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韩朝主任医师 复旦大学附属华东医院 耳鼻咽喉科 两分钟了解什么是胆汁瘤。 有个患者说中耳胆脂瘤做完手术都两年了，最近呢出现流水，而且有味道，那么我们知道胆脂瘤手术啊，胆脂瘤是很容易复发的啊，胆脂瘤给大家解释一下，胆脂瘤它尽管带个瘤子，但它不是肿瘤，它实际上就是我们一个上皮在耳朵里边鼓膜内陷形成一个。 内陷带，那内陷带它就不停的分泌一些就是皮肤啊脱屑，它就积留在里里边积在里边，积在里边呢，它出不来，你要上皮上皮坏死，我们知道就是就很臭嘛，这个味道，那么这叫胆脂瘤，那我们做完手术的时候啊，做完这种多儿胆脂瘤啊。 理论上讲要干什么？ 理论上讲要半年。 到一年都要复查一次，就不间断的复查，至少要三个月。 啊，至少要要三年，至少要三年以上，以前都说两年，我确实要一直随访，那么你两年做的手术，我不知道你有没有随访，又出现这种味道，要抓紧去看一看，有没有复发的情况。01月08日
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王林娥主任医师 北京友谊医院 耳鼻咽喉头颈外科 中耳胆脂瘤（cholesteatoma）亦称中耳表皮样瘤，是一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤。中耳胆脂瘤可伴发或继发于慢性化脓性中耳炎，称为“中耳胆脂瘤伴慢性（化脓性）中耳炎”；也可不伴有化脓性炎症。临床通常表现为耳溢液、听力下降及耳鸣。因胆脂瘤可破坏骨质，出现严重的颅内、外并发症，故需重视，及早手术治疗。 症状 耳流脓间断或长期持续性流脓。感染时发作或增多，多为黏液脓性分泌物，量多少不一，有肉芽或息肉者偶有血迹；由于腐败菌的继发感染，脓液常有特殊恶臭。后天原发性胆脂瘤者早期无耳内流脓，如合并感染则有流脓。 听力下降听力损失轻重程度不等，多为传导性，也可为混合性聋。如听骨链遭破坏，则可因听力下降而首诊。由于胆脂瘤可作为传音桥梁，有时即使听骨部分破坏，听力损失也可不甚明显；如为原发性上鼓室内的早期局限性胆脂瘤可无明显听力下降。 耳鸣部分可伴高调或低调耳鸣。早期多无耳鸣。 查体和辅助检查 查体： 首先应重点检查外耳道及鼓膜，注意是否有穿孔，特别是穿孔部位及大小，往往提示是否存在胆脂瘤，鼓室黏膜情况及分泌物性状，是否存在肉芽或息肉，外耳道或上鼓室外侧骨壁是否塌陷或破坏等。此外，还应注意乳突外侧壁皮肤是否有隆起，充血及压痛。注意检查面肌的静态与动态对称性，排除面神经受损情况。 不同情况下鼓膜穿孔的特点 不伴胆脂瘤的鼓膜穿孔：多位于紧张部，大小不一，可为中央性或边缘性穿孔。鼓室内壁黏膜可充血、水肿、增厚、硬化，严重时出现鳞状上皮化生，鼓室内或穿孔附近可见肉芽或息肉。 伴有胆脂瘤的鼓膜穿孔：多为松弛部穿孔及紧张部后上边缘性穿孔，或鼓膜大穿孔，鼓室内有灰白色鳞片状或豆渣样无定形物，可奇臭。穿孔处可伴有肉芽组织。 早期原发性胆脂瘤：松弛部穿孔可被一层痂皮覆盖，如不除痂探查，常致漏诊。大的胆脂瘤可致上鼓室外侧骨壁或外耳道后上骨壁破坏，或可见外耳道后上壁塌陷。 结核性中耳炎鼓膜穿孔：鼓膜典型表现为多发性穿孔，但因穿孔迅速融合，故临床所见均为紧张部单个大穿孔，可达鼓环。如未合并化脓性感染，鼓室黏膜为灰白色，有大量增生之肉芽。 2.辅助检查 （1）CT： 颞骨高分辨率CT是最有效的诊断方法。胆脂瘤所致骨质破坏的边界较淸楚、光滑，有一圈高密度影，胆脂瘤范围较小时也可边界模糊。