低丙球蛋白血症

X-连锁无丙种球蛋白血症(X-linkedagammaglobulinemia,XLA)是原发性免疫缺陷病中最常见的类型之一，由Bruton于1952年最早报道发现的原发性免疫缺陷病（PID），又称Bruton病。其病因是Brutons酪氨酸激酶(BTK)缺陷，导致外周血成熟B细胞明显减少，产生低丙种球蛋白血症，使机体的免疫力低下，容易发生反复细菌感染。目前世界范围内已经报道了BTK有780多种突变类型。目前尚无XLA发病率或患病率的准确估计。美国XLA患者登记处数据显示37.9万例活产婴儿中约有1例（19万名男性中有1例）。我国目前没有关于XLA发病率及患病率的相关数据。XLA的病因是Btk基因突变。Btk基因位于Xq21.3-22，长度为37kb，包括19个外显子，该基因编码的蛋白含有5个功能区，分别为PH、TH、SH2、SH3和SH1。Btk基因突变影响Bruton酪氨酸激酶活性，使B淋巴细胞分化成熟障碍，无法由前B淋巴细胞分化为未成熟B淋巴细胞，导致外周血成熟B淋巴细胞和组织浆细胞缺失或数量减少，继而导致免疫球蛋白合成不足，导致机体发生免疫缺陷。XLA症状XLA患儿多于生后4～12个月开始出现感染症状。由于母体IgG可通过胎盘进入胎儿血液循环，故患儿生后4个月内可不出现任何症状。最突出的临床表现是反复严重的细菌感染，感染部位主要包括呼吸系统、消化系统及中枢神经系统，最常见为呼吸道感染。1、呼吸道症状长期、反复的呼吸道感染可导致支气管扩张、杵状指等不可逆转的器官功能损害。2、消化道病状消化道感染常见的症状有腹泻、腹痛、胃食管反流和胃肠炎。引起感染性腹泻的病原包括蓝氏贾第鞭毛虫、沙门菌、空肠弯曲菌、隐孢子虫等。3、中枢神经系统症状重症感染的XLA患儿可出现侵袭性中枢神经系统感染症状。XLA患儿接种脊髓灰质炎疫苗后可引发疫苗相关性脊髓灰质炎。4、其它症状据报道，患儿的感音神经性听力损失和湿疹的发生率也较高。XLA患儿还可出现中耳炎、慢性鼻窦炎、营养不良、贫血、粒细胞减少、血小板减少、生长激素缺乏症及甲状腺激素紊乱等并发症状。可发生肿瘤、自身免疫和炎症性疾病，包括类风湿性关节炎、皮肌炎等。XLA检查XLA常通过进行体格检查，免疫学检查、基因检测、CT、B超、X线等检查进行鉴别诊断。1、体格检查除注意不同部位感染的相应体征外，还需注意包括营养不良貌、生长落后、慢性缺氧体征等，此外关节体征、淋巴结及肝脾情况对诊断也有一定价值。2、免疫学检查包括血清总Ig及各类Ig水平测定，以及B细胞数量及功能等相关测定，细胞及体液免疫功能检查是XLA诊断的关键之一。3、基因检查BTK变异体检测有助于XLA早期诊断。全外显子技术的快速发展和广泛应用，有助于BTK变异的鉴定。4、影像学检查根据患儿的临床表现及感染部位，选择相应部位的CT、X线、B超等影像学检查，根据病情做相应治疗。鉴别：TB细胞亚群中B细胞比例在1％以上时要考虑与普通变异型免疫缺陷病、高IgM综合征、X连锁淋巴增殖综合征鉴别，B细胞数低于1％的男性患者约90％是XLA，大都能通过Btk基因测定明确诊断。XLA治疗XLA的治疗原则是，一旦确诊，应尽早开始免疫球蛋白替代治疗，并辅以一般治疗。对于有明确感染时，应积极应用抗生素进行抗感染治疗。1、替代疗法自1652年Bruton成功地使用替代免疫球蛋白疗法治疗了第一例患者以来，免疫球蛋白替代疗法一直是XLA的主要治疗方法。免疫球蛋白替代疗法可控制大多数XLA患儿的感染症状，全身状况可迅速改善。目前有静脉途径（IVIG）和皮下途径两种（SIG）两种，国内主要采用IVIG。IVIG治疗XLA的总原则是：早用比晚用效果好；较大剂量比小剂量好。如果IVIG治疗开始较晚，感染所致的器质性损害将是不可逆的。2、支持治疗支持持疗法包括营养、改善生活及卫生条件、预防感染，适当进行体育锻炼，保持良好心理状态，防治各种并发症等。对于明确诊断XLA的患者，应禁止口服脊髓灰质炎疫苗。3、抗感染治疗对于有明确感染的XLA患者应积极应用抗生素，根据药敏结果及时调整抗生素的种类及疗程。但关于在XLA患者中使用预防性抗生素相关问题，目前尚未达成普遍共识。