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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆管结石的诊断包括以下几个方面。 1、B超检查简单快捷经济，需空腹检查，可发现绝大多数胆管结石。一部分患者受肠道气体影响，胆管下段容易查看不清，易漏诊。 2、核磁共振（MRI）检查相对复杂，费用更高，但分辨率及准确性更高，核磁共振胆道成像（MRCP）是无创伤检查，是明确胆管结石的不二之选。 3、经十二指肠乳头胆管逆行造影检查（ERCP）是有创检查，多数医院在内镜室进行，经十二指肠镜，寻找到十二指肠乳头（胆管和胰管共同开口处），经此开口注入造影剂后，行x光检查，查看有无胆管结石及结石大小和位置；为有创伤操作，但对相对较小的结石，观察更加清楚，且如发现有结石，可同时做治疗，行十二指肠乳头切开，取出胆管内结石，也可行鼻胆管引流，减轻胆管压力，缓解黄疸症状。可以说ERCP 是集诊断和治疗一体的诊治方法，较MRCP 更好的检测方法。2019年08月09日1264
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 一、什么是胆总管结石？ 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊或肝内胆管的继发性胆总管结石。 二、胆总管结石的临床症状有哪些？ 胆总管结石在我国是常见病，主要表现为上腹痛，特别容易在进食油腻食物后发生。如果结石阻塞胆道、妨碍胆汁的排泄，就会引起黄疸，时间长了可发展为胆汁性肝硬化。胆管结石很容易合并感染，发生时表现为上腹绞痛、发热和黄疸，但如果胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，严重的可发生休克，此时病死率很高。另外，胆总管结石引致的胆道阻塞及炎症可以引起胆源性胰腺炎，如没能得到及时的处理，部分可发展为重症急性胰腺炎，也同样会危及患者的生命。因此，胆总管结石的临床表现及病情的轻，重，危完全取决于结石阻塞程度和有无胆道感染。 三、胆总管结石是如何诊断的？ 对肝外梗阻性黄疸的病例应考虑胆总管结石诊断，同时应排除是否由恶性肿瘤或良性狭窄引起的可能。胆总管结石的诊断可根据临床表现及病史，肝功能检查显示阻塞性黄疸，常伴有症状，腹痛，黄疸，寒战和高热(Charcot三联症)提示胆管炎，需急诊处理。 内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，经皮经肝胆管造影(PTC)，CT，核磁共振MRCP和B超检查都可为诊断提供不同程度详细准确的资料。检查方法的选择取决于医生的技能和医院的设备以及各人对某一技术的提倡程度。B超和CT、MRCP检查能较为可靠地发现阻塞所致的胆管扩张，而且对患者没有创伤，应是明确诊断的首选方法。而ERCP被学术界公认为是诊断胆总管结石的金标准，目前这项技术主要用于胆总管结石等疾病的治疗。2019年07月14日1383
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 1、对于胆总管结石的诊断，首选腹部超声和CT检查，虽然其由一定局限性，但因其属于无侵入性且价格低廉，临床中一般作为胆总管结石的首选方法。 2、对于中低度怀疑是胆总管结石患者，在进行除外诊断时，磁共振胰胆管成像（MRCP）是一项重要选择。MRCP安全、无创伤。准确率高，在一定程度上可替代内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查。但是对直径5mm以下的结石诊断准确度比较低，在不明确诊断时仍首选ERCP检查。 3、超声内镜检查有较小的侵入性，无并发症并且敏感性和特异性达90%-100%，当非侵入性检查不能确定诊断但又高度怀疑时则需行ERCP。对胆总管结石的准确诊断以及对结石的大小位置的充分了解，有助于选择最有利于患者的治疗方式和避免不必要的创伤。2019年07月12日1341
