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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1、“你刚才说说明？我忘了”。老年痴呆患者由于记忆力减退，会出现以不寻常方式忘记信息或事情，或者重复问问题，随着年龄增长，忘事的情况越来越频繁和严重。2、“这是哪，我为什么在这里？”老年痴呆者对时间、地点会感到疑惑，无法掌握当下季节或月份日期、对不熟悉的地方感到陌生等。随着病情发展，甚至会对如何到达某地感到疑惑，或开始迷路。3、“东西我放在哪儿来着？”老年痴呆患者常有早期记忆力异常的问题，比如忘记钥匙放何处，也许最后可能在微波炉里找到。4、“这个东西我不会用了。”原本非常简单的家务事，在老年痴呆患者这，似乎变得很难完成，可能不止如何下手，或者不清楚先后顺序等。2023年08月06日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1、提笔忘字。在日常书写时，经常会拿起笔来就忘了要写什么，或是知道要写什么却无从下手，难以找到合适的言语来表达自己的意图。2、迷路。老年痴呆会导致患者的识路能力大大减弱，如忘记回家的路，明明在小区门口却回不到家，或是去了超市转头却忘了自己是怎么来的。3、重复。生活中，患者会一遍一遍地说同一件事情、同一句话，在完成任务时也会重复性操作，但他们没有意识到自己的行为存在问题。4、无法完成简单的日常事项。如做饭、打扫卫生，甚至是收衣服都难以完成，他们的大脑内没有做事情的先后顺序，不知道从何下手。5、情绪异常。痴呆还会让患者的情绪出现较大波动，如原先很乐观的人突然变得郁郁寡欢，整日闷闷不乐也不愿意与人交谈；或是情绪变化很大，上一秒还很正常，下一秒就开始痛哭流涕、发怒等。2023年04月26日326
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杨福中副主任医师 上海市精神卫生中心 精神科 对于老年精神科患者，如果出现言语行为异常，除了考虑常规的精神科诊断，包括重性精神障碍、神经症性障碍，一定要首先考虑神经认知功能障碍，主要指的是：谵妄和痴呆。通常所说的认知功能主要指的是记忆、注意力、感知、解决问题等心里过程。精神障碍诊断和统计手册(DSM)对于认知功能的定义更加广泛，包括执行功能、学习和记忆、语言、感知-运动以及社会认知。对于老年精神科患者，一旦怀疑存在认知功能障碍，诊疗需要注意以下几个方面：1.首次出现认知功能障碍的时间？主要分两类：急性（几天到几周内）和慢性（几月到几年），急性认知功能障碍往往可能提示存在谵妄，慢性认知功能障碍往往提示痴呆。谵妄：定向力障碍，认知功能障碍，重点是急性起病，症状可以在一天之内出现波动，有“日暮现象”，通常晚上症状加重，白天可能部分缓解。痴呆：也会出现定向力障碍（可能随着病情加重，逐月、逐年，依次出现时间、地点、人物定向障碍），但是起病隐匿，病程缓慢进展，临床常见的情况是，可以在痴呆的基础上，因为有急性的应激因素，包括躯体疾病恶化，合并出现谵妄。2.认知功能障碍发生发展变化的规律？再出现认知功能障碍之前，基线水平的认知功能水平如何？文化程度？工作能力？生活能力？3.除了认知功能障碍，其他精神状态的情况如何？这些方面包括情绪状态？性格基础？躯体疾病？还包括是否存在社会心理应激？社会支持系统如何？如何寻求社会支持？应对能力如何？心理韧性如何？4.需要强调的是：对于老年精神科患者出现精神症状（包括幻觉、妄想、情绪问题、认知功能障碍等），一定要格外重视躯体疾病的患病情况，包括颅脑疾病、躯体疾病，因为这些因素是导致患者出现谵妄的危险因素，考虑到老年患者躯体情况不佳，即便是没有明显的躯体疾病，整体的机体功能也较成年时期出现了明显的下降，换句话说，机体的储备能力已经下降了，当环境中出现应激的时候，机体不能应对，神经系统不能有效调节，就有可能会出现谵妄。5.哪些因素是谵妄的危险因素：最重要的因素：颅脑、躯体疾病，包括：感染（脑炎、肺炎）、戒断（酒药依赖戒断）、电解质紊乱（低钾血症）、闭合性头部损伤（外伤引起颅内出血）、中枢神经系统病理、缺氧、低血压、维生素缺乏（硫胺素缺乏引起脑病）、低血糖、急性血管损伤（中风）、药物中毒等等。6.谵妄如何治疗：原则上首选处理颅脑躯体疾病（如抗感染、保证通气供氧，纠正水电解质紊乱等等），然后进行对症处理，因为一旦躯体疾病被及时治疗，异常的病理状态被纠正，谵妄也会随之缓解，但是，可能存在一定的延迟。因此，短期内可以使用第二代抗精神病药物（如喹硫平、利培酮），酌情联合苯二氮卓类药物（安定类），促智药物（如多奈哌齐）等药物，对症处理，症状缓解，可以逐渐停药，随访，不排除在一段时间维持药物治疗的可能性，因为有一部分的谵妄患者可能会随病情的演进，转变为痴呆。7.如果排除了谵妄和痴呆，如何处理老年患者的精神障碍？一旦明确排除了器质性精神障碍，主要包括谵妄、痴呆、躯体疾病所致精神障碍，就可以依据精神障碍的治疗指南，开展治疗，例如：依据精神分裂症防治指南、双相情感障碍防治指南、抑郁症防治指南等，开展治疗。2023年01月20日166
