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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 一些恶性肿瘤细胞产生、分泌某种特有物质并释放入血或在组织中特异性表达或表达增加，在血或组织中可检查到这些物质的存在或其量的增高，反映肿瘤发生、发展，临床上用于恶性肿瘤的诊断和监测肿瘤对治疗的反应，由于其特征性地存在于某种恶性肿瘤细胞，因此称之为肿瘤标志物或肿瘤标记物。经典意义的肿瘤标志物包括血清肿瘤标志物和组织肿瘤标志物。通常所说的肿瘤标志物指血清标志物，目前临床上检测的大多是肿瘤相关抗原,主要有胚胎性抗原、糖原抗原、蛋白质抗原、酶类、激素类等，对恶性肿瘤的普查、筛选、诊断、治疗效果和预后判断有一定价值。组织标志物有分化标志物、增殖标志物、转移潜能标志物、癌基因和抗癌基因，对认识肿瘤类型和指导肿瘤治疗特别是靶向治疗有一定价值。一、肝胆胰系统常见肿瘤标志物不同的标志物和不同疾病的诊断筛查有一定关系。AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标，如果成人血AFP值升高，则表示有患肝癌的可能。当然阴性也不能完全排除肝细胞癌。CEA是一种重要的肿瘤相关抗原，70-90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性，胃癌 、胰腺癌、小肠腺癌、胆管细胞癌等也有较高的阳性率。CA19-9 是胰腺癌，胃癌，结、直肠癌、胆囊癌的相关标志物，是至今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌的阳性率也会很高。CA125常见于胃肠道肿瘤，卵巢肿瘤，对胃癌、卵巢黏液性囊腺癌，对胆道肿瘤、结直肠肿瘤、胰腺癌等有一定的敏感性。CA15-3升高常见于乳腺癌，但在乳腺癌的初期敏感性较低，其他恶性肿瘤如肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫癌、原发性肝癌等，也有不同程度的阳性率。CA72-4 是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，若与CA19-9及CEA联合检测可以监测70％以上的胃癌。CA242 是一种新的肿瘤相关抗原，当消化道发生肿瘤时，其含量升高。对胰腺癌、结直肠癌有较高的敏感性与特异性，分别有86％和62％的阳性检出率，用于胰腺癌和良性肝胆疾病的鉴别诊断及预后，也用于结直肠癌病人术前预后及复发鉴别。血清铁蛋白（SF）测定可作为疗效监测手段之一，特别是对AFP阴性的患者尤有意义。肝癌患者治疗有效者血清铁蛋白下降，而恶化和再发者升高，持续增高则预后不良。 二、肿瘤标志物的临床用途1、目前肿瘤标志物主要用于肿瘤的筛查和肿瘤患者的复查肿瘤标志物进行性增高有临床意义。如：术前因为AFP增高确诊为肝癌，手术后病理证实为肝细胞癌，如果手术后甲胎蛋白进行性增高，有肝癌复发的可能；当然，如术前AFP不高，这时AFP的检测就失去了临床价值。对于胰腺癌CA19-9也是如此。2、肿瘤发展程度及预后的判断如：AFP从低到高甚至达到肝癌诊断水平，虽未发现肝癌病灶，但说明可能肝癌正在进展，要密切观察。3、肿瘤治疗效果观察和评价等。如：AFP阳性的肝癌，手术切除或射频消融治疗后AFP降至正常，说明肿瘤切除彻底，反之说明体内尚有残存癌灶。对于胰腺癌CA19-9也是如此。三、肿瘤标志物的特异性有限，不可能100%的诊断肿瘤大多数肿瘤标志物并非肿瘤细胞所特有，而是由于肿瘤细胞表达量明显增加，从而与正常细胞之间存在量的差异而已。不同标志物敏感性和特异性不同。大多数肿瘤标志物敏感性高，特异性不高。1、肿瘤类型、组织结构、组织学分级、肿瘤分化分期等不同，肿瘤标志物的敏感性也不同。2、大部分肿瘤标志物特异性不高，所以肿瘤标志物增高不一定就是恶性肿瘤。有的正常细胞、非恶性肿瘤细胞也可能合成肿瘤标志物，非肿瘤性病变、治疗副作用导致分泌肿瘤标志物的组织损伤可出现假阳性。3、检查机构、检测试剂、方法、参考标准不同，其结果不同。因此，张继红医生提示：发现肝胆胰系统相关肿瘤标志物增高应到医院进行影像学检查以尽早查找可疑病灶，并进一步检查确诊；如没有发现可疑病灶，合理的选择是随访观察。在没有明确病理组织学诊断前，千万不要见到某项标志物轻度升高就认定为患了癌症,特别是对特异性并不高的肿瘤标志物。2019年08月19日
