-
02月21日 254 0 1
-
02月16日 347 0 0
-
秦兵主任医师 暨南大学附属第一医院 癫痫中心 青少年肌阵挛癫痫(以下简称JME)的管理与治疗是一项系统工程,需要医患双方的共同努力,遵循国际上循证医学的证据来指导JME的管理和治疗。一、生活方式1.睡眠指导:调整睡眠作息,去除影响睡眠的环境因素、不要在清晨强行唤醒患者(Janz&Durner,1997);2.去除诱因:饮酒、睡眠不足、光刺激和早醒累积效应常诱发GTCS;3.有关驾驶:建议患者在睡眠不足时不要驾驶,醒后不久驾驶具有一定危险性;4.光敏性:应避免相关的视觉刺激,在阳光较强时戴墨镜;上述这些措施会减少药物的用量;只有小部分JME患者,从未发生过全面强直-阵挛发作,生活方式合理,才无须药物治疗。二、药物治疗1.传统抗癫痫药(1)苯妥英(PHT)无效或加重病情;(2)丙戊酸钠(VPA):首选治疗方法①循证医学证据:DelgadoEscueta43例患者服用VPA治疗,仅4例未控制(DelgadoEscueta&Enrile-Bacsal,1984);Penry等(1989)报道的50例患者中,47例接受VPA单药治疗,发作完全控制率为56%(Penryetal.,1989),Genton等结果为84.5%(Gentonetal.,2000a)。②剂量:成人丙戊酸剂量每天在1000~2000mg,发作间期脑电图异常持续存在并不代表预后不良(sundqvistetal.,1999),每天总剂量可在晚饭后一次给予。③孕龄期患者:对于孕龄期女性患者而言,需要谨慎使用VPA,尽量不要超过750mg/天;④联合用药:氯硝西泮(Obeid&Panayiotopoulos,1989)、乙酰唑胺(Resor&Resor,1990)和甲琥胺(Hurst,1996)可与VPA联合应用。2.新型抗癫痫药物(1)拉莫三嗪(LTG):非一线选择药物①拉莫三嗪(LTG)常和丙戊酸联合应用(Buchanan,1996;Wallace,1998);②鉴于VPA潜在致畸性,建议孕龄期女性患者使用LTG;③VPA治疗失败的患者服用LTG,13.6%的患者可实现无发作,但前提是因为VPA不良反应而不是疗效差。此外,LTG的2年缓解率为7.7%,而VPA达到了41.2%(Nicolsonetal.,2004)。④Bodenstein-Sachar等(2011)发现,LTG对因不良反应而导致VPA治疗失败的患者以及不伴GTCS的JME患者有效。LTG对JME很有用,但由于LTG可潜在加重JME的风险(可能会延迟发生),因此在JME中,LTG是非一线选择药物。(2)左乙拉西坦(LEV):①早期有文献报道,LEV对肌阵挛(Genton和Gélisse,2000c)和光阵发性反应(Kasteleijn-Nolst-Trénitéetal.,1996)有效。②开放性研究:在8例LEV单药治疗JME患者中,5例缓解、1例改善、1例无变化和1例加重(Labateetal.,2006);有学者使用LEV单药治疗10例JME患者中,5例无发作;而联合治疗的38例患者中,11例无发作(Specchioetal.,2006);在一项开放性研究中,LEV单药治疗32例新发的JME患者(平均年龄13.2岁),随访12个月,29例发作消失、3例发作减少(Verrottietal.,2008);Sharpe等回顾性研究(2008)发现,80%患者LEV单药治疗无发作;③病例对照研究:在164例未控制的IGE患者中,JME患者54例,其中24例接受了LEV治疗,疗效显著优于安慰剂,但未提供JME组的特异性反应(Berkovicetal.,2007);在一项122例IGE(JME、青少年失神癫痫或觉醒期大发作)的研究中,62例接受了LEV治疗、60例接受了安慰剂治疗,LEV对肌阵挛发作有非常显著的作用(Noachtaretal.,2008);进一步分析显示:接受LEV治疗的JME患者,其中61%有反应、20.8%无发作(安慰剂分别为24.7%和3.4%)(Rosenfeldetal.,2009);因此,JME患者尤其是育龄期女性,LEV可成为VPA的替代治疗药物。