道因素。103. 肠痉挛(婴儿肠痉挛)有哪些表现？要做哪些检查？在小婴儿，肠痉挛发作时主要表现为持续、难以安抚的哭吵。主要表现为哭闹不安，可伴有呕吐、面颊潮红、翻滚、双下肢蜷曲等症状。哭时面部潮红，腹部胀而紧张，双腿向上蜷起，发作可因患儿排气或排便而终止。在小婴儿则可反复发作并呈自限过程。 需要做的常规检查包括：1.血常规；2.便常规；3.生化全项；4.腹透。104. 肠痉挛(婴儿肠痉挛)有哪些治疗？可根据肠痉挛的评分结果决定治疗。评分参照哭吵的强度和持续时间、哭吵的伴随症状、父母对孩子哭吵的看法。如果哭吵与肠痉挛有关，但哭吵不剧用第一、第二级治疗方案；如果是严重肠痉挛者，采用第三级治疗。（一）第一级治疗：给孩子以抚慰，摇动孩子，减低环境噪音，用热水袋捂婴儿腹部；对家长给予支持和关心；可服用中药或二甲基硅油。一些中药具有解痉作用，服用中药(洋甘菊、马鞭草、甘草、茴香、香峰草及薄荷组成的粉末)7天后，肠痉挛改善，但夜醒次数未见减少。二甲基硅油是一种非吸收性药物，通过改变气泡表面张力，使气泡融合或弥散，促进气体排出，对人体无副作用。试图用它来减少肠道气体。但有关它的研究结果并不一致。用二甲基硅油与安慰剂做自身交叉对照研究，1/4到2/3患儿症状有改善，但与安慰剂相比，无明显差异。其他减少肠道气体的药物如活性碳、α-半乳糖苷酶能吸附气体或帮助消化高纤维素食物，减少发酵产气，但目前对肠痉挛的疗效尚不肯定。（二）第二级治疗：即药物治疗。可用解痉药如西托溴铵，能阻断平滑肌的毒蕈碱型受体，还可直接作用于平滑肌，解除平滑肌痉挛。无效者可用盐酸双环胺，它作为一种抗胆碱能药物，具有阿托品样的解痉作用，并有一定的中枢安定作用，在治疗婴儿肠痉挛方面有一定的疗效。但近来有研究发现，6个月以下的婴儿用此药可发生呼吸暂停，使此药的应用受到限制。至今尚无一种完全有效的药物来治疗肠痉挛。（三）第三级治疗：改变饮食和/或药物治疗。母乳喂养的母亲不食用牛奶、奶制品、鱼和蛋；人工喂养儿给予豆奶或水解酪蛋白的奶方，能明显改善婴儿肠痉挛。对于CMPI引起的肠痉挛者，去除牛奶蛋白，改用豆奶或水解蛋白后，71%到88%的患儿症状有改善。由于药物治疗(如盐酸双环胺)有一定的副作用，而且有时疗效不理想，饮食改变可能比用药更适宜。105. 什么叫肠旋转异常？肠旋转异常是指在胚胎期的中肠发育过程中，以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常，使肠道位置发生变异和肠系膜附着不全，从而引起肠梗阻或肠扭转。大概在每6，000个出生婴儿中有1例。多数在新生儿期出现症状，少数在婴儿或儿童期发病。男性发病率比女性高1倍。 如果肠管的正常旋转过程，在任何阶段发生障碍或反常，就可发生肠道解剖位置的异常，并可发生各种不同类型的肠梗阻，产生各种复杂的病理情况。 肠道位置异常的病理机制是：①胚胎期肠管旋转障碍或旋转异常，包括脐环过大、中肠不发生旋转、旋转不完全、反向旋转；②肠管发育不良；③结肠系膜未附着，呈背侧总肠系膜；④由于肠管发育障碍或肠系膜固定不全，近端结肠或小肠袢继续旋转而形成肠扭转。 胚胎期肠旋转异常的类型有：（一）中肠未旋转：中肠在退回腹腔时未发生旋转，仍保持着原始的位置，小肠与结肠均悬挂于共同的肠系膜上，肠系膜根部在脊柱前方呈矢状面排列，常伴有脐膨出及腹裂畸形。（二）肠旋转不完全：肠袢旋转90°后停止，小肠悬挂于腹腔右侧，盲肠和近端结肠居于腹腔左侧，阑尾位于左下腹，为常见的旋转异常。十二指肠下部不与肠系膜上动脉交叉，而位于肠系膜根部右侧，不存在十二指肠空肠曲，末端回肠自右侧向左进入盲肠。