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 1、对于胆总管结石的诊断，首选腹部超声和CT检查，虽然其由一定局限性，但因其属于无侵入性且价格低廉，临床中一般作为胆总管结石的首选方法。 2、对于中低度怀疑是胆总管结石患者，在进行除外诊断时，磁共振胰胆管成像（MRCP）是一项重要选择。MRCP安全、无创伤。准确率高，在一定程度上可替代内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查。但是对直径5mm以下的结石诊断准确度比较低，在不明确诊断时仍首选ERCP检查。 3、超声内镜检查有较小的侵入性，无并发症并且敏感性和特异性达90%-100%，当非侵入性检查不能确定诊断但又高度怀疑时则需行ERCP。对胆总管结石的准确诊断以及对结石的大小位置的充分了解，有助于选择最有利于患者的治疗方式和避免不必要的创伤。2019年06月20日1282
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 对胆总管结石的准确诊断，以及对结石的大小及位置的充分了解，有助于选择最有利于患者治疗方式和避免不必要的创伤。 目前临床上常用的影像学检查方法有腹部超声、多层螺旋CT（MSCT）、磁共振胰胆管水成像（MRCP）及逆行性胰胆管造影（ERCP）等。各种影像学检查方法各有优缺点。 Ｂ超和MSCT诊断胆总管结石有一定的局限性，可以作为胆总管结石筛查的首选方法； MSCT尤其对于高密度的结石诊断准确性较高，由于其扫描速度快，可作为急诊患者的首选方法。 MRCP安全、无创伤、准确率高，在一定程度上可以替代诊断性ERCP，但是对直径为５ｍｍ及以下的结石诊断准确度比较低；在不明确诊断时仍首选ERCP检查。 ERCP在诊断胆总管结石时不受结石大小的影响，并具有良好的治疗作用，说明ERCP在对胆总管结石可疑患者的诊疗方面具有较大的临床优势。2019年05月22日1260
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高道键副主任医师 海军军医大学第三附属医院 消化内科 胆管是胆汁从肝脏或胆囊流到肠道的小通道，其中从胆囊管汇入胆管起到胆管开口于十二指肠止的这段胆管被称之为胆总管。胆总管结石是指存在于胆总管的圆形、类圆形或菱形的类似石头样的物质。小的胆总管结石可像细沙一样，大的可达7-8厘米，甚至可达10cm。胆管里的结石是从哪里来的呢？根据胆管结石的来源可分为两类。一类结石是自己在胆管中形成的，这类结石称为原发性胆管结石，它通常是棕色的胆色素结石。另一类结石是在胆囊中形成的胆囊结石，在某些因素作用下排到胆管，这类结石称为继发性胆管结石，它通常是胆固醇结石。在发达国家，超过85%的胆总管结石是继发性结石，这类患者往往合并有胆囊结石。高达10％的症状性胆囊结石的患者常常合并胆总管结石。胆囊切除术后，胆色素结石可能由胆汁淤滞（如由于术后胆管狭窄）和随后的胆道感染引起。胆囊切除术后，胆总管结石发生的比例随着时间的推移而增加。什么原因导致胆总管结石？胆结石是多因素共同作用下发生的。通常认为胆固醇结石是由胆汁成份的异常引起的，包括：胆汁中的胆固醇太多了；胆汁中胆红素太多了；或胆汁中没有足够的胆汁盐。如果胆囊没有完全排空或经常处于充盈状态（如长时间禁食或长期不吃早餐），也会增加胆固醇结石发生的机会。胆色素结石的病因不是很清楚。他们似乎在以下人群中发生机会较高：肝硬化；胆道感染；遗传性血液疾病，这些患者肝脏会产生过多的胆红素。谁有胆总管结石风险？有胆囊结石或胆囊病史患者发现胆总管结石的风险增高。即使已行胆囊切除术的患者发生胆总管结石风险也较高。以下因素可增加了患胆结石的机会：肥胖；低纤维，高热量，高脂肪的饮食；怀孕；长时间禁食；快速减肥；缺乏体育锻炼。上述因素通过改变生活方式可以减少结石的发生风险。但有些固有的风险因素是无法改变的，如年龄：老年人通常患胆结石的风险较高；性别：女性更容易患有胆结石；种族：亚洲人，美洲印第安人和墨西哥裔美国人患胆结石的风险较高；家族史：父母有胆结石的话子女发生胆结石的风险也较高。胆总管结石有什么症状？胆管结石可以毫无症状，也可出现剧烈腹痛或皮肤眼白发黄（黄疸），这取决于结石有无阻塞胆管及阻塞的程度。胆管结石可以无症状地排入到十二指肠。