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2019年08月15日
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孟红波副主任医师 上海市第十人民医院 肝胆胰外科 我叫胆囊结石，可是疾病谱中的明星！别看我有时个头不大，但我基本上可以陪伴在每个人的身边，雨露均沾。不过说实话，我也不是什么人都喜欢的。 危险因素 01 我最宠爱以下这几类人： 1.女性：不是说我色，而是因为她们体内的雌激素可以增加胆汁中的胆固醇，同时影响胆囊收缩，到了一定时候，我就可以出现了。 2.肥胖的人：原因和上述一样，胆汁中胆固醇含量高，就有利于我的成长。 3.中年人：确切说是40岁以上的人，据统计显示，我出现在这些人身上的概率（发病率）较高。 4.有家族史：别看我有时数量少，我也讲究一脉相承，有家族史的患者，我当然要予以特殊照顾啦。 5.营养不足：这时肝脏就成为了我的强大辅助，它可以分泌过多胆固醇进入胆汁，同时影响胆囊排空。 6.饮食不当：经常高热量，高胆固醇饮食的小伙伴们，我会在不远的未来等着你们哦！ 7.胆道感染：此时胆道已经损伤，会增加我出现的概率，要注意哟。 8.其他疾病：比如肝硬化，糖尿病等，他们都是我坚实的后盾，此时机体代谢紊乱，再加上长期肠外营养等各种因素，我就会一点点长大。 9.精神紧张：这可能影响机体的正常代谢，最终在多因素作用下，我就出现了。 胆囊结石类型 02 我也不是一成不变的，和人类一样，我也要定期换换衣服。但目前而言，我常穿这三件衣服：胆固醇结石、胆红素结石和混合型结石。 不过，我在不同的地区，常穿的衣服也不一样：欧美国家以胆固醇结石为主；亚洲国家以胆色素结石为主。 临床症状 03 当我和人类在一起时，他们舒不舒服，可就要看我的心情了。 1.无症状：这说明我们相处得还不错，有的患者是在体检或做其他检查时，偶然发现我的。但这些小伙伴也很危险，因为一旦我生气了，他们还是有概率出现临床症状的。 2.胃痛：主要表现为消化不良，烧灼感等。尤其是进食油腻食物以后，会表现为胃不舒服。 3.胆绞痛：这个可以说是我的最经典的杰作，主要表现为中或右上腹的疼痛，也可以放射到右肩部，胸部等。 4.黄疸：这样说来，我还有“染色”的能力，这些小伙伴表现为皮肤，巩膜的黄染，在排小便时，尿液也可以发黄等。 5.胆石性肠梗阻：我很不安于现状，从肝胆系统搬家到了肠道内，引起了肠梗阻。 6.胰腺炎：是因为我的调皮，阻塞了胰液的正常流出道，导致胰液反流，引起了胰腺炎。 7.穿孔：因为我和胆囊的接触过多，同时又合并胆囊炎，胆囊穿孔，患者会发生继发性的腹膜炎。 8.癌变：在胆囊这个“舒适”的地方，由于我对胆囊壁的不断摩擦，损伤，最终导致了胆囊癌变。 诊断方法 04 但人们要怎样做才可以准确及时地发现我呢？ 症状： 胆绞痛——右上腹或者是上腹部的持续疼痛，可向肩背部放射。 胆囊炎——发热，Murphy征阳性等可以诊断。 影像学检查：B超腹部CT等。 治疗方法 05 为了缓解患者们的痛苦，医生们也没少想办法对付我。 一、手术切除：对于有症状的胆囊结石患者，胆囊切除是目前最有效，也是最常用的方法。随着科学的发展进步，现在以腹腔镜手术为主，但是大多数患者会有个顾虑，胆囊切除以后，对生活尤其是饮食有没有什么影响。可以明确的是，胆囊切除以后，不会影响人体的消化功能，所以各位小伙伴们该怎样生活就继续怎样生活。 但不是所有的患者都适合手术治疗，所以适应证很重要！ 结石直径≥3cm； 瓷化胆囊； 有症状的胆囊结石； 胆囊结石的数量较多，充满胆囊； 合并胆囊息肉直径超过1cm的，不管有无胆囊结石； 无症状胆石病，胆囊息肉直径6至10mm及息肉生长； 胆囊息肉伴无症状胆石病和原发性硬化性胆管炎； 结石合并慢性胆囊炎； 结石合并胆源性胰腺炎。 二、药物治疗： 溶石疗法：所用药物为熊去氧胆酸，但选用这样的治疗方法时需要注意。首先患者的症状不重，其次结石的成分主要是胆固醇。