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2023年04月20日 171 0 4
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2022年08月28日 149 0 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小刘的妈妈是慢性乙肝患者,一直接受恩替卡韦抗病毒治疗,病情控制良好。小刘从小就是乙肝“大三阳”携带状态,应该是母婴传播所致。小刘的肝功能一直很正常(谷丙转氨酶持续小于19 U/L),所以我建议她每4—6个月定期复查一次,出现不舒服就及时复查。小刘的谷丙转氨酶从2019年9月开始缓慢升高,13→15→17→18→21→24→18→26→23→28→25→31→34→29→35→42→45。我们医院谷丙转氨酶的参考值是男女有别的,男性为0—42 U/L,女性为0—32 U/L,小刘是女性,谷丙转氨酶45,肯定是偏高了。小刘基本可以明确排除脂肪肝、饮酒、药物、自身免疫性疾病、其他感染、甲状腺疾病、肌肉疾病等非乙肝因素所致的转氨酶升高,小刘的谷丙转氨酶缓慢升高,基本可以明确是乙肝发病了。现在问题来了,乙肝“大三阳”携带状态,首次发现转氨酶升高,治疗还是观察?小刘今年26岁,每4—6个月定期复查肝功能、AFP、彩超等,已经坚持了十多年,她的谷丙转氨酶一般都在15 以内,首次转氨酶升高的时间究竟应该以超过15 为标准,还是以我们医院谷丙转氨酶女性参考范围32为标准,或者以中国乙肝指南的40为标准呢?或者以超过19为标准,还是以超过25为标准呢?(这段文字估计有些枯燥乏味,不感兴趣的读者,可以跳过不看)我个人的建议,还是应该以谷丙转氨酶多次超过15的时间为首次转氨酶升高的时间,因为最近十多年的肝功能检查结果显示,小刘的谷丙转氨酶没有超过15的。小刘的肝脏硬度值只有5.7 Kpa,彩超没有提示脾脏肿大的趋势,小刘结婚一年正在备孕,综合考虑这些因素,我建议小刘每2—3个月复查肝功能,暂时不要治疗,尽量在孕后期24周至28周再启动抗病毒治疗。2019年《中国慢性乙型肝炎防治指南》推荐:“若谷丙转氨酶(ALT)持续异常(>正常值上限)且排除其他原因导致的转氨酶升高,均应该考虑开始抗病毒治疗。”所以小刘是需要抗病毒治疗的,可以首选替诺福韦,服药至肝功能正常和HBVDNA定量低于检测下限再备孕,孕期全程使用替诺福韦,分娩后可以一边哺乳一边服用替诺福韦。2019年《中国慢性乙型肝炎防治指南》在“妊娠相关情况处理”中指出:对于有抗病毒治疗适应症的患者,可以在妊娠前应用Peg-IFN-a治疗,以期在妊娠前6个月完成治疗。在干扰素治疗期间采取可靠的避孕措施。若不适合应用Peg-IFN-a或者治疗失败,可以采用替诺福韦治疗。”所以小刘也可以尝试干扰素治疗,但是其转氨酶只有45,这种情况下估计干扰素疗效不佳,就不折腾干扰素了。乙肝“大三阳”携带状态,首次发现转氨酶升高,治疗还是观察?要综合分析其转氨酶的高低、HBsAg精确定量和HBeAg定量的高低、肝脏硬度值、脾脏大小变化、是否有肝硬化和肝癌的家族史、年龄、近期是否有生育计划、患者自身治疗意愿是否迫切等等,具体情况具体分析,不可一概而论。2021年03月06日 1516 0 4
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2020年12月05日 2521 0 3
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徐运清主治医师 武汉市黄陂区人民医院 肿瘤科 先看一下国内指南(慢性乙型肝炎防治指南)抗病毒指南适应症,指南中明确指出抗病毒需同时满足以下两个条件,①HBeAg阳性患者的病毒载量拷贝达到10的5次方(HBV DNA>20000 IU/ml)、HBeAg阴性患者的病毒载量拷贝达到10的4次方(HBV DNA>2000 IU/ml);②要求ALT水平达到正常值上限的2倍。