(3)托吡酯(TPM):疗效较好(Kellettetal.,1999;Prasadetal.,2003)①在两项TPM与安慰剂前瞻双盲添加研究(Biton和Bourgeois,2006)中,分析了160例“原发性”GTCS患者,其中JME患者22例。结果表明TPM减少了GTCS的发作;②在一项随机开放标签的研究中(Levisohn和Holland,2007),比较了青少年和成人JME患者,19例服用TPM、9例服用VPA,两种药物均已滴定至最佳剂量。发现TPM(中位剂量为250mg/d)比VPA(中位剂量为750mg/d)疗效略好;③在一项JME未控制的开放研究中,TPM有效,尤其是对GTCS和肌阵挛,耐受性良好(Sousaetal.,2005);因此,TPM可替代VPA,尤其是对服用VPA导致增体重的患者而言,是一个不错的选择。然而,TPM也有神经精神不良反应,尤其体现在注意力、短期记忆、处理速度和口语流利性方面(deAraújoFilhoetal.,2006)。(4)唑尼沙胺(ZNS):①ZNS能显著减少JME患者脑电图异常(Szaflarski,2004);②Kothare等(2004)报告了15例患者,其中13例首选ZNS单药治疗、2例与丙戊酸联用,GTCS、肌阵挛和失神发作的控制率分别为69%、62%和38%;③对7例难治性JME患者回顾性评估显示,ZNS治疗后,GTCS、肌阵挛和典型失神发作减少分别为83.3%、100%和100%,其中2例患者无发作(O,Rourkeetal.,2007);④Marinas等(2009)报道了ZNS在IGE中的应用:6例JME,3例无发作(包括1例单药治疗)、2例发作无变化、1例由于药物不良反应而停药。因此,可以在JME中使用ZNS,但缺少对照研究。(5)拉考沙胺(LCM)有文献报告3例JME患者接受了LCM治疗,其中2例单药治疗、1例添加治疗,具有较好的疗效(Afra&Adamolekun,2012),但LCM可能会加剧肌阵挛发作(Birnbaum&Koueissi,2016)。(6)吡仑帕奈(PER)有文献报道PER对各种类型的肌阵挛和肌阵挛性癫痫有效,如Lafora’s病(Goldsmith&Minassian,2016)。三、迷走神经刺激(VNS)①VNS已用于治疗难治性癫痫,包括全面性癫痫;②Ng和Devinsky(2005)报道,14例接受VNS治疗的IGE患者,发作平均减少72.9%,其中5例患者发作频率减少超过50%,1例加重,但作者未说明有多少患者患有JME;③Kostov等(2007)报道了12例耐药性IGE患者,其中7例JME,5例JME发作减少超过50%,其中1例JME仅在VNS治疗下,GTCS减少超过75%,失神和肌阵挛发作减少超过50%。然而,这些数据不足以证明VNS系JME适合推荐的疗法。四、抗癫痫药加重JME很多研究发现抗癫痫药物有加重癫痫的可能性(Bauer,1996;Peruccaetal.,etal.,1998;Genton&McMenamin,1998);1.苯妥英钠(PHT)疗效有限:使用PHT治疗的18例患者中,有4例好转,8例无变化,6例加重(Gentonetal.,2000b)。在难治性患者中,增加PHT剂量明显加重肌阵挛(Sözüeretal.,1996);2.卡马西平(CBZ)显著加重JME:在一组使用CBZ治疗的38例患者中,68%加重,部分患者甚至出现了肌阵挛持续状态(Gentonetal.,2000b;Thomasetal.,2006);3.奥卡西平(OXC)也可加重JME(Gélisseetal.,2004);4.氨己烯酸与CBZ联合应用,可诱发肌阵挛持续状态;5.