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李剑虹主任医师 山西医科大学第一医院 精神卫生科 现在正值阿尔兹海默病月，今年的主题已经确定—“知彼知己，早防早智—携手向未来”。目前痴呆已经成为老年人群致死和致残的主要疾病之一，而阿尔兹海默病是痴呆的首要病因。根据中国认知与老化研究，截止到2009年，中国有920万痴呆患者，其中62.5%的痴呆患者都是AD导致的。AD致残率高，患者在晚期会丧生独立生活能力，完全需要他人照料，给社会和家庭带来了沉重的经济负担和护理负担[1]。 而痴呆伴发的精神行为症状（BPSD）可以是痴呆患者的早期症状，也可以是疾病发展过程中的伴随症状。及时了解BPSD对于提升痴呆患者疾病管理水平具有重要临床意义。痴呆伴发的精神行为症状表现具有多样性，结合神经精神症状问卷量表要素分析，可将BPSD大致分为4个症状群[2]：（1）情感症状，包括抑郁、焦虑、易怒等；（2）精神病样症状，包括淡漠、幻觉、妄想等；（3）脱抑制症状，包括欣快、脱抑制等；（4）活动过度症状，包括易激惹、激越、行为异常、攻击性等。 当然，我们在关注痴呆BPSD同时，也应注意与老年期的其他精神障碍的区别，如谵妄、老年期抑郁、老年期焦虑障碍、老年期精神分裂症等，这些疾病也常常伴有认知功能损害。故当患者同时出现认知功能损害和精神行为症状时，需与这些常见精神障碍进行鉴别[2]。谵妄常呈急性发作，病程短暂，主要的症状为不同程度的意识障碍、注意障碍、定向障碍及各种形式的错觉和幻觉，常呈昼轻夜重的特点，谵妄症状缓解后智能无明显障碍，这可以作为与痴呆鉴别的一个主要特点。老年期抑郁、老年期焦虑与痴呆相似，均可以出现情感障碍和认知功能损害，老年期抑郁、老年期焦虑的认知功能损害常出现在情绪变化之后，且与痴呆患者出现进行性认知功能加重不同，随着抑郁症状的好转，认知功能可逐渐恢复。 老年期精神分裂症所表现出的幻觉妄想、淡漠、孤僻、退缩等症状，也与痴呆的BPSD存在很多重叠。但老年期精神分裂症往往无持续下降的记忆力减退以及定向力障碍，日常生活能力无明显受损。对于酒精所致精神障碍，患者一般存在长期大量饮酒史，长期饮酒对认知功能的影响主要体现在韦尼克脑病和科萨科夫综合征。其与痴呆的主要鉴别点是：长期大量饮酒史、戒断症状、记忆减退，但智能损害不明显[2]。 而对于痴呆精神行为症状的药物治疗措施需个体化，以达到最佳效果具体治疗方案则需针对某一危害较明显的症状，而非针对全部症状。奥拉西坦作为《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南（二）：阿尔兹海默病诊治指南》中的推荐药物[3]，被美国FDA批准，可用于治疗老年痴呆，目前临床主要用于治疗各类痴呆[4]。且有研究表示，奥拉西坦与抗抑郁药物联用可显著改善抑郁症状与认知功能，降低复发，改善生活质量，且安全性高[5]。 参考文献：[1]中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会.2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(七)：阿尔茨海默病的危险因素及其干预[J].中华医学杂志,2018,98(19):1461-1466.[2]2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(十)：痴呆精神行为症状鉴别诊断和治疗[J].中华医学杂志,2020(17):1290-1291-1292-1293.[3]中国痴呆与认知障碍写作组,中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会.2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(二)：阿尔茨海默病诊治指南[J].中华医学杂志,2018,98(13):971-977.[4]王天宇,潘玉君.奥拉西坦对神经系统疾病的治疗[J].西南国防医药,2017,27(01):95-97.[5]殷令妮,陈德宣,张洁,魏伟,金曼,于振宇.奥氮平联合奥拉西坦治疗阿尔茨海默病患者的临床疗效[J].大医生,2018,3(09):63-64.DOI:10.19604/j.cnki.dys.2018.09.031.2022年09月07日191
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 今天把一个重点话题作为一个专题来讲，就是帕金森关于认知障碍的问题。大家可能不是很熟悉认知障碍这个概念，说痴呆可能大家就好理解一些，今天讲帕金森痴呆的一些问题。痴呆的问题有很多患者考虑说帕金森怎么会痴呆，痴呆以后是不是不认人，将来生活质量有很明显的一个差别，包括帕金森患者到了后期，有一些患者的照料是不是有很大的难度，在今天这一次讲座里面让大家简单了解一下。我们首先要了解认知障碍和痴呆之间的关系，两者是不是一回事。认知障碍是帕金森病非常常见的一个非运动症状。在这段时间里面我反复的和大家讲帕金森的非运动症状。大家都可以考虑到，为什么李教授一直讲非运动症状特别重要？因为在帕金森整个发展的过程中间，尤其是在前期的临床医疗过程中间，因为我是一个手术医生，做DBS手术的。大家往往是对于帕金森病的运动症状特别的重视，今天在门诊上就有30多个病人，家属依然是对运动症状格外的重视，而在运动症状里面又对震颤这种症状格外的重视。