当胆管部分阻塞时会发生胆绞痛，即中上腹或右上腹突发剧烈的绞痛，通常可伴有后背部痛，也可伴有恶心和/或呕吐。胆管完全阻塞会导致胆管扩张、黄疸，最终可导致胆管炎（细菌感染）。堵塞在十二指肠乳头胆管与胰管共同通道的结石可引起胆源性胰腺炎。一些患者（老年人多见）可突然出现胆管梗阻，但胆管梗阻前可没有任何与胆管结石相关的症状。我们前面谈到胆管结石可引起胆管炎，在急性胆管炎中，胆管阻塞可使细菌从十二指肠逆行向上进入胆管。大多数（85％）病例是由胆总管结石引起的，但胆管阻塞也可由肿瘤或其他疾病引起。胆管炎症状可轻可重，其症状的轻重取决于阻塞程度与时间。如果阻塞为一过性不完全阻塞的话通常为轻症胆管炎，仅表现为一过性腹痛、发冷、发热、黄疸。如果阻塞为较长时间的完全阻塞，可引起急性梗阻化脓性胆管炎，可表现为腹痛、发冷、发热、黄疸、意识不清和低血压，其死亡率可高达50％。胆总管结石的诊断如果您有症状，医生会想要明确胆总管中是否存在胆结石。他或她可以采用以下检查方法之一：经腹超声（TUS）：使用高频声波检查肝脏，胆囊，脾脏，肾脏和胰腺。经腹超声对胆囊结石的诊断价值较高。但因胆总管周围被肠道包绕，肠道气体可干扰超声的检查，所以经腹超声对对胆总管结石的诊断价值较差。 腹部CT：即腹部横截面X射线检查，可发现阳性胆结石，但对小结石或阴性胆结石，有时并不能显像。磁共振胆胰管水成影（MRCP）：胆囊，胆管和胰管的磁共振，可清楚的显示胆胰管，从而诊断胆胰管的病变。是目前诊断胆管结石或胆管狭窄最佳的无创性检查方法，但可能不能发现小于3mm的小结石。超声内镜（EUS）：将头端装有超声探头的内镜经口插入上消化道来检查胆胰系统，可以避开肠道气体对超声探头的干扰，故诊断价值高，可发现CT或MRCP不能发现的小结石，但EUS是侵入性检查，故通常在非侵入性检查不能明确的时候才应用该方法。内镜逆行胆管造影术（ERCP）：通过十二指肠镜将一根小导管插入胆管或/和胰管，注射造影剂，然后经X线成像，用于诊断与治疗胆管结石，胆道肿瘤和胆道狭窄的有创性手段。是诊断胆管结石的金标准，但有一定的风险，通常不用于单纯诊断。经皮肝穿刺胆管造影（PTCA）：在超声或X线的引导下将一根细针穿刺进入胆管，然后注射造影剂，并经X线成像，用于诊断与治疗胆管结石，胆道肿瘤和胆道狭窄的有创性手段。该方法为有创检查，有一定的风险，通常不用于单纯诊断。肝功能检查：胆总管结石患者肝功能可完全正常，也可表现为转氨酶升高及碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高。如果出现胆绞痛则会出现较明显的肝功能异常，如胆红色轻度升高、转氨酶升高及碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高。如胆总管结石已引起胆管阻塞，则会出现胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶持续升高，转氨酶也会升高。血常规：胆总管结石患者血常规通常是正常的，但如果合并胆管炎，则会有白细胞升高、中性粒细胞比例增高。血淀粉酶：如果怀疑胆总管结石是否已诱发胆源性胰腺炎，这时可考虑检查血淀粉酶以明确有无急性胰腺炎的发生。胆总管结石的治疗治疗胆总管结石主要目的是为了解决胆管阻塞从而解决阻塞引起的症状。这些治疗方法包括：取石治疗及引流治疗取石治疗胆总管结石最常用的治疗方法是ERCP取石，即十二指肠镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。乳头括约肌切开后可用取石球囊或取石篮插入胆管进行取石。约85％的胆总管结石可通过EST完成取石。如果不能单独通过EST来完成取石，医生可以使用碎石术，使结石碎裂，使碎石后的碎片可以轻松通过切开后的十二指肠乳头而取出。如结石太大，无法通过内镜微创取石也可以考虑行开腹胆总管探查取石术。如果胆管和胆囊同时存在结石，可在ERCP取石后进行腹腔镜胆囊切除术。也可考虑行开腹胆囊切除术+胆总管探查术。在手术时，医生还会检查您的胆管，以明确是否有残留的结石。但开腹胆囊切除术+胆总管探查术的患者死亡率和并发症发生率明显较高。对于胆囊切除术高风险的患者（如老年人），可以仅行ERCP取出胆总管结石。如果胆总管结石不能通过ERCP完全取出，患者也不能耐受或拒绝开腹胆总管探查取石术，医生可能会放置胆道支架（一根小管用于保持胆汁引流通畅）。这支架可保持引流并有助于预防胆总管结石发作。但支架在一定时间后会堵塞从而需要更换支架。如何预防胆总管结石的复发？如果您有一次胆管结石发作史，这意味着您可能会再次发作。即使您切除了胆囊，胆管结石的风险仍然存在。生活方式的改变，如适度的体力活动和饮食变化（增加纤维素摄入和降低饱和脂肪酸摄入）可以减少你将来发生胆结石的可能性。2019年05月02日6007