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范学顺主任医师 中日医院 肛肠科 俗话说十男九痔,确实得痔疮的人很多,尤其是中老年人,几乎都有或轻或重的痔疮,因痔疮发生大便出血的人也很多,很多人司空见惯,大便带血就觉得又是痔疮犯了,也不重视，耿误了治疗。 1.大便带血的原因很多 除了痔疮外,大肠癌、炎症性肠病、结肠息肉、肛裂、小肠出血等都会导致便血。 所以,不能理所当然地把大便带血当成痔疮。 发现便血后,一定要及时查明原因,查明原因是治疗的第一步。 2.是痔?还是癌? 主要有两种方法: 直肠指检:直肠指检能检查8~9cm的肠段,可初步鉴别痔疮与直肠癌,若指检可疑还要进一步做肠镜检查; 肠镜:肠镜可以对整段结肠进行检查,是发现肠息肉、癌症的重要手段。50岁以上没做过肠镜的朋友,尤其是有便血者须进行一次肠镜检查。 3.既往有痔疮的人,该如何警惕? 痔疮出血的原因是排便时粪便擦伤、挤压造成出血,血液多数是随着粪便排出后滴下来一般是便后滴血、便后手纸带血,一般不 与粪便混合,颜色多为鲜红色,少有粘液存在。 肿瘤出血的原因是肿瘤坏死,不断地出血或渗血。所以一般是混在粪便内,血液颜色稍暗,常混有粘液或脓液。 如果既往有将疮的人,出现消瘦、便秘加重或排便次数增多、便血性质改变时,也应该及时做肠镜检查。2019年06月27日1313
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宗华副主任医师 深圳市第三人民医院 胃肠外科 Q宗医生今天我想做个肠镜......什么？今天不能做？要预约？要准备？我今天都没吃早餐啊......做肠镜没那么简单！肠镜不用说，宗医生的粉都知道，是一种用来检查结直肠内部的可视化仪器。它可以用来评估结直肠肿瘤，明确出血部位，或者诊断一些肠道的其他疾病。在做肠镜之前需要做一系列的准备，不同的医院准备的方法可能有所不同，但目的都是为了清除肠道内的粪便，这样肠镜就能看清除肠道内的情况。因为这个肠道准备需要时间，做肠镜本身也需要时间，所以一般情况不可能开了检查单马上就能做，多数都要预约等待。肠镜检查要做哪些准备？肠镜的准备在检查的前一周就要开始。前一周做肠镜的前一周就开始要注意饮食。烹制好的蔬菜是没问题的，但要避免下面这些食物：一些谷物类，包括糙米、燕麦片，以及小麦面包坚果类种子类，包括芝麻等整粒的玉米生的水果和蔬菜做肠镜之前医生还会建议停止使用一些会导致增加出血风险的药物。比如降低血液粘稠度的药物，像华法林、氯吡格雷，还有非甾体类抗炎药物，像布洛芬、阿司匹林等。通常这些药物至少要停用三到七天才能做肠镜检查，其他的药物是否要停用也要咨询医生。前两天因为做肠道准备时要喝泻药，会大量腹泻，丢失体内的很多水分。这两天你需要多喝些水或者其他饮用品，以确保在肠道准备时不至于严重脱水。每天喝2000毫升的水可以避免出现脱水的情况。这两天也不要吃橙子和红色的食物，因为吃了这些食物后大便可能也是红色的，不好辨别是不是有便血出现。前一天为了达到最好的肠道准备效果，最好在做肠镜之前的24小时之内只进食清流食。这些清流食包括：肉汤咖啡或者茶，不能喝奶制品、豆浆等含有电解质的运动型饮料米汤、粥水、面汤等没有渣的果汁这一天吃什么、喝什么很重要，搞不清楚的可以问医生。医生会开出口服的肠道准备药物，一般都是导泻的冲剂，主要是清洁肠道用的，服用这类药物后会让人频繁的排大便，就像拉肚子一样的排大便，直至肠道内没有粪便残留。