大家可想而知了，很多帕友本身和帕友的家属和周围人仅仅对这个症状是以震颤为主，觉得是震颤才帕金森，更别提其它的僵直或者说更难以想象帕金森患者能对非运动症状有一定的了解，非运动症状其实是影响帕金森患者生活质量的一个非常重要的因素。今天讲的认知障碍是比较常见的一个症状，大家也不用太担心，因为认知障碍包括两大类的症状。第一类：帕金森病轻度的认知障碍。第二类：帕金森病的痴呆。这两者你可以看成是一个疾病不同的过程，有很多患者说是不是说患者有了轻度的认知障碍就是痴呆，他将来会不会发展成帕金森病的痴呆。我们都觉得人在随着年龄的增长，他的记忆力会逐渐的减退，减退的幅度会越来越明显，但是对于帕金森病的认知障碍，就轻度的认知障碍，我们说不能用轻度痴呆来替代，再通俗化也不能用轻度的痴呆来替代，就是轻度的，轻度认知障碍在今天这个讲座里面我们简称是轻度的，痴呆就叫痴呆，大家一定分清楚，仅仅限于今天这个讲座，为了让大家能了解疾病本身的一个情况。轻度的和痴呆应该是两个独立的因素，因为帕金森轻度的认知障碍发病率比较高，大部分都是在帕金森病的早期会出现，它的比例能达到多少呢？在帕金森病的调查里面，轻度的认知障碍能到40%以上，甚至说有的调查中心能到一半以上。痴呆我们可以理解成严重的，每年发展为痴呆的情况有10%左右，这个比例是非常大的。就每年帕金森病里面能发展成痴呆的，就轻度的认知障碍发展成痴呆的有10%左右，大家可以想象这个比例是非常高的。当轻度认知障碍的时候，很难被家属和本人发现，因为大部分帕金森病人是老人，你有点记忆力的障碍或者说家里人的生日记不住了，或者锅碗瓢盆放的位置记不住，大家都觉得这是正常的，但是当它发展成一个帕金森病痴呆的时候，那就严重影响生活质量，严重影响你周围的亲情关系，可能最后连亲人也不认识了。最近我们帕金森病专业学组也制定了一个相关诊疗指南，就是出现这个情况怎么来界定他，怎么来判定他是还是不是认知障碍。首先我们可以把他轻度的认知障碍当成一个正常值，在没有认知障碍的情况下他是一个正常状态，可以当成一个正常的和帕金森痴呆的中间状态，其实这个中间状态，轻度的可以转化的，既可以往重的方向转化，也可以往轻的方向转化，这点我觉得是对大家治疗的一个非常重要的因素。我希望很多帕友了解这一点，就是轻度的认知障碍可以变成好的，就是没有障碍，它和咱们常讲的阿尔茨海默症，就老年痴呆相比较而言的话，它这个转化率是很高，往轻的转化比较高。轻度的指的是什么样的一个概念呢？指患者感觉到自己的认知下降了，或者说自己的家属，或者说临床医生观察到他有认知下降，我们还有一些评测，有一些客观量表的评测，来评测他有这个情况。他发病的一些特点是什么呢？我们从哪些确切的证据能证实他有这个情况，其实这个证据并不是说我们现有的患者能采集的证据，这是根据以往患者去世以后，科研部门会做一些尸检，尸体病理学的研究，就会发现这些患者可能存在一些不好的蛋白。当然我以前经常给大家讲帕金森病不好的蛋白叫α-突触核蛋白，这些不好的、坏的蛋白在帕金森患者脑里广泛的沉积，这是它的一个病理学特点，我们说发病的一个基础。同时我们说老年痴呆，我们还要知道帕金森痴呆和老年痴呆，就是阿尔茨海默病，它有什么区别，它病理学基础是有的，为什么呢？帕金森痴呆是不好的蛋白叫α-突触核蛋白的沉积，老年痴呆是β-淀粉样蛋白的沉积，这是两个不同蛋白的沉积，所以大家知道了老年痴呆是叫β-淀粉样蛋白，而帕金森痴呆是α-突触核蛋白的沉积，都是坏蛋白，但是坏蛋白的种类是不一样的，大家知道这一点就可以了。同时大家一定别忘了，如果帕金森患者有帕金森的痴呆，他会不会合并有我们常见的阿尔茨海默症的，就老年痴呆的这种症状呢，也是可以有的，为什么呢？因为通过检查发现，有大约三分之一的帕金森患者除了有帕金森坏蛋白的沉积，他同时还伴有老年痴呆坏蛋白的沉积。帕金森的痴呆也可以合并老年的痴呆，我们常讲的老年痴呆，这两种是可以合并的。合并以后他就有多种的临床表现，所以我们讲这两者是可以共同存在于帕金森痴呆里面的。我们对于这种情况有了解以后，我们就要去了解哪些患者有高危的因素，就哪些患者容易出现痴呆的这种表现。首先我们讲轻度的认知障碍这一方面他的危险因素是什么，首先年龄越大的患者出现概率越高，很多时候年轻的二三十岁或者四五十岁这类的患者说我脑子的记忆力不好了，是不是我会痴呆，这类患者得认知障碍的风险相对要低一些，比年龄大的风险低，这个好理解。我们都讲一些不好的蛋白是随着年龄的增加，体内把它清除的能力减退了，它慢慢的出现的概率就多，所以年龄越大风险越大。另外男性的患者比女性的概率要大，男的明显比女的要多。还有一点是教育程度，很多人说不能用脑，用脑越多对大脑的损害越坏，其实这是一个误解，相比来讲教育程度比较低的这类人群认知障碍的风险要大一些。同时我们在临床也发现，在我的病人群里也发现，患者的嗅觉很重要。这次的新冠肺炎大家对嗅觉可能会加深认识，这个病毒会引起对嗅觉的减退，有很多典型的帕金森病患者说会伴有嗅觉减退，越闻味越闻不到，认知障碍的风险越高。其它的非运动症状之间有没有关联，比如说睡觉，到了中后期晚上睡觉大喊大叫，这叫RBD（快动眼睡眠行为障碍），有这种临床症状的患者出现认知障碍的风险就会越高，大家一定要记住这些特殊的表现。并不一定是说我有了这些症状就一定会有认知障碍或者有痴呆，不是的，它只不过是关联性更密切一些。还有的患者是精神情绪不好，情绪非常低落，早期就有明显的抑郁或者是严重的抑郁症状，这种情况认知障碍的风险也会越大。