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2023年01月27日
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郭晓忠主任医师 航空总医院 关节外科（骨三科） 膝关节置换术后，因为手术比较大，病人也要相应卧床一段时间，此时形成开放切口，凝血机制改变和下肢不运动血管收缩减少，且老年病人形成血管斑块等因素增加，会增加血栓发生的可能性。一旦形成血栓，对病人的危害比较大，前期征兆有以下几点：1、下肢肿胀不适，尤其有大血栓形成时，静脉回流受到影响，会形成静脉回流的不畅，下肢血栓形成以后造成下肢肿胀，这种肿胀有时比较明显；2、一旦形成血栓以后，病人会出现由血栓引起的并发症，比如肺栓塞，如果是小的肺栓塞，会形成病人憋气、呼吸困难、心慌等一系列症状。一旦出现这些表现，要注意病人是否有大血栓形成，也提示要进一步采取措施；3、如果形成动脉血栓，可以造成下肢肿胀更加明显，甚至下肢剧烈疼痛，但这种情况发生率要明显低于静脉的血栓。因此，老年患者进行膝关节置换术后，要采取相应预防血栓的措施，比如让病人主动做肌肉收缩，抬腿锻炼，以及给病人注射低分子肝素预防血栓形成，要及时嘱咐病人下地，让病人适当做下肢肌肉收缩和功能锻炼，有利于防止血栓形成。通过术后给病人做下肢彩超甚至造影，观察血栓。还可以采用下肢血管滤网方式防止血栓脱落。一旦脱落栓到肺里，可以造成猝死。病人通过早期判断，比如腿肿、腿凉、肺部栓塞导致的憋气、心慌、气短等，要及时反馈给医生，采取必要的措施，防止血栓进一步加重，预防其危害进一步扩大。2021年04月23日880
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2021年03月09日855
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田颖主任医师 北京天坛医院 心内科 10月13日是“世界血栓日”，这一天也是在1856年首次提出“血栓形成”概念的病理学之父——Rudolf Virchow（中文译魏尔啸）的生日。一个小小血栓，何以能拥有专属于自己的节日呢?（毕竟还没有世界感冒日……）足见血栓之常见，及其危害之大了！下面哈大夫问您几个问题，如果您答不上来，那今天就要认真听讲了：一、血栓形成的三大条件1856年，Virchow教授首次提出了“血栓形成”的概念，并提出血管壁损伤、血流异常、血液成分异常是血栓形成的三大要素。在过去的一百六十多年中，该学说一直是各种血栓疾病的玉圭金臬。通俗来讲，这三个条件就是：血管壁毛毛糙糙，容易让一些飘流在血液中的物质在此沉积的地方（如内皮损伤，外伤等）进而形成瘀滞、涡流等（有局部血流动力学的改变）再加上血液中有容易促进凝血的物质如果不幸同时集齐了以上三种因素，就有召唤来血栓的可能性啦。二、哪些人容易受到血栓危害？血栓分为两种：动脉血栓和静脉血栓。1. 动脉血栓最爱三高、吸烟者大家熟知的冠心病，就是动脉血栓形成导致的。对于动脉血栓，主要发生于中老年人，与高血压、高血脂、吸烟等危险因素有关。2.静脉血栓最爱久坐不动者静脉血栓一个重要的发病因素就是：久坐不动或者长期卧床。下肢深静脉血栓、肺栓塞、房颤诱发脑卒中等都是静脉血栓形成导致的。其他的危险因素包括：住院；接受手术治疗，特别是髋部、膝部以及肿瘤相关手术；超过60岁；有血栓家族史；肿瘤，接受化疗；雌激素药物：口服避孕药，激素替代疗法HRT等：肥胖；妊娠或分娩；吸烟；过量饮酒等。但与我们最息息相关的还是久坐，办公室一族尤其要注意！三、血栓有哪些危害？血栓形成还不是最可怕的，最可怕的是血栓脱落。脱落的栓子堵塞了心血管——心肌梗死；堵塞脑血管——脑血栓；堵塞下肢血管——下肢深静脉血栓，堵塞肺血管——肺栓塞。