由于胆脂瘤呈膨胀侵袭性生长，可造成听骨移位、部分吸收，乳突气房小隔被侵蚀吸收而形成更大的气房。但CT对中耳内软组织阴影的性质尚不能作出准确判断。 （2）音叉试验： 可判断耳聋性质。当胆脂瘤破坏迷路骨质，瘘管试验可以诱发剧烈眩晕，眼震以及倾倒现象，提示阳性，为手术提供重要信息。需要注意的是，当瘘管被肉芽、胆脂瘤或瘢痕所局限，可以出现瘘管试验阴性。纯音测听是一种主观测听，可了解耳聋性质和程度，有助于治疗方案制订及疗效评估。 （3）韦伯试验、瘘管试验、纯音测听等 影子听力 影子听力（shadow hearing）又称“交叉听力（cross hearing）”，是指在测试聋耳或听力较差耳时，如刺激声达到一定强度但尚未达到受试耳听阈，却已被对侧耳听及的现象，由此绘制的听力曲线与对侧耳之听力曲线极为相似，称为“影子曲线”。为避免“影子曲线”的产生，在测试纯音听阈时，应注意采用掩蔽法（masking process）。 如一侧听力正常，另一侧为中、重度感音神经性耳聋者，在测试患耳骨导时，因骨导的衰减小而被对侧耳偷听到，使患耳骨导曲线与对侧耳相似，气导曲线下降而出现较大气骨导差，导致将感音神经性耳聋误诊为传导性耳聋，结果施以听力重建术，造成误诊误治。为防止这种情况，应用韦伯试验加以验证，复查纯音测听时在对侧正常耳加掩蔽。必要时也可行患耳骨导听阈检查。 鉴别诊断 （1）伴有肉芽或息肉（骨疡型）慢性化脓性中耳炎： 有持续流脓病史，脓液间混血丝，可臭，紧张部大穿孔或边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉，听力损失较重，为传导性或混合性，鼓室、鼓窦或乳突内有软组织影或骨质破坏，可有并发症。有时需依靠术中发现及术后病理明确诊断。 （2）中耳癌： 好发于中年以上患者。大多有患耳长期流脓史，近期耳内出血，伴耳痛，可有张口困难。检查时可见鼓室内有新生物，有接触性出血。早期即可出现面瘫，晚期可有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ脑神经受损表现。颞骨CT提示骨质破坏，新生物活检可确诊。 （3）结核性中耳炎： 起病隐匿，耳内脓液稀薄，听力损害明显，早期发生面瘫。鼓膜大穿孔，有苍白肉芽。颞骨CT提示鼓室及乳突常有骨质破坏区及死骨。肺部或其他部位有结核病灶。肉芽病检可确诊。 治疗 一、乳突根治术 1、适应症 经典乳突根治术不保留听力，主要用于中耳黏膜广泛严重病变且不适合成形手术的病例； 改良乳突根治术彻底清除病灶，开放全部气房，切除外耳道后上骨壁，使骨窦、乳突腔向外开放；同时又能保留中耳残存的传声结构，并可在此基础上行鼓室成形术。 乳突根治术病灶清除后术腔 2、禁忌症 重度感音神经性聋，无须做鼓室成形术； 不可逆的咽鼓管功能障碍； 蜗窗和卵圆窗闭锁，全鼓室内壁上皮化，鼓膜无任何残边； 严重的糖尿病，心脏、肝、肾、血液等全身性疾病。 病变广泛的胆脂瘤合并高血压、心脏病患者，可在疾病得到控制，并取得麻醉医师同意后，在全身麻醉、心电监护下手术； 急性上呼吸道感染期。 二、鼓室成形术1、适应症鼓室成形术可分为3型：Ⅰ型：单纯鼓膜成形，不需要重建听骨链；适应鼓膜紧张穿孔，听骨链正常，乳突、鼓窦、上鼓室正常或CT检查存在密度增高影但术中探查为渗出液或黏性分泌物，中上鼓室无阻塞，无须开放乳突。 Ⅱ型：底板活动，镫骨上结构存在，鼓膜紧张部穿孔或完整。 Ⅲ型：底板活动，镫骨上结构缺如，鼓膜紧张部穿孔或完整。 伴有乳突病变切出的鼓室成形术一般分为开放式和完壁式。