讲了这些非运动症状的相关，运动症状有没有关系，也是同样的，患者运动症状越重，认知障碍的情况越高，也有很多不同的研究中心有很多的报告，我们有相关的观察。运动症状大家都知道有震颤、僵直，主要是这两大类，还有其它的一些混合型情况。震颤为主的和少动僵直的，这两类中哪一类认知障碍发生的概率比较高，大家可以自己先判断一下。答案来了，少动僵直型的患者出现认知障碍的概率要更高一些，大家也可以分析，有很多患者觉得我的手不抖，是不是进展的就慢，不是的，反而以单纯震颤型的，单纯抖动的这类患者疾病进展的要慢，合并认知障碍的概率要低，一般进展的所有合并的症状也要少，大家一定要记住这一点。我们再重复一遍，认知障碍分轻度的认知障碍和帕金森痴呆。如果在早期出现了轻度的认知障碍，那么这种轻度的认知障碍往往不被病人自己所觉察，他的进展相对要慢一些，进展的慢，所以就容易引起患者家属的漠视或忽视，这种表现在临床上各种各样，每一个患者都是不一样的。有的是表现为注意力不集中，有的觉得我的记忆力不好，还有的是执行能力不行，比方说家里人跟帕友讲你去拿一个东西，他就不愿意动，懒的动或者说对这个任务比较模糊。还有的患者是语言能力不行，想表达一个东西，找词困难，找了半天，怎么来描述这个事呢，想了半天，说了几句话，也没能表达自己的意思，语言能力表达会降低。还有的是大家最通俗的觉得记忆力下降才是痴呆和认知障碍，其实不是的，单纯的记忆力下降仅仅是认知障碍其中的一个方面，并不能以记忆力的减退来评判他是不是存在认知障碍。我们在临床上也会通过一些计算的模式来判断是不是有认知障碍，在门诊或者在我们治疗的人群中间我们经常会用同样一个算术题给大家来测试，比方说100-7=93，再减7=86，再减7=79，我们需要患者连续的不间断的答出它的答数。比方说100-7=几，请患者连续的减7，直接把答案告诉我，患者应该做的是什么呢，就告诉医生说100-7再减7的答案分别是93、86、79、72，不间断的去解答。这种算法可以通过患者回答的速度，回答的正确度来提供一方面的，从一个层面来判断患者认知的问题。当然我们有专门的认知评估量表，还有一些精神情绪评估量表，这仅仅是其中的一个方面，包括记忆力的，图形的，通过这些综合性的来评估，所以大家一定不要以为记忆力才是认知的问题，这也是大家容易对认知障碍产生忽视，或者说错误估计的一个原因。有很多帕金森家属觉得患者记忆力还可以，因为家里人的生日他都能记住，也不是说来了一个亲属他不认识了，所以他就会觉得这个患者对认知没有问题，其实从另外一个全面性的评估来看，这个患者可能已经出现了认知障碍。所以我们可以对认知障碍有分型，比如说单纯认知域的遗忘型认知障碍和单纯认知域非遗忘型的认知障碍，还有多认知域的，这是专业的一些分布了，这是专业的一些命名特点，所以不同的帕金森国际运动协会，还有一些组织，对认知障碍提供了各种各样的分布方法。怎么来检查呢，其实目前来讲是比较困难，因为目前还并没有特别理想的标志物。比方说患者感没感冒，有没有炎症，查个血，看一下血相有没有变化，这是咱们老百姓通俗的认知。但是帕金森病有没有认知障碍，你能不能通过一项检查去判断出，比如说抽个血或者是查尿液或者查影像学，能不能一下子就判断出，目前还没有精标准或者说非常敏感的检查标准。所以我们在临床上大部分还是用评估的方法，比方说MOCA评估量表、认知评估量表或者是其它整体的一些评估量表，各种各样的评估量表或者精神状态的检查，这是我们利用的比较广泛的。并不是说量表评分有问题，就给他判刑了，他就一定有问题，并不是这样的。因为所有的量表都有它一部分的缺点，并不是完美的，目前并没有完美的一些方案，只不过通过综合的量表，我这个量表不完美，另外一个量表也不完美，但是这几个量表我一块去做，取更加中肯的一些评判。还有一些体液标志物，从体液发现，就脑脊液中间的一些蛋白水平，β-淀粉样蛋白一些水平，包括Tau蛋白的一些水平，这些可以做一些体液的检查，但是这种检查并不具备普适性。不是说来了一个病人我就给他做腰穿，病人还不愿意，说你抽血可以，别做腰穿，觉得腰穿比较恐惧。所以有一些并不具备普适性，所以量表评估在临床中间应用最广泛，你就做几道题或者回答几个问题就可以初步排查。那么有没有一些影像学，比方说磁共振，磁共振其实我们临床应用的也是比较多的。打比方说今天在门诊上就有一个患者说我发病的过程非常快，非常迅速，两年的时间就坐了轮椅，就站立不好，走路不稳，头晕尿频。我说这样，你这个症状不是一个典型的帕金森病，我高度怀疑你是帕金森综合征，我说你有没有磁共振，他说没有，我说你做一个吧。今天做了，做完了以后就直接出结果了，因为今天特别快，今天排队的时间比较短，出了结果我一看，他就是一个非常典型的多系统萎缩，从临床的症状学和你的影像片子来看，我就可以判断你是一个典型的多系统萎缩的疾病，就是一个叠加综合征。所以影像学给我们的指导意义非常的大，十字征、壳核裂隙征都非常典型。影像学同样也可以排查一部分痴呆的情况，为什么呢？它对于脑萎缩的一些情况，包括灰质皮层厚度的分析，大脑灰质的一些结构，都有非常重要的意义和关联性。比方说大脑皮层，大脑是不是萎缩了，小脑是不是萎缩了，对于医生来讲需要更细致的认知，比方说和认知相关的海马，可能有些患者会知道海马和记忆力是相关的，海马杏仁核它的这种灰质，就表面覆盖的或者说神经元那些结构，灰质的体积出现下降，那么我们可能就会判断他是不是和认知下降是相关的，这些我们可以通过影像学直接可以判断，通过一些计算的方式判断灰质是萎缩的情况，你也可以理解成脑萎缩，老百姓可以理解成脑萎缩的程度和认知障碍它也是相关的。