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占萍副主任医师 江西省中医院 皮肤科 这篇科普是昨天发表在科室公众号的文章，感觉对痤疮病友比较好用。 痤疮，别名“青春痘”、“痘痘”，是最困扰年轻人的皮肤病。痤疮好发于面部，常常造成年轻人的美观和心理障碍。痘痘带给人的，有对颜值的自卑、对自信心的损害和对社交的恐惧，不及时治疗还会留下永久性毛孔粗大和疤痕。但是，在皮肤科医生这儿，治疗痘痘并不难。江西省中医院皮肤科的团队，在暑期特意为青少年朋友推出序列“战痘”科普，教大家科学预防和治疗青春痘。 今天“战痘”序列的开篇之作，特由皮肤科副主任占萍博士带您了解的痤疮基本常识。痤疮的病因 痤疮之所以好发生于青春期，是因为年轻人体内激素水平尤其是雄激素水平增加迅猛，导致皮脂腺分泌旺盛。另外，青春期的毛囊皮脂腺导管异常角化，容易堵塞毛囊口。皮脂大量分泌和排出受阻，使得毛囊继发细菌和真菌感染，发生各种炎性和非炎性的损害：白头粉刺、黑头粉刺、炎性丘疹、脓疱和囊肿等等。痤疮病因示意图：毛囊口角化，皮脂腺旺盛，被堵塞于毛囊，继发真菌和细菌感染，从而产生炎症性皮损。 以下是一些典型的痤疮皮损：粉刺 脓疱、红斑、结痂炎性丘疹炎症粉刺聚合性痤疮：粉刺，丘疹、脓肿、疤痕 除了好发于青春期，许多在30多岁甚至40多岁的人也还长痘痘，称为”青春期后痤疮“。痤疮患者的最经典十问 轻微的痤疮（只有少量粉刺和炎性丘疹）可以通过皮肤护理和单纯外用药物有效控制。 需要注意：痤疮的治疗是一个长期慢性抑制皮脂腺分泌、调整毛囊角化和灭杀微生物过度繁殖的过程，所有的药物都是慢慢发挥作用，起效要3周以上，你指望擦三天药就见效是不可能的！本人治疗痤疮都是让患者每个月复诊一次，一般1个月起效，坚持3-6个月达到非常好的控制。 这里是最常见的十个问题及答案：1、皮肤很油，得了痤疮如何洗脸？ 很多痤疮患者皮肤油腻，与皮脂腺分泌旺盛有关。在痤疮治疗中，医生会使用控制皮脂分泌的药物，达到从源头上控制的效果。 感觉皮肤油腻时，用清水或温和的洗面奶洗脸，去掉面部油脂、皮屑和痂皮。不建议过度清洗，过度清洗会导致皮肤分泌更多的皮脂和表皮屏障功能障碍，进一步加重皮肤损害和油腻。”绝大多数的面部皮肤病都是洗出来的“，这是一个最基本常识，尤其禁忌使用带磨砂功能、以及刷子洗脸。2、切忌挤压、抠抓粉刺和脓疱。 挤压和抠抓可能会导致感染和炎症扩散，以及疤痕形成。我们开展了针清去粉、火针治疗等方法，都是在无菌条件下进行，并且需要配合修复皮肤、预防感染的方案。3、长了痘痘，能化妆吗？ 一般而言，不建议化浓妆和使用粉类、油腻的化妆品，这些东西可能加重毛囊堵塞。但是如果是职业所需，或者女孩子爱美，选用较为细腻的粉底霜也是可以少量使用的。可以先试试看，若是你用粉底霜后粉刺增多，说明这个粉底霜加重了毛孔堵塞，应该停掉。反之，若并未发生明显的堵塞情况，可以酌情使用，厚厚涂一层则是必须要避免的！4、可以使用防晒霜吗？ 可以。已经有大量的病例研究证明，防晒霜并不会堵塞毛孔。相反，为了防止皮肤光老化，我们普遍推荐使用防晒霜。感觉皮肤油腻者，可以选用清透的防晒霜。5、哪些因素会促发爆痘？ 因人而异。最常见的就是熬夜、吃油腻、高热量食物、月经来潮前或生活环境改变。大家可以根据自己的观察判断，避免这些促发加重因素。6、可以吃辣椒吗？ 与上面一个问题类似。饮食和长痘痘关系不大，无需刻意清淡饮食。大部分人无需戒掉辛辣食品，因人而异吧，除非你感觉吃了辣椒后立马痘痘暴增，否则是无需戒辛辣的。但是，高热量、油炸食品、荤腥重的食物不要吃，因为这类食品会让皮肤更为油腻，皮脂腺分泌增加进一步堵塞毛孔呀！7、可以喝牛奶吗？ 可以。但每天不要超过250ml，即一盒牛奶的量。牛奶和乳制品中含有较多的酪蛋白、乳清蛋白等成分，饮用过量会促使身体分泌IGF-1，后者容易诱发或者加重痘痘的发生，使皮肤油腻。对牛奶忌讳的人，也可以用其他饮品替代，比如酸奶、豆浆和椰奶中都不含有IGF-1。8、医生，你不要给我开激素啊！ 痘痘的治疗不能使用激素药膏（我们常说的激素指的是糖皮质激素），所以你尽管放心，一个专业的皮肤科医生不会给你用激素药膏，非常严重的囊肿性痤疮，医生则可能短期小量激素口服，是为了减轻炎症损伤。9、 医生，痤疮疤痕还能救吗？ 其一，疤痕会随着皮肤的自行修复而慢慢改善，变淡，变平。我们亦可早期使用一些淡斑痕的药物。 第二，严重的永久性疤痕和毛囊口扩张，可以通过点阵激光、黄金微针等多种方法改善，效果都很好的，这些项目我们科常规开展。10、痘痘可以治愈吗？ 青春发育期因为体内激素水平的原因，痘痘很难一点点都不长，但是皮肤科医生可以控制你痘痘长得不严重，不影响正常的学习和生活，也不留下永久性疤痕和毛囊口扩张，所以，治疗是必须的！痤疮的治疗常识 本篇主要介绍痤疮的西医治疗，因为我是西医学博士。下一篇，我们将由中医学博士介绍痤疮的中医疗法。 总而言之一句话：痤疮没有治不好的，只有不信医生、没找对医生而治不好的。但痤疮的治疗需要个体化，最好找医生面诊，且多次复诊。这里只简单介绍最常用的、最经典的几种药物。1、外用药的治疗（1）维甲酸类： 维甲酸类（又叫做A酸类）药物是治疗痤疮的首选药物，也是一款非常好的抗光老化、嫩肤的药物。这类药物可以调节表皮细胞角化过程正常化，使粉刺溶解和排出，并且可以抑制皮脂腺分泌，改善皮肤油腻状态。 常用的有0.1%阿达帕林凝胶（达芙文）、0.05%异维A酸凝胶（安素丝）、0.025%维甲酸乳膏（迪维霜）等。当然，更为便捷便宜的国产制剂也都可以选用，但是需要注意浓度。