具体哪些药物，每个医院可能有所不同，用法当然也不尽相同，具体药物怎么用得听医生的。比如，有的是检查前一天晚上就喝完所有的药物，有的则是头天晚上喝一部分，剩下的在检查当天喝完。肠道准备可能会使人出现恶心、腹胀、口渴、头晕等不适。一旦出现这些情况，最好停止服用导泻药物，观察半小时，再慢慢饮用一些清流食，症状完全缓解后再开始恢复服用泻药。在做肠道准备的过程中，建议大家做好以下几点：不要离厕所太远裤子宽松，方便如厕喝完泻药以后要喝一些清水，用来去除口中的异味因为会频繁的上厕所，可以在肛门周围抹点凡士林，或者用婴儿湿巾，减少肛门的刺激如果拉出来是清澈的，或者略带黄色的清水，那么肠道准备就做到位了。如果平时就有便秘的问题，医生一般会建议用一些软化大便的药物，保证大便容易排出。当天在做肠镜之前，医生会询问你肠道准备的情况，是不是已经排干净大便，是不是拉出的是清水或淡黄色水样便。开始时医生会大致介绍检查的过程，一般也会有护士和麻醉医生，有什么疑问可以咨询他们。护士在你手上打针输上液，用来做肠镜时输入必要的药物。接着麻醉师通过输液针把麻药注入血管，你就会睡着了。当然你还是能自主呼吸，只是处于深睡眠状态，在肠镜操作的过程中不会有不适感。肠镜通过肛门插入直肠，开始检查大肠内部粘膜情况，如果发现异常，比如发现了息肉，医生会做活检，或者在允许的情况下直接切除息肉。在肠道准备非常充分，肠道内很干净的情况下，医生会尽可能的深入近端的肠管，直到小肠和大肠连接的部位。检查完成后，医生会将肠镜从肠道内拉出，麻醉师停止注入麻药，患者很快就苏醒了。醒来后你可能会有些困倦，或者感到站不稳，所以整个的检查过程中，都需要有人一直陪着你，直到送你返回家中。肠镜检查的结果检查完后，医生会告诉你有什么发现，会很快出具一份肠镜的报告。但如果检查过程中做了活检，报告就要等几天才能出得来，医生会交代清楚回来取报告的时间。如果肠镜发现了肿瘤，医生会建议进一步的治疗，可能需要在肠镜下做治疗，甚至要做外科手术。肠镜的风险肠镜一般都很安全。最危险的并发症是肠穿孔，穿孔时肠道的内容物会进入腹腔，这是很危险的。如果发生穿孔了，可能需要外科手术才能修补好穿孔部位。其他的可能风险包括活检或者息肉切除部位的出血。有些人会在肠道准备期间或者肠镜过程中出现不适感。宗医生虽然肠道准备有些辛苦，但这也是为了能够更确切的检查肠道。如果肠道准备不好，检查时看不清楚，医生有可能会建议做好肠道准备后再次检查。所以，还是坚持按医生嘱咐的方法做好肠道准备吧。如果检查过程中真的在发现了肿瘤，一定要按照医生的嘱咐进一步处理。这么多人都在转发，为什么你不能是其中一个？文丨宗华 图丨源自网络2018年07月13日28627
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叶庆华副主任医师 汕头市中医医院 肛肠科 当前恶性肿瘤已成为严重威胁人民生存质量的重要问题，根据《2012年中国肿瘤登记年报》显示，我国每年新发肿瘤病例约为312万例，每年因癌症死亡病例达270万例。 2015年全球范围内新增癌症病例1410万，820万死于癌症。中国癌症新增429.16万例，死亡281.42万例，其中肺癌和胃癌高居发病和死亡前两位。 由于国内肿瘤筛查受诸多因素影响，普查率普遍较低，肿瘤诊断主要靠医院门诊，但确诊时大多数是中晚期，所以治愈率很低，死亡率较高。少数早期诊断靠体检。每年单位体检、处级干部体检能发现少数肺癌、乳腺癌、妇科肿瘤、肝癌等，但因胃镜、肠镜没有纳入体检项目，加之大部分人员不愿意接受胃镜、肠镜检查，故消化道肿瘤如食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等很少能被早期发现。出现症状来医院检查确诊往往为时已晚。由于诊断不及时和缺乏个体化的治疗方案，癌症治疗的无效率达75％。 美国“2017癌症报告”，其中有一条，是令我们临床医生感到十分振奋的，那就是由于肠镜筛查的普及，使得美国的结直肠癌的发病率在过去十年，以每年3％的速度下降，换句话说：在美国，每年有数以十万计的老百姓，由于检查了肠镜，切除了结肠息肉，从而避免了转变成结肠癌的厄运，对于他们的家庭、亲人是多么值得庆幸的一件事。 