我们讲传导束，大脑里面除了神经束，老百姓可以这么理解，除了细胞还有传导束，就是纤维束，大家可以说神经，可以理解成电线，发电站和电线之间的关系，发电站功能减退了，传导的电线也出现了功能减退。电线怎么会减退呢？电线分布的广度或者是电线越来越细了，或者是分布面越来越少了，原来这个区域有电线，现在没有电线了，你也可以这么理解，或者说电线内部的结构有问题了，这些结构，不管是广泛的结构还是细微的结构出现问题了，这也说明他可能有认知的变化。现在还有一些影像学，我们说叫功能磁共振，功能磁共振也可以判断他大脑的活跃程度，比方说正常人的大脑从功能磁共振来看代谢非常旺盛，大脑的活跃度非常旺盛，但是有一些认知障碍的患者，他大脑的活跃度是降低的，这些都可以，还有一些比较专业型的，大家可以了解一下。当然还有一些脑电，但是大部分患者来了以后不会让他们去做一些脑电，但是为了评估，我们就会给患者做一些脑电，就是戴上一个脑电的记录仪，看看脑内的电活动有没有变化。对于认知障碍的一些患者，他脑内有一些异常的波段或者病理学波段是增加的，其它的波段活动是减少的。并不一定说脑内波段的活动高了它就是好的，并不一定是这样，所以说我们一定要注意。所以对于这种判断我们一定是综合型的，不是用一种方法去判断，一定是综合型去判断。对于判断我们讲了，那么治疗怎么办，我们最关心的是治疗，首先在我这个中心来讲的话，首先先用一些非药物的治疗意见，为什么说非药物？在早期的时候我们可以通过一些认知训练，可以加强记忆力。比方说临床一些老医生到了快退休的年龄之后他会说不行，我的记忆力减退了，我怎么办呢，我经常背背唐诗宋词，或者说记一记新来的年轻同事的名字，因为新来的同事比较多，有一些老年同事我都认识，新来的同事不认识。因为随着年龄的增长，对新鲜事物的兴趣度降低了，我主观的提高我的兴趣度，虽然我不想记，但是我强迫自己去记。我今天记两个名字，后天记两个名字，以后我看到周围的同事没有不认识的，我见面就能叫上名字，这是一个刻意的训练。这个训练对记忆力、注意力，还有综合性的一些判断能力都有帮助，这是简单的。你也可以去做一些新的兴趣爱好，比如说书法，在书法过程中我记住笔顺，笔画的一些记忆力，这样也可以帮助你的记忆力和认知。另外加强记忆力的锻炼，这是非常有效的。还有重复的经颅磁刺激，很多患者问我经颅磁刺激这个设备能不能买，我倒不建议患者去买，一方面比较贵，另外一方面不同的患者对这个敏感度是不一样的，你不能说靠设备，我就不动了，设备给我治疗一圈或者给我刺激一圈，我记忆力就飙升，不存在这种可能性。任何症状的改善一定要有自己主观的能动性，自己要积极起来，我不但要加强我的记忆力任务，而且我还要多做运动，多做一些有氧运动，跳舞、健身，然后这些方法都不好用，或者说这些方法在作为基础的情况下我再合并使用设备，我不能所有的都光依靠设备，或者联合使用，这种是一个科学的方法。我倒建议患者可以到你周围的康复中心，大的中心医院去做一下经颅磁刺激，你去做一个礼拜的经颅磁刺激，这个费用是比较低的。经过治疗之后你发现我对这个治疗方式是敏感的，我经过治疗之后我的记忆力包括情绪有了改善，那么我再到医院的话不方便，我想买这个设备，而且我的经济条件也能达到，那你就买。如果你经过一到两个周试验型的治疗，你发现这个东西对我没有什么帮助，那我就不建议你去购买这个设备。我们在临床有一个长期的观察，你用的过程中它可能会有提高，你一天两天不用它，一下又打回原形，所以说它应用的场景是有限的，是比较有局限性的，所以大家对这方面要有一定的认知。再有大家比较关心的是有没有药物，这个药物也非常简单，说我服了药以后就好了。其实目前的药物并没有特别有效的，目前在临床所有的研究中间有一种药物叫卡巴拉汀，卡巴拉汀这个药物目前在临床研究中间发现它对帕金森的认知障碍是有一定的效果，但并不是100%的确切，可以尝试，如果有这个症状的话可以尝试去使用，它有透皮贴剂，就和罗替高汀一样，它可以贴在皮肤表面。另外我们传统的多奈哌齐对帕金森的认知也有一定的改善，对一部分的患者有一定的改善，对于另外一部分的患者改善不明显，还有一些其它的药物，叫加兰他敏，这些药物经过临床的研究，有一部分患者可能有效，但是大家一定要明白这个有效不是说我吃完药以后，我用完这个药以后，我的认知一下子上升了好几个数量级，不是这个概念，它可能会有轻度的改善，这种轻度的改善可能家属不一定能觉察出来，但是通过临床这种量表的评估，综合的评价，会发现这种认知的改善，也有极少的患者会发现这种改善还是比较明显的，改善很明显的是比较少的一部分。还有一种，因为大家对目前现有的帕金森药物做了各种各样的研究，我们往往是用现有的药物，比如说雷沙吉兰，雷沙吉兰在前两年我们都把它当成一个神药，终于来了一个新药，终于有新的药物可以使用了，所以对它寄予了很高的期望，但实际上从临床应用来看，雷沙吉兰的确是有一定的作用，但并没有说和它的价格相匹配，所以说雷沙吉兰使用的时候对某一些患者有一定的帮助，但并不一定对所有的患者有帮助。在有一些研究中间也发现雷沙吉兰可以改善帕金森患者的注意力和执行能力，这些能力都是认知能力中间的一个组成部分，也就是说我们变相的可以认为它可能会改善帕金森患者的认知能力、认知状态。