心房颤动→血栓→脑卒中由于冠心病等外周大血管病变的臭名已经深入人心，今天主要说说静脉血栓的危害：1. 肺栓塞首当其冲的就是肺栓塞，比如栓子堵塞了连接肺部和心脏两大重要器官的肺动脉，不及时处理分分钟致死！不明原因的呼吸急促，胸痛深呼吸时加重，心率快，轻微意识丧失或晕厥均提示肺栓塞有可能已经找上了门。2. 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓的表现主要为一侧肢体的突然肿胀，局部疼痛，行走时加剧，或者只有局部沉重的感觉，在站立时症状加重。如果有以上表现，建议您减少活动，尽快联系医生，以免栓子脱落，回流到肺血管导致肺栓塞，危及生命！四、预防血栓，我该做什么？最简单的，就是多活动、多活动、多活动！坐不超过一小时，就这么简单！尤其办公族，不要一直坐着，时不时起身打个水、上个洗手间，就会对血管健康有帮助。▲举举矿泉水瓶也是好的。图自CCTV1《开讲啦》另外就是正确评估自己的血栓风险，您不妨对照以上几个危险因素，看看自己有几条符合，能改善的及时改善，能控制的尽早控制。五、还有哪些防治办法？对于血栓栓塞事件的风险非常高、一般预防措施并不能完全预防血栓形成或是已经形成了血栓的人来说，下面几种办法可以帮到大家：1. 一条“丝袜”下肢弹力袜，它还有更科学的名字，叫做“循序减压弹力袜“或者静脉曲张弹力袜”，是借助专业压力梯度设计，在脚踝部建立最高支撑压力，并顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚处减到最大压力值的70%-90%，在大腿处减到最大压力值的25%-45%。必要时，这条“丝袜”建议男士也穿着这种递减变化可使下肢静脉血回流，有效缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力，并通过收缩小腿肌肉对血管腔加压，促进静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液循环良好，促使患肢肿胀、疼痛等症状消失。根据使用目的的不同，可以分为：低压（预防型，18mmHg）中压（治疗型，20-30mmHg）高压（治疗型，30-40mmHg）等类型。适用人群长期站立、久坐等人群及其他血栓高危人群，如孕妇、长期服用避孕药者；肥胖人群；下肢静脉曲张患者。对于已患下肢静脉血栓的人群，也可以在医生的指导下使用下肢弹力袜起到预防新发血栓的作用。2. 一张“血栓”滤网肺动脉栓塞的栓子75%~90%来源于下肢深静脉（包括胫前、胫后静脉，腘静脉、股静脉）及盆腔静脉丛内的血栓。下腔静脉滤网，只限制栓子通过、不影响静脉回流，已经在防止肺栓塞方面发挥了巨大的贡献。按照使用时限分类，可分为临时滤器、永久性滤器及可取出滤器三类。有点像某种头部按摩器适用人群适用于已发生肺栓塞或下腔静脉系血栓，但合并抗凝禁忌，或在抗凝过程中发生出血，以及抗凝不充分患者，存在大量游离血栓，以及急性下肢深静脉血栓形成，欲行溶栓或取栓患者。部分需长期卧床、心功能临界水平合并下肢血栓以及慢形肺动脉高压伴高凝状态的患者，也可选择预防性滤器植入。3. 颈动脉滤器除了在下腔静脉植入滤器放止下腔静脉系的血栓作乱，最近，研究者们还发明了一种植入在颈动脉内，以预防心房、颈动脉斑块脱落导致的脑栓塞事件的颈动脉滤器。原理类似于上文中的下腔静脉滤器。不过该产品只是进行了小规模的临床试验，何时能够上市尚需拭目以待。螺旋状，避免血栓通过4. 一把“小伞”左心耳封堵器，专门针对的是房颤患者的心房血栓。房颤患者由于心房失去主动有序的收缩、舒张功能，极易形成心房血栓，尤其是在左心耳这个特殊的解剖结构内，这部分产生的血栓占房颤相关血栓的95%。因此，最终极的预防手段就是：将这一血栓来源堵住，不让坏分子跑出来。张开小伞，堵住血栓目前左心耳封堵对于房颤血栓栓塞事件的预防效果已得到多个大型研究的证实，其效果在高危患者中优于口服华法林。