高浓度的维甲酸类软膏刺激性较大，主要是剥脱皮肤、软化角质的作用，不用于痤疮的治疗。 用法：每天晚上睡前洗脸后，用一层清爽的护肤乳，待皮肤干爽后，再少量擦一点维甲酸类乳膏/凝胶，薄薄一层即可，先小面积试用无刺激后再大范围涂抹。这类药物有光敏感，不能白天使用。 不良反应：部分人可能会出现皮肤干燥、刺痛和脱屑等反应，于用药半个月作用开始出现，1个月后慢慢缓解，这也是药物起效的一个指证，无需停药，加强皮肤保湿即可。实在无法耐受的，可以用护肤霜进一步稀释药物后再使用，或者采取间歇性疗法（比如隔天用一次）。（2）过氧化苯甲酰凝胶（班赛） 为一种氧化剂，释放活性氧和苯甲酸，可以有效灭杀细菌，溶解粉刺，特别适用于粉刺类型的痤疮。 主要的不良反应：皮肤刺激。忌用于破损和薄嫩部位皮肤。刺激性较大时，可以用润肤乳稀释后使用。（3）抗生素乳膏 常用的抗生素乳膏有红霉素乳膏（如上面的”童诺“）、复方多粘菌素B乳膏、克林霉素磷酸酯凝胶、夫西地酸乳膏等，对灭杀细菌有一定效果，主要用于炎性皮损。不建议长期使用，会导致细菌耐药。（4）壬二酸乳膏 具有灭杀细菌、溶解粉刺的作用，可用于轻中度痤疮的治疗，主要不良反应也是局部皮肤刺激，可以降低浓度使用。这个药物必须在医生指导下使用，使用不当可能会造成皮肤刺激。（5）二硫化硒、酮康唑、低浓度硫磺制剂等杀真菌制剂 主要是灭杀马拉色菌，减轻毛囊炎症的作用。对痤疮和脂溢性皮炎均有效果。以下两款也是推荐用于治疗头皮屑的药物，注意浓度和品牌：2、痤疮口服药和物理治疗 较为严重的痤疮需要用到口服药，包括维A酸类药物、抗生素、抗雄激素药物，以及中医中药等。另外还有许多物理治疗方法：如光动力疗法、果酸治疗、激光治疗，等。这些口服药和物理治疗方法需要注意的事项很多，我们后续会陆续推出。 每周一早上九点，江西中医院皮肤科专家团队与您不见不散，以喜闻乐见的科普短文和视频，教您中医特色治疗皮肤顽疾，科学医美呵护娇艳肌肤，敬请关注江西省中医院皮肤科公众号。作者简介： 占萍，皮肤科行政副主任，医学博士，毕业于清华大学北京协和医学院，荷兰皇家科学艺术学院访问学者，副主任医师，硕士生导师。入选江西省百千万人才工程，江西省百人远航工程，获南昌市三八红旗手，南昌市五四青年奖章和南昌市百名优秀医师等多个奖项。 擅长常见及疑难皮肤性病的精准诊断和中西医结合治疗，尤其是感染性皮肤病（手足癣、体股癣、甲癣、头癣、毛囊炎、阴道炎和龟头炎等）、痤疮、面部皮炎等疾病的治疗。2022年07月26日
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吕宁主任医师 天津市公安医院 皮肤科 痤疮是最容易困扰女生的皮肤疾病。众所周知，痤疮最容易发生的部位是面部，但有的朋友不但面部有痘，前胸、后背、颈部也有大量密集的痘痘，而且，前胸后背的痘痘找了好多个医生，按照痤疮的治疗方法完全无效，这究竟怎么一回事呢？吕宁医生在此为您解析这其中的复杂原因。吕宁主任指出：如果发生在胸背、颈部的痤疮密集且反复不愈，那么您得的疾病很可能不是简单的痘痘，而是一种特殊的疾病：马拉色菌毛囊炎（糠秕孢子菌毛囊炎）。（一）马拉色菌是哪里来的糠秕马拉色菌是人体皮肤常驻菌群，本身就容易在皮脂腺丰富部位生长，在正常情况下，马拉色菌与人体处于一种和平共处的共生的状态。马拉色菌毛囊炎是在特定的条件下，糠秕马拉色菌在皮肤毛囊中大量繁殖导致。毛囊内马拉色菌大量繁殖，这种真菌可以产生脂肪酶，将皮脂腺中的甘油三酯分解为游离脂肪酸，炎症反应导致毛囊口角化发生问题，皮脂腺开口被角质栓堵塞，脂质无法排出。毛囊内部脂肪酸堆积，导致致毛囊扩张破裂，导致毛囊内容释放出游离的脂肪酸，人体免疫系统把这些脂肪酸当做异物，产生免疫性的炎症反应，出现痤疮样的皮损。（二）寻找病因的蛛丝马迹马拉色菌毛囊炎的皮肤表现和普通的痤疮并没有太多不同，但是会更加密集，更容易出现炎症丘疹和脓疱，除了女性发病以外，男性也同样是马拉色菌毛囊炎的高发人群。马拉色菌毛囊炎特点之一是：很少会见到普通痤疮的闭口粉刺表现。糠秕马拉色菌既然是人体的常驻菌群，正常情况下是不会导致疾病的。如果糠秕马拉色菌大量繁殖，那么，事出反常必有妖，吕宁主任在此为您解析其中的主要原因。在我国，马拉色菌毛囊炎的发病有三大原因：1.含有激素的中药膏或西药膏的滥用。在这里，很多有经验的皮肤科医生都会对相关管理部门对中药药膏的监管吐槽一下：现在市面上大量的、打着中草药，苗药旗号的中药乳膏中含有大量的糖皮质激素，如果患者在抱着支持中草药的美好愿望之下，不幸误用，马拉色菌毛囊炎就很可能光顾您的皮肤了。这一类违法添加激素的中药膏不但害人，而且极大地损害了中医药的声誉。不得不说，现在很多的中药乳膏，想说爱你不容易！2.糖尿病患者：马拉色菌毛囊炎还很可能是糖尿病的早期表现。有的小伙伴由于生活方式的不健康，出现了糖尿病或糖耐量异常等代谢问题，皮肤抵抗力下降，非常容易出现真菌感染。马拉色菌作为真菌的一种，来到您的皮肤就不足为奇了。3.多汗的患者：糠秕马拉色菌喜欢在潮湿、油脂丰富的部位生长和繁殖。有些无肉不欢的小伙子和中年人，胸背部多油多汗，甚至有的就是高血脂，高血糖，高尿酸的代谢综合征的高发人群，这些朋友的皮肤给马拉色菌的生长提供了合适的土壤。（三）诊断：真菌镜检：怀疑马拉色菌毛囊炎，最常规的诊断方法是真菌的镜检：采用传统的氢氧化钾法，成本低，操作简单，可为诊断提供重要参考。但对于马拉色菌的检测敏感度较低。即使阴性亦不能完全排除诊断。Wood灯检查Wood灯作为一种滤过紫外线灯，发出的特定波长的光，照射真菌感染的部位，使被检测部位呈现出不同颜色、强度的荧光，来诊断病因。马拉色菌在Wood灯下皮损产生棕黄色荧光。真菌荧光染色法真菌荧光染色法：将荧光染色液滴于检测的标本上，立即压片即可荧光显微镜观察，图像清晰，诊断的敏感性高，但价格较前高昂。（四） 治 疗1：找清病因：特别是：要及时停用糖皮质激素药膏或违法添加糖皮质激素的中药乳膏。控制血糖，控制血脂，控制尿酸，减少皮肤的汗液分泌，2：外用药疗法：用二硫化硒洗剂洗浴，外擦抗真菌药：盐酸阿莫罗芬，联苯苄唑等至少三周。3：系统口服药治疗：对皮损数目多、病情严重者可口服伊曲康唑(100~200mg，每日两次，疗程4周。注意：口服药须在医生指导下应用并监测肝肾功能，同时不可饮酒，以免产生副作用。2022年05月04日1455