4、其它疗法目前普遍认为异基因造血干细胞移植对XLA的风险大于益处，用于纠正自体造血干细胞的基因疗法仍在研究中。相关药物：免疫球蛋白部分诊疗机构首都医科大学附属北京儿童医院毛华伟主任医师，教授，博士生导师擅长：幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、幼年皮肌炎、硬皮病、白塞病、川崎病、过敏性紫癜、系统性血管炎等儿童风湿免疫性疾病;原发性免疫缺陷病(PID);自身免疫、自身炎症性疾病;反复感染、反复发热、周期性发热等疾病;免疫性疾病患者疫苗接种咨询等。【出诊科室】风湿免疫科【出诊时间】周一上午周二下午周三上午（出诊时间变动以科室公布为准）北京协和医院宋红梅主任医师、博士生导师擅长：儿童疑难病的诊治，包括风湿免疫病特别是不明原因发热和自身炎症性疾病、肾脏病、感染性疾病以及部分遗传性疾病。【出诊科室】小儿免疫科【出诊时间】周二全天、周三下午、周四下午、周五下午（出诊时间变动以科室公布为准）复旦大学附属儿科医院王晓川 主任医师、教授擅长：小儿临床免疫，包括各种原发性免疫缺陷病、免疫低下、过敏性疾病诊治。【出诊科室】小儿免疫科【出诊时间】周三上午周五下午（出诊时间变动以科室公布为准）相关组织PID加油宝贝关爱中心PID加油宝贝关爱中心成立于2017年2月8日，由热心公益事业的患者及家属组成。网址：http://www.chinapid.org.cn微信公众号：China_PID日常注意事项1、日常生活中饮食治疗要重视，少食用淀粉类的食物，多补充各种维生素和蛋白质，如鸡蛋白瘦牛肉，鱼肉，肝、猪舌，鸡肉等，增加营养物质，也可以食用一些含维生素A的食物，对加用麦粉类食物要十分慎重。2、患者的亲属，一定要积极地开导患者，让患者保持积极向上的情绪，积极治疗，才能够达到一个比较良好的以后效果。3、XLA一种遗传性疾病，如果家族史中有出现这样的疾病，在备孕前一定要去做基因咨询，怀孕的时候也可以去做胎儿羊水的基因检测，另外要避免外伤感染等诱发的因素。

低蛋白血症是临床上常见的一种症状，但却很容易被大家忽视，大部分肿瘤患者都易出现，尤其是癌症患者或是发生肝转移的患者，这是因为肝脏作为机体十分重要蛋白质合成器官，一旦受到损伤，就很容易导致机体蛋白质合成不足，引起低蛋白血症。那么如何判断自己是否出现了低蛋白血症，出现低蛋白血症应该如何处理？一、什么是低白蛋白血症？低蛋白血症指的是血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。低蛋白血症不是一个独立的病，是由多种原因引起的氮负平衡（摄入的蛋白质低于机体消耗的蛋白质）。引起低蛋白血症的原因有：蛋白质摄入不足各种原因引起的食欲不振、厌食，如严重的心、肺、肝、肾疾病；消化系统疾病，如胃肠道淤血，消化道梗阻，胃癌，食管癌，胆囊疾病；脑部病变等等。蛋白质合成不足各种原因导致的肝脏损害，包括肝癌、肝炎、肝硬化、化学药物等，使得肝脏合成白蛋白的功能降低，血浆蛋白质合成减少。长期大量蛋白质流失如大面积创伤、反复腹腔穿刺、肾脏疾病（肾病综合症、肾小球肾炎、恶性高血压、糖尿病肾病等等）、溃疡性结肠炎等。蛋白质分解加速长期发热、恶性肿瘤、甲亢等，会消耗大量蛋白质，使蛋白质分解加速，进而导致低蛋白血症。对于癌症或合并肝转移的患者，低蛋白血症的情况就更常见了，因为患者机体需要消耗大量蛋白质来合成免疫蛋白。二、低蛋白血症的危害血浆白蛋白主要维持血浆渗透压，防止体液向组织液内渗透，一旦血浆白蛋白减少，就会导致组织液蓄积，引起腹腔积液、腹水、双下肢水肿、浮肿等等。同时也会导致机体消瘦、食欲不振、记忆力减退、反应迟钝、贫血、乏力等一系列症状。如何诊断自己是否出现了低蛋白血症?常见的做法是进行抽血行肝功能检测，包括血清总蛋白、白蛋白、球蛋白等项目。当血清总蛋白、白蛋白低于正常时，则称为低蛋白血症。（正常血清总蛋白60-80g/L，白蛋白40-50g/L，球蛋白20-30g/L）三、出现低蛋白血症，又该如何治疗？首先应该进行进行病因治疗，去除引起低蛋白血症的病因。如果病因无法完全治愈，也应该对病因进行治疗和限制，最大程度上减少病因对血清蛋白质的影响。在控制病因的基础上，进行低蛋白血症的治疗。