再之前美金刚是对于老年痴呆比较常用的一种药物，老年痴呆大家都知道，对于中重度的老年痴呆，用美金刚患者的人群比较多，但是美金刚对于帕金森的这种认知障碍，目前并没有证据说明它能够改善症状，我想证据非常重要，临床研究非常讲究临床证据。还有很多患者来问我，我用一些零脂之类的药物有没有作用。只能是这么讲，你吃了可能没有太多的坏处，但是对于痴呆的帮助几乎是微乎其微的。我不建议，同时也不反对。在临床有很多药物，比方说艾地苯醌，抗氧化应激反应的一些药物，包括辅酶Q10，这些是可以用，但是并没有足够的证据来证明它对认知障碍就一定有明显的效果，但是的确也有一些患者服用了这个药物之后，说我用了辅酶Q10或者说艾地苯醌，感觉脑子清楚点了，感觉脑子清亮点了，那么你可以使用。包括我们临床常用的胞磷胆碱，还有银杏叶的提取物，这些都有一定的改善作用，因为患者表述说用了这些药之后感觉有一定的作用，还有一些丁苯酞之类的药物，但是缺乏证据，缺乏临床的客观证据。所以通过各种的指标来说，我对大家的建议是即使你发现了有认知障碍，不管你发现还是没发现，最重要的一个建议就是你多参加运动，保持一个比较好的心态，心情愉悦，积极的去学习，积极的去锻炼，可以辅助一些所谓的保健药物，但是我不推荐，有很多患者对这个有执念，说我一定得用点药物，那你就用好了，没有关系。不管是辅酶Q10也好，还有一些丁苯酞，包括胞磷胆碱、艾地苯醌这些药，你可以用，但是不建议用太多，用太多的话可能会产生一些药物的副作用。对我来讲，一定要到你帕金森的诊疗中心去评估到底存不存在认知障碍，如果存在的话是轻度的认知障碍还是帕金森的痴呆，然后根据你的症状，由你的主管医生来给你提供有效的解决方案。2022年05月26日390
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ⒈概念：18岁以后（含18岁）大脑已发育成熟，智能已发育正常，之后再受各种器质性病因导致的脑损害，引起智力减退，称为痴呆。到了80～90岁，有40%的人患痴呆，在精神科接触的痴呆中，阿尔茨海默痴呆＞路易体痴呆＞血管性痴呆（分布比率分别为60%∶30%∶10%）。⒉机制：阿尔茨海默痴呆将在全面性痴呆中介绍，血管性痴呆将在部分性痴呆中介绍，这里简单介绍一下路易体痴呆。脑中的α-突触核蛋白本来用于合成突触囊泡，当路易体痴呆时，α-突触核蛋白被沉积成一个个小颗粒，即路易体。突触囊泡失去合成原料，合成不足，突触囊泡是将神经递质运送至突触前膜的，囊泡不足，运送神经递质的“小汽车”就不足，神经突触传导就受到抑制。当乙酰胆碱传导受抑制时，引起认知障碍、思睡、一过性意识丧失；乙酰胆碱与多巴胺拮抗，乙酰胆碱传导受抑制时，多巴胺传导就脱抑制性兴奋，引起幻视；当多巴胺传导受抑制时，引起帕金森氏症；当去甲肾上腺素传导受抑制时，引起交感神经功能下降→心输出量↓→直立性低血压→昏厥→反复发作性跌倒，引起尿失禁。上运动神经元本来能抑制下运动神经元，当神经递质传导受抑制时，下运动神经元脱抑制释放，易感REM睡眠行为障碍。尽管突触囊泡持续缺乏，但是运输神经递质的需求时多时少，需求多则运输不足，需求少则运输充足，故神经递质传导时而失代偿，时而代偿，这就可以解释，为什么路易体痴呆症状具有波动性。路易体痴呆病人的神经递质传递已经不足，用神经阻断剂后，神经递质的传递势必进一步不足，故路易体痴呆病人对神经阻断剂的副反应极为敏感（用典型抗精神病药引起50%的类恶性综合征样症状）。⒊路易体痴呆病例：68岁男性，主诉反复发作性情绪低、无力、思睡4年，当地医院诊断抑郁症，20天前度洛西汀用到60mg早、晚，用药第6天犯糊涂，洗头时不认识海飞丝，而用润肤露洗头；妻子与他说话，像没听见一样，事后对这些行为都有印象（波动性认知），4天前改为度洛西汀60mg早、拉莫三嗪25mg/早，糊涂现象消退，就诊时腿抖、舌头在口腔内快速伸缩（帕金森氏症）。即使服舍曲林50mg/早、奥氮平（5mg/片）0.625mg/晚，走路往前冲，诊断帕金森氏病。调药为黛立新1粒/早，苯海索2mg一日二次，米氮平10mg/晚,辅酶Q1010mg一日三次。第三天早上不认识妻子是谁，也不认识照片上的自己（面部失认症），有时不知道他在对谁说话（幻听），4次睡眠期间跌下床（REM睡眠行为障碍）。药物调整为黛力新1粒/早，米氮平10mg/晚，基本清醒，但有时下午四五点钟还会犯糊涂（波动性认知）。上午的事下午就记不得了，甚至刚说的话也不记得（近事遗忘）。平常坐坐睡睡，不跟妻子说话（警醒度下降）。诊断路易体痴呆。⒋鉴别：路易体痴呆与阿尔茨海默痴呆的鉴别路易体痴呆阿尔茨海默痴呆认知障碍波动性（50%～75%）平稳下降出现幻视早期（13%～80%）晚期帕金森氏征痴呆1年后出现（70%）不明显发作性跌到有无对神经阻断剂过于敏感是（50%）否头颅CT壳核萎缩广泛性脑萎缩⒌治疗：无对因治疗方法，只能对症治疗。多奈哌齐起始量1.5mg/早治疗认知障碍；左旋多巴起始量0.1g一日二次，治疗帕金森氏症；喹硫平起始量12.5～25mg睡前，治疗幻视。2022年04月06日530
