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张健主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 眼科 张健 张明亮主编《眼病防治大盘点》 2. 单纯疱疹病毒性角膜炎如何防治 本病是指由单纯疱疹病毒引起的角膜感染。它是一种严重的世界性致盲眼病，其发病率和致盲率均占角膜病首位，是病毒性角膜炎中最常见的一种类型。一般为单侧发病，少数可双侧同时或先后发病。治疗较为困难，有复发倾向。依其病变形态的不同，又分别命名为树枝状角膜炎、地图状角膜炎、盘状角膜炎。 本病主要是由单纯疱疹病毒1型感染所致，偶尔2型也可以致病。原发性单纯疱疹病毒1型感染常发生于幼儿，其病毒在三叉神经节内长期潜伏。近年来的研究表明，角膜也可作为病毒的潜伏源地。一旦机体抵抗力下降，如发热、感冒、月经期、角膜外伤、全身或局部使用皮质类固醇、免疫抑制药后，便可发病。免疫因素尤其是细胞免疫在疾病发生和发展过程中起重要作用。 临床表现较为复杂，分为原发性感染和复发性感染。原发性感染多见于6个月至5岁的小儿，主要表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛，唇部和皮肤单纯疱疹病毒感染，眼部可表现为眼睑皮肤疱疹、急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎、点状或树枝状角膜炎等，甚至可发生角膜基质炎和葡萄膜炎。临床上以复发性感染最为常见，根据病变深浅而有不同的表现。轻者眼内有异物感、畏光、流泪、视物模糊，重者眼内刺痛、灼热、畏光、热泪频流、视力障碍。初起时角膜表面出现细小颗粒状小疱，呈点状、线状或星状排列。小疱破溃后即相互融合成线条状溃疡，溃疡连接融合成沟状，并向两端发展，形成树枝状角膜炎。荧光素染色呈典型的树枝状形态。病损区角膜知觉减退，持续一至数周后，病灶修复，遗留薄翳。若病情进展，向周围或深层扩展，形成地图状角膜炎或盘状角膜炎，严重者可并发虹膜睫状体炎。合并感染时，可出现前房积脓、继发青光眼。角膜深层可有新生血管长入，愈后可形成致密白斑，严重影响视力。反复发作者可引起坏死性角膜基质炎，甚至角膜穿孔。 治疗：局部可应用滴眼剂、眼膏，常用的抗病毒滴眼剂有0.1％更昔洛韦、0.1％阿昔洛韦、0.1％碘苷、1％三氟胸腺嘧啶或0.05％安西他滨滴眼剂。晚上涂用0.1％更昔洛韦、3％阿昔洛韦或0.5％碘苷眼膏。更昔洛韦合并高浓度干扰素有较好疗效。并可酌情选用抗生素眼药，以防继发性细菌感染。激素：树枝状和地图状角膜溃疡禁用糖皮质激素，否则可导致感染扩散。对于盘状角膜炎，可在滴用足量抗病毒滴眼剂的同时加用激素滴眼或结膜下注射，但应在医生的严密观察下使用，并及时减少浓度和频率。增强免疫功能药：转移因子0.5单位结膜下注射，同时耳前淋巴结注射0.5单位，1～2天后重复注射。干扰素滴眼、结膜下注射等免疫增强治疗对控制病情和防止复发非常重要。散瞳：病变范围较广而深者，尤其有虹膜睫状体炎时，应充分散瞳。全身治疗：可口服抗病毒药物，如阿昔洛韦，5次/日，每次200mg，连服1～2周。或使用干扰素或聚肌胞，以提高机体抵抗力。 中医认为本病多因风热壅盛所致，治宜祛风清热，方用银翘荆防汤（《张怀安眼科临经验集》）加减：金银花20g，连翘10g，荆芥10g，防风10g，板蓝根20g，蒲公英20g，黄芩10g，柴胡10g，薄荷6g（后下），桔梗10g，甘草6g。头痛者，加羌活10g，白芷10g，以祛风止痛。若肝胆湿热，治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆10g，栀子10g，黄芩10g，生地黄10g，车前子10g（包煎），川木通10g，柴胡10g，紫花地丁10g，板蓝根10g，蒲公英10g，甘草5g。若畏光流泪者，加羌活10g，荆芥10g，防风10g，以祛风止泪；大便秘结者，加大黄10g（后下），芒硝10g（冲服），以通腑泻热；病灶色黄，团聚一片者，加金银花10g，蒲公英10g，千里光10g，以清热解毒。单纯疱疹病毒性角膜炎的后期多阴虚津伤，治宜滋阴退翳，方用滋阴退翳明目汤（《中西医眼科临证备要》）加减：生地黄15g，玄参15g，青葙子15g（包煎），石决明15g（先煎），当归10g，谷精草10g，刺蒺藜10g，车前子10g（包煎），防风10g，木贼6g，蝉蜕6g，黄连3g，甘草5g。眼内充血消退者，去黄连，加蛇蜕3g（包煎），以退翳明目。 患者应注意增强体质，避免感冒发热及过度疲劳。在星点状及树枝状角膜炎阶段采取得力治疗措施，以预防病变向深层发展。禁用皮质类固醇。饮食以清淡富有营养食物为宜，少食辛辣炙煿等刺激性食物。2016年10月13日