植入过程也十分安全、方便。适用人群目前在我国，左心耳封堵束适用于CHA2DS2-VASC评分≥2，且合并以下情况之一不适合长期口服抗凝(运动员、演员、社交活动较多者等)；服用华法林，国际标准化比值( INR) 达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件；服用口服抗凝药容易发生出血；HAS-BLED评分≥3的房颤患者。5. 各种血管支架以上提到的各种利器均主要针对的是各种静脉血栓，而对于动脉血栓，更需要的是血管支架，随着技术的发展，各种血管支架纷纷出现，战斗在了抗栓一线。包括冠状动脉支架、颈动脉支架、主动脉支架、髂动脉支架、肾动脉支架等等。所以，如果万一成了血栓高危人群，或者已经有了血栓，不要给自己过大的心理压力，医生们会拿出“十八般武艺”尽力帮助你。当然，大家也要意识到，以上措施没有一种是一劳永逸的，也没有一种能够完全消除血栓栓塞的风险，且大部分植入式器械都需要后续长期服用相应的抗栓药物，也存在一定的出血风险。所以，还是要提醒大家：通过运动等方式预防血栓，才是最佳方式！2020年10月22日2498
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张涛主治医师 南阳市第六人民医院 创面修复科 糖尿病下肢动脉病变是一种很常见、但也容易被大家忽视的糖尿病并发症。糖尿病下肢动脉病变，主要是指下肢动脉粥样硬化，简单来说，就是下肢动脉「塞车」了。大家都知道，我们身体内的动脉血管，是人体内血液运行的必经之路。然而对于糖尿病患者，这条路并不太通畅。高血糖时，血液变得粘稠，血栓也极易形成，聚于动脉管壁，久而久之，就形成了斑块，堵塞动脉。如果还有高血脂，脂类物质也在动脉沉积成斑块，无异于火上浇油。此外，高血压也可加重动脉「拥堵」状况，使情况进一步恶化。从外观看，这种斑块是黄色的，像稠粥一般，所以得名「动脉粥样硬化」。糖尿病患者发生下肢动脉粥样硬化的机率较大，且随年龄的增长而增加。所以，中老年朋友需要格外注意。同时，这个并发症发病较早，许多动脉都可能受到影响，带来的后果也比较严重。下肢动脉「塞车」时，腿脚的皮肤、肌肉和神经缺乏足够的营养，容易出现皮肤破溃、神经病变。随之而来的，是糖尿病足以及截肢的风险明显增加。由于在发病原理上，糖尿病下肢动脉病变与心脑血管疾病，如冠心病、脑梗塞等类似，因此，出现糖尿病下肢动脉病变，也是心脑血管疾病，比如心梗、脑梗的患病危险信号，需尽早防治，切莫忽视。有这些情况，可能是「塞车」啦在糖尿病下肢动脉病变早期，大多数患者没有症状。只有 10%～20% 的患者出现症状，可能表现为： 行走后腿脚疼痛、酸胀，必须休息才能好转，方可继续行走，即间歇性跛行； 腿脚发凉，抬高腿脚时皮肤发白，足背动脉搏动减弱； 趾甲粗糙易断，腿脚皮肤干冷龟裂。到了疾病中晚期，这些症状愈发明显，甚至在休息的时候，也会出现腿脚疼痛，甚至破溃、坏疽。一旦感觉自己有这些症状，大家要立即到医院就医检查。医生会结合踝肱指数（ABI）、下肢血管彩色多普勒超声、下肢动脉血管造影排查糖尿病下肢动脉病变。未堵先防，预防为先糖尿病下肢动脉病变是不能逆转的，所以，最好的策略是「未堵先防」，要严格控制导致下肢动脉病变发生的危险因素。1. 纠正不良生活方式吸烟、饮酒和肥胖都可以加重下肢动脉病变，糖友一定要戒烟、限酒，控制体重。2. 严格控制血糖、血压、血脂遵循医嘱，合理应用降糖药、降压药、调脂药等，将血糖、血压、血脂控制在目标范围内。3. 服用阿司匹林或氯吡格雷年龄 50 岁以上者，尤其是合并高血压、肥胖、蛋白尿、高血脂等疾病的糖友，如无药物禁忌证，都可以在医生的指导下，口服阿司匹林或氯吡格雷，以预防疾病的发生发展。4. 及时筛查50 岁以上确诊的糖尿病患者，应该常规进行下肢动脉病变的筛查。对于合并心脑血管疾病、高血脂、高血压、吸烟或得了糖尿病 5 年以上的糖尿病患者，也应该每年至少筛查一次，以早发现、早治疗。血糖高、糖尿病，管住嘴很重要。2020年06月18日1172