替加宾在1例JME患者中诱发了类似失神持续状态的混沌持续状态(Knakeetal.,1999);6.拉莫三嗪(LTG)疗效仍存在争议:可加重肌阵挛甚至诱发失神持续状态(Birabenetal.,2000;Trinkaetal.,2002)或加重全面性强直-阵挛发作(Maigaetal.,etal.,2006);但仍有其他学者建议使用拉莫三嗪治疗JME(Buchanan,1996;Wallace,1998)。必须注意的是,LTG可引起剂量相关的早期肌阵挛加重,在恒定剂量下使用数年后,也可以观察到明显的加重(Crespeletal.,2005)。五、总结1.综上所述,JME一线治疗药物仍为VPA。LEV、TPM和ZNS可以作为二线治疗药物,PER有治疗前景,特殊情况下可以使用LTG、PB、PRM、吡拉西坦、乙酰唑胺和甲琥胺,苯二氮䓬类药物可能在短期内起辅助作用。其他多数药物可能会加重发作。2.针对育龄期JME患者,应该记住,除LEV外,其他替代药物均具有致畸风险。尽管目前尚无严格的专家共识,3.特别推荐Montouris&Abou-Khalil(2009)观点:考虑到共患病,如果肌阵挛是主要的发作类型,则可以推荐LEV作为一线治疗药物;如果典型失神发作突出,可尝试LTG;如果患者伴偏头痛,可选择TPM;若患者体重超重,可选择TPM或ZNS。01月15日 79 0 1
-
赵桂宪副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 前言:关于这个话题,想写很久了,却迟迟没有完成。去年下半年,有好几个患者服用卡马西平后出现药疹,有的轻,有的重,所幸发现得早,早早处理,患者很快就完全恢复了。昨天会诊了一个病人,经过仔细询问病史,也是考虑止痛药物所致重症药疹,病人很重,全身多器官功能受损,曾命悬一线,特地120救护车从福建送到上海来救治,这么严重的病情,如果能早发现,早处理,那患者也就不用吃这么多苦头了,预后也会大有不同。因此,乘今天,也就是2024年新年第一天值班的机会,赶紧完成多年前一直拖欠的这件事情。皮肤受累的药物不良反应俗称“药疹”,亦称“药物性皮炎”,指药物通过口服、注射、吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症性皮损。大多数药疹是一个良性病程,然而有2%的药疹却是严重而致命的,可累及机体的其它系统,称为“重症药疹”(severecutaneousadversereactions,SCARs)。SCARs主要包括以下3种类型:Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnsonsyndrome,SJS)/中毒性表皮坏死松解症(toxicepidermalnecrolysis,TEN)、伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应(drugrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms,DRESS)、急性泛发性发疹性脓疱病(acutegeneralizedexanthematouspustulosis,AGEP)。Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnsonsyndrome,SJS)和中毒性表皮坏死松解症(toxicepidermalnecrolysis,TEN)(简称SJS/TEN)是以表皮剥脱和黏膜损害为特征的可危及生命的严重皮肤不良反应(Severecutaneousadversereactions,SCARs)。1922年,由Stevens和Johnson对本病进行了详细描述。