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徐顺福主任医师 江苏省人民医院 消化内科 当出现发热、腹痛、黄疸、肝功能损害等情况，B超、CT、磁共振有时会显示胆管狭窄，这个时候胆管狭窄就需要进行良恶的鉴别，因为胆管良性狭窄和恶性狭窄的治疗方法和预后是相当大的不同的。一、引起胆管狭窄的良恶性疾病有哪些？1.胆管狭窄的良性疾病(1)术后胆道狭窄：多在胆道手术后发生，胆囊切除术（开腹或腹腔镜）、胆道重建术、胆肠吻合术，其他有肝移植术，肝癌经皮介入术、动脉栓塞、射频消融、放疗等术后。(2)胆总管结石：病史较长，多有发作性腹痛史，黄疸也多为间歇性，有明显的症状缓解期。(3)Mirrizzi综合征：胆道造影术可见肝总管右侧受压影，其边缘光滑。(4)胆管炎：原发性硬化性胆管炎（PSC）、IgG4相关性胆管炎，多见于中年人，男性多于女性。(5)慢性胰腺炎：本病也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸，但病史较长，黄疸较轻。2.胆管狭窄的恶性疾病(1)胆管癌：以胆总管癌为主，部分为肝门部胆管癌。MRCP、ERCP时可见胆总管一段局限性狭窄，其上段及肝内胆管软藤征样扩张，狭窄段较长，CT中有时可见局部占位。胰头癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可见胰管狭窄或闭塞。在B超和CT影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张。(2)乳头部癌：低张十二指肠造影多能显示十二指肠降部左侧缘的充盈缺损。内镜多能直视肿瘤，并可行组织学检查。(3)胆囊癌：本病侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管癌鉴别。但B超和CT可见胆囊实变或占位，选择性动脉造影可见胆囊区的缺血性肿瘤影。(4)肝癌：肝内胆管细胞癌与肝癌在胆道造影中有时很难加以鉴别，但原发性肝癌多有肝硬化病史，AFP检测阳性，故需结合病史、AFP、B超、CT、选择性动脉造影等进行综合判断和分析，有时需对切除的标本行组织学检查。(5)转移癌：如胃癌、结肠癌、乳腺癌、肺癌、肾癌、黑色素瘤、肝细胞癌、恶性淋巴瘤等可以转移或侵犯到胆管附近，累及或引起胆管狭窄。二、胆管狭窄需要做以下检查：1.B超检查：B超下胆管癌的表现为：(1)病灶部位段胆管不均匀性增厚导致管腔狭窄或突然中断，呈鼠尾样改变，胆管内软组织块影，呈低至中强回声，与胆管壁相连、边缘不整齐，无活动度，无声影伴随;(2)病灶以上胆管不同程度扩张;(3)中下段胆管癌，胆囊肿大。(4)晚期肝内有转移灶，肝门部淋巴结肿大。2.经皮肝穿刺胆囊造影(PTC)：病灶部位以上胆管明显扩张，有助于了解病灶上段侵及范围，显示梗阻以上肝内外胆管扩张的典型特征呈“软藤征”，梗阻部位呈不规则截断征，或者呈不规则狭窄。3.CT检查：发现肝内外胆管扩张、胆囊肿大等间接征象。对直径小于1cm的肿块难以辨认。4.MRCP：该项检查可以显示胆管扩张的范围、程度及梗阻情况。5.逆行胰胆管造影(ERCP)：能显示病变胆管的位置及形态及狭窄特征：良性环形狭窄：常为术后良性狭窄平滑狭窄：可能为良性，由慢性炎所致多发狭窄：硬化性胆管炎、慢性胰腺炎等横断性狭窄：损伤恶性线样狭窄：常为肿瘤所致锥尖样狭窄：肿瘤偏性狭窄：为压迫、挤压、侵润所致充盈缺损；常是肿瘤的表现狭窄段：长，有肩坎与IDUS(胆管腔内超声)结合可以确定侵及的范围，对于ERCP操作非常熟练者，还可以对狭窄处进行活检以明确性质。ERCP不仅可以诊断，还可以进行治疗，如支架，鼻胆引流，以缓解胆道梗阻。经过上述各项检查，进行综合分析，大多数胆管狭窄术前可以获得初步诊断。特别是胆管内活检，使得胆管恶性肿瘤从影像学诊断上升到病理学诊断，从而可以获得明确诊断。江苏省人民医院消化科对胆管狭窄已常规开展胆管内活检，许多病变应此获得确诊，这为后续治疗提供了可靠依据。本文系徐顺福医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月05日
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