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朱艳灵主治医师 成都市中西医结合医院 中西医结合皮肤科 中国痤疮治疗指南（2019年修订版）接下来，我们将从痤疮的：定义、发病机制、分级、治疗选择、患者教育5个方面，为大家解读该指南。成都市第一人民医院中西医结合皮肤科朱艳灵1. 痤疮的定义 痤疮，俗称“青春痘”。 是一种好发于青春期并主要累及面部的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病，中国人群截面统计痤疮发病率为8.1%。但研究发现超过 95%的人会有不同程度痤疮发生，3%~7%痤疮患者会遗留瘢痕，给患者身心健康带来较大影响。事实上，是否遗留瘢痕与痤疮严重程度个体差异或处理不当密切相关。为避免留疤，应积极合理的治疗痤疮。2.痤疮的发病机制目前痤疮发病机制仍未完全阐明，这也就意味着很难针对痤疮制定完全统一的、标准化的治疗手段，痤疮患者必须根据个人病况不同，采取不同的治疗方式。痤疮的发病机制：遗传背景下激素诱导的皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖及炎症和免疫反应等与之相关。遗传因素在痤疮尤其是重度痤疮发生中起到了重要作用；雄激素是导致皮脂腺增生和脂质大量分泌的主要诱发因素，其它如胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、胰岛素、生长激素等激素也可能与痤疮发生有关；皮脂腺大量分泌脂质被认为是痤疮发生的前提条件，但脂质成分的改变如过氧化鲨烯、蜡酯、游离脂肪酸含量增加，不饱和脂肪酸比例增加及亚油酸含量降低等也是导致痤疮发生的重要因素；痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物通过天然免疫和获得性免疫参与了痤疮的发生发展。毛囊皮脂腺导管角化异常、炎症与免疫反应是痤疮的主要病理特征，且炎症反应贯穿了疾病的全过程。毛囊微生物和/或异常脂质通过活化Toll样受体（TLRs）进而产生白介素（IL）-1及其它有关炎症介质，IL-1目前认为是皮脂腺导管角化及微粉刺和粉刺形成的主要因素；随着疾病发展，脂质大量聚集导致嗜脂及厌氧的痤疮丙酸杆菌进一步增殖，获得性免疫被激活。不断加重的炎症反应诱发毛囊壁断裂，脂质、微生物及毛发等进入真皮，产生异物样反应。痤疮皮损消退后常遗留红斑、色素沉着及瘢痕形成，这与痤疮严重度、个体差异或处理不当密切相关。3. 痤疮的分级痤疮分级是痤疮治疗方案选择及疗效评价的重要依据。目前国际上有多种分级方法，本指南主要依据皮损性质将痤疮分为3度、4级，即：轻度（1级）：仅有粉刺；中度（2级）：有炎性丘疹;中度（3级）：出现脓疱；重度（4级）：有结节、囊肿。4.痤疮的外用药物治疗外用药物治疗是痤疮的基础治疗，轻度及轻中度痤疮可以以外用药物治疗为主，中重度及重度痤疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。4.1维A酸类药物作用机制：外用维A酸类药物具有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕等作用。此外，还能增加皮肤渗透性，在联合治疗中可以增加外用抗菌及抗炎药物的疗效。适应证及药物选择：外用维A酸类药物可作为轻度痤疮的单独一线用药，中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选。常用药物包括第一代的全反式维A酸和异维A酸及第三代维A酸药物阿达帕林和他扎罗汀。阿达帕林具有更好的耐受性，通常作为一线选择。使用方法及注意事项：建议睡前在痤疮皮损处及好发部位同时应用；药物使用部位常会出现轻度皮肤刺激反应如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感，但随着使用时间延长往往可逐渐耐受，刺激反应严重者建议停药；此外，维A酸药物存在光分解现象（主要是一代维A酸）并可能增加皮肤敏感性，部分患者在开始使用2～4周内会出现短期皮损加重现象，采取较低起始浓度（如果有可选择浓度）、小范围试用、减少使用次数以及尽量在皮肤干燥情况下使用等措施，有助于增加患者依从性及避免严重刺激反应的发生；同时配合使用皮肤屏障修复剂并适度防晒。4.2抗菌药物4.2.1过氧化苯甲酰过氧化苯甲酰可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用，该药目前尚无针对痤疮丙酸杆菌的耐药性出现，可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物，可以单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素使用。