开放式鼓室成形术适应症与改良乳突根治术相同。完壁式鼓室成形术适应症如下：①一般的慢性中耳炎但须行乳突探查或病变切除患者；②儿童中耳胆脂瘤患者；③乳突气化良好，预计胆脂瘤可彻底切出的成年中耳胆脂瘤患者；④上鼓室病变较轻或累及鼓窦范围小预计可彻底清除病变者；⑤颈静脉球体瘤累及范围较小，预计可完整切除者。 开放式鼓室成形伴听骨链重建 完壁式鼓室成形伴听鼓链重建 2、禁忌症 绝对的手术禁忌症较少，但需注意选择合适的手术时机，有的患者需分期手术。而在一期手术中不适宜行鼓室成形术的情况，主要为中耳或乳突内的广泛病变，范围较广，一期手术不能保证彻底清除病变者。亦有担心炎症未完全清除，一期先行鼓膜成形，二期再重建听骨链。2021年09月30日1503
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袁永一主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 耳鼻咽喉头颈外科 一、什么是中耳胆脂瘤？中耳胆脂瘤是由位于鼓室和（或）乳突腔内的角化鳞状上皮细胞、上皮下结缔组织以及不断堆集的角化碎片形成的囊性结构，伴或不伴周围炎症反应。二、是什么原因导致中耳胆脂瘤呢？中耳胆脂瘤可分为先天性和后天性两大类。1、先天性胆脂瘤：为胚胎期的外胚层组织遗留于颅骨中发展而成，常常发生于颞骨的岩部。2、后天性胆脂瘤：又可分为后天原发性胆脂瘤和后天继发性胆脂瘤两种。1）后天原发性胆脂瘤：此型患者发病前无化脓性中耳炎病史，而有分泌性中耳炎病史。其病因可能与咽鼓管阻塞，中耳可能会出现部分真空，从而导致鼓膜一部分内陷入中耳，形成内陷囊袋。因为炎症刺激，囊袋内角化上皮增生、上皮屑堆积，囊袋不断膨胀扩大，周围骨质破坏。2）后天继发性胆脂瘤：此型患者继发于慢性化脓性中耳炎，鼓膜大穿孔或边缘性穿孔后，复层鳞状上皮从穿孔边缘向后鼓室或上鼓室、鼓窦生长，而后形成胆脂瘤。三、中耳胆脂瘤有哪些症状呢？不伴感染的胆脂瘤的早期，可无任何症状。但随着肿瘤变大，你会出现相应的耳相关的症状，而且会变得越来越严重。起初，你会感到听力下降，通常为传导性耳聋，受损程度较轻，但病变波及内耳时，耳聋呈混合性，受损程度大。当同时伴有感染时，你还会出现耳流脓，且持续不停，常常伴有特殊的恶臭。若伴有肉芽，脓内可带血。随着胆脂瘤的生长，它将开始在您的耳朵中产生压力感，这也会引起不适，甚至会感到耳内或耳后疼痛。如果您有以上任何症状，请立即就医。如果胆脂瘤继续不受控制地生长，则可能出现眩晕，面部肌肉麻痹和永久性听力丧失。四、需要做哪些检查，才能明确诊断？为了确定您是否患有胆脂瘤，医生将使用耳镜检查您的耳道和鼓膜。除此之外，还需要进行颞骨CT扫描。通过CT扫描，医生可以看到您的耳朵和颞骨内情况，这可以帮助更好地了解胆脂瘤的位置或排除其他可能引起症状的原因。2021年06月02日1468
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王林娥主任医师 北京友谊医院 耳鼻咽喉头颈外科 胆脂瘤型中耳炎病因及治疗 中耳炎是累及中耳(包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房)全部或部分结构的炎性病变，好发于儿童。可分为非化脓性及化脓性两大类。非化脓者包括分泌性中耳炎、气压损伤性中耳炎等，化脓性者有急性和慢性之分。特异性炎症太少见，如结核性中耳炎等。 