结肠息肉是一种良性肿瘤，通常不会引起症状，所以有结肠息肉的人毫无知觉，只能通过结肠镜检查或其他检查时发现。结直肠肿瘤从良性到恶性，通常需要5-15年不等，（当然存在少数进展较快的病例），如能在早期发现，手术切除后，治愈率非常高（90％以上）。肠镜等筛查手段能有效发现早期肿瘤，正是它的普及，让美国显著降低了结直肠癌的发病率。胃镜筛查情况也大同小异。 美国推荐50岁以上人群进行肠镜筛查，2000年比例只有21％，2017年已经上升到60％以上。 综上所述，建议在我国，针对50岁以上人群，政府部门应该把胃镜、肠镜纳入常规体检项目，让体检人员自愿选择，让消化道肿瘤筛查逐渐普及，挽救更多的病人。同时医院、抗癌协会、媒体、各级各部门应多宣传，提高人们防癌抗癌意识，做到早预防、早诊断、早治疗，提高筛查率、早期诊断率、治愈率，降低死亡率。2018年02月01日7803
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符涛副主任医师 中日医院 普外科·胃肠外科 在之前的几期微科普中，我们重点介绍了胃肠肿瘤的危险因素及与之相关的不良生活习惯，很多朋友看完之前几期后都问了我相同的问题：不良生活习惯已经持续很久了，危险因素也接触了很多，那么如何知道自己是不是已经罹患肿瘤或者癌前病变？怎么样的症状会提示有大问题？针对这些疑问，本期的微科普将继续深入探讨，重点介绍胃肠肿瘤的早期症状与筛查，来解答大家的疑惑。其实，癌症绝非是绝症，早期的胃癌、结直肠癌治愈率是非常该高的，之所以很多人会认为胃癌、结直肠癌意味着无药可救，是因为大多数患者一经诊断已经是进展期，而进展期的肿瘤治疗效果是非常有限的。1.胃肠肿瘤的早期发现，生与死亡的一线之隔东亚做为胃癌高发地区，是全世界胃癌治疗的主战场。而中日韩三国则是东亚胃癌高发的主要战区。中国每年约有679100例胃癌新发病例，约498 000人死于胃癌。究其根本五年生存率非常低的主要原因之一是80%以上的病例在被诊断时已处于进展期阶段。同样做为胃癌高发地区的韩国和日本，由于实行了政府支持的胃癌早期筛检项目，早期胃癌诊断率已达到了惊人的50%以上，患者5年生存率更是升至64.6%和71.5%。就结直肠癌来说，美国国家癌症中心发布数据显示在2008-2011年，结直肠癌的发病率以每年4%甚至更多的比率下降。2011年CDC报道的结直肠癌发病率为40.0/10万人。在1990-2007年，结直肠癌的死亡率也降低了将近35%。据分析，这些数据的改善原因可能是通过筛查的普及提高了早诊率，从而导致治疗手段的进步。尽管结直肠癌的总发病率有所降低，但美国癌症监测结直肠癌数据库回顾性队列研究显示50岁以下人群的结直肠癌发病率较前升高，因此，结直肠癌筛查体检仍然是十分必要的。2.胃癌症状：难以名状的腹痛和莫名其妙的消瘦胃癌早期常无特异症状，甚至毫无症状，少数患者会出现腹部隐痛、恶心、呕吐等非特异性症状，易与消化性溃疡混淆而被忽视。随着肿瘤的发展，影响胃功能时才出现较明显的症状，但此种症状亦非胃癌所特有，常与胃炎、溃疡病等胃慢性疾患相似。因此早期胃癌诊断率低。上腹部疼痛多呈钝痛、持续性、进食后加重并向腰背部等放散。若疼痛性质突然改变，呈刀割样锐痛并伴有腹胀、肌紧张及压痛反跳痛等，多提示出现肿瘤溃疡穿孔。位于胃底、贲门等胃上部的肿瘤还可存在进行性吞咽困难伴胸骨后疼痛及消化道反流等，而位于幽门部肿瘤或肿瘤较巨大存在梗阻时，可出现明显的梗阻症状，疼痛持续存在并间断加重伴痉挛。当腹痛范围持续扩大则可能提示肿瘤进展超出胃壁并浸润周围组织、器官。进展期胃癌患者伴随疾病进展常常出现体重进行性下降、消瘦、贫血、乏力等，并可存在食欲明显减退，部分患者可出现厌油腻、反酸、嗳气、恶心及呕吐等，若存在大量呕吐宿食，多提示存在消化道明显梗阻。若呕吐物中混有血液或存在呕血、黑便等多提示肿瘤侵犯血管引起消化道出血，值得注意的是，当出血量较少时可仅仅出现便潜血阳性，只有当出血量较大时才表现为呕血及黑便。