药物有2.5%至10%不同浓度及洗剂、乳剂或凝胶等不同剂型可供选择。使用中可能会出现轻度刺激反应，建议从低浓度开始及小范围试用。药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用，应尽量避免接触。另外，过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维A酸失活，二者联合使用时建议分时段外用。4.2.2抗生素具有抗痤疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗生素可用于痤疮的治疗。常用外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯洁霉素及夫西地酸等。外用抗生素由于较少出现刺激反应，理论上适用于丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮皮损，但由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐作为抗菌药物的首选，不推荐单独或者长期使用，建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类或者其它药物联合应用。4.3其它不同浓度与剂型的壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、硫磺和水杨酸等药物具有抑制痤疮丙酸杆菌、抗炎或者轻微剥脱作用，临床上也可作为痤疮外用药物治疗的备选。5.痤疮的系统药物治疗5.1抗菌药物针对痤疮丙酸杆菌及炎症反应选择具有抗菌和抗炎作用的抗菌药物是治疗中重度及重度痤疮常用的系统治疗方法。规范抗菌药物治疗痤疮十分重要，不仅要保证疗效，更要关注耐药性的产生，防止滥用。适应症：① 中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法；② 炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用抗菌药物，再序贯使用口服维A酸类药，或维A药酸类药疗效不明显时可改用抗菌药物治疗；③ 痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗。药物选择：选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下4个条件：① 对痤疮丙酸杆菌敏感；② 兼有非特异性抗炎作用；③ 药物分布在毛囊皮脂腺单位中浓度较高；④不良反应小。首选四环素类药物如多西环素、米诺环素等。四环素类药不能耐受或有禁忌证时，可考虑用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等代替。磺胺甲噁唑-甲氧苄啶(复方新诺明)也可酌情使用。避免选择-内酰胺类、头孢菌素类和喹诺酮类等抗菌药物。四环素口服吸收差，耐药率高，应优先选择多西环素和米诺环素。米诺环素在组织中药物浓度高，耐药发生率低。痤疮复发时，应选择既往治疗有效的抗菌药物，避免随意更换。剂量和疗程：使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。剂量：多西环素100～200mg/d（通常100mg/d），米诺环素50～100mg/d，红霉素1.0ｇ/d。疗程建议不超过8周。注意事项：①避免单独使用。②治疗2～3周后无效时要及时停用或换用其它治疗；③ 要保证足够的疗程，并避免间断使用，不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；④联合外用维A酸类药物或过氧化苯甲酰可有效提高疗效并减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生；⑤有条件联合光疗或其它疗法，可减少抗菌药物的使用；⑥治疗中要注意药物不良反应，包括较常见的有胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、色素沉着和菌群失调等，特别是四环素类药物。少数患者在口服米诺环素时可出现前庭受累（如头昏、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后应及时停药。四环素类药物不宜与口服维A酸类药物联用，以免诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和16岁以下的儿童，此时可考虑用大环内酯类抗生素代替。5.2维A酸类口服维A 酸类药物具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用，是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节唯一的口服药物。适应症：① 结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物；② 其它治疗方法效果不好的中、重度痤疮替代治疗；③ 有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用；④ 频繁复发的痤疮其它治疗无效；⑤ 痤疮伴严重皮脂溢出；⑥ 轻中度痤疮但患者有快速疗效需求；⑦ 痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。