胆脂瘤中耳炎属于慢性化脓性中耳炎，慢性化脓性中耳炎分为三型，有单纯型、骨疡型、胆脂瘤型，胆脂瘤性中耳炎属于第三型，也是中耳炎中最为严重，且易造成并发症的一型。 本病为鳞状上皮组织在中耳、乳突内的生长。所谓胆脂瘤，就是中耳里脱落的上皮的堆集，越聚越大，不断地向四周扩张，从而造成邻近的骨质破坏，向上，向内向后都是重要的血管和神经，一旦破坏到神经会造成面神经麻，向颅内扩张会形成脑脓肿等危及生命的并发症。所以，一经诊断是胆脂瘤性中耳炎，就必须手术治疗，预防并发症。 二、胆脂瘤型中耳炎的病因 胆脂瘤型中耳炎产生的原因有什么呢?关于本病的成因比较公认的学说有以下几种： 1、内陷袋学说 由于咽鼓管功能不良和中耳炎遗留的黏膜水胂、肉芽、粘连等病变，中耳长期处于负压状态，导致中耳膨胀不全。受上鼓室长期高负压的影响，鼓膜松弛部或紧张部后上方向内凹陷，局部逐渐形成内陷囊袋，内陷囊袋不断加深，囊内角化上皮增生，上皮屑出现堆积，排出受阻，囊袋不断膨胀大，周围骨质遭到破坏，终于形成胆脂瘤。 2、上皮移行学说 鼓膜大穿孔或后方边缘性穿孔，鼓沟骨质裸露，外耳道皮肤越过骨面向鼓室内生长，深达上鼓室或鼓窦区，其脱落的上皮及角化物质堆积于该处而不能自洁，逐渐堆积，聚集成团，形成胆脂瘤。 3、基底细胞层过度增生学说 鼓膜松弛部的上皮细胞通过增殖形成上皮小柱，破坏基底膜，而伸入上皮下组织，在此基础上产生胆脂瘤。 4、化生理论 鳞状上皮化生是指正常的黏膜上皮被角化性鳞状上皮所取代，但脱落的角化物质一般不堆积。如化生的角化性鳞状上皮伸入鼓窦或鼓室，脱落的焦化物质发生堆积，可形成胆脂瘤。 三、胆脂瘤型中耳炎有哪些症状 1、可无症状。不伴感染的胆脂瘤早期可无症状。 2、耳流脓不伴感染的中耳胆脂瘤可无耳溢液。伴化脓性中耳炎者可有耳流脓且持续不停脓量多少不等，脓液常有特殊恶臭，伴有肉芽者，脓内可带血。 3、听力下降。听力下降可能是不伴感染的胆脂瘤的唯一主诉，早期多为传导性聋，程度轻重不等。上鼓室内小胆脂瘤，听力可基本正常。即使听骨部分遭到破坏，但因胆脂瘤可作为听骨间的传声桥梁，听力损失也可不甚严重。病变累及耳蜗时，耳聋呈混合性。严重者可为全聋。 4耳鸣。多因耳蜗受累之故。 如出现上述症状，建议及早早医院检查并做相关的治疗。2021年02月25日910
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李姝娜副主任医师 上海新华医院 耳鼻咽喉-头颈外科 1，表现：早期中耳胆脂瘤患者可能没有任何症状，随着胆脂瘤的增大，出现耳鸣，听力下降，上鼓室内小的胆脂瘤，听力可基本正常。听小骨遭到破坏时，由于胆脂瘤连接鼓膜和听小骨，听力下降可能并不严重，当病变累积耳蜗和前庭时，耳聋呈混合性，严重者可为全聋。中耳胆脂瘤患者常有耳流脓，且持续不停，脓量多少不等，常有特殊的恶臭，伴有肉芽者，脓内可带血。经过常规的抗炎治疗也很难缓解。中耳胆脂瘤累及内耳时，出现严重的听力下降、眩晕；累及面神经时出现周围性面瘫；累及脑部出现脑膜炎、脑脓肿、脑积水；感染突破骨质向颈部扩散，出现颈部脓肿。 2，中耳胆脂瘤如何选择手术方式 中耳胆脂瘤的手术目的是去除病灶，提供干耳，保存及恢复听力。根据病变累及的范围不同，所选择的手术类型也不同。手术方法分为显微镜手术和耳内镜手术，根据病变范围选择显微镜手术和耳内镜手术。显微镜手术包括完壁式乳突切除术和开放式乳突切除术。耳内镜手术适用于病变局限在鼓室的病变，如果胆脂瘤广泛累及乳突，耳内镜手术不易彻底清除。总体来说，用创伤最小的方法达到彻底清理病变、重建听力的目的是中耳胆脂瘤手术的原则，医生会根据具体情况选择合适的手术方式。2021年01月04日2397