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白洁主任医师 天津医科大学第二医院 血液内科 经典的骨髓增殖性肿瘤（MPN）主要包括真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）和骨髓纤维化（PMF）。血栓栓塞是骨髓增殖性肿瘤的重要疾病进展之一，国际研究显示骨髓增殖性肿瘤患者具有较高的血栓栓塞发生率，PV、ET、PMF患者血栓发生率分别为28.6%、20.7%、9.5%；国内研究显示骨髓增殖性肿瘤患者血栓发生率更高，PV、ET、PMF患者血栓发生率分别为47.2%、42.1%、28.2%。血栓栓塞相关致死率占MPN 总死亡率的35%~70%，是影响 MPN 患者无事件生存及总生存的最重要危险因素。面对如此高的血栓发生率，我们应该如何进行血栓的预防呢？一、 了解血栓好发部位，定期排查MPN患者动脉血栓主要包括脑梗死、心梗、脾梗死等，静脉血栓主要包括肺栓塞、内脏静脉血栓、下肢深静脉血栓及脑静脉窦血栓等，因此，定期复查头颅CT、胸部CT、腹部CT、心电图、心肌酶、下肢动静脉彩超等检查有助于排除上述血栓栓塞的发生。二、 了解影响血栓栓塞的危险因素，管理自身危险因素年龄和血栓栓塞史是影响MPN患者血栓栓塞的共同危险因素，因此，既往发生血栓栓塞患者应在医生专业指导下口服抗血小板或抗凝药物治疗，预防血栓栓塞。除此之外，心血管危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟）、JAK2V617F高负荷、细胞炎症因子升高（如CRP）、伴随基因突变（如ASXL1）等也是影响MPN患者血栓栓塞的危险因素，控制好血压、血脂、血糖，戒烟，动态监测JAK2V617F负荷、细胞炎症因子水平，检测二代测序，监测伴随突变情况等至关重要，有助于预防血栓栓塞的发生。三、 规范化、个体化治疗，预防血栓栓塞不同MPN患者治疗不同，需根据不同患者危险分组的不同，选择适合的治疗方案。对于真性红细胞增多症患者来说，控制红细胞压积HCT≥45%患者血栓发生率是HCT<45%的3.9倍，因此，不管采用什么治疗方法，均应控制HCT<45%。研究显示，应用阿司匹林治疗可有效降低PV患者血栓栓塞的发生率。根据患者年龄及有无血栓栓塞史分为低危组和高危组，NCCN指南推荐低危组应用放血及阿司匹林治疗，高危组推荐一线应用长效干扰素、普通干扰素、羟基脲等降细胞治疗，配合放血及阿司匹林治疗，控制红细胞压积水平，预防疾病进展，并建议3-6个月评估患者治疗反应及疾病进展情况。四、 定期复查，监测血栓栓塞危险因素国际指南推荐MPN患者每3-6个月复查，评估治疗反应及疾病进展情况，因此，建议MPN患者每3-6个月复查。那么主要复查哪些指标呢？主要根据影响血栓栓塞的危险因素进行复查，主要包括血常规（红细胞压积）、心血管危险因素相关指标（血脂、血糖、血压等）、肝肾功能、影像学检查（头颅CT、胸部CT、腹部B超、双下肢动静脉彩超等）、骨髓检查、JAK2V617F负荷、细胞炎症因子水平、二代测序等。 对于MPN患者来说，预防血栓栓塞，延缓疾病进展是至关重要的，只有规律治疗、定期复查监测相应指标，才能避免危险因素诱发导致病情进展，延长生存时间！2020年01月20日3367
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2019年11月28日4583