在进行溶石治疗时，需要有一定的耐心，疗程数月、数年都有可能，但要警惕的是，停药以后，结石是有可能复发的，所以要慎重。 抗生素治疗：适用于轻度急性胆囊炎，但注意不建议长期使用。 胆绞痛治疗：根据疼痛的严重程度不同，首先选用非类固醇类抗炎药物，其次可以选用解痉药物，如果患者难以忍受，则可以使用阿片类药物。 预防措施 06 说了这么多，为了各位小伙伴的健康着想，积极的预防起着极为关键的作用。 1.健康的饮食习惯、定期的体育锻炼及理想的体质对于胆石病的预防还是至关重要的。 2.对于一些高危人群而言： 体重迅速下降——可以暂时使用熊去氧胆酸（每天至少500mg，直至体质、体重恢复正常。） 长期应用生长抑素及其类似药物——应用熊去氧胆酸可以预防胆固醇结石的形成。 经过我的自述，各位小伙伴对我有一些深入的了解了吧。其实我并不可怕，只要注意预防，积极治疗，每个人都可以有一个健康的身体，今天的介绍就到这里啦！2019年07月18日1480
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 为什么会同时得胆囊结石和胆总管结石这个病？ 一般的回答是： 病人往往先得胆囊结石，然后胆囊内的小结石跑出胆囊，顺势掉到下方的胆管里，这样就同时得了胆囊结石和胆总管结石。胆囊结石越小越危险，因为越小的胆囊结石越容易掉到胆管里，甚至卡在胆管下端的开关处，影响胰腺分泌消化液，导致急性胰腺炎。 科学的解释是：这只是很少一部分，更多的原因是胆胰汇合部疾病（十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、高位或低位的胆胰合流异常等），这个原因导致形成的结石常见是泥沙样结石、或者是多发的小结石。这种胆胰汇合部疾病引起的胆囊结石、胆总管结石仅仅靠胆囊切除术或保胆取石都是治标不治本，而且这样的结果就是复发率高，胰腺炎会频发，最佳的选择和治疗是利用十二指肠镜技术（ERCP 技术），从而达到标本兼治的目的！2019年07月18日1104
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2019年06月29日14339
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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 一、孕妇容易形成胆囊结石的基础胆囊结石形成主要有三大方面的原因：胆固醇在胆汁中处于过饱和状态、抗/促成核因子的产生异常和胆囊收缩功能障碍。前两者可以概括地称为成石胆汁的形成，后者就是通常所说的胆囊运动过缓。胆囊运动过缓是胆囊结石形成最为关键的因素。因为即使已经形成成石胆汁，只要胆囊运动功能正常，能有效排空胆囊内的胆汁，就不会引起胆汁瘀滞，导致结石形成。妊娠期雌、孕激素大量增加，在孕激素作用下，胆囊及胆道平滑肌松弛，使胆囊排空缓慢，胆汁淤积；雌激素使胆囊粘膜吸收水分能力下降，影响胆囊浓缩功能；胆汁中胆固醇成分增多，胆汁酸盐及磷脂分泌减少，导致胆固醇在胆汁中处于过饱和状态。据临床观察，妊娠期胆囊壁肌层肥厚、胆囊平滑肌松弛，胆囊收缩力下降，胆囊容量增大2倍，胆囊排空延迟。所以，孕妇容易形成胆囊结石。二、孕妇胆囊结石容易合并急性胆囊炎孕期激素水平变化导致胆囊排空延迟、胆汁淤积，容易引起胆囊炎；结石在胆囊内形成后刺激胆囊黏膜引起慢性炎症逐渐加重；结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管导致胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，黏膜充血、水肿、渗出，称为急性单纯性胆囊炎，临床是引起剧烈的胆绞痛；如梗阻未解除，炎症未控制，激发感染，病变可发展至胆囊壁全层出现增厚、脓性渗出物，成为急性化脓性胆囊炎；病情进一步发作，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高，导致血液循环障碍引起急性坏疽性胆囊炎，导致胆囊壁坏死、穿孔，甚至并发弥漫性胆汁性腹膜炎或休克而危及生命。