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2021年12月27日2026
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金毅主治医师 湘雅医院 耳鼻咽喉头颈外科 中耳胆脂瘤是中耳内上皮堆积形成的瘤样病变，而非真性肿瘤。虽然为良性病变，其特征却类似于恶性肿瘤，容易破坏周围的骨质产生颅内外并发症，如眩晕、面瘫、脑膜炎、脑脓肿等并发症，危害性很大。中耳胆脂瘤有哪些类型？1.先天性胆脂瘤：胚胎发育异常导致。2.后天原发性胆脂瘤：没有化脓性中耳炎病史的胆脂瘤。3.后天继发性胆脂瘤：继发于慢性化脓性中耳炎和分泌性中耳炎的胆脂瘤。临床表现1.耳部流脓继发性胆脂瘤有耳内长期流脓，脓量多少不等，由于腐败菌的继发感染，脓液常有特殊的恶臭豆渣样物。分泌物中偶可混有血液，耳道可见肉芽。后天原发性胆脂瘤早期无耳内流脓，待合并感染时方有耳流脓。2.听力下降原发性上鼓室内的早期局限性胆脂瘤可无任何症状，不引起明显的听力下降。如听骨链遭破坏，则可因听力下降而首诊。继发性胆脂瘤一般均有较重的传导性或混合性听力损失。由于胆脂瘤可作为缺损听骨间的传音桥梁，即使听骨已有部分破坏，听力损失也可不甚明显。3.耳鸣可有高音调或低音调耳鸣。早期多不出现耳鸣。4.鼓膜穿孔松驰部穿孔或紧张部后上方边缘性穿孔，或鼓膜大穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞片状或豆渣样无定形物质，奇臭。穿孔处可伴有肉芽组织。5.眩晕、面瘫胆脂瘤病变严重时可破坏内耳、面神经管骨质，出现阵发性眩晕、面瘫等。6.颞骨高分辨率CT显示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，其边缘浓密，整齐。治疗治疗原则为尽早手术、清除病灶、避免严重并发症。手术方式：取决于疾病发现的早晚和手术医生的习惯。早期可以在确定完全切除切除病变的基础上，行鼓膜修补，一期或二期行听力重建；如果病变太晚期，需要做乳突根治，可能需要牺牲听力。如果出现面瘫或颅内感染，则需紧急手术。手术对听力的影响为了去除病变避免复发，胆脂瘤手术以后听力部分会下降，如果条件许可，医生会尽可能帮助患者保留听力或实现听力重建恢复，但要看术中情况和病变程度而定。目前中耳胆脂瘤手术我采用微创的耳内镜、显微镜或两者结合运用的方式，目的是彻底切除病变，减少复发及避免出现面瘫等并发症，使患者损伤最小，获益最大。2020年11月22日1925
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郑立岗主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 对于许多胆脂瘤中耳炎的患者来说，会不会发生颅内并发症是大家比较担心的问题。对于这种情况，耳鼻喉郑立岗医生的体会是，目前的医疗条件下这种并发症出现的几率是越来越少了。但有一类患者要特别注意，就是长期无法干耳，一直流脓或有较多肉芽出现的胆脂瘤中耳炎患者。这种情况，由于脓液无法向外及时排触，比较容易发生各种并发症。下面这位患者就是一个多年的胆脂瘤中耳炎患者，一直无法下决心手术。这次较长时间不干耳，无法控制感染，做了检查后发现脑膜有暴露，就及时找耳鼻喉郑立岗医生来做了手术。患者胡，男，34，湖北监利人。