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆总管结石属临床常见疾病之一，我国发病率约为10% ～ 20%，中老年为好发人群，且发病率随着年龄增长呈升高趋势。肝外胆管结石临床表现以腹痛、高热、寒颤、恶心、呕吐等为主，是引起梗阻性黄疸的重要原因。胆总管结石可导致胆汁瘀滞，进而引发急性胆管炎，如治疗不及时可导致肝源性胰腺炎、肝细胞损伤甚至感染性休克，危及患者生命安全。为提高手术效果，术者须全面了解结石具体情况及周围组织变化，使手术更具针对性和准确性，故可借助一些简单、易操作、损伤小且准确率高的辅助检查。B超、CT 及磁共振( MＲCP) 均用于临床诊断胆总管结石，安全性高且具有创性。 分析 450 例肝外胆结石患者的临床资料，三组分别为150 例。比较 3 组检查方法的阳性率与对直径 ＜ 8mm 的胆总管结石诊断阳性率。结果磁共振( MＲCP) 组阳性率高于 B超组与CT 组， CT 组阳性率高于 B超组 。MＲCP 组直径 ＜ 8mm胆总管结石阳性率高于 B超组与CT 组; CT 组与 B超组直径 ＜ 8mm 胆总管结石阳性率比较无差异。结论： B超仍为肝外胆管结石诊断之首选，可作为初步诊断手段。CT及核磁胰胆管成像检查可降低漏诊几率，做到早发现、早治疗，利于减轻患者痛苦。 B型超声能明确胆总管结石分布和存在范围并了解结石与周围组织的关系。本研究结果中 B 型超声阳性率为 42． 00% ，明显低于 MＲCP 组和腹部 CT 组阳性率。超声诊断准确率受多种因素影响，包括仪器、检查者技术水平、结石大小及部位等。推测本研究中诊断阳性率低的原因可能为: 患者未严格禁食禁水、体型肥胖、检查过程不合作、胆总管方面原因(胆总管结石周围介质条件较差或胆总管内径 ＜ 0． 8cm 等) 、结石方面原因( 结石 ＜ 0． 3cm 及泥沙样结石等) 、检查者技术欠佳等，以上均可能对诊断结果造成影响。而 B 型超声对于直径 ＜ 8mm胆总管结石检出阳性率仅为 26． 67% 。 CT 分辨率较高，能清晰显示高密度结石影，腹部 CT 通常用于检查腹部脏器是否存在梗阻、结石、积液、畸形及穿孔等，效果较好。为降低成像伪影，患者检查前常需服用药物，以便获得更加清晰成像，更准确的了解患者病情。胆管内部影像可通过 CT 检测清楚的显示，胆管如果阻塞，结石阻塞部位及上方周围均可见扩张胆管低稠密影像。CT 检查可提供检查部位横断面图像，结石阳性反应的显示较明显，注射造影剂后，可清晰观察到肝内胆管扩张状态或手术切除病灶范围可对手术难度进行预估。本研究结果中腹部 CT 组阳性率高于 B 型超声组。但 CT 成像很难准确定位结石位置，故对阴性结石诊断存在一定误差。腹部 CT 组对直径 ＜8mm 的胆总管结石阳性率与 B 型超声组相近。 MＲCP 是一种无创性非介入探查手段，为诊断胆总管结石的金标准，MＲCP 检查无射线，能够有效降低对人体的辐射危害，检查过程中不使用造影剂即可清晰显示胆道系统，实现多切面及多层次扫描，用于胆总管结石诊断图像更为清晰，且可准确定位胆管结石，扫查方向可根据需要进行实时调整，以使检查更全面，确保获得更直观、形象的检查图像，提高胆管结石诊断准确性。MＲCP 组阳性率及直径 ＜ 8mm 胆总管结石阳性率均高于 B 型超声组和腹部 CT 组。提示MＲCP 用于胆总管结石诊断更具优势。 本文选自黄阳辉 临床合理用药2016 年 7 月第 9 卷第 7 期2016年12月10日15068
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