药物选择：目前系统用维A酸类药物包括口服异维A酸和维胺酯。异维A酸是国内外常规使用的口服维A酸类药物，可作为首选，通常0.25～0.5mg/kg/d作为起始剂量，之后可根据患者耐受性和疗效逐渐调整剂量，重度结节囊肿性痤疮可逐渐增加至0.5～1mg/kg/d。维胺酯是我国自行研制生产的第一代维A酸类药物，每次50mg，每日3次。两种药物均需与脂餐同服，以增加其口服吸收的生物利用度。疗程视皮损消退的情况及服用剂量而定，通常应不少于16周。一般3～4周起效，在皮损控制后可以适当减少剂量继续巩固治疗2～3个月或更长时间。注意事项：异维A酸不良反应常见，但停药后绝大多数可恢复，严重不良反应少见或罕见。最常见的副反应是皮肤黏膜干燥，建议配合皮肤屏障修复剂使用。口唇干燥在皮肤粘膜反应中最为常见，但这也是判定药物剂量的有效指标。较少见反应包括肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛干燥等，通常发生在治疗最初2个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用，必要时定期检测肝功能和血脂。青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故12岁以下儿童尽量不用。异维A酸有明确的致畸作用，育龄期女性患者应在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕。异维A酸与抑郁或自杀倾向之间的关联性尚不明确，已经存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者谨用。部分患者在使用2～4周时会出现皮疹短期加重现象，通常为一过性，反应严重者需要减量甚至停药。维胺酯不良反应类似于异维A酸，但相对较轻。5.3激素治疗5.3.1抗雄激素治疗作用机制：雄激素是痤疮发生中最重要的内源性因素，抗雄激素药物可以通过抑制雄激素前体生成或作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体，进而减少或拮抗活性雄激素作用而减少皮脂腺分泌脂质和改善痤疮。常用抗雄激素药物主要包括雌激素、孕激素、螺内酯及胰岛素增敏剂等。适应症：女性痤疮患者：① 伴有高雄激素表现的痤疮，如皮损分布于面中部下1/3，可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等；②女性青春期后痤疮；③ 经前期明显加重的痤疮；④ 常规治疗如系统抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。药物选择：① 雌激素与孕激素：雌激素和部分孕激素具有拮抗雄激素的作用，但通常使用二者混合的复方制剂（短效避孕药），常用的包括2mg醋酸环丙孕酮和0.035mg炔雌醇、屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg以及屈螺酮3mg和炔雌醇0.02mg等。口服避孕药的起效时间需要2～3个月，疗程建议在6个月以上。不良反应：少量子宫不规律出血﹑乳房胀痛﹑恶心、体重增加﹑静脉和动脉血栓、出现黄褐斑等。在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血。含屈螺酮成分的药物可减少体重增加风险。服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑的发生。禁忌症：家族血栓史，肝脏疾病，吸烟者。相对禁忌症：哺乳期，高血压，偏头痛，恶性肿瘤。有糖尿病，凝血障碍和有乳腺癌风险的患者也尽量避免使用。②螺内酯：推荐剂量每日60-200mg。疗程为3～6月。不良反应包括高钾血症、月经不调（发生几率与剂量呈正相关）﹑胃肠道反应包括恶心、呕吐、厌食和腹泻，嗜睡﹑疲劳﹑头昏或头痛。有致畸胎作用，孕妇禁用。③胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂如二甲双胍具有改善胰岛素抵抗、减少IGF-1及其诱导的雄激素生成，对于伴多囊卵巢性肥胖、胰岛素抵抗或高胰岛素血症的痤疮患者，可以用于辅助治疗。5.3.2糖皮质激素生理剂量糖皮质激素可反馈性抑制肾上腺源性雄激素前体分泌；中小剂量糖皮质激素具有抗炎作用，适用于重度炎性痤疮的早期治疗。推荐使用方法：针对暴发性痤疮、聚合性痤疮及较重炎症反应的重度痤疮，选择泼尼松20～30mg/d或等量地塞米松治疗，疗程不超过4周，并联合口服异维A酸治疗；严重的经前期加重痤疮，泼尼松5～10 mg/d或等效地塞米松经前7～10天开始每晚服用一次至月经来潮为止，不超过6个月。应避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生相关不良反应。6.物理与化学治疗物理与化学治疗主要包括光动力、红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗等，作为痤疮辅助或替代治疗以及痤疮后遗症处理的选择。