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乔玉春主任医师 张家口市第四医院 眼科 单纯疱疹病毒引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎简称单疱性角膜炎。它是当今世界上危害严重的感染性眼病之一，发病率占角膜病的首位。其特点是多类型、易复发、发病机制与免疫状态有关。由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用，其发病率有明显上升趋势，往往因反复发作而严重危害视功能，临床尚无有效控制复发的药物，因而仍为重要的致盲眼病之一。一旦得了单纯疱疹病毒性角膜炎，就应该及时治疗。治疗方法可采用药物、中医、手术等方法。药物治疗中可选用抗病毒药物，如碘苷，又名疱疹净主要适用于初次发作病例。对多次复发病例，改用其他药物为宜，眼水为0.1％，眼膏0.5％；阿糖胞昔，有一定效果，但对正常细胞毒性大，故常用它的衍生物环胞苷，眼水为0.05％，眼膏0.1％；病毒唑,为广谱抗病毒药，疗效较好，且对正常细胞毒性颇低，眼水为0.1％及0.5％，眼膏0.5％；无环鸟昔，又名阿昔洛韦,为较有效的抗病毒药物，特别是对于疱疹病毒，有明显的抑制作用，常用剂型为3％眼膏和0.1％无环鸟昔眼水；其他抗病毒药物如阿糖腺昔、三氟胸腺嘧啶核苷等。亦可选用肾上腺皮质激素，因它有抑制角膜免疫反应和抗炎作用，常用于单纯疱疹病毒性角膜炎后期的治疗，但应掌握如下原则：①上皮或角膜浅层炎症禁用。因其能激活病毒和胶原酶活性，促进病毒繁殖，使病变向深层发展。它还能抑制上皮再生，甚至造成溃疡穿孔。②仅用于深层炎症反应而无溃疡者。因深层HSK特别是盘状角膜炎的发病机制兼有对病毒抗原过敏的因素，故应用皮质激素是合理的，但应同时应用抗病毒药物。1～2日用荧光素着色一次，如有溃疡出现，立即停用，按溃疡处理。手术治疗，根据病情来选择手术方式。常用方法有：机械清创、前房穿刺、结膜瓣遮盖、角膜移植等。中医治疗则根据发病原因，进行辨证治疗。若风热上犯，选银翘散类的疏风清热剂；若肝胆火炽，选龙胆泻肝汤类的清肝泻火剂；因湿热熏蒸所致，选三仁汤类的清热祛湿剂；正虚邪留者，需扶正祛邪，选加减地黄丸类的方药进行治疗。中医除了内服中药，还配合局部治疗，常选用清热解毒中药制剂滴眼，如黄芩眼药水等，病情严重，可银黄注射液作球结膜下注射。此外，还可用中药煎水先熏后服，或中药煎剂雾化。2011年08月26日14447
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陈蔚主任医师 温州医科大学附属眼视光医院 角膜病临床中心 该文发表于2007年1月20日第四版的医学参考，适合基层医院的大夫和久治不愈的单疱病毒性角膜炎患者阅读！单疱病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis，HSK)是眼科医生面临的最具挑战性的眼疾之一，正确诊断与治疗对于其预后有重要意义。HSK具有多种临床类型，由于以往的分类法命名繁杂和不一致，Holland等于1999年提出一种新的分类法，该命名法根据解剖学及病理生理学的特点，将其分为4类：感染性角膜上皮炎，基质性角膜炎，神经营养性角膜溃疡和角膜内皮炎。Holland等的新分类法的提出大大提高了HSK临床诊治质量。