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许俊堂主任医师 北京大学人民医院 心血管内科 北京大学人民医院心内科 许俊堂一、血栓性疾病的定义血栓形成（thrombosis）是人体组织血管受到损伤时形成止血性血凝块（haemostatic clot）的过程，血栓形成过程首先是血小板在损伤部位粘附、聚集形成血小板血栓（platelet plug），在此基础上凝血系统（coagulation system）激活形成凝血酶（thrombin），凝血酶将血栓形成的原料纤维蛋白原变成止血性的纤维蛋白（fibrin）血栓。血栓形成是人体重要的保护机制，避免个体在遇到创伤时过量的血液从血管中溢出。人体内除了血栓形成的因素以外，还有抑制血栓形成的机制，称为抗凝（anticoagulation），抗凝将止血过程限制在损伤局部，并抑制体内异常的血栓形成。生理性止血形成的止血血栓（thrombus）在完全止血使命以后必须被适时地清除，机体清除已经形成血栓的过程称为纤溶（fibrinolysis）。需要对纤溶活性进行有效地调节，如纤溶过强，止血血栓在形成后很快被溶解和清除，必然造成出血；如果纤溶减弱，则止血血栓不能被及时和有效地清除，调节纤溶的机制是抗纤溶（antithrombolysis）。血栓形成与血栓溶解、凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶都是一对“阴阳平衡”，一方面保证血液能够在血管内正常流动，既不形成血栓，也不出血；另一方面将止血过程限制在损伤的局部，不至于因局部损伤导致全身性的血栓形成；第三能保证在止血血栓完全止血使命后，被适时有效地清除。栓塞（embolism）是血管局部形成的血凝块顺血流嵌顿到其他部位血管，导致相应组织、器官缺血、坏死或者严重生理紊乱的过程。血栓可以发生在心血管的任何部位，甚至可以发生弥漫性血管内凝血（DIC），血栓常发生的部位是体循环的动脉或者静脉。生理性血栓形成多发生在血管外，是对创伤的止血（haemostasis）反应，是保护性机制；而病理性血栓形成多发生在血管内，造成组织缺血或者淤血，引起血管事件（vascular events）甚至发生血管性死亡（vascular death）。栓塞可以发生在体循环动脉（systemic arteries），也可以发生在肺循环动脉（pulmonary arteries），但一般不会发生在静脉系统。笔者认为血栓性疾病（thrombotic diseases）可以称为血栓栓塞性疾病（thrombo-embolic diseases）、血管血栓性疾病（vaso-thrombotic diseases）或者血栓相关疾病（thrombosis-related diseases），三者的内涵和外延有所不同，但基本含义一致。笔者也愿意将血栓性疾病主要归于三大类，即动脉粥样硬化血栓形成（atherothrombosis）、静脉血栓栓塞（venous thrombo-embolism）和动脉栓塞（arterial embolism）。二、动脉粥样硬化血栓形成动脉血栓形成主要累及心血管、脑血管和外周动脉血管（下肢动脉、肾动脉等），这些部位的血栓形成多数是在动脉粥样硬化（atherosclerosis）斑块破裂的基础上形成的，即血管内壁的损伤导致血栓形成，严重导致心肌梗死（myocardial infarction）、脑梗死（cerebral infarction）和急性下肢缺血、坏死等。因此，动脉粥样硬化血栓形成就是在动脉粥样硬化基础上斑块破裂和血栓形成，导致血管事件甚至血管性死亡的过程。动脉粥样硬化是数十年的病变过程，斑块破裂只是瞬间的事情，血栓形成也只有10几秒钟，但导致的是致死（mortality）和致残（morbidity）的血管事件，没有血栓形成就没有血管事件（no thrombosis, no events）。一处血管床发生了血管事件，意味着其它血管床也将发生或者容易发生类似的血管事件。外周动脉疾病本身主要是影响生活质量和致残，但这类患者将来发生心肌梗死、脑梗死或者血管性死亡的危险性明显增加，严重下肢动脉疾病患者的5年生存率几乎与结肠癌一样。