6.1光动力和红蓝光外用5-氨基酮戊酸可富集于毛囊皮脂腺单位，并代谢生成光敏物质原卟啉Ⅸ，经红光（630 nm）或蓝光（415nm）照射后发生光化学反应，具有抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、免疫调节、改善皮脂腺导管角化及预防或减少痤疮疤痕作用，光动力疗法可作为中重度或重度痤疮在系统药物治疗失败或患者不耐受情况下的替代选择方法，此外，单独蓝光照射有杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎作用，单独红光照射具有组织修复作用, 可作为中度痤疮的备选治疗。6.2激光与强脉冲光治疗多种近红外波长激光如1320nm激光、1450 nm激光和1550nm激光有助于抑制皮脂腺分泌及抗炎作用；强脉冲光和脉冲染料激光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。非剥脱性点阵激光（1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光）和剥脱性点阵激光（2940nm激光、10600nm激光）对痤疮瘢痕有一定改善。临床应用时建议选择小光斑、较低能量以及低点阵密度的多次治疗。6.3射频点阵射频和微针点阵射频对于痤疮瘢痕的改善有一定效果，对亚洲人种还可以减少治疗中色素沉着的风险。6.4化学剥脱治疗浅表化学剥脱术主要包括果酸、水杨酸及复合酸等，具有降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新、刺激真皮胶原合成和组织修复和轻度抗炎作用，减少痤疮皮损同时改善皮肤质地，临床上可用于轻中度痤疮及痤疮后色素沉着的辅助治疗。7.特殊人群的痤疮治疗7.1儿童痤疮发生在青春期前痤疮根据年龄分为新生儿痤疮（出生数周内）、婴儿痤疮（3～6月）、儿童痤疮（1～7岁）及青春早期痤疮（8～12岁）。新生儿痤疮受母体激素影响产生，随着激素消退可自行消退；婴儿痤疮和儿童痤疮需要仔细查找内分泌疾病。针对 12 岁以下儿童痤疮，美国 FDA 批准2.5% 过氧化苯甲酰 /1% 阿达帕林凝胶组合可用于 9 岁的患儿，0.05% 维 A 酸凝胶可用于 10 岁的患儿。所有其它外用维 A 酸类药物均可用于 12 岁的患者。系统抗生素可选择大环内酯类类如红霉素或阿奇霉素，避免系统使用四环素类抗生素；12岁以下儿童也尽量不用口服维 A 酸类药物。7.2妊娠或哺乳期痤疮妊娠或哺乳期痤疮治疗应以外用药物为主。7.2.1备孕女性痤疮：距离妊娠前3个月以上一般可安全用药,口服维A酸药物治疗前1个月到治疗停药后3个月内应严格避孕。7.2.2妊娠期痤疮：①轻度痤疮：外用维A酸类药物应避免（妊娠分级C-X），过氧化苯甲酰可以小面积谨慎使用（妊娠分级C），外用壬二酸和克林霉素是安全的（妊娠分级B）；②中度及中重痤疮：外用为主，必要时可配合短期口服大环内酯类抗生素（尽可能避开妊娠期前3个月），四环素类（妊娠分级D）禁用；③重度痤疮：除按照上述轻、中度和中重度痤疮外用或系统治疗外，严重的患者可以考虑短期系统使用泼尼松治疗。7.2.3哺乳期痤疮：外用过氧化苯甲酰和壬二酸可以使用；系统用大环内酯类抗生素可短期使用；克林霉素哺乳期可用，但口服可引起婴儿消化道副反应；美国儿科学会（AAP）及世界卫生组织（WHO）认为四环素类抗生素哺乳期可用，但建议不超过3周。8. 痤疮的中医中药治疗8.1内治法应根据发病时间长短，皮损形态等不同表现分型论治，随证加减。肺经风热症：皮损以红色或皮色丘疹、粉刺为主，或有痒痛，小便黄，大便秘结，口干；舌质红，苔薄黄，脉浮数。相当于痤疮分级中的1、2级。治法应疏风宣肺，清热散结，方药为枇杷清肺饮或泻白散加减，中成药可选栀子金花丸等。脾胃湿热症：皮损以红色丘疹、脓疱为主，有疼痛，颜面、胸背皮肤油腻；可伴口臭、口苦，纳呆, 便溏或粘滞不爽或便秘，尿黄；舌红苔黄腻，脉滑或弦。相当于痤疮分级中的2、3级。治法应清热利湿，通腑解毒，方药为茵陈蒿汤或芩连平胃散加减。便秘者可选用中成药连翘败毒丸、防风通圣丸、润燥止痒胶囊等；便溏者可选用中成药香连丸、参苓白术散等。痰瘀凝结症：皮损以结节及囊肿为主，颜色暗红，也可见脓疱，日久不愈；可有纳呆、便溏，舌质淡暗或有瘀点，脉沉涩。相当于痤疮分级中的4级。治法应活血化瘀，化痰散结，方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤合二陈汤加减，中成药可选丹参酮胶囊、大黄蛰虫丸、化瘀散结丸、当归苦参丸等。冲任不调症：皮损好发于额、眉间或两颊，在月经前增多加重，月经后减少减轻，伴有月经不调，经前心烦易怒，乳房胀痛，平素性情急躁；舌质淡红苔薄，脉沉弦或脉涩。相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮。治法应调和冲任、理气活血，方药为逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减，中成药可选用逍遥丸、知柏地黄丸、左归丸、六味地黄丸等。8.2外治及其它疗法中药湿敷：马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎湿敷，每日2次，每次20分钟，用于炎性丘疹、脓疱皮损，起到清热解毒，减轻炎症的作用。中药面膜：颠倒散（大黄、硫磺等量研细末），用水或蜂蜜调成稀糊状，涂于皮损处，30分钟后清水洗净，每晚1次。用于炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿皮损，起到破瘀活血，清热散结的作用。