但是，目前在对HSK 的诊治中，还明显存在着两个误区：1、认为该病为单一病毒复制的破坏因素所致，滴用抗病毒药物是治疗各型HSK 的唯一措施，甚至“怕复发” 而 “预防用药”，无止境地用药，导致抗病毒药物的滥用从而引起严重的药物毒性反应十分常见；2、认为激素在各型HSK的治疗中都是绝对禁忌的，甚至在免疫性角膜基质炎和内皮炎中也不敢使用，导致延误病情和不可逆的内皮损伤，使一部分本来通过激素治疗能迅速恢复的患者最终不得不求助穿透性角膜移植手术。这两个误区的存在，容易引起以上这四类基本的单疱病毒性角膜炎病情复杂化，从而出现了本篇所要讨论的容易被临床医师混淆、治疗上相对棘手的两种特殊类型的单纯疱疹病毒性角膜炎。1. 混合型单疱病毒性角膜炎临床中，有时会遇到有部分患者既有感染性角膜上皮或者神经营养性溃疡等浅层病变，又合并免疫性角膜基质炎或者角膜内皮炎等深层病变，不属于Holland分类中的任何一种，，我们把出现两种或两种以上角膜不同部位参与的称之为混合型单疱病毒性角膜炎。角膜上皮及浅基质溃疡合并角膜免疫性基质炎的机理为既有病毒复制引起的破坏因素又有免疫因素参与。这些混合型单疱病毒性角膜炎的患者往往都有反复发作、迁延不愈的病史，如果按照传统的认识，对于上皮型和浅层活动性病变一般不用皮质类固醇，但是由于免疫性基质炎或者内皮炎的存在，仅仅进行抗病毒治疗往往不能迅速控制病情，甚至造成内皮的不可逆性失代偿，最终需要穿透性角膜移植。我们的经验是在在抗病毒的前提下适当应用皮质类固醇，皮质类固醇可抑制组织免疫反应，减轻浸润水肿和炎症对组织的损害，减少疤痕和新生血管的形成，促进角膜炎的愈合，提高视力。原则上是先进行充分的局部和全身抗病毒治疗，同时可以全身应用激素数天，待上皮和基质浅层病变愈合后开始应用局部激素眼药水并逐渐减量，降低最低浓度和最小次数，当炎症消退后持续一段时间，方可停药，以防复发。例一治疗方案：1.阿昔洛韦针1.0g,地塞米松针5mg，1次/d；3-7天后改口服阿昔洛韦片，2片，5次/d；强的松片，20mg，1次/d；2.局部用药：1）丽科明眼凝胶，4次/d； 2）1% 环孢霉素眼药水，4次/d；3) 无防腐剂人工泪液, 4次/d；4)等待浅层溃疡修复后，可用典必殊眼药水，4次/d，逐渐减药。神经营养性溃疡合并免疫性角膜基质炎和/或角膜内皮炎的发病机理为多种因素造成，包括基底膜损伤、病毒对神经损伤引起的泪液功能紊乱及神经营养障碍、长期滴用局部用药引起的药物毒性等等，同时又合并了角膜基质或者内皮的免疫性炎症。HSK 反复发作后，角膜基质层受浸润．大部分前弹力层消失，被结缔组织或新生血管取代．上皮基底细胞肿胀与其下的深层组织附着疏松．很容易脱离，这便是神经营养性角膜溃疡形成的病理基础。在此基础上，滥用抗病毒药物引起的药物毒性，不恰当的清创疗法及退翳治疗所引起的基底膜损伤和上皮缺损，并且不给予及时和充分的激素治疗是引起本型的主要原因。例二的治疗方案：1. 口服阿昔洛韦片，2片，5次/d，口服地塞米松片，2片，3次/d，连用3天，如长期口服，建议强的松片，20mg，1次/d；2. 局部用药： 1）丽科明眼凝胶，4次/d，如果出现明显的药物毒性表现，在口服阿昔洛韦片的前提下，局部不用抗病毒药； 2) 无防腐剂人工泪液, 4次/d；3) 低浓度激素眼药水，例如0.02%氟美瞳眼药水，3次/d；4）如果浅层溃疡迟迟不愈合，可以戴用治疗性角膜接触镜，可持续配戴2周。例三的治疗方案：1.羊膜移植术，在溃疡区将单层或复层的羊膜间断缝合固定；2.阿昔洛韦针1.0g,地塞米松针5mg，1次/d；3-7天后改口服阿昔洛韦片，2片，5次/d；强的松片，20mg，1次/d；3.局部用药：1）丽科明眼凝胶，4次/d，如果出现明显的药物毒性表现，在口服阿昔洛韦片的前提下，局部可以不用抗病毒药；2）低浓度激素眼药水，例如0.02%氟美瞳眼药水，3次/d；3) 无防腐剂人工泪液,4-6次/d。1. 手术诱发的单疱病毒性角膜炎 HSK的眼部初发感染常表现为结膜炎、角膜上皮缺损等，角膜基质受累极少见，大多预后无任何痕迹，这也是许多成年患者主诉从未有过HSK的原因，也是眼前节术后医师忽略HSK的原因。HSK的发病机制与免疫状态有关，感冒和发热、局部应用免疫抑制剂等均可诱发，眼科手术也是诱因之一，临床上报道较少。随着白内障手术和屈光手术的不断增多，手术后引起的单疱病毒性角膜炎也日见增多。