SJS和TEN是同一疾病谱的不同致病阶段,根据其所累及皮肤粘膜面积分类:表皮剥脱面积<10%时被定义为SJS,表皮剥脱面积在10%-30%时定义为SJS/TEN并存,表皮剥脱面积≥30%时被定于为TEN。SJS和TEN通常发生在治疗的早期,治疗后几天或几周后都有可能出现,也可能延迟至治疗数月后,通常发生在药物暴露后的4-28天。SJS临床表现为非特异性斑丘疹、水疱、表皮坏死剥脱,主要累及躯干,可出现黏膜和生殖器溃疡。皮损的类型及受累情况差异较大,早期皮损多初发于躯干上部、四肢近端和面部,为靶型或紫癜样表现,逐渐扩散至躯干和四肢远端,严重者可出现水疱、大疱甚至大面积融合成片的表皮松解。大面积表皮松解可导致真皮外露形成大片糜烂、渗出,易导致出血和感染。眼、口、鼻及生殖器黏膜损伤是SJS/TEN的临床特征之一,可出现黏膜侵蚀、糜烂和出血。可伴有发热、咽痛、关节痛或腹痛。临床上,SJS/TEN需与表现为皮肤或黏膜水疱、溃疡的疾病相鉴别。有报道显示SJS/TEN发病率较低(1.58-2.26例/百万人),但其死亡率较高(SJS:4.8%;TEN:14.8%)。70%-90%的SJS/TEN由药物导致,感染、自身免疫性疾病、放射线治疗和恶性肿瘤等也可诱发。发病机制为细胞毒性T淋巴细胞、NK细胞、中性粒细胞和巨噬细胞活化参与的皮肤免疫反应。SJS病理显示为角质形成细胞凋亡,真皮淋巴细胞浸润和表皮分离。TEN病理表现为界面皮炎,真表皮交界处T淋巴细胞浸润和角质形成细胞凋亡以及表皮坏死伴少量T淋巴细胞浸润。最常见的致敏药物包括抗癫痫药、抗生素、非甾体类抗炎药和别嘌醇等,有报道PD-1也可能诱发本病。常见的致敏危险因素:抗癫痫药:卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、拉莫三嗪;抗生素:复方新诺明大牛股磺胺类药物、青霉素类、头孢菌素类;非甾体抗炎药:对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛;其他药物:别嘌呤醇、柳氮磺吡啶、PD-1、中药、减肥药;感染:支原体肺炎、单纯疱疹病毒或腺病毒感染卡马西平是神经内科常用于治疗癫痫、三叉神经痛和中枢神经系统脱髓鞘病变痛性痉挛等的药物,是我们神经内科的“神”药之一,但因其副作用而常不作为一线首选。卡马西平引起的可能具有已知剂量或浓度依赖性的不良反应包括头晕、共济失调和眼球震颤,其他不良反应,如再生障碍性贫血、低钠血症、白细胞减少、骨质疏松症、肝损伤和超敏反应(如MPE、DRESS、SJS/TEN)具有复杂的剂量反应关系,难以描述明确的线性剂量反应关系。奥卡西平是卡马西平的衍生物,安全性、耐受性更佳,但卡马西平价格便宜,更容易买到,且效果较奥卡西平更强,临床应用仍较广泛。卡马西平是亚洲人中引起药物性SJS/TEN最常见的药物,占病例的25%至33%,在白种人中占5%至6%。有研究显示人白细胞抗原(HLA)基因与SJS/TEN等重症药物不良反应的发生风险有关:HLA-B1502—卡马西平;HLA-A3101—奥卡西平;HLA-B5801—别嘌呤醇;HLA-B1301—氨苯砜、柳氮磺吡啶和复方磺胺甲噁唑等。HLA-B1502等位基因存在于8%的汉族,在白种人只有1-2%。但将SJS/TEN与HLA-B1502等位基因联系起来的证据非常有限,另在临床使用中发现,患者用药的方法,尤其加量方法可能对SJS/TEN的发生有关系,因此在临床中并没有强行对使用卡马西平的病人进行HLAB1502基因检测,而是告知患者用药过程中缓慢加量,并注意监测药物副作用,尤其是观察有无皮疹、皮肤发痒等症状,如果出现,则立刻停药,并及时到医院就诊,如皮损严重,需要到皮肤科专科就诊。我们在临床也会遇到有的患者因停用卡马西平后痛性痉挛无法忍受,自行加药后皮疹再增加的。处理:SJS/TEN是由遗传、环境、免疫等多种因素参与的一种全身性的危重症疾病,如何行之有效的治疗目前仍存在着各种异议。初步确定诱发SJS/TEN的药物并尽快停止服用是控制病情发展的重要因素。越早停用诱发药物,预后越好。注意创面局部处理,重症患者加强补液和营养、对症、支持以及防治感染等综合治疗。参考文献:Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症诊疗专家共识部分资料来源于网络01月01日 464 0 5