所以，急性胆囊炎发作应尽早进行处理以预防严重并发症的发生，孕妇合并急性胆囊炎早期处理尤为重要。三、临床表现1、症状胆囊结石可以表现为无症状，称为静止性胆囊结石。右上腹疼痛不适等表现者称为症状性胆囊结石。一般为右上腹不适或疼痛。急性发作时可表现为急性但绞痛，一般为饱餐或过度疲劳后发生，夜间多见，多为突发性右上腹疼痛起病，也可见于上腹部正中或剑突下，呈持续性胀痛，阵发性加剧，可向右肩部右肩胛下角或右腰部放射，少数病人可放射至左肩部。大部分病人可有恶心和呕吐，可有寒战、发热，25%左右的病人合并黄疸。严重感染时可出现休克。2、体征右上腹压痛明显，右季肋下可触及肿大的胆囊，并发腹膜炎时可有腹肌紧张和反跳痛，部分病人墨菲征阳性。妊娠晚期由于增大的子宫掩盖，腹部体征可不明显，易误诊、漏诊，因而可能发生坏死、穿孔或胆汁性腹膜炎。发热、疼痛可能引起胎儿窘迫、诱发宫缩而引起流产、早产。3、辅助检查血常规白细胞计数升高，B超检查可见胆囊肿大、壁厚、收缩不良或合并胆石。四、孕妇胆囊结石的常见并发症1、急性胆囊炎、胆囊穿孔孕妇胆囊结石容易发生急性胆囊炎，严重引起胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎。胆囊穿孔被网膜和周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿。胆囊可与其邻近器官（胃肠道）形成内瘘。少数病人可发生胆石性肠梗阻。2、急性化脓性胆管炎胆囊结石有时可自行或在药物治疗作用下进入胆总管，继发胆总管结石症，一旦结石嵌顿，即可出现胆绞痛，畏寒、发热，全身黄染，引起化脓性感染或休克。3、诱发急性胆源性胰腺炎流行病学调查显示，我国50%～80%的胰腺炎是由胆石症引起，严重的胆源性胰腺炎可危及生命安全。尽管孕期胰腺炎的发病率约0.1％，但病死率可高达到20％～50％。4、胆心综合征胆囊结石病变通过内脏交感神经的兴奋，使心脏冠状动脉痉挛，以致冠状动脉血量减少，从而发生心绞痛，称之为“胆-心综合征”。五、孕妇胆囊结石的治疗治疗原则：妊娠合并胆囊结石，没有症状不需处理；妊娠合并急性胆囊炎的治疗原则是保守治疗为主，适当控制饮食，缓解症状，给予抗生素预防感染，消除并发症，必要时手术治疗。1、保守治疗（1）控制饮食：重症患者应禁食，轻症患者症状发作期，应禁脂肪饮食，如在缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。适当补充液体，补充维生素，纠正水、电解质失调。避免一次性大量食用高脂肪高蛋白饮食，避免吃动物内脏、蛋黄等富含胆固醇的食物；避免吃易产生气体的食物和具有强烈刺激性的食物。（2）解痉止痛：在医生指导下选择药，尽量避免药物对胎儿产生不良影响。常用解痉止痛药如阿托品、哌替啶（度冷丁）肌内注射。硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛（消炎痛）等也有解痉镇痛作用。中药制剂胆舒胶囊可以应用。症状缓解期可适当服用利胆药，如选用50%硫酸镁口服，可使Oddi括约肌松弛，促进胆囊排空。去氢胆酸、熊去氧胆酸等也是常见利胆药。（3）抗感染治疗：应首选广谱抗生素头孢菌素类，对胎儿无不良影响，其中头孢哌酮（先锋必）在胆汁中的浓度是血液浓度的100倍，是治疗严重胆道感染的有效抗生素。2、手术治疗手术治疗适应证：（1）保守治疗失败，症状进行性加重；（2）出现严重并发症，如阻塞性黄疸、胆囊积脓、坏疽性胆囊炎穿孔、胆囊周围脓肿合并弥漫性腹膜炎者。手术时机非病情危急，应选择妊娠中期手术。大量资料表明，孕中期（孕13-28周）行腹腔镜胆囊切除术是安全的。如果在怀孕早期出现腹痛，建议保守治疗，待孩子发育到三个月以上考虑行腹腔镜切除胆囊，以免引起流产；如临近预产期，最好等到产后再行手术治疗，以免引起早产。对于有生育要求的胆囊结石、胆囊炎患者，建议先手术治疗后怀孕。