升结肠在脊柱前方或左侧，十二指肠、小肠及结肠悬垂于共同的游离肠系膜上。结肠本身的发育使横结肠横位，近端结肠的肝曲呈锐角向右侧伸展，十二指肠与近端结肠有盘绕。（三）肠旋转异常Ⅰ型：肠袢旋转180°后停止，十二指肠下部在肠系膜根部后方，盲肠和升结肠位于腹部中线，并有片状腹膜粘连带或索带，跨越于十二指肠第二部的前方，附着于右侧腹后壁。当近端结肠发育停顿时，盲肠在十二指肠前方的脊柱右侧，压迫十二指肠。（四）肠旋转异常Ⅱ型：如反向旋转或混合旋转。（1）中肠在反时针方向旋转90°后，又按顺时针方向再旋转90°～180°，使十二指肠降部位于肠系膜上动脉的前方。（2）结肠近端向右移行，全部或部分居于十二指肠和肠系膜前方。（3）近端结肠及其系膜向右移位时，将小肠及肠系膜血管均包裹在结肠系膜内，形成结肠系膜疝，升结肠系膜构成疝囊壁，囊内小肠可发生梗阻。（4）中肠在顺时针方向旋转180°后，横结肠走行于腹膜后，小肠与升结肠位置正常，横结肠在其后交叉，十二指肠下部位于前方，如中肠继续按顺时针方向旋转180°，则形成以肠系膜根部为轴心的肠扭转，盲肠移位左侧，十二指肠位于右侧。 （五）总肠系膜升结肠系膜未附着于腹后壁是中肠旋转不良的合并异常，它也可以是正常肠旋转的单独异常。此时，肠十二指肠下部位于肠系膜上动脉后方，十二指肠曲位于腹部左侧。呈总肠系膜时肠系膜根部形成细柄状，自胰腺下方伸出呈扇形散开，升结肠靠近右侧腹壁，但无粘连。若升结肠系膜部分粘着于后腹壁，则盲肠与相邻的升结肠游离。 合并畸形：占30%～62%。半数为十二指肠闭锁，其它有空肠闭锁、先天性巨结肠、肠系膜囊肿等。106. 肠旋转异常有何表现？肠旋转异常可以导致三个临床问题：①肠扭转；②十二指肠梗阻，包括急性和慢性；③腹内疝。发病年龄不定，以新生儿为多，约占80%病例，部分病例在儿童或成人期始出现症状，也有少数病例无临床症状，系在X线检查或其他手术时侧尔发现。 婴儿出生后有正常胎便排出，一般常在第3～5天出现症状，主要表现为呕吐等高位肠梗阻症状。间歇性呕吐，呕吐物中含有胆汁，腹部并不饱胀，无阳性体征。完全梗阻时，呕吐持续而频繁，伴有脱水、消瘦及便秘。如若并发肠扭转，则症状更为严重，呕吐咖啡样液，出现血便、发热及休克，腹部膨胀，有腹膜刺激征。必须早期作出诊断，及时救治。 婴幼儿病例多表现为十二指肠慢性梗阻，症状呈间隙性发作，常能缓解，表现为消瘦，营养发育较差。亦可发生急性肠梗阻，而需紧急治疗。 约有20%病例伴有高胆红素血症，原因尚不清楚，可能是因胃和十二指肠扩张，压迫胆总管所致。可能因门静脉受压和肠系膜静脉受压，使其血流量减少，肝动脉血流代偿性增加，使未经处理的间接胆红素重回循环。同时由于门静脉血流量减少后，肝细胞缺氧，酶系统的形成受到影响之故。 107. 如何明确是肠旋转异常？ 凡是新生儿有高位肠梗阻的症状，呕吐物含有大量胆汁，曾有正常胎便排出者，应考虑肠旋转异常的诊断，可作X线检查加以证实。腹部平片可显示胃及十二指肠扩大，有液平面，而小肠仅有少量气体充盈。钡剂灌肠为主要诊断依据，查证盲肠的位置，位于上腹部或左侧腹部可确诊。但盲肠游离或钡剂充盈肠腔可使盲肠位置下移，因而盲肠位置正常，不能排除肠旋转异常。当肠旋转不良、十二指肠闭锁或狭窄和环状胰腺三者均有高位肠梗阻表现而鉴别有困难时，不宜进行过多检查，应早期手术探查。 较大婴儿和儿童病例在发生不完全性十二指肠梗阻时，可吞服少量稀钡或碘油进行检查，可见造影剂滞留于十二指肠，仅少量进入空肠，偶见十二指肠空肠袢不循正常的弯曲行径而呈垂直状态。