-
王曼营养师 上海德济医院 生酮治疗中心 2018年11月28日来院行生酮饮食治疗2023年12月14日家属撰写的心路历程感恩有你每当回忆过去,是痛苦的,无助的,崩溃的,但为了能让还处于痛苦中、无助中、迷茫的、没有方向的,为了孩子找不到希望之路的家人们,看到希望之光,健康之路,愿为大家去回忆分享孩子治疗的这一切。 孩子出生一切正常,在月子里的时候,有时吃奶会抗拒,哭闹,婆婆就给孩子喝红糖水,因为婆婆之前在城里给人家带孩子,还以为学习到了什么新式的方法,结果孩子满月了还不如出生时的体重重,这就为以后的生长发育,以及后来出现的这个难治性癫痫埋下了祸根。在孩子2岁多左右,一次在喝奶时,不经意的歪倒,还以为是孩子没站好,就去把他扶了起来没有发现一点的不对劲,到中午时孩子开始出现抽搐,也不知道是怎么回事害怕极了,把孩子送到了县医院向医生反应情况医生也没说什么就给开了3天的药,吃上就没事了,等药吃完后又开始有抽搐,斜眼情况比上次更严重了,就去了北京给做了一系列的检查后,医生给开了治疗癫痫的药,说孩子是得了癫痫,那是我第一次听说这种病,在医院呆了几天就出院了,回家后孩子还有发作期间来来回回去医院又加了药,没有抽搐情况了。孩子又开始转为点头愣神发作,于是北京的医生又给加了药,孩子已经吃到3种药了,德巴金,拉莫三嗪,氯硝西泮,加加减减中间有换过其它药物但是发作还是没有得到控制,孩子痛苦大人受累,智力一切能受到影响,孩子的智能水平直线下降,让人心力交瘁,倍感痛苦,不知该怎么办感到了无助害怕。再最无助时,一位老乡浩浩妈妈说到了生酮饮食,他家孩子目前恢复的挺好,建议我们去试试。她耐心又热心的跟我讲生酮饮食对孩子的好处治疗的益处,当时感觉真神奇忽然觉得在黑暗中看到了一束光,又给我们说要去的路线要找的医生,说的清清楚楚,这是浩浩妈妈这位病友给予到的温暖。我没有犹豫就去选择了生酮饮食这条道路,因为让我们看到了希望。赶紧买票,从河南到上海,我们买卧铺,睡一晚上,第二天一大早到医院,正好能看到医生。接着就按照她说的地址来到了医院,找到了王曼医生。第一次见她就觉得是那么的温暖,给人一种踏实的感觉,我们当天就踏实的住到了医院开始了生酮饮食。孩子本身就挑食,偏食,喜爱吃面食,平时肉类吃的很少,营养不良,身高体重都不达标,做这个生酮餐,孩子开始吃的很痛苦,我们看着也很心疼,心想这是最后的希望再难也要坚持,慢慢的在王曼医生和丹丹的帮助下我学会了给孩子做他爱吃的配餐,就这样孩子开始接受了生酮饮食。随之而来的就是发作的减少,从开启生酮前,一天频繁的无数次的点头发作,到血酮上升后,发作有减轻,这神奇的生酮饮食,让我们真切的看到了神奇的效果。看着孩子一天天的好转既开心又觉得神奇,孩子配合不偷吃,很听话,这么乖巧,生这个病这么可怜,感觉是我们没有照顾好孩子,孩子得了这种病。但庆幸的是我们找对了医生,让我们的生活看到了希望,我想等待那一天完全控制了,在这个治疗路上所遭受的所有,这一切付出值得的。 我们白天,晚上都有点头愣神情况,自从生酮后王医生一直帮我们精心细致的调整,即使回到家随时找王医生她都不厌其烦的耐心为我们调整,每天每晚观察孩子,看着孩子是否出现发作,发作几次,每天吃的什么配餐,孩子平时有什么变化,我都用我的小本本记录下来。记录这些,早已成为我的习惯,就这样我们坚持着直到现在我们白天基本上没有发现点头发作的情况。晚上偶尔出现,从孩子一天无数次的发作直到现在的偶尔发作,相信到以后的没有发作想想都开心,孩子治疗有好转,心就不累了,一日制作生酮餐这些劳累真的不算啥,希望就在前方。 