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桂雅星主任医师 上海市第一人民医院（北部） 神经内科 分为四个失，四个失去，第一个呢，就是失去记忆，记忆力的衰退，那第二个诗的话呢，就是失去语言能力，讲话不够流利，到早词困难啊，到讲话断片，到没有办去很好的去理解或者是表达，那第三大事呢，就是啊，失能，因为病人的话呢，他没有办法去做很多日常的活动啊，比如说原来做裁缝做的非常好，原来做木匠做的非常好啊，原来这个画图纸画的非常好，但是发现这种工作的话，他都没有办法去很好的去应对，他做的这些木匠活呢，就觉得越来越粗糙，他画的图纸呢，自己都也开始看不懂，那会出现这样的一些功能的丧失，还还有一个，呃，湿热患者呢，会逐渐出现感觉功能的丧失，对外界感知能力的下降，这种感知功能呢，是多方面的，包括视觉，听觉，嗅觉，味觉和触觉等等，那患者呢，发现自己眼中的世界呢，有变化，有的时候我们。 呃，会让他去做一些几何的图形的一些描述，病人他没有办法很好的去做出这样的图形，味觉和嗅觉呢，也会有一定的丧失，但要特别注意老年病人的一个听觉，因为我们发现呢，很多，呃，认知障碍的病人的话呢，他的听觉都是有下降的，那在此呢，也呼吁呢，我们的年轻人呢，在我们婴耳机呀，呃，在一些嘈杂环境的时候呢，要保护自己的听力，要减少啊，将2022年03月22日601
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雷小光副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经内一科 路易体痴呆是一个和帕金森病有着很多相似处的疾病，和帕金森病认知功能障碍更是分辨困难，甚至有些研究者主张它们应该就是一种疾病。今天我们翻看这篇文献，它列出了两者在目前的语境下的很多相似和相异之处，供临床医师参考。值得注意的是，这种区分，也许在未来真的会发生改变。 一个简单的框架是，路易体痴呆（后面简称为DLB）和帕金森病痴呆（后面简称为PDD）都有认知功能的下降、视幻觉，也都会出现帕金森综合征，但是出现的顺序不同，相比运动症状，如果是更早出现认知功能障碍的，则更有可能是路易体痴呆，若更晚出现认知功能障碍的，则考虑帕金森病痴呆。这个规则，在临床医生处被称为“一年规则”。 帕金森到底啥意思 最强人脑认知功能 临床表现方面： DLB和PDD都存在：强直、少动、认知功能损害、额叶执行功能损害、视觉构建功能损害、轻度的语言功能损害、情绪异常（抑郁、焦虑）、快速眼动期睡眠障碍、镇静药物敏感等。 区别点：DLB注意力缺陷更严重、语言记忆力更差、震颤更少、行走更慢、平衡更差、幻觉更多、痴呆发生更晚、直立性低血压更多、额颞叶相关的认知功能损害更重，认知功能损失的进展更快、视幻觉更多、视幻觉更多是自发的。 实验室检查方面： DLB和PDD都存在：壳核DAT结合减少、心脏MIBG结合减少、内侧颞叶相对正常、脑皮层葡萄糖代谢减少、类似的脑电图异常，GBA基因突变 区别点：DLB有更多的脑皮层萎缩更多更严重，颞叶脑白质高信号更多更严重，功能磁共振中顶叶和枕叶连接更差，淀粉样蛋白和Tau的显影更严重，更多的基因异常等。 不仅如此，两者的相同和相异之处，在各种实验室研究中还有更多。目前除了“一年规则”这个临床上妥协的做法外，还没有更可靠的手段高精度的区分两者。 显然，面对这样的情况，又给出两个疾病名称，非常不利于临床操作。当医生面对一个病人时，究竟应该诊断为DLB还是PDD，就很成问题。而对病人而言，了解这样的不确定性和医学的局限性，其实是为了能够增加对医生的信任，也减少一些不必要的反复、过度检查，更好的和医生合作，共同做好理性的决策。 参考资料： Jellinger KA, Korczyn AD. Are dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease dementia the same disease? BMC Med. 2018 Mar 6;16(1):34.2021年11月01日1065
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平启年主任医师 兴化市中医院 脑病科 什么是痴呆?平启年门诊及住院痴呆病人很多，痴呆带给家庭及社会的损失巨大！很多早期记忆力下降的病友又不重视，导致痴呆快速出现，后悔之事甚多！那么到底什么才是痴呆？痴呆就是既往智能正常,由于各种原因导致智能下降,累及到记忆力语言、计算力、判断力、理解力、抽象力等,既而逐渐严重妨碍日常和社会生活能力。而且这种智能下降往往是长期的、持续进展的。痴呆的早期不能识别及不进行干预，则病情往往发展较快。调查显示,65岁以上老年人群痴呆的患病率约为6%,而且患病率随年龄增长,年龄每增加5岁,患病率翻翻,85岁以上老年人达到27%。随着社会的老龄化,痴呆患者急速增加。痴呆病友社会和生活自理能力严重下降,需要家属长期陪护 ,已经成为世界范围内面临的重大医疗和卫生问题。那么怎样才能早期的发现痴呆或智能下降呢？临床上，痴呆的临床表现主要为智力下降、精神行为症状、日常能力減退三部分。一、智力下降智力下降,包括记忆力障碍、语言功能障碍、感知力减退、定向力障碍、计算力减退、注意力障碍等。1、记忆力下降那么什么是记忆力障碍？下面的一些表现即可提示记忆力障碍，比如不能回忆最近发生的事, 如经常忘记物品放置的位置,忘记服药或要购买的东西,忘记谈话内容、电视上的节目、上一餐吃的饭菜,反复说一句话或一件事,如刚问了客人“你家里情况怎么样?爸爸妈妈情况怎么样啊",过来一会儿又会问同样的话。随病情进展,病友的远期记忆也受到影响,忘记生活中早期的事件,此时患者常言之无物,记忆中的东西已经很少,谈话内容常局限于常做的一两件事。