如显示复杂的肠管走行图象，提示合并有中肠扭转存在。108. 肠旋转异常如何治疗？无症状者不宜手术，留待观察。有梗阻症状或急性腹痛发作是手术指征，均应早期手术治疗。有肠道出血或腹膜炎体征，提示发生扭转，必须急症处理。 手术作腹部横切口，充分显露肠管。术者必须对此类畸形有充分的认识，才能理解术中所显露的异常情况，而给予正确处理，否则会不知所措而错误处理，以致症状依旧。在判断肠管情况时，应注意十二指肠下部与肠系膜根部的关系，了解近端结肠局部解剖位置，整个肠管常需移置腹腔之外，将扭转的肠管按顺时针方向复位之后，始能辨明肠旋转异常的类型。 肠管位置正常，但有总肠系膜时，应将盲肠从升结肠固定于右外侧的腹膜壁层。为了防止结构的异常活动，使小肠不致于嵌入结肠系膜和后侧的腹膜壁层间引起梗阻，可将升结肠系膜从回盲部至十二指肠空肠曲斜行固定于背侧的腹膜壁层。 肠旋转异常Ⅰ型及Ⅱ型时，松解膜状索带和粘连，彻底解剖十二指肠，游离盲肠，以及整复扭转的肠管，使十二指肠沿着右侧腹直下，小肠置于腹腔右侧，将盲肠和结肠置于腹腔左侧部（Ladd术）。常规切除阑尾，以免今后发生误诊。 横结肠后位时，多因反向旋转之故，整复要求将扭转的肠管按反时针方向旋转360°，使腹膜后的横结肠转到肠系膜根部的前方，并将盲肠与升结肠固定于右侧腹膜壁层，肠系膜血管前方的十二指肠下部移位到腹部右侧，防止受压，解除反向旋转所致的肠系膜静脉淤滞，使恢复通畅。 随访的结果可以证明手术疗效是否良好，虽然小肠系膜仍属游离，按理有可能复发肠扭转，但临床经验证明罕见有复发者，但有时遗留间歇性腹痛，有顽固的消化吸收障碍，引起贫血、血浆蛋白质偏低。切除坏死肠管后的营养吸收障碍，视残存肠管的长度和功能而定。死亡病例多数合并有其它畸形。109. 什么是消化吸收不良综合征？哪些原因可以导致消化吸收不良综合征？消化吸收不良综合征明显不是一个单一性的疾病，它是一群疾病的组合，凡是可导致脂肪、蛋白质、碳水化合物、维生素、电解质、矿物质和水消化吸收障碍的任何一种紊乱，均可列入这一综合征的范畴，其主要临床表现为腹泻、腹痛等。消化吸收不良不仅是腹腔的口炎性腹泻、热带口炎性腹泻和其他小肠疾病，而且也可以是胰腺酶缺乏、胆盐缺乏、二糖酶缺乏、消化道手术后异常、内分泌紊乱和药源性疾病。 具体来说其原因可以包括：（一）胰腺酶缺乏：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除、囊性纤维化；（二）盐缺乏：胆道梗塞、肝合成减少（如慢性肝炎、肝硬化）、克罗恩病、回肠切除、由于郁滞所致的的空肠细胞过度生长（如手术产生的“盲襻”、糖尿病性自主性胃性病）；（三）二糖酶缺乏：乳糖和其他二糖酶的缺乏；（四）小肠疾病：广泛的手术切除（如肥胖者作空肠旁路手术、外伤后）、放射性肠炎、肠道局部缺血、热带性口炎性腹泻、Whipple氏病、原发性肠淋巴瘤、血内丙种球蛋白过少、疱疹样皮炎、嗜酸性胃肠炎、淀粉样变性、寄生虫病、肠淋巴管扩张、葡萄糖-半乳糖吸收不良；（五）消化和吸收的多项缺陷：胃切除术后、糖尿尿、内分泌病（Addison病、甲亢、Zollinga-Ellison综合征）、类癌瘤、系统性肥大细胞疾病、硬皮病；（六）药物：泻药、秋水仙硷、消胆胺、对氨基水杨酸（PAS）、新霉素等。 还有人提出，幼儿乳糜泻和非热带性口炎性腹泻患者可能对含麦胶（俗称面筋）的食物异常敏感。小麦、大麦、燕麦等麦胶所含的麦胶蛋白（gliadin）可能对肠粘膜发生毒性损害。这种损害究竟是毒性反应、变态反应还是酶缺乏所致尚未明确。