患者于10余年前无明显诱因出现左耳流脓，间断性，起初为淡黄色稀薄分泌物，后渐成粘脓性分泌物，偶有血丝、量不多、恶臭味，伴左耳听力下降，逐渐加重，今年来上述症状加重，偶伴左耳痛、耳鸣，无伴眩晕、恶心、呕吐等症状，予以药物治疗后症状可改善，但每遇感冒、耳道进水后易再次流脓。现仍有少许流脓，无头痛，今门诊以"左侧胆脂瘤型中耳炎"收住入院，拟进一步手术治疗。患者最近一直左侧耳流脓，较多肉芽，CT显示脑膜有较多范围暴露，这次入院做了MR没有发现有颅脑的感染迹象。就安排做了小切口胆脂瘤中耳炎微创手术。插管全麻后就开始了手术，在耳前做了个小切口，逐渐的暴露乳突骨皮质。电钻打磨后开放鼓窦及上鼓室，看见鼓窦及上鼓室中有较多肉芽及胆脂瘤组织，术中予以清理后可以看到听骨大部分破坏消失，镫骨存在，予以清理周围的肉芽组织后活动可。术中用钛质部分听骨重建听骨链，自体筋膜修补鼓膜，自体软骨消减乳突腔，美容缝合关闭切口。整个的手术用时约3个小时，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。对于胆脂瘤中耳炎的患者要避免各种并发症的出现及时手术治疗是最安全的策略。特别是对于感染无法完全控制的患者，及时找耳鼻喉医生做胆脂瘤微创手术，可以有效的避免颅脑感染的可能。如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生交流。2020年09月27日1363
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郑立岗主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 对于一些耳朵间断流血的患者来说，一般最大可能是有胆脂瘤中耳炎了。但是，也不是所有的患者都是胆脂瘤中耳炎，最近耳鼻喉郑立岗医生就遇到这样一位患者，术前考虑是胆脂瘤中耳炎，但术后发现不是这样的。这位患者鼓室中是大量的胆固醇肉芽组织，而且这种胆固醇肉芽组织的破坏力也是比较强的，造成的听骨的破坏。患者陈，女，31岁，广东肇庆高要人。患者于1月前无明显诱因出现右耳流血性脓液，间断性，量不多、不臭，伴右耳听力下降，无明显耳痛、耳鸣，无伴眩晕、恶心、呕吐等症状。予以药物治疗后症状可改善，但流脓、流血性液症状仍反复。现患者为求进一步诊治来我院，今门诊以"右侧慢性化脓性中耳炎"收住入院，拟进一步手术治疗。患者鼓膜松弛部看见肉芽组织，这次做的是全麻小切口中耳炎微创手术。插管全麻后就开始了手术，在耳前做了个小切口，逐渐的分离，暴露乳突骨皮质。电钻打开鼓窦及上鼓室后可以看到有大量的胆固醇肉芽组织，术中予以清理，鼓室中也是有较多的肉芽，予以清理。听骨中锤砧骨部分破坏。但镫骨板上结构基本完全破坏消失，镫骨底板存在，活动可。术中取出残留的锤骨及砧骨，彻底清除肉芽组织后。用钛质全听骨重建听骨链，自体筋膜修补鼓膜。用自体骨粉、真皮基质和筋膜消减乳突腔。整个的手术用时约3个小时，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。对于耳朵无明显诱因出血的患者，及时的就医查明原因是非常重要的。一般耳朵不明出血，需要排除胆脂瘤和胆固醇肉芽肿可能。当然，还有其他一些肿瘤性的疾病。如果您还有什么问题，欢迎留言进一步和耳鼻喉郑立岗医生交流。2020年09月21日1076
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