就其病理生理基础而言，急性心肌梗死（冠状动脉血栓形成）和急性脑梗死（脑动脉血栓形成）实际上是一类疾病，可以统称为动脉粥样硬化血栓形成，差别只是发生部位不同，临床表现各异，但治疗原则应该一样，即开通血栓闭塞的血管和维持血管开通。动脉粥样硬化血栓形成还包括外周动脉血栓闭塞性疾病（peripheral obstructive artery disease，POAD）。笔者将动脉粥样硬化血栓形成分为闭塞性和非闭塞性两大类：闭塞性(occlusive)意味着动脉粥样硬化斑块破裂基础上形成的血栓将动脉管腔完全阻塞，导致ST段抬高的心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）、脑梗死以及急性下肢缺血（ischemia）、坏死（necrosis）或坏疽（gangrene）等。非闭塞性(non-occlusive)又分为稳定性和不稳定性两类。稳定性(stable)是未破裂固定狭窄斑块导致的发作性缺血性临床表现，包括稳定性心绞痛（stable angina）、“慢性缺血性脑病”（如血管性痴呆、立位头晕等）和下肢间歇跛行（intermittent claudication）等。不稳定性(unstable)存在斑块破裂和血栓形成，但血管未闭塞，血流未中断，包括非ST 段提高的急性冠状动脉综合征（non-ST segment elevation ACS）、短暂脑缺血发作（transient ischemia attack，TIA）和下肢间歇跛行基础上出现休息性肢体疼痛（resting limb pain）。动脉粥样硬化血栓形成疾病的危险因素包括两大类，一类是不可治疗和逆转的危险因素，包括遗传、性别和年龄；另一类是可以治疗和逆转的危险因素，主要包括高血压、血脂紊乱、糖尿病、吸烟等，这类后天性的危险因素都是与生活方式相关的，往往都是代谢综合征的一部分。遗传不可改变，性别无法选择，年龄应该是最主要的危险因素，而生活方式相关的危险因素决定着一个人的命运。四、静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），深静脉血栓形成（DVT）主要并发症或者后果是发生致死性（fatal或者lethal）肺栓塞，据国外报道，全髋关节置换手术致死性肺栓塞发生率为每1000人1-4，髋骨骨折致死性肺栓塞的发生率达到了3.6%–12.9%（表1）。西方静脉血栓栓塞导致的死亡排在心脑血管疾病和恶性肿瘤之后的第三位，我国发病率也相当高。据北京大学人民医院吕厚山和北京大学第一医院袁训芝、吴新民等的调查，我国外科大手术DVT发生率在50%左右，与国外报道的情况非常一致。内科疾病静脉血栓栓塞发生率虽然没有外科大手术那么集中（表2），但由于病员基数较大，静脉血栓栓塞总体发生率内科是外科的三倍。80%的深静脉血栓形成没有临床表现，即便有表现也往往被忽视；肺栓塞往往缺乏特异性的临床表现，结果是静脉血栓栓塞的发病率很高，而发现率非常低；如果缺乏警惕性或者“想不到”，临床很难诊断静脉血栓栓塞。表1 骨科大手术VTE的发生率（未抗凝）手术方法DVTPE合计(%)近端(%)合计(%)致死性(%)全髋关节置换术45–5723–360.7–300.1–0.4全膝关节置换术40–849–201.8–70.2–0.7髋骨骨折手术36–6017–364.3–243.6–12.9表2 内科患者VTE的发生率（未抗凝）患者临床情况VTE发生率普通内科患者10-26%脑卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心力衰竭20-40%监护室25-42%下肢深静脉血栓形成分为近端（proximal）和远端（distal），近端指腘静脉（popliteal）以上的下肢深静脉，如股静脉（股浅静脉、股深静脉）、腘静脉，远端指腘静脉以下的小腿深静脉，包括胫静脉（胫前静脉、胫后静脉）和腓静脉。