2、语言障碍早期痴呆患者多表现为找词困难及迟疑，不能表达自己的意思，语言空洞,也不知道要怎么样去表达，或等会儿就忘了要表达什么内容，别人讲的话不能理解，或错误理解。随病情进展,最后可以发展成完全失语,患者缄默或只有喃喃之声,理解和表达完全不能。3、生活能力及执行能力下降痴呆病友的生活能力逐渐下降,逐渐出现不能穿衣服或脱衣服,不会吃饭，不会出门，不会打电话，不会上厕所等，生活逐渐需要照顾。4、感知能力下降随着痴呆病情的进展,病友往往时间及地点不能正确分辨，不知道是何年何月何日,什么季节，不知道家住哪里，东南西北也分辨不清，不辨左右,不能认识自己的手指及身体，甚至不能认识亲人及朋友,不认识镜子中的自己。5、计算障碍痴呆的病友在早期即可出现计算能力的减退,不能进行比较复杂的计算,如100元买了7元的香烟后，老板应该找回多少钱？7个加7个等于多少？这样的问题,病友往往回答不上来，或者要经过长时间的计算和反复的更正。随痴呆进展,病友甚至不能正确的进行如2+2、1+1等非常简单的计算。二、日常功能减退由于智能下降,病友的工作能力减退,会经常做错事情，或者不会做事，或者忘记做事，逐渐被迫放弃工作。有些病友表面上好像能够工作,但如果工作中出现新的问题或工作要求改变,患者即不能胜任。患者不能出远门,不能算帐,不能进行购物,只能在住地附近活动,只能进行简单的家务。早期患者的基本日常生活能力如吃饭、穿脱衣服、洗漱、上下床、上下楼、大小便控制等尚正常。至中期,患者不知道及时大小便,常弄脏裤子,吃饭常弄脏上衣,把饭菜洒在桌子上。重度患者吃饭、穿衣、大小便完全需要别人照顾。三、精神行为症状痴呆病友往往会出现精神症状，比如幻觉、妄想、淡漠、意志减退、不安、抑郁、焦躁、多疑、睡眠障碍等。会出现一些行为异常，比如徘徊、多动、攻击、暴力、藏匿东西、过食、异食等。有些患者有明显的性格改变,既往非常慷慨的人，可以变的自私自利,不顾家人。精神行为症状的出现会给痴呆病友带来严重的不良后果,明显降低痴呆病友的生活能力，甚至影响照顾者的生活及行为。兴化中医院脑病科主任 平启年【重要通知】关于加强疫情期间门诊、住院管理的通知调查评估表帕金森病的早期表现帕金森病科普知识--“关注健康、呵护生命”轻松防治中风长寿老人的饮食秘诀中药煎服法失眠可能是心理疾病的先兆帕金森病的中医药特色治疗预防中风就等于延长寿命20年没有感觉不代表没有损害眩晕锻炼法（基础入门法）关于眩晕锻炼法的注意点重症肌无力生活及饮食注意点高温连续预警！帕友防暑攻略全知晓头痛调查表眩晕调查表2021年07月22日1052
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孙云闯副主任医师 北京大学第一医院 神经内科 春天来了，天气逐渐变暖，近期以记忆下降为主诉的患者越来越多，随着这方面的病人不断增多，也听到了患者口中关于痴呆的一些错误的看法，或者叫误区，以下是近期门诊听到的一些误区，希望患者朋友能正确看待：误区1 痴呆反正也不能治，所以早看晚看都一样首先要说明的是，痴呆是一种包含有多种疾病的综合征，也就是说痴呆是有很多原因的，不是所有类型的痴呆都不能治疗。我们平时所说的老年性痴呆（也就是阿尔茨海默病）是其中最常见的类型，但不是唯一类型，患者是不是阿尔茨海默病需要医生来判断。其次，阿尔茨海默病尽管不能根治，但是早诊断，早治疗，延缓疾病进展还是有很多办法的，包括药物和非药物的办法。在门诊经常能看到很多早期出现记忆力下降但是没有及时来就诊的，但是到中晚期出现幻觉、妄想、睡眠颠倒、不吃饭、打人、不认识家人等情况的时候才来看，这个时候医生的办法其实很有限了。所以，早期发现，早期给予合适的治疗，延缓疾病的进展，推迟精神行为异常的出现对患者和照料者，都是非常重要的。误区2 家里有过世的老人去世前有痴呆，自己得痴呆的风险就很高门诊经常遇到很多记忆下降的患者会说，自己的父亲母亲，乃至于祖父母在80多岁的时候有痴呆，现在自己到了60岁左右，开始出现记忆下降，是不是自己也会遗传得了阿尔茨海默病。其实，在真实的就诊患者人群中，有家族遗传的人是非常非常少的，国内外文献报道，这部分比例还不到5-10%，而且多数遗传性的都是早发痴呆，其中有一些人在40岁左右就已经出现症状了。因此，祖辈中80岁左右罹患痴呆的，多数都不是遗传性的，这个也不要过于担心。误区3 诊断了阿尔茨海默病，也规律用了药，但是记忆力还是没有明显改善，那药物就不用再继续吃了阿尔茨海默病是一种神经退行性疾病引起的认知功能减退，目前原因不明，没有根本逆转的药物，这个的确是事实，放在国际上也是一样的。但正如前面所说，我们治疗的目的并不是让患者的记忆功能恢复到以前正常的状态，而是延缓患者的进展，让患者尽量不出现难以控制的精神行为症状，提高患者的生活质量，这才是我们治疗痴呆的目标。所以，一旦诊断了该类疾病，我们首先应该有一个正确的疾病观--延缓进展，提高生活质量而不是完全恢复到以前的状态。我们门诊能看到很多患者，他们按医生的嘱托规律用药，再加上患者家属的一些非药物治疗方法，定期随诊，很多患者都过的很好！！所以，希望每个患者家属能直面疾病，和医生共同努力，给患者带来有质量的生活。欢迎来门诊当面交流！2021年04月06日986
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