耳穴贴压：取内分泌、皮质下，肺、心、胃等穴，用王不留行籽贴在穴位上，并嘱患者每天轻压1分钟左右，每5日更换1次。耳尖点刺放血：在耳廓上选定耳尖穴或耳部的内分泌穴、皮质下穴，常规消毒后，用三棱针在耳尖穴上点刺，然后在点刺部位挤出瘀血6~8滴，每周治疗1~2次。针灸：主穴为百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴为四白、攒竹、下关、颊车及皮损四周穴。方法：施平补平泻手法，针刺得气后留针30分钟，每日1次。火针：常选背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，热重加大椎，便秘加大肠俞，月经不调加次髎，皮肤常规消毒后，取火针在酒精灯上将针尖烧红后，迅速直刺各穴，每穴点刺3下，隔日一次或火针烧红后直刺囊肿、结节、每处皮损可连刺数针，每周7-10天1次，刺后24小时不沾水。刺络拔罐：取穴多为肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大肠俞、膈俞、肾俞等。每次取背俞穴4 -6个，三棱针刺破皮肤，然后在点刺部位拔罐，留罐10~15分钟，3日1次，10次为1疗程。9. 痤疮维持治疗维持治疗可减轻并预防痤疮复发，是痤疮整体治疗的重要组成。外用维A酸是痤疮维持治疗的一线药物，必要时可考虑联合外用过氧化苯甲酰或直接采用0.1%阿达帕林和2.5%过氧化苯甲酰的复方制剂。此外，外用0.1%阿达帕林每周3次联合低浓度果酸的也可作为维持治疗选择；一些经过临床验证的抗痤疮类功能性护肤品也可用于辅助维持治疗。维持治疗疗程通常为3～12月。10.痤疮的联合与分级治疗任何一种痤疮治疗方法都难以全面有效覆盖痤疮发病机制的所有环节，多种治疗方法的联合至关重要。轻中度痤疮可以采用外用药物联合，单独外用药物通常通常只作用于痤疮4个主要发病环节的1～2个，而联合使用可以将其作用环节增加到2～3个，目前有外用维A酸类、抗生素和过氧化苯甲酰等多种外用复方制剂的可供选择；中重度痤疮考虑系统药物与外用药物的联合及药物与物理化学治疗方法的联合使用等。联合治疗可以显著增加药物疗效和降低不良反应、增加患者依从性。痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损性质，痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗手段，并充分体现个体化治疗原则。本指南痤疮分级推荐治疗方案见表1。11.痤疮的后遗症处理11.1痤疮后红斑可以选择强脉冲光、脉冲染料激光、非剥脱点阵激光（1440nm、1550nm、1565nm）及长脉冲1064 nm Nd:YAG激光治疗。11.2痤疮后色素沉着外用改善色素类药物如维A酸类药物、熊果苷、左旋维生素C等可以使用。果酸、强脉冲光及Q开关1064 nm Nd:YAG激光也是后遗色素沉着的有效治疗方法。11.3痤疮后瘢痕①萎缩性瘢痕：首选剥脱性点阵激光如二氧化碳点阵激光治疗，其次选择离子束或铒激光治疗。其它有效的治疗方法包括非剥脱点阵激光、微针、射频治疗，一些较大的凹陷性瘢痕还可以选择钝针分离、填充或者手术切除；②增生性瘢痕与瘢痕疙瘩：治疗均较困难，目前多采用综合治疗，如激素局封注射、激光治疗（染料激光、二氧化碳点阵激光），痤疮导致的瘢痕疙瘩亦可以切除后局部放射治疗。12.痤疮患者的教育与管理痤疮是一种好发于面部的损容性皮肤疾病，在按照本指南进行规范治疗的同时，需将健康教育、科学护肤及定期随访贯穿于痤疮治疗始终，以达到治疗、美观、预防于一体的防治目的。① 健康教育：限制高糖和油腻饮食及奶制品尤其是脱脂牛奶的摄入，适当控制体重、规律作息、避免熬夜及过度日晒等均有助于预防和改善痤疮发生。此外，痤疮尤其是重度痤疮患者易出现焦虑和抑郁，需配合心理疏导。② 科学护肤： 痤疮患者皮肤常伴有皮脂溢出，皮肤清洁可选用控油保湿清洁剂洁面，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和微生物的混合物，但不能过度清洗，忌挤压和搔抓。清洁后，要根据患者皮肤类型选择相应护肤品配合使用。油性皮肤宜选择控油保湿类护肤品；混合性皮肤T区选择控油保湿类，两颊选择舒敏保湿类护肤品；在使用维A酸类、过氧化苯甲酰等药物或物理、化学剥脱治疗时易出现皮肤屏障受损，宜选择舒敏保湿类护肤品。此外，应谨慎使用或选择粉底、隔离、防晒剂及彩妆等化妆品，尽量避免化妆品性痤疮发生。③ 定期随访：痤疮呈慢性过程，患者在治疗中需要定期复诊，根据治疗反应情况及时调整治疗及护肤方案，减少后遗症发生。2021年05月23日48677
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2021年04月13日7690
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林俊杰副主任医师 泉州市皮肤病防治院 皮肤科 林医生，大家都说痘痘是内分泌失常，那我要不要查内分泌呢？是的，在内分泌里头，特别是学性激素对痤疮的发生起着至关的重要，但是呢，通常情况下，我们痤疮患者的血清雄性激素跟正常人并没有多大的差别，除非呢，有一些女性患者表现为一些多毛或者说迟发性痤疮的，她会表现出雄性激素的升高，当然的话，还有一些内科疾病，就像，呃，多囊卵巢综合征，它表现为雄性激素增增高，所以也会表现痤疮。虽然说我们痤疮患者雄性激素跟正常人没有多大差别，但是呢，我们痤疮患者的一个皮脂腺，以及毛囊皮脂腺的一个旋性性受体的数量，还有它的敏感性增加，所以在同样的一个。 全新激素水平的一个情况下，它更容易长痘痘，关注我，了解更多的皮肤科知识。2021年01月25日856