近端深静脉血栓形成更容易发生肺栓塞，尤其致死性肺栓塞，而远端者不容易发生；近端者可能需要进行溶栓治疗，而远端者单纯抗凝就够了；近端者复发的风险较大，往往需要更长时间地口服华法林二级预防；远端者复发的风险较小，口服华法林的时间可短于近端深静脉血栓形成。按照发生的基础，静脉血栓栓塞的风险可以分为三类，一类是严重可逆的危险因素，如外科创伤或者大手术；第二类是不太严重也不容易被消除的危险因素，如多数内科疾病和恶性肿瘤患者；第三类是特发性（idiopathic），即没有临床可以查及的危险因素，如健康年青人发生静脉血栓栓塞。除损伤导致静脉血栓形成以外，静脉血栓形成多与血流缓慢和引流不畅有关，另外血液成份的改变，如抗凝血酶缺乏、异常纤维蛋白原血症、活化蛋白C抵抗导致的静脉血栓栓塞往往被称为易栓症（thrombophillia）。静脉血栓栓塞的发生与危险因素的有无、多少、暴露的强度和持续的时间有关，基于危险因素可以对患者进行危险分层（risk stratification），即发生静脉血栓栓塞的风险评估。如年青人小手术为低危患者，普外科大手术为中危患者，骨科大手术为高危患者，高龄患者行骨科大手术同时伴有静脉血栓栓塞的内科因素为极高危患者。静脉血栓形成导致受累局部血液回流不畅，发生淤血和水肿，甚至局部坏死，导致肢体功能障碍；另外，静脉系统的血栓也可以顺血流栓塞在肺动脉，导致更严重的后果，致死性肺栓塞是深静脉血栓形成最为严重的并发症；如果深静脉内血栓负荷大或者没有及时有效治疗，还可导致血栓后综合征（post-thrombotic syndrome），影响肢体功能。五、外周动脉栓塞按照栓子（embolus）来源，动脉栓塞分为动脉源性、左心源性（cardiogenic）、和反常栓塞（paradoxical embolism）。动脉源性是动脉上游向下游的栓塞，近段较大血管的血栓栓子或者破裂的粥样物质栓塞到末梢小血管，如非ST段抬高心肌梗死时附壁的血小板血栓脱离栓塞到末梢小动脉造成微梗死。左心源性是左心向外周动脉栓塞，如房颤患者心房内附壁血栓顺血流栓塞到脑动脉或肢体动脉，人工瓣膜血栓性赘生物脱落导致栓塞，心肌病时左室附壁血栓向外周动脉栓塞。反常栓塞是深静脉内血栓栓子经未闭的卵圆孔或者其他异常通道（房缺、室缺、动脉导管未闭）栓塞到外周动脉，同时发生肺栓塞时容易出现，因为这时肺动脉高压使得右心压力升高，容易造成右向左分流。动脉栓塞是非ST段抬高心肌梗死的发生机制，动脉栓塞也是缺血性脑卒中的重要发病机理基础，但在临床动脉栓塞往往容易被忽视。六、血栓栓塞性疾病的诊断血栓栓塞性疾病的诊断主要基于病史、查体和辅助检查，如心电图、心脏肌钙蛋白、脑CT检查、血管超声、血管造影等。对于动脉粥样硬化血栓形成性疾病，危险因素的评估和检测对于判断有无疾病和预后非常重要，危险因素评估也是治疗决策的依据，这些危险因素包括年龄、性别、家族遗传史、家族早发血管血栓性疾病病史，血压、血脂、血糖及其控制情况，吸烟史等。在高危人群应通过健康体检及早发现相关危险因素，及早有效干预。对于静脉血栓栓塞的诊断主要应提高诊断的意识，提高临床对高危病人发生静脉血栓栓塞的警惕性。D-二聚体（D-Dimer）的增高虽然不能诊断静脉血栓栓塞，但如果不增高可以基本上排除。下肢深静脉血管超声对于深静脉血栓形成（尤其近端DVT）的诊断不但敏感性高，特异性也非常强。肺栓塞的诊断首先基于发生的基础和临床表现，如大手术后第一次下床出现的呼吸困难或者晕厥，首先应想到肺栓塞。血气分析对于肺栓塞的诊断帮助不大，主要用于监测病情变化，但如果氧饱和度下降说明病情较为严重。CT或者磁共振肺动脉造影是诊断肺栓塞的主要手段，能提供有关肺栓塞的直接征象。血液流变学检查的结果不能协助诊断或者预测心脑血管血栓性疾病，也就是说无法预测脑梗死或者心肌梗死。