一、蛋白质营养补充1、血清白蛋白补充即将血清白蛋白或者血浆直接注射进人体，可以快速提高机体蛋白质水平。研究发现，对白蛋白水平≤20g/L的患者，给予血清白蛋白的补充，可以有效改善低蛋白血症，降低死亡率[1]。2、肠内、外营养补充即通过特殊的方法（如鼻饲喂养或静脉输液等），将营养物质补充进人体。研究发现，对于重症患者，进行场内、外营养的补充，可以改善预后，降低并发症的发病率和病人的死亡率[2]。3、分离乳清蛋白分离乳清蛋白生物利用率较普通蛋白质高[1]，应用分离乳清蛋白，不仅可以保证摄入蛋白质的质也能保证摄入蛋白质的量，使营养状况在较短时间内得以改善。4、鼻饲匀浆膳人工匀膳浆含有大量蛋白质，维生素和矿物质，可以快速满足机体对于蛋白质的需求，可以提高血液中白蛋白的含量，且不易引起胃肠道出血的症状。二、药物治疗1、谷氨酰胺（Gln）强化的肠外营养据研究，对于肝硬化所致低蛋白血症的病人，加用Gln的肠外营养可以明显提高患者血清前白蛋白和白蛋白水平，改善病人的低蛋白血症[3]。2、拉米夫定合并常规护肝措施对于肝硬化所致的低蛋白血症的患者，拉米夫定可以明显改善肝硬化患者的肝功能，提高血清白蛋白的水平，但值得注意的是，研究发现在应用6个月以后，才能显著提高其蛋白水平[4]。值得一提的是，有些中药、方剂等有着提升血浆白蛋白的作用，如黄芪、茯苓、白术等等。但是中药暂无系统的研究。患者不可病急乱投医，如果要采用中药辅助治疗，最好去正规的医院，咨询专业医生三、饮食疗法对于出现低蛋白血症的患者，除了进行上述治疗以外，日常饮食方面的蛋白质补充也很重要。1、保证能量摄入充足出现低蛋白血症以后，在控制病因的基础上，要保证机体能量的摄入充分（一般为2500kcal/d）。只有满足机体日常的能量消耗，才能有提升血清蛋白质的条件，如果机体不能摄入足够的能量，那么机体会势必消耗脂肪和蛋白质。2、摄入足够的优质蛋白质蛋白质种类繁多，推荐摄入足够的优质蛋白质，包括鸡蛋、牛奶、瘦肉，大豆及其制品等等。优质蛋白质机体利用率较高，更易被机体利用吸收，进而改善血清蛋白质水平。3、补充一些维生素和矿物质出现低蛋白血症时，机体很有可能会出现水肿、腹腔积液等等，机体会丢失一些水分和微量元素。因此，不仅仅需要补充蛋白质，一些微量元素也需要进行补充。那是不是补的越多越好呢？显然不是，蛋白质摄入过多，会造成机体肝肾代谢障碍，加重肝肾负担，不利于肝脏功能的恢复，一般建议蛋白质摄入60g-80g/d即可。低蛋白血症只是一个症状，并不是一个病，目前治疗仍然以病因治疗为主，控制了病因，才能将白蛋白水平稳定到正常水平。

婴儿暂时性低丙种球蛋白血症（transienthypogammaglobulinemia）是一种自限性疾病。男女均可发病。正常婴儿通过胎盘传递而来的母体Ig，约90％在生后3个月左右被分解代谢，而自身合成和分泌Ig的能力不断增强。病儿开始合成Ig的年龄常推迟到9～15个月，至2～4岁达到正常的Ig水平。恢复后，不再复发，也无持久的免疫系统异常。 【病因】 病因仍不十分清楚。有人提出，有些胎儿IgG的遗传因子Gm的同种异体基因型抗原刺激了母体的免疫系统，使母体产生了抗Gm抗体，这种抗体经胎盘进入胎儿，抑制Ig的合成。此后婴儿循环中抗Gm抗体因分解代谢而不断减少，自己合成的Ig逐渐增加。另一种认识是，胎儿可能自母体获得一种大量的免疫抑制物质，但不能将这种物质灭活。另外，早产儿容易发生此病。还有报告，该病偶有家族史，一些严重联合免疫缺陷病患儿的兄弟姐妹有时发生暂时性低丙种球蛋白血症，表明该病也可显示有缺陷的基因。还有人认为，本病为生理性低丙种球蛋白血症期延长。 【临床表现】 病儿常因多次感冒或经常腹泻而就诊。大多数病儿没有严重感染，但细菌感染可持续不断，甚至影响生长发育。常见感染可涉及皮肤、肺脏、脑膜等，病原体多为革兰氏阳性菌。血清IgG少于2.5g/L（250mg/dl），IgA和IgM正常或减少。血液循环中B淋巴细胞数量正常。细胞免疫功能也正常。 【治疗说明】 注射丙种球蛋白有利于控制症状。治疗要持续到病儿的免疫功能正常。有人认为本病是自限性疾病，感染不严重时无需注射丙种球蛋白。有细菌感染时需要适当的抗生素治疗。