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郭波副主任医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科 大家好，我是你们的郭大夫觉得门诊上有一些就是女性的这个痤疮的患者，有的甚至比较年轻，甚至只是一个十七八岁的小姑娘，有的甚至只有嗯，20几岁啊，他们就是主动来要求就是，嗯，大夫给我做一个性激素水平的检查，呃，我说这个呃，为什么要做这个，他说就是网上说了啊，我这个是痘痘是和内分泌有关系的，所以有时候我就给他们解释说，不是说每一个患者都需要做这个性激素水平，然后检查的，因为有一部分的患者就是确实他需要做，因为主要是在月经前后这个痘痘的加重，嗯，这种患者呢，是要做的大部分的患者就是以前的研究发现啊，包括现在新的研究发现，和这个性激素水平，包括雌激素啊，嗯这种事关系不是特别明显，所以这个呃做的话，有时候一也不是特别大，所以个人不是特别推荐，如果这个患者呢，确实有这种呃，就是月经前后加重的情况做还是有一定意义的。2019年04月19日13644
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吴英楠主治医师 内蒙古自治区人民医院 中医科 战“痘”准备——长痘痘也要做检查 微生物检查 临床上痤疮的发病与微生物的参与有直接关系，多数痤疮的形成伴有螨虫感染。对于累积身体躯干的皮损，考虑马拉色菌毛囊炎，要做真菌图片。 激素六项检查 雄激素分泌旺盛是痤疮发病的原因之一，针对有内分泌紊乱临床表现的患者，需进行相关激素检查。 内分泌紊乱的临床表现：青春期前出现痤疮，伴有体毛（腋毛、阴毛）生长快，毛发多、性早熟；青春期间女性肥胖、月经紊乱、多毛、黑棘皮症（腋下、腹股沟、颈背部、阴唇等皮肤褶皱处黑褐色色素沉着、皮肤增厚、质地柔软），考虑多囊卵巢综合症的情况下，要做妇科B超及激素六项检查。青春期男性有过早的雄激素原性脱发等症状，也可以查激素六项。 血糖方面检查 近期现代医学研究发现，男性有一种高脂高糖型痤疮，临床上很难发现。只能靠生化检查才能诊断。 肝肾功能检查 对于病程长，长期服用各种中西药的患者建议检查肝肾功能，有助于指导痤疮的临床用药。 本文系吴英楠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年10月28日4676
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郝飞主任医师 医生集团-重庆 皮肤性病科 临床工作中经常遇到很多迁延不愈的痤疮（又称青春痘）患者自认为或被其他人误导为内分泌有问题，首先或同时挂上内分泌科就诊，甚至内分泌科花费很多做了许多检查，发现一切正常后再就诊皮肤科，显然完全是没有必要的。不可否认，性激素特别是雄激素与痤疮发生关系是密切的，但大量的研究证实，绝大多数痤疮患者缺乏内分泌疾病的证据。哪些情况下需要做内分泌检查？选择内分泌检查是有一定的特殊表现的。如果女性患者痤疮比较严重、反复迁延不愈、合并多毛、皮肤油腻、脂溢性脱发，同时有明确的月经周期不规则（特别是周期延长及量少），这些需要考虑到雄激素过多的可能。其他一些少见的雄激素过多症临床表现为满月脸、水牛背、性欲亢进、阴蒂增大、发音深沉、黑棘皮病等。女性伴有雄激素过多症时也可以表现胰岛素抵抗，肥胖，不育症，这些需要注意排除多囊卵巢综合征（（PCOS））。上述这些表现需要在医生指导下开展相应的检查。如何检查？,检测应避开排卵期，最好在经前或经期检测，口服避孕药可掩盖雄激素血症，但口服环丙孕酮或螺内脂不受影响。在检测前需停服避孕药4～6周。筛选试验室检查指标包括血清DHEAS、总睾酮水平、游离睾酮、黄体生成素与卵泡刺激素比值（LH/FSH）等。如何判断结果？不同的实验室检查的项目及正常值解释可能有差异。通常雄激素可以来自肾上腺和卵巢。检测DHEAS可用于判定肾上腺来源的雄激素，当DHEAS水平大于8000ng/L应考虑肾上腺肿瘤，在4000～8000ng/L水平时可能有先天性肾上腺增生。血清总睾酮水平异常升高，提示卵巢来源雄激素过多。当血中睾酮水平达到150～200ng/dl，或LH/FSH比值>2~3时，提示多囊卵巢综合征。此时，患者可表现为月经周期不规则、自发性流产、肥胖、胰岛素抵抗和多毛症。超声检查PCOS的价值是有争议的。此检查非异常性，正常雄激素水平中可出现卵巢囊肿，而伴有雄激素过多症或其它相关记录时常不能检查出卵巢存在。正因为如此，PCOS诊断主要是基于血清性激素检测数值及其他临床表现。应该指出，大多数女性常常患者雄激素水平在正常范围内。虽然研究发现，伴有痤疮女性患者血中性激素如DHEAS、睾酮和DHT水平比无痤疮的女性要高，但通常在正常范围内。鉴于以上情况，痤疮患者应该首先到皮肤科就诊，就病情及其他表现做一个评估，然后再作决定是否去内分泌科就诊，这样可以避免大医院就诊科室较多花费更多的时间和经费，也提高选择就诊科室的准确性，避免盲目就诊检查。本文系郝飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月07日20098
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