而热带性口炎性腹泻则与麦胶无关，但推测肠道中的某种异常病菌可能是疾病的激发因素。110. 消化吸收不良综合征有哪些表现？ 吸收不良综合征的临床表现，除了导致吸收不良的原发性疾病的特有症状和体征外，主要是各种各样营养素吸收障碍所引起的一系列病理生理改变。常见的症状和体征如下：（一）腹泻和腹痛：大多数患者的腹泻可为经常性或间歇发作，由于脂肪吸收障碍，可导致脂肪痢，其典型者的粪便为淡色、量多，油脂状或泡沫状，常飘浮于水面，且多有恶臭。脂肪酸和胆盐吸收障碍患者的腹泻可呈现稀便状。但临床上有5%～20%的病例可无腹泻，甚至表现出便秘的症状。腹痛多为胀痛，少有绞痛，常在排便前出现，可伴有轻度压痛及胃胀气。（二）消瘦、乏力、易疲劳：这是由于脂肪、蛋白质和碳水化合物吸收障碍致使热量吸收减少所致，但脱水、低钾、食欲不振也是重要因素。严重患者可呈现恶病质，体重减轻10～20kg以上。（三）维生素和矿物质吸收障碍的表现：铁吸收障碍可致缺铁性贫血。维生素B12和叶酸吸收障碍可致巨细胞性贫血。钙、镁、钾、维生素D吸收障碍可致感觉异常、手足搐搦，维生素K吸收障碍可使患者有出血倾向，出现瘀斑、黑便和血尿。维生素B族缺乏可致舌炎、口炎、口角炎、脚气病等。（四）水肿、腹水、夜尿、发热：主要表现为低蛋白血症，可出现周围水肿和腹水，水吸收障碍性夜尿症，由于吸收不良，免疫功能下降，故易于感染，可有发热表现。（五）牛乳不耐症：由于乳糖吸收障碍所致，表现为绞痛、胃胀气和腹泻。此种患者粘膜服糖酶水平可下降，Flat乳糖耐量试验阳性。2011年07月30日
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王伟涛主任医师 郾城区人民医院 肛肠科 肠扭转有什么症状 肠扭转具有一般肠梗阻症状，但发病急骤，疼痛剧烈、病员辗转不安，休克可早期出现。肠扭转以顺时针方向旋转多见，扭转程度轻者在360°以下，严重者可达2～3转。其症状因小肠或乙状结肠扭转略有差异。 小肠扭转：急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。 乙状结肠扭转：多见于老年男性，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。肠扭转需要做哪些检查 小肠扭转：腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢有等特有的征象。 乙状结肠扭转：X线钡剂低压灌肠往往不足500ml便不能再灌入。检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。如何治疗 （一）肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，一般应及时手术治疗。 （1）扭转复位术：将扭转的肠袢按其扭转的相反方向回转复位，还需要解决预防复发的问题。 （2）肠切除术：适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断端作肠造瘘术，以后再二期手术作肠吻合术，较为安全。典型病例：患者男，65岁，肠梗阻16小时。术中见：乙状结肠、回肠扭转并坏死。顺时针扭转360°，乙状结肠坏死长度50cm，回肠坏死100cm，回肠部分切除吻合，乙状结肠造瘘术，术后中毒性休克。积极治疗，住院20天治愈出院。2011年01月28日6800
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