六、常见咨询1、孕妇胆囊结石对胎儿有何影响？（1）诱发流产急性胆囊炎和胆石症可发生于妊娠各期(妊娠晚期尤为多见)，由此而起的发热、疼痛，可导致胎儿宫内缺氧、诱发宫缩，引起胎儿流产、早产。 （2）药物和手术影响胎儿健康和发育如果在妊期间发生胆囊坏死、穿孔及胆汁性腹膜炎，到时候是选择吃药还是手术呢？吃药，即便此时保守治疗功，但期间所用的抗生素及其他药物对胎儿是否有影响尚无定论；若母亲手术，更难免会对胎儿造成更大的风险。2、孕妇药物治疗需注意什么？孕妇胆结石症状发作时不能滥用和乱用药物，需在医生指导下进行。孕妇用药有许多禁忌，治疗不当易致流产、胎儿畸形，最好是外科医生和产科医生联合会诊用药。3、孕妇手术治疗应该注意些什么？妊娠期施行非产性外科手术，可能引起流产或早产，但必须首先考虑外科疾病本身对母婴的影响。（1）孕妇胆结石患者治疗时，应尽量避免手术。（2）妊娠期施行外科手术并不一定会引起异常妊娠。实践证明严重急腹症可以增加胎儿和孕妇死亡率，临床上提示必须施行紧急外科手术时，妊娠不应妨碍手术决策。（3）妊娠早期术式容易引起流产，晚期手术容易诱发早产，妊娠中期是一个相对安稳期。4、哪些情况下自怀孕前应行预防性胆囊切除术？有生育要求的胆囊结石、胆囊炎患者，建议先手术治疗后怀孕。特别是有如下情况的育龄期妇女，张继红医生建议先手术再怀孕。（1）有症状的胆囊结石：凡胆囊结石伴有明显的症状或反复胆囊炎发作； （2）细小胆囊结石：胆囊结石颗粒较多、直径较小、易掉入胆总管导致胆管炎和胰腺炎；（3）直径大于1.0cm的胆囊结石：结石容易嵌顿于胆囊颈部，诱发急性胆囊炎，或长期压迫胆囊颈或胆囊管引起胆囊-胆管内瘘（Mirizzi征）；（4）有胆囊癌变危险者，如胆囊壁不规则增厚、慢性萎缩性胆囊炎、胆囊充满型结石、瓷化胆囊、胆囊结石并息肉等，本身要求早期手术；（5）难于怀孕或需要人工妊娠者。2019年06月29日5694
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2019年06月22日11269
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钟华主治医师 重庆医科大学附属第一医院金山医院 肝胆、腹壁疝外科 一、胆囊结石怎么形成的？胆囊结石与多种因素有关。饮食不当（如高脂肪饮食）、肥胖、女性激素、妊娠、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。二、胆囊结石都有哪些症状？1、胆绞痛：疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，胆囊强力收缩而引起绞痛。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会再发作。2、上腹隐痛：多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。三、胆囊结石如何治疗？无症状的和（或）结石直径<1.0cm的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊。对于有症状和并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除治疗。对于下列情况应考虑开腹手术切除：1、结石直径≥3cm；2、合并需要开腹的手术；3、伴有胆囊息肉>1cm；4、胆囊壁增厚；5、胆囊壁钙化或瓷性胆囊；6、儿童胆囊结石；7、合并糖尿病；8、有心肺功能障碍；9、边远或交通不发达地区、野外工作人员；10、发现胆囊结石10年以上。2019年06月17日1335