此外，患者还可出现一些其他症状，诸如腹泻、发热等。3.结直肠癌症状：便血，难隐之殇对于结直肠癌，早期同样没有明显的症状，主要表现包括便血、大便习惯和性状的改变和腹痛腹胀，其中便血是最为重要的改变，往往容易与痔疮、肛裂及肛瘘等混淆，从而耽误最佳治疗时机。直肠癌患者大便次数可明显增多，但是排便量可能并不多，甚至根本没有排便，只是排出一些粘液脓血样物质，排便之前往往非常急迫，而排便结束之后却有未排干净的感觉，称之为“里急后重”，此外也可能出现腹泻和便秘交替出现的表现。如果肿瘤较大并凸向肠腔，可能引起肠道狭窄，排出的大便形状往往变细，也有可能不成形。结直肠癌患者便血多呈鲜红色或暗红色，且往往是血便分离。只在出血量较多时，才可见大便呈棕红色、果酱样，有时会混有脓液样物质，称之为黏液脓血便。早期肿瘤患者便血可能并不明显，没有肉眼血便，只有在显微镜下才可能见到红细胞，即镜下血便，这也是肿瘤筛查的重要内容。痔疮往往是便后出血，而肛裂则是排便时出血便有剧烈疼痛，结直肠癌便血之外还可能伴有其他表现诸如消瘦、腹泻、排便习惯改变及大便形状变化等，这些可以以资鉴别。4.胃癌筛查：肿瘤标志物检查为导向，胃镜检查为核心对于胃癌，最为简便的筛查方式就是肿瘤标志物了，胃肠道肿瘤标志物包括CEA、CA-199、CA72-4、CA-242等，对胃癌的筛查、诊断及复发监测有一定的意义，但是其特异性较差，因此仅具有初步的提示作用，并不能够作为胃癌确诊、定性及分期的最终依据。虽然肿瘤标志物升高并不意味着一定罹患胃癌，但是如果在最初步的常规体检中发现肿瘤标志物异常升高，则应以异常的标志物为导向，进行胃镜检查明确诊断。胃镜检查是最为重要的筛查手段，在胃癌的诊断中是必不可少的。内镜检查可以获得组织进行病理学诊断，可以说是胃癌诊断的“金标准”。同时，内镜检查可以对肿瘤的部位进行定位，对确定手术方式提供重要参考。活检是确诊胃癌的必要手段，依靠活检明确病理类型，早期胃癌胃镜结合活检确诊率可达95%。进展期胃癌可达90%。此外，就胃癌筛查来说，目前已经有很多尖端技术可以更好地为我们服务。对于有胃癌家族史的朋友，可以进行CDH1分子水平基因检测，家系中18-40岁的无症状CDH1截短突变携带者，胃镜监测无意义，建议做预防性全胃切除。液态活检包括外周血循环肿瘤细胞、ct-DNA等具有很高的参考价值，有望在未来成为胃癌筛查重要的标志物。5.结直肠癌筛查：不可忽视的肛门指诊与粪便检查虽然目前有很多先进的检查技术，但是对于直肠癌来说，直肠指诊仍然是最为简便且必须的早期筛查手段。通过直肠指诊发现指套表面带有黏液、脓液或血液，可以推断直肠肛门里有炎症或伴肿瘤组织破溃，当肿瘤距离肛门较近的时候，可以通过直肠指诊直接触及肿物，进而判断肿物的位置、大小及活动性等重要内容，大约80%的直肠癌及直肠息肉，可通过该检查而早期被发现。结肠镜下病理活检是目前诊断结直肠癌的金标准，根据患者年龄、粪便潜血检查结果、结直肠癌家族史等危险因素筛选出结直肠癌高风险人群，继而进行有目的的结肠镜筛查是较为可行的诊断策略。结肠镜筛查可显著降低平均风险人群结直肠癌的发病率与死亡率。粪便检查目前在结直肠癌的筛查中受到越来越多的重视，包括最为简便的粪便潜血试验和目前较为超前的粪便DNA检测等。粪便潜血试验推荐每年都要进行一次检测。粪便无创DNA检查是新的结直肠癌筛查方法，该方法检测粪便脱落的细胞中是否存在结直肠癌发生过程中的DNA改变，具有很好的前景。对于胃肠道肿瘤，最为重要的就是早发现早治疗，其实癌症并非绝症，早期癌症治疗效果非常好，完全有希望实现彻底痊愈。除了通过症状自查外，肿瘤的筛查极为重要。微科普推荐大家每年都要进行一次有效而全面的肿瘤筛查，为自己也是为家人，健康无价。本文系符涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年06月25日9630
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