发病机理可能与术后应用激素时间较长，浓度较高，尤其是手术后一些有角膜水肿需要激素治疗的患者，更容易导致潜在的病毒复发扩散，同时手术创伤本身、高龄和抵抗力下降也是重要的诱发因素。眼前节术后患者如出现典型的眼痛、畏光流泪、视力下降的症状和角膜上皮点状或树枝状浸润体征，早期即给予局部用丽科明凝胶，或者口服阿昔洛韦片可迅速治愈，预后良好。若表现不典型，如角膜基质炎和内皮炎，容易误诊为细菌性角膜炎或角膜内皮失代偿等其他类型的角膜炎，治疗中给予大量的抗生素类眼药水和其他眼药水，在病毒性角膜炎的基础上有严重的角膜药物毒性反应，甚至部分患者还有干眼的表现，使治疗更加棘手。例四（同一患者左右眼先后发作）和例五都是白内障术后诱发的单疱病毒性角膜炎合并药物毒性角膜炎，治疗方案为：1.阿昔洛韦针1.0g,地塞米松针5mg，1次/d；3-7天后改口服阿昔洛韦片，2片，5次/d；强的松片，20mg，1次/d；2.局部用药：1）丽科明眼凝胶，4次/d，如果出现明显的药物毒性表现，在口服阿昔洛韦片的前提下，局部可以不用抗病毒药；2）1％环孢霉素眼药水；3）激素眼药水，初始时可用低浓度的，如0.02%氟美瞳眼药水，3次/d；等上皮愈合后改为高浓度，如典必殊眼药水，4次/d，必要时联合球旁注射甲基强的松龙针20mg；4) 无防腐剂人工泪液或者自体血清, 4次/d。经过1至2月的治疗，患者的角膜完全恢复透明（如图所示）。此时，局部激素可逐渐减量，人工泪液需持续较长时间，口服阿昔洛韦片改为4片，2次/d。 综合以上病例的治疗经验，我们认为在特殊类型HSK的治疗中，只要充分认识到药物毒性的危害，适时适当的应用全身和局部激素，并结合无防腐剂人工泪液、治疗性角膜接触镜和羊膜的应用，将使这类难题不再棘手。参考文献：1． Holland EJ，Schwartz GS．Classification of herpes simplex virus keratitis．Cornea，1999；18：144-54．2． Deborah Pavan-Langston: Viral disease of the cornea and external eye. In Daniel M. Albert, Frederick A. Jakobiec editor: Principle and practice of Ophthalmology. Ed2. 846-893. Philadephia. 2000. W.B. Saunders Company.3． Khan BF, Pavan-Langston D. Clinical manifestations and treatment modalities in herpes simplex virus of the ocular anterior segment. Int Ophthalmol Clin. 2004;44(3):103-33.4． Miyajima S, Sano Y, Sotozono C, et al. Herpes simplex keratitis after ophthalmic surgery Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2003;107(9):538-42.5． Holbach LM, Asano N, Naumann GO. Infection of the corneal endothelium in herpes simplex keratitis. Am J Ophthalmol. 1998; 126:592–94.6． Chen HJ, Pires RT, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation for severe neurotrophic corneal ulcers. Br J Ophthalmol. 2000 Aug;84(8):826-33.2010年08月29日9692
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