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苗庆松主任医师 山东省公共卫生临床中心 腔镜外科 胆囊结石是常见病， 不被人关注，尤其是胆囊结石早期 结石尚小，不足为患的观点相当普遍，很多人吃药忍忍或者干脆不管 但造成了很多并发症，影响了生活质量，所以胆囊结石危害大，一旦发现，尽早治疗！ 胆囊在人体中是一个重要的消化器官，它不仅有储存、浓缩、排泄（收缩）功能；还有调节肝内外胆道压力的重要作用；还有重要的分泌和免疫作用。 胆囊结石是怎么来的？ 胆囊在肝脏的下方，是像鸭梨一样的器官，最主要的作用就是浓缩和存储胆汁，胆汁可以帮助食物消化。胆汁里有很多东西一般情况下呈溶解状态，就像糖或者食盐溶解在水里，如果浓度太高，有一部分就会形成结晶，然后进一步长大，变成团块，停留或者堵塞在胆道系统，影响胆汁的流动，就形成了结石。胆结石由于组成的成分不同，形成的部位、生长的时间不一样，其外观和结构也千姿百态，大的像鸡蛋，小的像泥沙。 胆囊结石有哪些危害？ 胆囊结石的存在会经常刺激胆囊粘膜，导致胆囊炎的发生，长期炎症刺激会影响胆囊的收缩等功能，少部分还可能发生癌变。如果结石堵塞胆囊出口，则可以引起上腹绞痛、恶心呕吐。结石在胆囊壶腹部或胆囊颈部嵌顿时，可以引起胆囊肿大、腹痛加剧，发热或恶心呕吐等消化道症状，甚至引起胆囊穿孔、腹膜炎等。结石也可能排入胆管，可以造成胆管梗阻。轻则疼痛，重则腹痛剧烈、黄疸、寒战发热，甚至休克、出现精神症状等，不及时抢救甚至会危及生命。另外，80%~90%的胰腺炎是由胆道炎症或结石引起的，这些胰腺炎中又有小部分呈现凶险的临床重症，患者很快出现休克、腹膜炎等，临床过程危险，处理棘手，死亡率高。就是幸存下来，后遗症率甚高，影响生活和工作。 哪些人容易得胆囊结石？ 流行病学调查研究表明，“5F”人群是胆石症的高发人群： Female：女性多； Fatty：肥胖者多； Fast：不吃早餐； Forty：40岁以上的人多； Family：有胆结石家族史。 2 胆囊结石的治疗 胆囊结石的治疗遵循“早预防，早发现，早治疗”的原则。 早预防： 保持一个良好的生活习惯是预防胆囊结石的关键： 三餐定时，早餐必食； 晚餐减量，少油少脂； 多食蔬果，补充纤维； 每天八杯，充分补水； 改善情绪，充足睡眠； 适量运动，保持体形。 早发现： 随着影像技术的发展，越来越多的胆囊结石可以被很早发现。 彩超：彩超是胆囊结石检查的首选方法，准确率可达95%以上，且具有方便、无创伤、诊断准确性高的优点。缺点是难以显示胆总管下段结石。 CT：CT是彩超检查的补充。当高度怀疑胆总管结石或肝内胆管结石，或者不明原因的肝内外胆管梗阻，经彩超检查又不能明确诊断者，可行CT检查。 MRCP（磁共振胰胆管造影）：MRCP是采用磁共振检查方法检查胆总管内结石情况及胆总管扩张程度，优势是可以显示胆管内结石的位置。 早治疗： 对于胆囊结石，治疗不外三种选择。一是观望；二是切除胆囊；三是保胆取石。 胆囊结石患者中50-70%是无症状结石。所谓无症状结石，指超声检查发现胆囊结石时，不存在胆绞痛或其他与结石相关的临床表现。对于无症状结石，目前极大多数主张无需治疗。但大量资料显示，无症状胆结石中不到三分之一在随后的观察中出现症状和并发症。可见，有结石就有可能出现症状或发生并发症，对胆囊结石的观望不可忽视，可通过健康饮食、规律生活、服用溶石药物等方式治疗无症状结石。 只要胆囊结石引起胆绞痛，那么“一切了之”， 这是外科胆囊结石治疗的不二法典，但对于人体而言，不能简单地将胆囊看成是一个可有可无的部件，所以切除胆囊，也要看具体情况。如果胆囊功能不好，炎症比较重，估计消除结石后临床症状改善不确切，术后结石复发可能性较大者，则建议行腹腔镜胆囊切除手术。出现并发症，如急性胆囊炎（包括胆囊坏死），合并有胰腺炎者，保胆的可能性不大。 3 保胆取石的条件 01 胆囊条件： 胆囊有保留价值，胆囊收缩功能良好和高效储备胆汁功能良好。 结石不易复发，一般单发或多枚大小相近的结石不易复发；多发的小结石易复发。 02 病人条件： 无严重心血管合并症。 心理健康，对保胆的后果有充分的认识。 无慢性胆囊炎症状。2019年06月16日2013
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