血液流变学不能作为治疗决策或者用药的依据，也不能判断治疗的效果。其他血液学检查指标，如血凝分析也是这样。七、动脉粥样硬化血栓形成的防治据黄帝内经，“上医治未病之病，中医治将病之病，下医治已病之病”。动脉粥样硬化血栓形成疾病的防治应采取综合的防治策略，即应综合治理（横向的，sectional）和常抓不懈（纵向的，longitudinal）。应着重预防动脉粥样硬化病变的形成，稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂，使用有效抗栓药物防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管而导致严重后果。对于动脉粥样硬化血栓形成性疾病，病变始于青少年，发病始于中老年；死残在于事件，首犯是血栓；从小来防范，益寿又延年。应通过宣传教育，倡导文明健康的生活方式，如少吃多活动，饮食总量控制和结构调整，戒烟少酒。总量控制可以归结为“先喝汤后吃饭，八成饱不加餐”；结构调整可以理解为“不要太甜，不要太咸，不要太油腻”。从儿童抓起，避免超重或者肥胖。检测体重指数和腰围、腹围对于判断超重/肥胖和代谢综合征非常重要，但却是件非常麻烦的事情，笔者推荐一个简单的方法，就是站立时腹部平胸（骨），仰卧位平或者低于耻骨（部），床底下够东西不气喘。定期检查和及时发现高血压、血脂紊乱和糖尿病等危险因素，通过改变生活方式和药物干预等措施控制这些危险因素，延缓或者避免动脉粥样硬化病变的发生和发展。即便有了病变，也可以通过行为和药物干预避免斑块破裂，抗栓治疗预防斑块破裂的基础上形成血栓，预防出现血管事件。一旦因斑块破裂和血栓形成发生了血管事件，能够做的只是亡羊补牢，除积极治疗和减少损失外，下一步就是要通过积极干预防止再发生类似的血管事件。如无禁忌，对已经发生血管事件的患者，应终身服用小剂量阿司匹林，他汀类调脂药物可以稳定斑块和防止再发生血管事件，二级预防也应常规使用。外周动脉疾病患者主要的风险是发生心肌梗死、脑梗死和血管性死亡，作为外科医生不但对此要有清醒的认识，在具体工作中还要评估患者发生心脑血管事件的风险，采取有力措施预防发生心肌梗死等血管事件，具体应当积极控制血压和血糖，积极使用倍他阻滞剂、他汀类调脂药物和抗血小板药物，不可只顾血管和手术本身，避免血管通人死等严重情况的发生。其实一级预防远比二级预防显得重要，挽救的患者也更多，因为这部分患者基数很大，是否采取一级预防措施取决于危险因素的有无、多少和强度。除改变生活方式和控制危险因素以外，高危患者应长期服用阿司匹林。英国高血压协会（BHS）在1999和2004年，欧洲心脏病学会在2003年公布的指南中都包含阿司匹林抗栓的内容，并且这些指南建议在所有高血压患者积极进行血脂干预。一级预防：如果患者年龄 50岁，血压控制在150/90mmHg以下，并且伴靶器官损害（如左室肥厚、肾脏损害或者蛋白尿）、糖尿病或者10年心血管疾病危险 20%之一，使用阿司匹林75mg/日。二级预防（包括2型糖尿病患者）：已经存在心血管事件患者（如心肌梗死、心绞痛、缺血性脑血管疾病、外周血管疾病或者动脉粥样硬化血管疾病），除非存在禁忌，所有患者使用阿司匹林75mg/日抗栓。糖尿病损害内皮细胞功能，诱发或者加重动脉粥样硬化；激活血小板；凝血物质的合成增加或者活性增强；纤溶活性下降，和血液流变学异常。糖尿病动脉粥样硬化病变炎症活跃，斑块更容易破裂，导致血栓形成和血管事件。美国糖尿病学会（ADA）推荐：在所有患糖尿病和大血管疾病的成年人，使用阿司匹林治疗（75–325 mg/日）(证据水平A)；在年龄40岁，患糖尿病，有一项或者多项其他心血管危险因素的患者，考虑开始使用阿司匹林一级预防（75–325 mg/日）；在年龄2011年08月07日6386
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