如果对于HBV DNA一直阳性、但病毒载量和ALT水平却达不到上述治疗标准的患者,如果有以下几种情况,疾病进展的风险也是比较大的,需要考虑抗病毒治疗:1)如果患者年龄大于30岁,ALT水平处于正常值上限1倍至2倍之间,需要考虑做肝活检或者其他的无创检查,明确判断肝脏是否出现了纤维化,决定是否要抗病毒治疗;2)如果检查发现患者的肝脏有2级以上的炎症或纤维化,特别是肝纤维化2级以上,需要考虑抗病毒治疗;3)如果患者有肝硬化或肝癌的家族史,不用考虑病毒载量和转氨酶水平,最好能积极检查明确病情,尽早进行抗病毒治疗!再看一下欧洲肝脏研究协会(EASL)指南(2017年版),EASL指南明确地列出了5个适应证:①所有HBeAg阳性或阴性CHB(chronic hepatitis B)患者,如果HBV DNA>2000 IU/ml,ALT>正常值上限(upper limits of normal,ULN)和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化,应该接受治疗。②代偿期或失代偿期肝硬化患者只要血清中检出HBV DNA,无论ALT水平高低,均须要治疗。③HBV DNA>20 000 IU/ml、ALT>2×ULN的患者,无论肝纤维化程度,应该开始治疗。④HBeAg阳性慢性HBV感染患者,如果ALT水平持续正常,HBV DNA水平较高,年龄>30岁,无论肝组织学病变严重程度,可以给予治疗。⑤HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染,有HCC或肝硬化家族史,且有肝外表现的患者,即使不满足典型的治疗适应证,也可以给予治疗。对比我国指南,可以发现EASL新指南对于抗病毒治疗的适应证明显放宽:①不再根据HBeAg阳性或阴性来对HBV DNA水平提出要求;②我国指南治疗起始时要求ALT持续升高≥2×ULN,EASL新指南指出只要HBV DNA>2000 IU/ml,ALT>ULN,均应该接受治疗;③我国指南对于ALT持续正常,年龄>30岁,建议行肝活组织检查或无创性检查后决定是否治疗,而EASL新指南指出HBeAg阳性慢性HBV感染患者,ALT水平持续正常,HBV DNA水平较高,年龄>30岁,即可以给予治疗;④我国指南对于ALT持续正常,且伴有肝硬化或HCC家族史的患者,建议行肝活组织检查或无创性检查后决定是否治疗,而EASL新指南指出有HCC或肝硬化家族史,同时有肝外表现的慢性HBV感染者,即使不满足典型的治疗适应证,均可以给予治疗。考虑到指南大多落后于临床观察,以及长期的慢性乙肝导致肝硬化及肝癌的治疗比较棘手且经济负担较大,笔者更倾向于EASL指南。简单总结如下抗病毒治疗的适应症:(1):慢性乙肝患者如果HBV DNA>2000 IU/ml,ALT>正常值上限(upper limits of normal,ULN)和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化。(2):乙肝肝硬化患者只要检测出HBV DNA都应抗病毒;(3):HBV DNA>20 000 IU/ml、ALT>2×ULN的患者;(4):年龄大于30岁的HBeAg阳性的慢性乙肝病毒感染者,只要HBV DNA水平高,就可以给予抗病毒治疗;(5):有肝硬化或者肝癌家族史的慢性乙肝感染者。因此,若想了解是否需要抗病毒,除了详细了解病史,更需要做乙肝两对半,血清乙肝病毒DNA,肝功能,肝脏超声(必要时肝脏穿刺)检查;不能单单从某一项检查结果进行下结论。参考文献:(1)European Association for the Study of the Liver.EASL 2017clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection[J].J Hepatol,2017.(2)《2017年EASL临床实践指南:乙型肝炎病毒感染的管理》要点解读.传染病信息2017,30(3):129-132.2020年11月19日 1245 0 0
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