生酮饮食治疗后随着孩子的发作得到不断的好转和改善,孩子的自身也得到了很大的进步,一切都在向好的方向发展,对于孩子的健康未来充满了希望,未来可期,当然也要感谢我们善良的王医生,我的老乡浩浩妈妈,生酮饮食,一路走来帮助过我们的病友,还有我的家人你们是我坚强的后盾没有你们就没有孩子的现在未来,我们家辛福美好生活,感谢你们的帮助支持辛苦付出和不离不弃,感恩有你们!谢谢!后记:来自于王曼主任 非常朴实的河南农村的一家人,每次来院检查我都印象深刻。每次来医院都是一大早就在医院的走廊里等我给他开住院证。坐了一夜的火车,大包小裹的,还带着锅碗瓢盆等制作生酮餐的工具。这个妈妈和外婆个子高高的,妈妈说话慢条斯理,她有一个小笔记本,使用铅笔记录,每次都写的满满的一本子,她自己说我学习慢,生怕学不会,影响孩子的效果,你们医生说什么,我都记下来,回去我慢慢的消化。孩子很可爱,很稚嫩,也很腼腆,来医院的次数多了,就和我熟悉了,每次来医院,喜欢坐在我办公室不回去,就这样看着我坐在电脑前工作。有一次他跑到我面前说,王医生我很喜欢你,我想和你一起拍照。2023年12月22日 334 0 0
-
2023年12月17日 85 0 0
-
王梦阳主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 癫痫患者最关心什么问题?肯定是疗效,其次是安全性,最后是成本。当然这三个问题如果能够完美的结合,那么就是最好的治疗。可是现在由于个体化的治疗方案不是很好。 很多的治疗方案只能针对其中某一些类型,所以尽管我们的药物研发经历了几十年的进展。 依然在疗效方面进步不是特别显著,好像是白忙活了,只是把成本搞上去了,安全性有一些改善,但是疗效没有明显的改善,这样就导致了一个问题,仍然有一部分患者不能从药物治疗当中得到一个很好的治疗,那么我们就需要考虑如何去个体化。 个体化只要主要指的还是个体化诊断跟根据不同的诊断类型选择不同的药物,比如说药物基因,大脑皮层兴奋性。 结合患者的脑电图,病灶的部位,还有其他的一些病因,有没有遗传,有没有免疫,有没有代谢疾病等等。 这样根据患者的不同情况,个体化的选择药物。 才有可能在现有的基础上进一步提高抗癫痫药物的效果。2023年12月16日 119 1 3
-
王梦阳主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 大夫,为啥我吃十种药癫痫还控制不住呢?这个问题确实很难回答呀,但可以很肯定的说,您就是得了药物难治性癫痫,其实不,不到十种药,如果吃两种药物控制不住,每个月至少发作四次。 那就是药物难治性癫痫。当然这个标准现在放宽了。 比如说一个月发作一次,那有可能也是药物难治性癫痫。 现在并没有一个特别严格的标准。 但是很多患者吃十种药甚至更多,把地球上的药都吃遍了。 仍然是每个月频繁发作,甚至每天都有好多次发作。 这时候怎么办呢? 很多患者都陷入了绝望,又不想做手术。 有什么办法就这么发作下去吗? 上有一些评价药物的一个方法,比如说做药物敏感基因,代谢基因,看看你对哪种药物效果更好。 看看你对哪种药物的代谢比较慢,或者是比较快。 通过合理的组合,还有呢,就是评价大脑的兴奋性。 那么大脑皮层越兴奋,就越容易得癫痫。 那么用什么手段来评价呢?我们现在主要是用精度词刺激,用成对的精度词刺激。 来评价大脑皮层的兴奋性。 根据皮层兴奋性的不同来选择不同的药物,这个可不是谁都能做的,因为它需要一种特殊的技术。2023年12月09日 137 1 5
-
2023年11月17日 134 0 1
-
2023年11月01日 79 0 1
癫痫相关科普号
杨斌医生的科普号
杨斌 主任医师
安徽省儿童医院
神经内科
2987粉丝15.2万阅读
孙崇然医生的科普号
孙崇然 主任医师
浙江大学医学院附属第二医院
神经外科
414粉丝19.2万阅读
陈春红医生的科普号
陈春红 主任医师
首都医科大学附属北京儿童医院
神经内科
4451粉丝1.4万阅读